Лимфаденопатии

Увеличение лимфатических узлов при инфекционном мононуклеозе выяв­ляется с первых дней и сохраняется на всем протяжении болезни, а иногда и в периоде реконвалесценции. Лимфатические узлы эластической консистенции— чувствительные или болезненные при пальпации. Увеличение лимфатических узлов средней выраженности, до формирования бубонов дело не доходит Не происходит также и нагноения лимфатических узлов. Степень увеличения от­дельных групп лимфатических узлов неодинакова, причем у разных больных преобладает увеличение разных групп. Например, у одних больных увеличены больше паховые лимфатические узлы, у других шейные или подмышечные, иногда бывает, что все группы лимфатических узлов правой половины тела увеличены сильнее, чем левой, и наоборот. Все же более часто наибольшее увеличение отмечается в области шейных и подмышечных лимфатических узлов. В результате шейной лимфаденопатий может наолюдаться лимфостаз, что приводит к одутловатости лица. После нормализации размеров лимфатических узлов признаки лимфостаза исчезают. Стойкого димфостаза и слоновости после инфекционного мононуклеоза не развивается.

Клиническая симптоматика инфекционного мононуклеоза настолько свое­образна, что дифференцирование его от других инфекционных лимфаденопатий больших трудностей не представляет. Помимо увеличения лимфатических узлов, наиболее типичными проявлениями этой болезни являются лихорадка, увеличение печени и селезенки, тонзиллит и изменения периферической крови. Длительность лихорадки при мононуклеозе может колебаться в широких пределах, характер температурной кривой может быть также различным (по­стоянная, волнообразная и др.). Лихорадка чаще продолжается от 1 до 3 нед. Характерно, что антибиотики и антибактериальные химиопрепараты не оказывают существенного влияния на длительность лихорадки и характер темпера­турной кривой.

Увеличение печени и селезенки выявляется иногда уже со 2.,.3-го дня болезни, реже в конце первой недели. Характерно значительное увеличение се­лезенки, за счет быстрого увеличения и растяжения ее капсулы появляются боли в области левого подреберья, а также выраженная болезненность органа при пальпации. В редких случаях летальных исходов основной причиной смер­ти служит разрыв селезенки. Печень также увеличена более значительно, чем при тифо-паратифозных заболеваниях. Может развиться желтуха (моно-нуклеозный гепатит). Активность сывороточных ферментов (АлАТ, АсАТ) даже у больных без желтухи повышена, постоянно отмечается и повышение активности щелочной фосфатазы.

Тонзиллит при инфекционном мононуклеозе наблюдается почти у всех больных. Однако сроки его возникновения могут колебаться. У одних больных он появляется с первого дня болезни, у других развивается наi 3...4-й день, а иногда и в более поздние сроки. Характер поражения миндалин бывает различным. У одних больных может быть катаральный воспалительный процесс, у других развиваются некротические изменения с фибринозными налетами, весь­ма напоминающими дифтерийные. Однако в отличие от дифтерии зева налеты не выходят за пределы миндалин. При инфекционном мононуклеозе налеты более рыхлые и более желтоватого цвета. Типичных фолликулов (мелких гной­ничков в толще тканей небных миндалин, просвечивающих через слизистую оболочку) при инфекционном мононуклеозе не бывает, хотя в литературе пи­шут иногда о возможности подобных изменений. После отторжения фибринозного налета образуются эрозии, на поверхности которых скапливается гнойное отделяемое, возникающее за счет наслоения бактериальной микрофлоры. Иногда видно гнойное отделяемое из лакун, т. е. при фарингоскопии отмечается картина, характерная для лакунарной ангины. Однако при этом не наблюдается стадии фолликулярного тонзиллита, которая является обязательной для стрептококковой лакунарной ангины. При использовании антибиотиков, в ча­стности пенициллина, изменения в зеве не претерпевают особой динамики.

Изменения крови при этой болезни являются настолько характерными и постоянными, что они и послужили основанием для названия «мононуклеоз». Количество лейкоцитов увеличивается, как правило, уже с первых дней болезни (до 12...15) • 10⁹/л. Наиболее существенными изменениями являются резкое уменьшение количества нейтрофилов (до 10...15 %) и преобладание одноядерных элементов. Причем, помимо моноцитов и лимфоцитов, появляются так называемые атипичные мононуклеары. Изменения лейкоцитарной форму­лы длительно сохраняются и в период выздоровления (до 3 мес и более).

