Лікування методом перитонеального діалізу хворих на хронічну хворобу нирок V стадії адаптована клінічна настанова, заснована на доказах
жүктеу/скачать 4.85 Mb.
|
Рекомендація Х.1 (Clinical Practice Guidelines and Recommendations on Peritoneal Dialysis Adequacy, Canadian Society of Nephrology Guidelines, 2011) Рівні загального холестерину, тригліцеридів, ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ) і високої щільності (ЛПВЩ), необхідно вимірювати щорічно.
(Clinical Practice Guidelines and Recommendations on Peritoneal Dialysis Adequacy, Canadian Society of Nephrology Guidelines, 2011) Статини (інгібітори 3-гідрокси-3-метилглутарил-коензим А редуктази), з або без Езетімібу (інгібітор абсорбції холестерину), повинні бути розглянуті у всіх дорослих пацієнтів на ПД для зниження рівня ЛПНЩ у сироватці.
(Clinical Practice Guidelines and Recommendations on Peritoneal Dialysis Adequacy, Canadian Society of Nephrology Guidelines, 2011) За можливості, використання перитонеальних розчинів з високим вмістом глюкози має бути зведене до мінімуму, віддаючи перевагу іншим стратегіям для підтримки нормоволемії.
(Clinical Practice Guidelines and Recommendations on Peritoneal Dialysis Adequacy, Canadian Society of Nephrology Guidelines, 2011) Необхідно уникати комбінованої терапії статинами і фібратами.
Проведений мета-аналіз показав, що у пацієнтів з ХХН, статини значно знижують рівень епізодів КВ смертності. Тим не менш, дані дослідження 4D (дослідження аторвастатину), та дослідження AURORA (оцінка впливу розувастатину) свідчать, що лікування статинами призводить до значного зниження холестерину ЛПНЩ, однак, не впливє на КВ ризики. Поряд з цим, у діабетиків спостерігалась тенденція до збільшення ризику геморагічного інсульту. Дослідження SHARP включало більш ніж 9000 пацієнтів з пізніми стадіями ХХН (у тому числі 500 на ПД). Виявлено, що в досліджуваній популяції лікування симвастатином та езетімібом знижує холестерин ЛПНЩ більш ніж на 30% і асоціюється зі значним абсолютним зниженням ризику великих атеросклеротичних подій, які визначаються як поєднання інфаркту міокарда, коронарної смерті, ішемічного інсульту, або будь-якої процедури реваскуляризації. Однак, в підгрупі діалізних пацієнтів відмінності були менші і недостовірні. Дослідники припускають, що показники, які характеризують неатеросклеротичні судинні події не реагують на терапію зниження холестерину ЛПНЩ. Хворі на ПД, як правило, мають більш атерогенний ліпідний профіль у порівнянні з пацієнтами на ГД. Перші мають більш високу частоту підвищеного рівня загального холестерину, тригліцеридів та ліпопротеінів (а), які можуть з часом погіршуватися. Ліпідний профіль пацієнтів на ПД, ймовірно, пов'язаний з кумулятивним впливом глюкози діалізату. Це припущення підтверджується спостереженнями досліджень, які продемонстрували сприятливий вплив на ліпідний профіль заміни розчинів з глюкозою на розчини з Ікодекстрином або на основі амінокислот. Хоча на цей час недостатньо переконливих доказів впливу терапії, направленої на зниження холестерину ЛПНЩ, на значущі клінічні наслідки у ПД пацієнтів, як було показано, статини і езетіміб були безпечними та ефективними засобами зниження холестерину, в тому числі ЛПНЩ та тригліцеридів. Таким чином, враховуючи початково високий КВ ризик у хворих на ПД, їх більш атерогенний ліпідний профіль, наявні докази клінічних досліджень, ліпідзнижуюча терапія статинами, з або без езетіміба, має розглядатися у всіх пацієнтів на ПД незалежно від початкового рівня холестерину ЛПНЩ. Тригліцериди, очевидно, пов'язані з ризиком для серцево-судинних захворювань. Однак, чи є рівень ТГ незалежним чинником цього ризику залишається неясним. Дані вказують, що ризик істотно послаблюється при корекції інших відомих факторів ризику, в тому числі холестерину ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ). Тим не менш, лікування статинами, здається, доцільним у пацієнтів з підвищеним рівнем ЛПНЩ, низьким рівнем ЛПВЩ, підвищеними ТГ. В загальній популяції лікування фібратами в групі ризику пацієнтів