Мазмұны: Кіріспе бет

Өкпелі жүрек деп ұзақ уақыт өкпе артериясында қан қысымының жоғары болуы әсерінен дамитын, оң жақ жүрек бөлігінің гипертрофиясы мен кеңеюін айтамыз. Өкпе туберкулезі бар науқастарда жедел өкпелі жүректің тікелей себебі спонтанды пневмоторакс, клапанды пневмоторакс, плевра қуысында көп мөлшерде сұйықтықтың жиналуы немесе өкпе артериясының тромбоэмболиясы болып табылады.

Жедел өкпелі жүректің негізгі клиникалық симптомдарына кенеттен пайда болған ентікпе, цианоз, мойын веналарының кеңеюі, сонымен қатар бауырдың ұлғаюы, пульстің үдеуі, кейде коллапс жатады. Өкпе артериясы тармағының тромбоэмболиясы кезінде науқастар өлім қорқынышын сезінеді және қан түкіру пайда болады. Аускультация кезінде жүрек тондары тұйықталған және ......... ЭКГ-да оң жақ өкпенің типтік гипертрофия белгілері және оң жақ жүрекшенің өкпелік тісше Р түріндегі күштемесі көрінеді. Рентгенологиялық зерттеуде өкпе сабауы артериясы мен оң жақ жүректің кеңеюін анықтайды.

Жедел өкпелі жүрек кезіндегі алғашқы көмек.

Спонтанды пневмоторакс немесе плевра қуысына көп көлемді сұйықтық жиналған кездегі өкпелі жүрек дамыған науқастарға тиімді көмек көрсетіледі. Оның негізгі компоненті болып плевра қуысына ауа мен сұйықтықты шығару үшін шұғыл пункция жасау болып табылады. Сонымен қатар оттегімен ингаляция және оң жақ қарыншалық жеткіліксіздіктің медикаментозды емін жргізеді.

Жедел өкпелі жүрек дамыған кезде медикаментозды ем ретінде диуретиктерді және ангиотензинтүзуші ферменттің (АТП) ингибиторларын қолданады. Диуретиктерден фуросемидті (лазикс) пайдаланады. Оны алғашқы дозада 20 мг-нан 60 мг дейін минутына 4-6 мг дейінгі жылдамдықта тамыр ішіне енгізеді. АТП ингибиторы ретінде эналаприл немесе лизиноприл қолданады. Бастапқы дозасы – 2,5 мг тәулігіне, қолдаушы доза – тәулігіне 20 мг дейін. Науқастың жағдайын қан жіберу жақсартуы мүмкін (300-400 мл).

Жедел өкпелі жүрек дамыған науқастарды мүмкін болған жағдайда жедел түрде мамандандырылған стационарга госпитализациялау қажет.

Экзогенді суперинфекция нәтижесінде дамыған туберкулез кезінде қоршаған ортаға эпидемиологиялық қауіп төндіретін аурудың әртүрлі формаларымен ауырған науқастарды дер кезінде анықтау маңызды болып табылады. Эпидемиологиялық зерттеулер қорытындысы бойынша қоршаған ортаға эпидемиологиялық қауіп төндіретін науқастардың жартысы дер кезінде анықталынбайды. Өз кезегінде мұндай науқастар бір жыл ішінде 5 адамнан 50 адамға дейін ауру жұқтыруы мүмкін.

Сәтті туберкулезді профилактиканың негізіндегі мағызды қағида: емнің оң нәтижелі жетістігіне науқас емес, денсаулық сақтау жүйесі жауап береді. Бұл өте маңызды қасиетке ие, себебі көптеген науқастар емнің бірнеше аптасынан кейін өздерін жақсы сезінгеніне байланысты дәрілік препараттарды қолданудан бас тартады. Профилактикалық программаның таптырмас бөлігі болып денсаулық сақтау ұйымына сенімді жоғары сапалы туберкулезге қарсы дәрілік препараттарды ойлап табу.

Туберкулез профилактикасын сәтті жүргізу үшін тұрғындардың инфекцияға резистенттілігінің жоғарылауына аса мән беру керек. Қоректенетін азық-түлік толыққанды және сапалық, сандық жағынан барлық қажетті ингредиенттерді сақтау қажет. Бұл әлеуметтік профилактиканың маңызды элементі медицинаға тәуелсіз. Денсаулығы мықты жандар арасында спецификалық және спецификалық емес туберкулез иммунопрофилактикасы жүргізлуі тиіс. Туберкулезге шалдыққандардың басым көпшілігі және одан қайтыс болғандар, көбіне әлеуметтік-дезадаптацияланған тұрғындар арасында, мигранттарда, қылмыстық-түзету жүйесі ұйымдарында жүрген адамдарда тіркеледі. Аталған топтың тұрғындары туберкулездің жоғарғы қауіп-қатер тобына жатқызылуы қажет. Бұл топтарда туберкулез профилактикасына қарсы шаралар, науқастарды анықтау мен олардың емі қарқынды болуы шарт.