Сочетание этих проявлений болезни является достаточным для дифференциальной диагностики. Для подтверждения диагноза инфекционного моно-нуклеоза используются различные варианты реакции гетерогемагглютинации (Пауля—Буннеля, ХД/ПБД, Ловрика, Гоффа и Бауера, Ли—Давидсона и др.). Специфическая реакция (РСК с антигеном из вируса Эпстайна — Бар) пока еще не вошла в широкую практику.

Корь протекает с лимфаденопатией, причем в большей степени увеличены шейные, затылочные, подмышечные лимфатические узлы. Симптоматика кори настолько типична, что дифференцировать ее от других лимфаденопатий не представляет сложности. Иногда возникают трудности при дифференцирова­нии кори от атипичных форм инфекционного мононуклеоза, при котором появ­ляется макулопапулезная кореподобная сыпь. Однако при мононуклеозе от­сутствует этапность высыпания, нет выраженного конъюнктивита, пятен Бель-ского — Филатова — Коплика и других проявлений кори. При кори, наоборот, отсутствует увеличение печени и селезенки и нет типичных для мононуклеоза изменений гемограммы.

Может быть сочетание генерализованной лимфаденопатий и пятнистой кореподобной сыпи при лекарственной токсико-аллергической реакции (ал­лергическая токсидермия). Но в этом случае нет выраженной лихорадки, при­знаков общей интоксикации, этапности. высыпания, пятен Бельского—Фила­това — Коплика, а также других клинических проявлений кори.

Для специфического подтверждения диагноза как при кори, так и при краснухе можно использовать серологические реакции (исследуются парные сыворотки), однако в подавляющем большинстве случаев различить эти бо­лезни можно на основании клинической симптоматики, учитывая при этом и эпидемиологические данные (контакт с больными, заболеваемость в коллекти­ве или в семье).

Картина острого воспаления дыхательных путей (ринит, фарингит, ларин­гит, трахеит, бронхит) позволяет выделить эту группу болезней из числа других заболеваний, протекающих с лимфаденопатией. Особенности отдельных ОРЗ позволяют дифференцировать их между собой. Например, при аденовирусных респираторных заболеваниях в процесс часто вовлекаются глаза (конъюнкти­вит, реже кератит), при парагриппе часто поражается гортань, а при РС-вирусных заболеваниях на первый план выступают признаки бронхита и бронхиолита.

Листериозотличаетсяотинфекционногомононуклеоза характером гемограммы (нет выраженного преобладания мононуклеарных элементов и отсутствуют атипичные мононуклеары), отрицательными реакциями гетерогем-агглютинации. Окончательным подтверждением диагноза является выделе­ние листерии, для чего проводят исследование различных материалов (кровь, спинномозговая жидкость, смывы из зева, моча) в зависимости от клиниче­ской формы болезни. Серологическое исследование проводят с парными сыво­ротками, взятыми с интервалами в 10...14 дней. Используется реакция агглюти­нации и РСК с листериозным антигеном. Диагностическим считается нарастание титра антител в 4 раза и более. Выпускается также специальный листериозный аллерген для постановки внутрикожной пробы, который вводят по 0,1 мл внутрикожно, результаты аллергической пробы учитывают через 24 ч. Положи­тельной считается проба при наличии гиперемии и инфильтрации кожи на участке диаметром 10 мм и более.

Хронические инфекционные лимфаденопатии характеризуются длитель­ным многомесячным течением. Степень увеличения лимфатических узлов мо­жет быть умеренной (бруцеллез, токсоплазмоз) или резко выраженной (синдром лимфаденопатии и синдром приобретенного иммунодефицита). Кроме то­го, длительные лимфаденопатии наблюдаются и при неинфекционных болезнях.

Бруцеллез всегда протекает с лимфаденопатией как в острый период (остросептическая форма бруцеллеза), так и при хроническом течении. Остросептическая форма бруцеллеза характеризуется высокой лихорадкой (39...40°С), однако она переносится больным относительно удовлетворительно, других признаков общей интоксикации почти нет. Больной с высокой температурой тела может ходить, читать книги, иногда продолжает работать. К концу первой недели болезни появляется лимфаденопатия. в то же время отмечается увели­чение печени и селезенки. Лимфатические узлы в отличие от хронических форм бруцеллеза мягкоэластической консистенции, болезненные или чувствительные при пальпации. Увеличены все группы лимфатических узлов и довольно равно­мерно. Признаков мезаденита при бруцеллезе не выявляется.