з низьким рівнем ЛПВЩ та високим ТГ не знижує рівень КВ подій, крім підгрупи осіб з ТГ вище 2,26 ммоль/л. Через непереконливість даних загальної популяції, відсутні рекомендації щодо цільових рівнів ТГ. Проте, на підставі викладених даних, у осіб з високим ризиком КВ події, коли ЛПНЩ становить менше 2,0 ммоль/л, рекомендується цільовий коефіцієнт ЗХ/ЛПВЩ нижче 4,0. Цей рівень, зазвичай, досягається шляхом збільшення дози статинів. При дослідженні SHARP лікування симвастатином і езетімібом приводило до зменшення рівня ТГ на 11,7%. Доказова база, що підтверджує ефективність інших, крім статинів та езетіміба, гиполіпідемічних препаратів, недостатня. У загальній популяції, фібрати можуть знизити частоту КВ подій, однак, загальна та КВ смертність не зменшуються, а ризик не КВ смертності навіть збільшується. Дані досліджень продемонстрували значне зниження коронарної смерті або розвитку несмертельного інфаркту міокарда при застосуванні фібратів у пацієнтів з ХХН (кліренс креатиніну <75 мл / хв). Дані про використання фібратів у діалізних пацієнтів показують, що ці препарати можуть бути використані в зменшених дозах, але це не призводить до покращення загальних результатів. Використання фібратів в поєднанні зі статинами, пов'язано зі збільшенням креатиніну, і з підвищеним ризиком рабдоміолізу, особливо у хворих на ХХН. Нікотинова кислота не досліджена у пацієнтів на ПД, і на даний час відсутні дані, що свідчать про зниження КВ подій при її використанні. Опубліковані дані, що Sevelamer у діалізних пацієнтів зменшує ЛПНЩ та ТГ при одночасному підвищенні ЛПВЩ. Однак, мета-аналіз досліджень не демонструє жодних КВ ефектів севеламера в лікуванні гиперфосфатемії. На підставі відсутності переконливих даних щодо доцільності використання інших, крім статинів та езетімібу, гіполіпідемічних препаратів в загальній популяції, робочі групи не дають рекомендацій щодо їх застосування у пацієнтів на ПД.
(Clinical Practice Guidelines and Recommendations on Peritoneal Dialysis Adequacy, Canadian Society of Nephrology Guidelines, 2011) У пацієнтів з артеріальною гіпертензією обов’язково необхідно виключити гіперволемію (дивись розділ VII) (Рівень доказовості С) Обгрунтування до рекомендацій Х.5: Гіпертензія у пацієнтів на ПД пов'язана, в першу чергу, з перевантаженням об’ємом. Тому первинний підхід до гіпертензії повинен включати оцінку волемічного статусу та лікування визначеної гіперволеміі. Література:
РОЗДІЛ ХІ. ІНКАПСУЛЬОВАНИЙ ПЕРИТОНЕАЛЬНИЙ СКЛЕРОЗ Коментар робочої групи: Інкапсульований перитонеальний склероз (ІПС) це серйозне, але рідкісне ускладнення довгострокового лікування ПД. Воно характеризується обструкцією кишківника та інкапсуляцією через склеротичні потовщення перитонеальної мембрани. ІПС може призвести до тривалого виснаження та супроводжується високою смертністю[1-3]. Це може бути серйозною перешкодою для довгострокового лікування ПД і має істотний негативний вплив на сприйняття клініцистами ПД в якості терапії хронічної хвороби нирок. Захворюваність ІПС коливається від 0,5 -3,0%, збільшується з тривалістю лікування ПД. Останні дані шотландського Ниркового Реєстра продемонстрували частоту ІПС - 2,8 % у популяції ПД хворих. При цьому розвиток цього серйозного ускладнення залежав від тривалості ПД лікування та збільшувався від 0% у перший рік ПД, до 8,1 % (ДІ 3.6-17.6) при > 4-5 років, 8,8 % (при ДІ 3.2-23.1 ) при > 5-6 років і 5,0 % (при ДІ 1.2-23.8 ) при > 6 років ПД. Смертність склала 42% протягом 1 року після встановлення діагнозу, ІПС був причиною смерті в 14/25 випадків. Фактори ризику розвитку ІПС: тривалість ПД, бактеріальні перитоніти і, можливо, гіпертонічний глюкозний діалізат. Значна частина випадків ІПС фактично розвиватися після припинення лікування ПД або при послідуючому лікуванні ГД або після трансплантації нирки. Рекомендація ХІ.1 (UK Encapsulating Peritoneal Sclerosis Clinical Practice Guidelines, 2009) Тривале лікування ПД, рефрактерний та рецидивуючий перитоніт є основними факторами ризику інкапсульованого перитонеального склерозу (ІПС).