• 
  Өкпе эмболиясы жайылған фиброзды-кавернозды өкпе туберкулезінде немесе туберкулезді эмпиемада, карт науқастарда және созылмалы өкпе-жүрек жетіспеушілігімен зардап шегетін науқастарда, кейде кең көлемді хирургиялық араласулар кезінде пайда болуы мүмкін.
  
• 
  Аяқтың терең венасының және жамбас венасының тромбозы қан ағысы арқылы оң жақ жүрекшеге түседі, кейін олардың фрагментациясы өтетін оң қарыншаға барады. Тромб оң қарыншадан кіші қан айналым шеңберіне түседі.
  
• 
  Қарқынды өкпе эмболиясының қалыптасуы өкпе артериясындағы қысымның жоғарылауымен байланысты, ол өз кезегінде өкпеде жалпы тамырлық қарсыласуды жоғарылатады. Осының әсерінен оң қарыншаға күш түседі, жүрек лақтырысы төмендейді және жедел өкпе-жүрек жетіспеушілігі дамиды.
  

• 
  Тромбоэмболияның клиникалық симптомдары спецификалы емес, науқастар ентікпеге, жөтелге, қорқу сезіміне, тынысының удеуіне, тахикардияға шағымданады. Аускультацияда өкпе артериясынан екінші тонның күшейгені, бронхоспазм көріністері (ысқырықты құрғақ сырылдар) естіледі. Инфаркт-пневмония және өкпе артерия жүйесіндегі шектелген тромбоэмболия кезінде кеуде торындағы ауру сезімі мен қан түкіру секілді клиникалық көріністер тән. Науқастар аяқтың терең веналары бойымен ауру сезімін сезеді және балтырдың ісінуін айқындайды.
  

• 
  Газдық құрамның өзгеруі: артериялық қанда оттегінің (қанның шунтталуы әсерінен) және көмірқышқыл газының парциалдық қысымының төмендеуі (гипервентиляция салдарынан), бұл әсіресе кенеттен пайда болатын тромбоэмболия кезіне тән. Рентгенологиялық түрде өкпе көлемінің кішіреюін, кейде плевральді томпаю, шеткері аймақта қан толудың төмендеуі және тромбталған аймақтың проксимальді жағында прикорневых артерияның кеңеюін анықтайды.
  
• 
  Өкпе артериясы тромбоэмболиясының қосымша зерттеу әдістері (эхокардиография, вентиляционды-перфузионды сцинтиграфия, ангиопульмонография) туберкулезге шалдыққан науқастардың ауыр жағдайында және кенеттен пайда болған тромбоэмолия кезінде практикалық түрде қолжетімсіз.
  

• 
  Диагнозды анықтағаннан кейін бірден тамыр ішіне 10 мың ХБ натрий гепаринді енгіземіз, ары қарай препаратты әр сағат сайын 1-1,5 мың ХБ дозада соңғы АЧТВ корсеткішінің 1,5-2 есе жоғарылауына дейін енгізу қажет. Натрий гепарин инфузиясын 80 ХБ/кг/сағ дозасында бастауға болады, кейін коагулограмма көрсеткіштерін бақылай отырып 3-5 мың ХБ натрий гепаринді тері астына енгізуді жалғастырамыз.
  
• 
  Бір уақытта немесе 2-3 күннен кейін жоспарлы түрде пероральді тікелей емес антикоагулянттарды (варфарин, бискумацетат этилі) протромбинді уақыттың 1,5 есе жоғарылауына дейін тағайындаймыз.
  
• 
  Оттегі терапия 3-5 л/мин.
  
• 
  Массивті тромбоэмболияда урокиназаны тамыр ішіне 10 мин аралықта 4000 ХБ/кг дозада, кейіннен 12-24 сағат ішінде тамыр ішіне тамшылатып 4000 ХБ/кг дозада тағайындамыз, немесе стрептомицинді тамыр ішіне 250 мың ХБ дозада 30 мин аралығында, кейіннен 100 ХБ/кг-нан 12-72 сағатта тағайындаймыз.
  