При переходе остросептического бруцеллеза во вторично-хроническую метастатическую форму размеры лимфатических узлов несколько уменьшаются, отдельные узлы склерозируются, становятся плотными, безболезненными при пальпации. Если же наступает переход остросептическои формы во вторич­но-латентную, то размеры лимфатических узлов могут полностью нормализо­ваться или же лймфадения выражена весьма слабо.

Для хронических форм бруцеллеза характерно сочетание различных по степени увеличения и стадии развития воспалительного процесса лимфати­ческих узлов. Наряду с увеличенными болезненными при пальпации лимфати­ческими узлами, отмечаются мелкие, плотные, безболезненные при пальпации лимфатические узлы. Подчеркивая относительно небольшое увеличение лим­фатических узлов при бруцеллезе, Н.И.Рагоза обозначал его как «микрополиаденит», а плотные шарообразные склерозированные лимфатические узлы сравнивал с дробинками. Такая пестрота изменений лимфатических узлов иногда наблюдается и при других хронических инфекционных болезнях, на­пример при токсоплазмозе. Для диагностирования бруцеллеза одной лимфаденопатии, конечно, недостаточно; нужно тщательно обследовать больного для выявления возможных других признаков хронического бруцеллеза.

Для вторично-хронических метастатических форм бруцеллеза характерно наличие в анамнезе указания на перенесенный остросептический (острый) бруцеллез. Первично-хроническая метастатическая форма начинается сразу с органных проявлений, минуя острую фазу. Для диагностики имеет значение эпидемиологический анамнез, в частности пребывание в эндемичной по бруцеллезу местности (Казахстан, Ставропольский край, Закавказье и др.), контакт с животными. Проявлением хронических форм бруцеллеза, кроме лимфаденопатии, являются очаги или метастазы бруцеллеза. Чаше всего (у 90 % больных) поражается опорно-двигательный аппарат. Наблюдаются различные со­четания артритов, периартритов, бурситов, сакроилеитов, миозитов, фибрози-тов. Поражаются преимущественно крупные суставы. В результате артритов может развиться ограничение подвижности в суставах. Своеобразными изменениями являются фиброзиты (целлюдиты)—это инфекционные гранулемы, расположенные в подкожной клетчатке. В первые дни после появления они болезненны при пальпации, размеры их варьируют в широких пределах (0,5... 3 см), обычно они овоидной формы, иногда в виде тяжей. Локализуются они в подкожной клетчатке предплечий, голеней и чаще в области поясницы, крестца, спины. В дальнейшем они уменьшаются в размерах, становятся более плотными и безболезненными. Они могут полностью рассосаться или же склерозируются и тогда пальпируются в виде плотных безболезненных образований, которые длительное время выявляются без особой динамики. На 2-м месте по частоте стоит поражение периферической нервной системы (y 30-40% больных) в виде невритов, полиневритов, радикулитов. Изменения ЦHC проявляются в виде функциональных неврозоподобных состояний. Очень редко раз­виваются энцефалиты, миелиты, менингоэнцефалиты. На 3-м месте по частоте стоят изменения половой системы, у мужчин в виде орхитов и эпидидимитов, у женщин часто возникают самопроизвольные выкидыши, а также различные воспалительные заболевания матки и придатков. Могут поражаться при бру­целлезе и другие органы, но это отмечается реже.

Своеобразная клиническая картина и эпидемиологические данные позво­ляют достаточно надежно проводить клиническую дифференциальную диагностику. Для специфического подтверждения диагноза можно использовать ал­лергическую пробу с бруцеллином (проба Бюрне), которая у больных бруцел­лезом всегда положительная. Однако нужно учитывать, что эта проба бывает положительной и у привитых против бруцеллеза. В качестве ориентировочной можно использовать реакцию Хеддлсона, однако она нередко дает неспецифи­ческие положительные результаты, поэтому дополнительно нужно ставить бо­лее информативную и специфическую реакцию агглютинации (реакция Райта) со специфическим антигеном. Используют также РСК с бруцеллезным антиге­ном. Выделение возбудителей проводят редко, так как работы с возбудителем бруцеллеза можно производить лишь в специально оборудованных лабора­ториях.