(European Best Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis, 2005) Не існує оптимального терміну лікування ПД для зниження ризику ІПС. Рішення щодо тривалості цього методу мають бути винесені в індивідуальному порядку, приймаючи до уваги клінічні та соціальні фактори, а також бажання пацієнта. (Рівень доказовості D) Рекомендація ХІ.3. (UK Encapsulating Peritoneal Sclerosis Clinical Practice Guidelines, 2009) Діагностика ІПС базується на присутності клінічних симптомів кишкової обструкції або порушені евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту та наявності радіологічних ознак інкапсуляції кишківника.
(UK Encapsulating Peritoneal Sclerosis Clinical Practice Guidelines, 2009) Для візуалізації ІПС методом вибору є променева діагностика - комп’ютерна томографія (КТ). Разом з тим, незначні зміни перитонеальної мембрани без інкапсуляції або шлунково-кишкової дисфункції, що діагностуються за допомогою КТ, не є діагностичними критеріями ІПС.
(UK Encapsulating Peritoneal Sclerosis Clinical Practice Guidelines, 2009) Оптимальне лікування ІПС потребує участі усіх членів ПД команди: лікарів, медсестер, хірургів, дієтологів, радіологів та, за необхідності, реаніматологів.
Ретельний моніторинг стану харчування у хворих з ІПС та, за необхідності, харчова підтримка -ентеральна або парентеральна корекція БЕН є обов’язковою. (Рівень доказовості 1 В) Обгрунтування до рекомендації ХІ.6: шлунково-кишкові симптоми, зі зниженим вживанням їжі , запальний катаболічний стан є характерними для ІПС, що сприяє розвитку важких розладів харчування. Недоїдання є вирішальним чинником в захворюваності і смертності при ІПС. За можливості, хворого слід проконсультувати в дієтолога-нефролога для ранньої корекції розладів харчування та ініціації лікування. У важких випадках при тяжкому ступені непрохідності кишківника необхідним є парентеральне харчування. Частота застосування парентерального харчування істотно варіює у світі від найнижчого показника – 17% у Кореї, та 79-88 % у Японії, 82% у Австралії. Якщо парентеральне харчування було єдинним джерелом парентеральної підтримки смертність також варіювала від 29% до 100% [ 4]. Інколи необхідним є встановлення дренажних назогастральних та назоінтестинальних зондів для харчування та внутрішньовенна інфузійна терапія. У більш легких випадках, харчова підтримка може здійснюватися ентеральними енергетичними харчовими добавками. При неможливості забезпечити достатній пероральний прийом нутрієнтів, назогастральне або назоінтестинальне харчування має бути забезпеченим. На сьогодні відсутні опубліковані дослідженя про можливість використання інших методів харчової підтримки у цієї категорії хворих. Слід приймати до уваги високий ступінь ризику виникнення синдрому відновленого харчування у цих хворих. При лікуванні необхідно дотримуватися основних принципів профілактики синдрому відновленного харчування. Показники харчування необхідно контролювати постійно. Контроль ваги у даному випадку не може бути об’єктивним маркером із-за аномального розподілу рідини в організмі хворих та наявності асциту. Оцінку харчового статусу проводять за іншими альтернативними показниками: товщина шкірно-жирових складок, окружність плеча, окружність м’язів плеча, суб'єктивної глобальної оцінки. Коментар робочої групи до рекомендації ХІ.6: Вчасна діагностика та відповідне лікування ІПС з ретельним моніторингом харчування у хворих з ІПС та, за необхідності, харчова підтримка-ентеральна або парентеральна підвищують виживання хворих та оптимізують прогноз. Рекомендація ХІ.7 (UK Encapsulating Peritoneal Sclerosis Clinical Practice Guidelines, 2009) Ефективність медикаментозної терапії для лікування запальних та фіброзних процесів при ІПС не доведено. За показаннями можуть бути застосовані кортикостероїди, імунодепресанти або тамоксифен. (Рівень доказовості 2 С) Обгрунтування до рекомендації ХІ.7: Немає чіткого, науково обґрунтованого лікування запальних та фіброзних процесів при ІПС. Рідкість ускладнення