• 
  Эмболдың нақты локализациясын анықтағаннан кейін немесе антикоагулянтты немесе тромболитикалық терапияның тиімсіздігінде эмболэктомия көрсеткіш болып табылады.
  

Ересектердегі жедел өкпе тіні зақымдалу синдромы мен жедел респираторлы дистресс синдромы – оттегі терапиясына тұрақты ауыр тыныс жеткіліксіздігі және айқын гипоксиямен жүретін кардиогенді емес этиологиялы өкпе ісінуі. ЖӨТЗС мен ЖРДС даму себебі болып, интерстициалды өкпе ісінуімен жүретін өкпе тамырларының өткізгіштігінің жоғарылауы мен қабынуы әсерінен өкпе капиллярларының және альвеола эндотелийінің зақымдалуы болып табылады. Өкпенің интерстициалды ісінуі әсерінен өкпе тінінің эластикалық қасиеті төмендеп, сурфактант зақымдалады.

Аталған клиникалық зерттеулер ЖӨТЗ синдромды кардиогенді өкпе ісінуінен әрдайым ажырата бермейді. Алайда алғашқы стадияларда ерекшеліктер байқалады.

Өкпенің кардиогенді ісінуі қалыпты өкпе тамырларының өткізгіштігі кезінде пайда болып, өкпе капиллярларындағы қысымның жоғарылауы кезінде дамиды.

• 
  Өкпенің кардиогенді ісігінің айқын клиникалық көрінісі жедел дамиды. Науқастар қозған, қорқыныш сезімін сезінеді, тұншығу, жүрек тұсындағы ауру сезімі, ысқырықты тыныс алу тән, тыныс алуға қабырға аралық бұлшық еттердің қатысуы, өкпе іркілісінің аускультативті белгілері, акроцианозбен көрінетін гипоксия, қызғылт көпіршікті қақырықпен жөтел тән. Рентгенологиялық өзгерістер кешірек көрінеді: өкпе алаңы мөлдірлігінің төмендеуі, өкпе түбірінің кеңеюі, жүрек көлемінің кеңеюі және плевральді томпаю.
  

• 
  Рентгенологиялық тұрде ЖӨТЗ синдромында өкпе суретінің торлы болуы, тамыр көлеңкесінің бұлыңғырлануы, әсіресе төменгі бөліктерде және өкпе түбірі аймағындағы тамырлы суреттің күшеюі («қарлы боран», «көбелек» «өлім періштесінің қанаты»).
  
• 
  Қандағы газдық құрамның өзгерісі: гиперкапния және метаболикалық ацидоз дамуымен жүретін артериалды гипоксемия, алайда артериалды гипоксемияны тыныс алу кезінде жоғары концентрациялы оттегімен де жоя алмаймыз. Ауыр тыныс жеткіліксіздігімен жүретін пневмонияның дамуы немесе үдеуі науқастардың өліміне себеб болып табылады.
  

• 
  әрдайым бақылауда болатын оттегі терапия;
  
• 
  микрофлора сезімталдығын есепке алып антибактериалды терапия;
  
• 
  глюкокортикоиды (преднизолон, метилпреднизолон, гидрокортизон);
  
• 
  стероидты емес қабынуға қарсы препараттар – диклофенак;
  
• 
  тікелей әсерлі антикоагулянттар ( гепарин натрий және оның аналогтары);
  
• 
  нитраттар (нитроглицерин) және перифериялық вазодилататорлар (нитропруссид натрия);
  
• 
  кардиотониктер (допамин, добутамин);
  
• 
  ингаляцияға арналған сурфактант эмульсиясы (сурфактант-BL және сурфактант-HL);
  
• 
  антигистаминді препараттар (хлоропирамин, прометазин);
  
• 
  анальгетикалық препараттар (морфин, тримеперидин, лорноксикам);
  
• 
  антиоксиданттер;
  
• 
  жүрек гликозидтері (строфантин-К, гликозид ландыш т.б), қарсы көрсеткіштер болмаған жағдайда;
  
• 
  ӨЖВ қажет болған жағдайда дем шығару кезінде оң қысымды беру арқылы.
  

Туберкулез кезіндегі ателектаздың негізгі себебі болып:

• 
  эндобронхиттер;
  
• 
  бронх саңылауының қоймалжың қақырықпен немесе казеозбен бітелуі әсерінен оның дренажының бұзылысы;
  
• 
  кеуде ішілік лимфатүйіндерінің ұлғаюы әсерінен бронхтар компрессиясы;
  
• 
  туберкулезбен зақымданаған өкпе паренхимасының ыдырауы.
  