Хронический токсоплазмоз почти всегда (у 90 % больных) протекает с генерализованной лимфаденопатией. В отличие от бруцеллеза примерно у по­ловины больных токсоплазмозом выявляются симптомы мезаденита. Общая характеристика лимфаденопатии при хроническом бруцеллезе и хроническом токсоплазмозе в общем сходна. В первое время увеличенный лимфатический узел имеет мягкоэластическую консистенцию, отмечается выраженная его болезненность при пальпации, а иногда бывают и самопроизвольные боли, не­редко больные сами обращают внимание, что у них появилась болезненная припухлость в области лимфатических узлов; в дальнейшем размеры увеличен­ного лимфатического узла несколько уменьшаются, болезненность исчезает, а консистенция становится более плотной. Все группы лимфатических узлов в патологический процесс вовлекаются равномерно. В последующем, как и при бруцеллезе, отдельные лимфатические узлы склерозируются, становятся плот­ными и длительно сохраняются в таком виде без дальнейшей динамики. Только по особенностям лимфаденопатии проводить дифференциальную диагностику трудно, можно лишь отметить, что при токсоплазмозе увеличение лимфати­ческих узлов выражено несколько больше, чем при бруцеллезе. Решает вопрос о нозологической форме наличие других проявлений болезни, характерных для хронического токсоплазмоза.

Основными симптомами для дифференциальной диагностики хроническо­го токсоплазмоза являются следующие: длительный субфебрилитет (у 90 % больных), часто мезаденит, миозиты, поражение миокарда, хориоретинит. Для исключения бруцеллеза можно поставить пробу Бюрне, при токсоплазмозе она отрицательная. Проба с токсоплазмином, если она отрицательная, позволяет исключить токсоплазмоз, но если она положительная, то это говорит лишь о наличии инфицированности, которая наблюдается у 25...30 % всего населения и поэтому не является подтверждением диагноза токсоплазмоза, так же как и положительные серологические реакции, выявляющие наличие противотоксоплазмозных антител. Решает диагностику токсоплазмоза только совокупность клинических проявлений данного заболевания. При необходимости проводят специальные исследования, для того чтобы исключить сходные с токсоплазмозом заболевания.

После появления и распространения СПИДа было обращено внимание, что участились случаи генерализованного увеличения лимфатических узлов у молодых здоровых до того лиц. При обследовании лиц с необъяснимой хрони­ческой лимфаденопатией были выявлены нарушения иммунитета, характерные для СПИДа. У части из этих лиц в дальнейшем действительно развивалась развернутая клиническая симптоматика, характерная для СПИДа. Однако у некоторых лиц с длительной лимфаденопатией СПИД не развивается, что и послужило основанием для отказа от термина «пре-СПИД». Основным клиническим критерием для выделения синдрома лимфаденопатии является отсутствие конкретной. связанной^ каким-либо заболеванием причины, обусловли­вающейувеличение лимфоузлов. Самочувствие больных, по крайней мере в первые месяцы существования лимфаденопатии, остается хорошим, больные сохраняют трудоспособность. Особенностью этой клинической формы является увеличение всех или многих групп лимфатических узлов. Некоторые группы лимфатических узлов (например, шейные) увеличены сильнее, чем остальные. Размеры лимфатических узлов различны, но они достаточно большие (до 2... 3 см и более) по сравнению с инфекционными генерализованными лимфаденопатиями.

Лимфатические узлы мягкоэластической консистенции, умеренно или слабо болезненные при пальпации. Характерной особенностью является длительное существование лимфаденопатии (в отличие от острых инфекционных лимфаде-нопатий) без обратной динамики, т. е. лимфатические узлы не уменьшаются в размерах, а чаще нарастает их увеличение или же они сохраняются в прежнем размере. В отличие от СПИДа у подобных больных нет проявлений вторичных, так называемых оппортунистических инфекций. У части больных появляется астенизация, причем слабость обычно прогрессирует, может быть снижение массы тела. Клинические проявления отмечаются обычно накануне перехода лимфаденопатии в СПИД. Таким больным необходимо проводить в динамике комплекс иммунологических наблюдений для своевременного выяв­ления нарушений иммунитета, свойственных СПИДу. При дифференциальной диагностике необходимо исключать также другие причины генерализованной лимфаденопатии.

Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) описан впервые в 1981 г. и за короткий срок распространился во многих странах. Выявлены случаи заболевания и в нашей стране. В клинической симптоматике СПИДа одним из характерных и ранних проявлений является генерализованное увеличение лимфатических узлов. Лимфаденопатия наблюдается почти у всех больных. Увеличены все группы периферических лимфатических узлов (шейные, подмышечные, паховые). Размеры узлов 2...3 см в диаметре, они умеренной плот­ности, чувствительные или болезненные при пальпации. не спаяны между собой и с окружающими тканями, контуры их ровные. Иногда отмечается болезненность при пальпации в области мезентериальных лимфатических узлов. Генерализованная лимфаденопатия является одним из ранних клинических признаков СПИДа, который первое время может быть почти единственным. Затем появляется слабость, повышается температура тела (вначале субфебрильная, затем достигает фебрильного уровня—38...39°С). При присоединении вторичной инфекции лихорадка носит неправильный (септический) характер с большими суточными размахами. Появляются и прогрессивно нарастают слабость, общее недомогание, снижается работоспособность. Характерно снижение массы тела (на 10...20 кг).

В дальнейшем в клинических проявлениях СПИДа на первый план начи­нают выступать симптомы наслоившихся инфекционных болезней или опухолевых процессов. Лимфатические узлы в этот период или несколько увеличивают­ся по сравнению с начальным периодом, или же размеры их остаются без су­щественной динамики, однако генерализованная лимфаденопатия сохраняется почти во всех случаях и в периоде разгара СПИДа. Почти у половины больных возникают поражения легких (легочный тип СПИДа), чаще развивается пневмоцистная пневмония, которая протекает очень тяжело и приводит к летальному исходу в 90...100 % случаев. Появляются боли в груди, усиливающиеся при вдохе, кашель, одышка, цианоз, рентгенологически выявляются множественные инфильтраты в легочной ткани. Так же тяжело протекают поражения легких, обусловленные легионеллой, цитомегаловирусами, грибами (аспергиллез, кандидоз), тяжело протекает и респираторный криптоспороидоз.

У 30 % больных СПИДом, кроме генерализованной лимфаденопатии и признаков общей интоксикации, на первый план в клинической картине высту­пают поражения ЦНС. Чаще развивается картина энцефалита, обусловленного генерализованной трксоплазмозной инфекцией, реже — цитомегаловирусной и герпетической Признаки энцефалита могут сочетаться с проявлениями серозного менингита. Поражение головного мозга может быть обусловлено и опухолями (первичная и вторичная лимфома головного мозга).

При желудочно-кишечном типе СПИДа, наряду с общими проявлениями и генерализованной лимфаденопатией, отмечается длительная диарея с потерей массы тела и картиной энтерита, обусловленного чаще криптоспороидозом. Иногда развивается картина септического заболевания, обусловленного раз­личными наслоившимися микроорганизмами. Примерно у 30 % больных СПИДом возникает саркома Капощи. В обычных условиях это редкое заболе­вание, развивающееся у пожилых лиц и протекающее с преимущественным поражением кожи нижних конечностей. Саркома Калоши у больных СПИДом имеет ряд особенностей: поражает молодых лиц, захватывает не только кожу (образуются темные пятна, бляшки, узлы), но и многие группы лимфатических узлов, слизистые оболочки, протекает более агрессивно.

При проведении дифференциальной диагностики лимфаденопатии, связанной со СПИДом, нужно учитывать эпидемиологические факторы (передача вируса-возбудителя половым путем, особенно у гомосексуалистов, при гемотрансфузиях, пользовании нестерильными иглами и шприцами), наличие выраженной стойкой и прогрессирующей лимфаденопатии, появление саркомы Капоши у лиц моложе 60 лет, лимфомы головного мозга, тяжелых поражений легких и ЦНС. При подозрении на СПИД проводятся тщательное наблюдение и всестороннее, включая иммунологическое, серологическое и вирусологиче­ское, обследование больного. Диагноз СПИДа может быть окончательно уста­новлен лишь коллегиально в установленном порядке.