пояснює відсутність рандомізованих контрольованих випробувань лікарських препаратів. У деяких хворих покращується стан внаслідок консервативного лікування. Найбільш часто використовуються кортикостероїди, однак доказів доцільності їх застосування обмежено. У 1995 році група японських фахівців при МОЗ запропонувала лікування стероїдами, як потенційну терапія ІПС, що привело до їх широкого застосування в Японії. Аналіз лікування ІПС стероїдами показав поліпшення виживаності хворих на ІПС (0/6 виживання перед використанням стероїдів до 1997 році і 5/5 виживання після 1997 року при терапії стероїдами). Однак, невелика кількість пацієнтів та можливість впливів інших стратегій лікування не можуть бути основою для тотальної рекомендації. Впродовж 4-літнього японського дослідження 1958 ПД пацієнтів ІПС діагностований у 48. В цьому дослідженні констатовано виживання у 0 % при лікуванні парентеральним харчуванням, порівняно з 38,5 %, які отримували кортикостероїди і 58,3 % при хірургічному лікуванні, однак групу парентерального лікування склали тільки 3 хворих. Результати іншого японського дослідження продемонстрували ефект парентерального лікування у 5 із 15 пацієнтів, тоді як у 6 пацієнтів, яких лікували стероїдами, стан не поліпшився і необхідним було хірургічне втручання. Результати досліджень, проведених у Великобританії, не показали жодної різниці в результатах лікування пацієнтів, які отримували стероїди, імуносупресанти, тамоксифен або їх комбінації, в порівнянні з тими, хто їх не отримував. Будь-який позитивний ефект стероїдів може бути найбільш ймовірним на ранніх етапах хвороби у стадії запальної реакції. Є невелике число повідомлень про ефективність імунодепресантів , включаючи циклоспорин і азатіоприн - або у вигляді безпосередньої терапії, або під час трансплантації.Тим не менш, багато з цих пацієнтів також отримували кортикостероїди. Крім того, ІПС може розвиваються і після трансплантації нирки у пацієнтів, що вже одержують ці препарати. Існує інтерес до використання тамоксифену при ІПС, виходячи з його ефективності при інших фіброзних процесах. Звіти невеликих досліджень припускають доцільність його застосування при ІПС. Тамоксифен дозволяє зменшити катаболічні і імуносупресивні ефекти кортикостероїдів та імунодепресантів, що має особливо важливе значення при ризику розвитку розладів харчування та сепсису, як причини смерті. Тим не менше, дані обмежені і тамоксифен має свої специфічні побічні ефекти. Коментар робочої групи до рекомендації ХІ.7: За відсутності показань до оперативного втручання необхідно розглянути доцільність застосування кортикостероїдів, імунодепресантів або тамоксифену. Рекомендація ХІ.8 (UK Encapsulating Peritoneal Sclerosis Clinical Practice Guidelines, 2009) Показаннями для хірургічного лікування ІПС є:
(Рівень доказовості 1 В) Обгрунтування до рекомендації ХІ.8: існує багато доказів, що операція часто відіграє вирішальне значення в лікування ІПС. У досвідчених руках оперативне лікування проводиться високими темпами, що супроводжується поліпшенням симптомів і виживанням пацієнта. Хірургічне втручання має позитивні наслідки за умови досвідченості хірургічної команди, досвіду роботи, адекватної підтримки лікування гемодіалізом та інтенсивної терапії. Бажано надання хірургічної допомоги у національних спеціалізованих центрах лікування ІПС. Рішення для оперативного втручання має бути прийнято, коли є поєднання зазначених вище показань, хоча наявність непрохідності кишківника та перитоніту вже самі по собі можу бути абсолютими показаннями. Хірургічну підтримку слід шукати в ранні терміни після встановлення діагнозу. Строк операції встановлюється з таким розрахунком, щоб була можливість адекватно випробувати медикаментозну терапію і, до того, як пацієнт перейде у категорію некомпенсованих за харчовим станом та вітальними функціями. Операція проводиться після дообстеження, адекватної парентеральної підтримки, корекції анемії, ацидозу, водно-електролітного балансу. Хірургічне