• 
  Ателектаздың дамуына тек ұзақ уақыттық бронх саңылауының толық бітелуі ғана емес, сонымен қатар басқа да жағдайлар мен процесстер кедергі келтіреді. Ателектаздың таза және аралас формаларын ажыратады, және таза формасынан барлық өзгерістердің бастамасы басталады, минимальді өзгерістерден бастап, казеозды пневмониямен аяқталады. Егер ателектаздық алаңға туберкулопротеин мен туберкулез таяқшаларының аз мөлшері бар массалар кірсе немесе олар жайылса, және бір уақытта ателектаз дамыса, онда келесі процесстер ателектаздың жедел басталуына кедергі келтіреді. Капиллярлы гиперемия және транссудаттың түзілуі, немесе токсикалық қабынумен көрінетін интраальвеолярлы ісік, экссудат және эпителийдің десквамациясы, эпителиоидты және алып жасушалар, жеке төмпешіктердің түзілуі көрінуі мүмкін. Көп мөлшерлі бациллалар кезінде спецификалы процесстер салыстырмалы түрде айқын көрініс береді. Ателектаздық аймаққа бациллдың көп мөлшерін енгізсе ыдыраумен және қуыс түзумен жүретін казеозды пневмония дамуы мүмкін. Аралас ателектаздың баяу регрессиялы түрінде (спецификалы немесе спецификалы емес инфицирленген) дәнекер тіні көбейіп, индурациялық алаң (Simon — Redeker, Carlens — Hellstrom және тағы басқалары) пайда болады.
  

• 
  Компрессионды ателектазды жоюдың ең тиімді әдісі болып, плевралды қуыстарға, пункция немесе дренаж арқылы беленді жүк түсіру жатады. Бұл кезде өкпе толығымен балқиды. Кеуде қуыстарын дер кезінде немесе жеткіліксіз жүк түсірсе компрессионды ателектаз тыныс жеткіліксіздігіне алып соғады. Әсіресе күштемелі пневмоторакс аса қауіпті, бұл кезде тек тотальді ателектаз ғана емес, сонымен қатар средостение мүшелері де қарама қарсы жақа (средостенияның флотациясы) жылжиды. Соңғысы қан айналым жүйесіне жедел функциялық өзгерістер алып келеді және науқас өміріне қауіп төндіреді. Күштемелі пневмоторакспен негізделген компрессионды пневмоторакс кезінде, дренаждау әдісімен плевра қуысына жүктеме салу жедел және бірден жасалуы керек. Өкпенің компрессионды ателектазы кезінде, асқынған немесе асқынып жатқан жарақаттық пневмоторакс және плевральді қуысқа пункция немесе дренаждау арқылы аспирационды емге бағанбайтын жағдайда, может быть применен метод форсированного расправления коллабированного легкого.
  
• 
  Әдіс келесіден тұрады: Бронхиалды поднаркоз (әсіресе қысқа уақытты миорелаксанттар) жасалынады. Трахеяға тубус бронхоскопты енгізгеннен және трахеобронхиалды ағаштың көрінетін бөліктерін зерттеген жағдайда, оны зақымдаған өкпе жағындағы негізгі бронхта қондырады. Кейіннен осы өкпеге тыныс алу қапшығын ритмді, энергетикалы жолмен басу арқылы 2-3 ретті форсирленген жасанды вентиляция жасаймыз. Бір уақытта (бұл өте маңызды!) ерте дренаж қойған сәйкес плевральді қуысқа құрамның белсенді аспирациясын жасайды. Аспирация үшін Жане шприцін, электроотсос, вакуум-қондырғы және т.б қолдануға болады. Бір қысқа уақытты наркоз кезінде аталған процедураны 23 рет жасауға болады. Наркоз үшін эпонол, сомбревин қолдану жеткілікті.
  
• 
  Өкпеге түсетін қысым мен плевра қуысында қалыптасқан сүйықтық бақылауда болуы қажет: аппарат контурында форсирленген тыныс алу кезіндегі газдық құрамның қысымы 600-700 мм с. б. аспауы қажет, ал плевра қуысының тітіркену көлемі – 100-150 мм с. б. болуы шарт. Өкпенін аталған форсирленген жайылуын наркозбен немесе өкпенің жасанды вентиляциясы және кәдімгі интубационды түтік (трахеотомды) немесе екі саңылаулы (Карленс, Кипренский типті) бронхоскопия арқылы жүргізуге болады.