лікування ІПС повинно вирішити основні патофізіологічні складові цього важкого процесу. Інкапсуляція кишківника призводить до мальабсорбції, підгострих та рецидивуючих обструкцій і, в запущених випадках, повної механічної обструкції, внутрішніх гриж, що веде до перитонітів , септичного шоку і смерті. Ознаки запалення є і в мембрані, що призводить до хронічного запального процесу , анемії і крововиливів через мембрану. Виконується лапаротомія. Асцитична рідина зливається і проводять ретельне висічення склеротично змінених вогнищ черевної стінки. Видалення потовщеної очеревини з петель кишківника проводять при балансі між максимальним очищенням склеротичних мембран з стінки кишківника та уникненням випадкової перфорації. У надзвичайній ситуації, при гангрені кишківника, або зі значним септичним внутрішньочеревним процесом, допустимим є затримка закриття черевної порожнини. Післяопераційний догляд відбувається обов’язково у відділенні інтенсивної терапії. Пацієнтам може знадобитися штучна вентиляція легенів та гемофільтрація / гемодіаліз, парентеральне харчування. Приблизно у 20 % пацієнтів виникає рецидив, що може вимагати повторної операції . Коментар робочої групи до рекомендації ХІ.8: оцінка роботи команди має відбуватися з урахуванням частоти виникнення ІПС, результатів консервативного лікування, випадків спрямування на хірургів, ефективності хірургічноголікування та відновлення показників здоров’я. Рекомендація ХІ.9 (UK Encapsulating Peritoneal Sclerosis Clinical Practice Guidelines, 2009) Ведення хворих на ІПС має відбуватися при ранньому спостереженні хірургів. Оперативне лікування ІПС мають здійснювати досвідчені у цьому питанні фахівці.
(UK Encapsulating Peritoneal Sclerosis Clinical Practice Guidelines, 2009) Як правило, пацієнтам з ІПС припиняється ПД лікування, потребується переведення на ГД. Однак у кожному конкретному випадку, особливо за легкої форми ІПС, слід визначити очікувану виживаність методу ПД та якість життя хворого до переходу на гемодіаліз.
(UK Encapsulating Peritoneal Sclerosis Clinical Practice Guidelines, 2009) Частота посттрансплантаційного ІПС є низькою, тому це не повинно заважати використанню методу ПД у пацієнтів, які є кандидатами на трансплантацію нирки.
(UK Encapsulating Peritoneal Sclerosis Clinical Practice Guidelines, 2009) Для діагностики ІПС у хворих після трансплантації нирки слід використовувати ті самі принципи, що й для інших пацієнтів. Диференціальний діагноз має включати пов’язані з пересадкою причини шлунково-кишкових розладів.
(UK Encapsulating Peritoneal Sclerosis Clinical Practice Guidelines, 2009) Зміна модальності діалізу за довгострокового лікування ПД з метою профілактики ІПС не рекомендується.
(UK Encapsulating Peritoneal Sclerosis Clinical Practice Guidelines, 2009) Звичайні клінічні, біохімічні або радіологічного обстеження у пацієнтів з довгостроковим лікуванням ПД не можуть бути використані для скринінгу розвитку ІПС. (Рівень доказовості 1С) Обгрунтування до рекомендації ХІ.14: на сьогодні відсутня діагностика “раннього” ІПС. Відсутні докази, що регулярний скринінг радіологічними методами пацієнтів, які тривало лікуються ПД може виявити ускладнення до виникнення симптомів ІПС. КТ випадково виконана у пацієнтів на ПД до розвитку ускладнення не вказує на можливість попередньої діагностики ІПС. Література:
РОЗДІЛ ХІІ. ПД І ТРАНСПЛАНТАЦІЯ Рекомендація ХІІ.1 (European Best Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis, 2005) Перитонеальний діаліз – сприятливий вид НЗТ перед трансплантацією. Тому не слід його розглядати як протипоказання до трансплантації.
(European Best Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis, 2005) Лікування ПД можна використовувати за відстроченої функції нирки після трансплантації.
(European Best Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis, 2005) Перитонеальний катетер можна залишати на 4-16 тижнів незважаючи на наявність функціонуючого трансплантату. Однак бажано більш раннє видалення катетеру.
(European Best Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis, 2005) Перитоніти та інфекції місця виходу катетера у пацієнтів після трансплантації слід лікувати відповідно до загальних принципів лікування, але показання до видалення катетера слід розширити. (Рівень доказовості В) Обгрунтування до рекомендації ХІІ.4: Частота післяопераційних інфекційних ускладнень (перитоніти та інфекції місця виходу) аналогічна або дещо вище, ніж перед операцією. Загальною думкою, однак, є, що ці ускладнення можна лікувати антибіотиками або видаленням катетера при необхідності. Мікроорганізми, що викликають перитоніти після трансплантації, близькі до таких в період до трансплантації, хоча знаходять більшу кількість Грам- негативних інфекцій. Коментар робочої групи до рекомендації ХІІ.4: Після трансплантації продовжити моніторинг пацієнтів щодо можливості виникнення перитонітів та інфекції місця виходу катетера. Лікування перитонітів повинно проводитися відповідно до рекомендацій Міжнародного Товариства перитонеального діалізу. У пацієнтів із імуносупресією показання до видалення катетера слід розширити. Література:
РОЗДІЛ ХІІІ. ТРЕНІНГ ПАЦІЄНТІВ З ПД Коментар робочої групи: Належне навчання хворого методиці ПД є однією з найважливіших умов досягнення оптимальних результатів лікування ПД, запорукою низької частоти виникнення інфекційних та інших ускладнень і, як наслідок, тривалого виживання методики. Рекомендація ХІІІ.1 (ISPD Guidelines/Recommendations. Peritoneal dialysis patient training, 2006) Навчання методу ПД повинно здійснюватись медичним персоналом, а не спеціалістом з будь-якою іншою освітою. (Рівень доказовості D) Обґрунтування до рекомендації ХІІІ.1: Досліджень з оцінки здібностей ПД-інструкторів на сьогодні не існує, проте медична сестра, дійсно володіє більшими кваліфікаційними якостями, необхідними для проведення тренінгу з ПД, ніж будь-який інший спеціаліст з немедичною освітою. Медсестри, що обираються в якості ПД-інструкторів, повинні мати комунікативні навички, бути інноваційними та послідовними та прагнути допомогти пацієнтові розвити здатність до самообслуговування. Медичний фахівець, який забезпечує навчання пацієнта повинен отримати спеціальну підготовку з навчання методиці ПД, бути готовим до безперервного професійного розвитку та постійного вдосконалення отриманих навичок, заснованих на загальноосвітніх принципах з навчання дорослих. ПД-інструктори повинні мати досвід в загальному медичному та хірургічному доглядах, оскільки більшість ПД-пацієнтів мають безліч супутніх захворювань. Здібності медичного фахівця повинні оцінюватись за допомогою критеріїв, перерахованих у таблиці 7. Таблиця 7 Кваліфікаційні вимоги до фахівців-інструкторів з навчання методу ПД
Коментар робочої групи до рекомендації ХІІІ.1: Робоча група акцентує увагу, що не кожний практикуючий фахівець має здібності до викладання. ПД-інструктором обирається творча людина, здатна застосовувати різноманітні способи навчання такі, як очікуванні результати, натхнення пацієнта, вербальна підтримка, методика попередження, метод навчання «один на один», рольова гра, технологію проблемного навчання, повторне групове навчання, веб-навчання із застосуванням електронних ресурсів або метод усунення проблем, використовуючи телефонний зв'язок та листування електронною поштою, розповідання історій з власного досвіду. Рекомендація ХІІІ.2 (ISPD Guidelines/Recommendations. Peritoneal dialysis patient training, 2006) Співвідношення медичної сестри до пацієнта, який проходить процес навчання повинно становити 1:1. (Рівень доказовості D) Обґрунтування до рекомендації ХІІІ.2: На сьогодні не існує будь-яких досліджень щодо оцінки ідеального співвідношення ПД-інструктора до ПД-пацієнта, якого навчають, але ISPD-Комітет рекомендує, що дане співвідношення повинно становити 1:1, проте допускається групове навчання, коли 1 медсестра навчає 2-3 пацієнта водночас. Коментар робочої групи до рекомендації ХІІІ.2: Медичний фахівець, що проводить навчання, повинен вміти індивідуально оцінювати здібності пацієнтів, встановлювати індивідуальний темп та методику навчання кожного окремого хворого, враховуючи результати власного досвіду. Рекомендація ХІІІ.3 (ISPD Guidelines/Recommendations. Peritoneal dialysis patient training, 2006) Наставництво досвідченої медсестри може бути дуже корисно для нового ПД-інструктора і, перш ніж навчати хворих методиці ПД самостійно, необхідно принаймні 1 пацієнта навчити під керівництвом досвідченої медсестри. (Рівень доказовості D) Обґрунтування до рекомендації ХІІІ.3: Настанова ХІІІ.3 рекомендує здійснювати наставництво досвідченим ПД-інструктором, так як це передбачає ретельне дотримання принципів освітнього процесу. Кожен окремий інструктор та ПД-програма впроваджена в центрі, повинні періодично оцінюватись за клінічними результатами лікування пацієнтів, яким було проведено навчання (частотою виникнення ПД-асоційованих інфекційних ускладнень, порушення протоколу техніки виконання обміну, відвідуваності клініки, терміну лікування ПД, причиною смерті та переведення пацієнта на інші методи НЗТ). Коментар робочої групи до рекомендації ХІІІ.3: Методика тренінгу ПД-пацієнтів вимагає високого професіоналізму та майстерності від медичного фахівця, що проводить навчання. Тому перш ніж стати професіональним незалежним ПД-інструктором з навчання хворих, когнітивні навички яких можуть бути значно зниженими, необхідно пройти навчання у досвідченого професіоналу в оволодінні методикою навчання пацієнтів, які є інвалідами, мають супутні захворювання та ускладнення, що потребує ретельної адаптації навчального плану, більшої уваги, терпіння і повторення матеріалу в процесі навчання. Рекомендація ХІV.4. (ISPD Guidelines/Recommendations. Peritoneal dialysis patient training, 2006) Хворого необхідно навчити концепції виконання процедури ПД, яка вимагає знань як рухових навичок, так і теоретичної складової. Остання має бути викладена у доступній письмовій або наочній формі. (Рівень доказовості D) Обґрунтування до рекомендації ХІV.4: Настанова ХІІІ.4 базується на опублікованих міжнародних ISPD-засадах, які засновані на досвіді передових ПД-центрів. Результати найбільш ґрунтовного дослідження щодо впливу програми навчання на результати лікування опубліковані Hall G. та співавторами. Пацієнтів було розподілено на 2 групи: перша складалась з 246 пацієнтів, які були мотивовані на результат, друга група (374 пацієнтів) – хворі, яким проводилась звичайна підготовка. Термін навчання був значно довший в новій навчальній програмі (29 проти 22,6 години, р<0,001), але кількість навчальних годин, відведених на перепідготовку хворих мало відрізнялась (8,7 проти 12,5 години, р=0,13). Впровадження нової навчальної програми привело до зниження частоти інфікування місця виходу катетеру, у порівнянні зі звичайною підготовкою, (0,22 проти 0,38/ рік, р<0,004), але було отримано аналогічний рівень перитонітів (0,34 проти 0,44/ рік, р=0,099), зафіксовано менше госпіталізацій (2,66 проти 3,74/ рік, р<0,0001). Автори дійшли висновку, що більша кількість навчальних годин та якісно структурована навчальна програма дозволяють отримати поліпшення кінцевих результатів. Коментар робочої групи до рекомендації ХІІІ.4: Однією з головних цілей освітньої програми з підготовки ПД-пацієнтів є навчання самообслуговуванню. Ця програма повинна включати: навчання техніці виконання необхідних для проведення ПД процедур, шляхи вирішення проблем, що виникають у хворих при формуванні навиків, підготовку до «самообслуговування» при застосуванні ПД, емоційну підтримку і рекомендації щодо зміни образу життя. Самоврядування є однією з найбільш чітко визначених цілей у підготовці пацієнта, яка має призводити до отримання найкращих результатів лікування. Саме тому робоча група вважає за необхідне доповнити клінічну настанову описом концепції організації навчальної ПД-програми, теоретичної складової ПД, методики навчання руховим навичкам та визначення досягнення мети навчання ПД-пацієнтом, викладеними у вигляді 4-ьох послідовних алгоритмів. А.1 Алгоритм впровадження та застосування навчальних «уроків» методиці ПД Перш за все, слід розробити навчальний план. Це може бути план-конспект або більш деталізований навчальний курс. Усі складові виконання ПД надаються пацієнтові у письмовійта/або наочній формі. Протоколи повинні базуватися на опублікованих міжнародних ISPD-засадах. жүктеу/скачать 4.85 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||