Лабораторные и инструментальные методы исследования

Лабораторные и инструментальные методы исследования

Пермь, 2009

1.Тема занятия: «Лабораторные и инструментальные методы исследования печени и желчных путей.»

2.Цель занятия:

а) студент должен знать участие печени в пигментном, белковом, углеводном и жировом обменах, и биохимические методы исследования, говорящие о состоянии каждого обмена.

б) студент должен знать ферментные тесты, используемые в диагностике заболеваний печени и желчных путей.

в) студент должен знать обезвреживающую функцию печени и методы ее исследования.

г) студент должен знать выделительную функцию печени и методы ее исследования

д) студент должен знать инструментальные методы исследования печени и желчных путей и их диагностическое значение

е) студент должен знать фракционное дуоденальное зондирование и интерпритацию полученных результатов.

3.Содержание занятия: белковый обмен, углеводный обмен, жировой обмен, пиг- ментный обмен, внешнесекреторная функция печени, детоксицирующая функция печени, обмен ферментов, УЗИ печени, дуоденальное зондирование.

Контрольные вопросы:

1.Участие печени в пигментном обмене, методы исследования пигментного обмена.

2.Участие печени в белковом обмене, методы исследования обмена белков.

3.Участие печени в углеводном обмене, методы исследования углеводного обмена.

4.Участие печени в жировом обмене, методы исследования обмена липидов.

5.Исследование ферментов печени, их значение в диагностике заболеваний печени.

6.Обезвреживающая функция печени и ее исследование.

7.Выделительная функция печени и ее исследование.

8.Методика исследования и диагностическое значение фракционного дуоденального исследования.

9.Инструментальные методы исследования печени и желчных путей.

10.Ультразвуковое исследование печени и желчных путей.

11.Значение пункционной биопсии печени.

Методика проведения занятия:

Занятие проводится в учебной комнате, начинается с опроса студентов. Подробно разбирается участие печени в каждом виде обмена. Это объясняется тем, что функция печени всеобъемлющая, печень – это средоточие всех обменных процессов в организме.

При разборе методики фракционного дуоденального зондирования преподаватель обращает внимание студентов на микроскопическое исследование желчи и химический анализ желчи. Подчеркивается, что бактериологическое исследование желчи имеет лишь относительное значение. Далее преподаватель раздает студентам бланки биохимических анализов, отражающих состояние различных функций печени, студенты изучают их, анализируют и разбирают совместно с преподавателем.

Затем разбираются инструментальные методы исследования печени и желчных путей, демонстрируются холецистограммы и сканограммы (можно использовать атлас или рисунки из книг). При возможности преподаватель ведет студентов в кабинет УЗИ, где врач этого кабинета демонстрирует работу данного прибора в диагностике заболеваний печени и желчных путей.

5.Длительность занятия – 2 академических часа.

6.Место проведения – учебная комната.

1.Сколько полюсов имеет гепатоцит

А) один

Б) два

2.Печеночная клетка не синтезирует

А) альбумин

Б) фибриноген

В) гамма глобулин

3.Печень участвует в обмене ферментов

А) синтезирует

Б) регулирует распад ферментов

В) обеспечивает динамическое постоянство

Г) все выше перечисленное

4.В печени синтезируется

А) 90% холестерина

Б) 10% холестерина

В) не синтезирует

5.Что такое диспротеинемия

А) нарушение равновесия между альбуминами и глобулинами

Б) нарушение равновесия между альфа и гамма глобулинами

В) нарушение равновесия между бетта и гамма глобулинами

Ответы: 1- Б, 2 – В, 3 – Г, 4 – А, 5 – А.

Тесты для итогового контроля по теме занятия: Лабораторно-инструментальные методы исследования печени и желчных путей.

1.Укажите нормальные размеры диаметра портальной вены при ультразвуковом исследовании

А) не более 20 мм

Б) не более 16 мм

В) не более 11 мм

2. Укажите, существуют ли специфические ультразвуковые критерии

цирроза печени.

А) существуют

Б) не существуют

3. Свободный билирубин, соединившийся с глюкуроновой кислотой в

печеночной клетке называется

А) связанный

Б) прямой

В) коньюгированный

Г) все выше перечисленное

4.Печеночная клетка синтезирует

А) гамма-глобулины

Б) альбумины

В) все перечисленное

5.Печеночная клетка синтезирует

А) 90% холестерина

Б) 20% холестерина

В) 10% холестерина

6.К секреторным ферментам относятся

1. холинэстераза А) 1,2,4,

2. АСТ Б) 1,4

3. щелочная фосфатаза В) 2,5,6

4. церулоплазмин Г) 1,3,6

5. АЛТ

6. гамма-ГТП

7.К индикаторным ферментам относятся

1. 
   холинэстераза А) 1,2,5
   
2. 
   АСТ Б) 2,3,5
   
3. 
   щелочная фосфатаза
   
4. 
   церулоплазмин В) 3,4,5
   
5. 
   АЛТ Г) 2,5,7
   
6. 
   гамма-ГТП
   
7. 
   лактатдегидрогеназа
   

фракционном дуоденальном зондировании составляет

А) 2 – 6 мин

Б) 6 – 10 мин

В) 10 – 12 мин

9.Наличие белка в порции В при химическом исследовании желчи

говорит о том, что это

А) воспаление

Б) норма

10. Причиной застоя желчи в желчном пузыре могут быть

А) сдавление и перегибы желчных протоков

Б) дискинезии

В) анатомические особенности строения желчного пузыря и

протоков

Ответы: 1- В, 2-Б, 3-Г, 4-Б, 5-А, 6-Б, 7-Г, 8-А, 9-А, 10- Г

1.Организационные вопросы – 2 мин.

2.Проверка исходного уровня знаний (тесты прилагаются) – 5 мин

3.Коррекция исходного уровня знания – 3 мин.

4. Опрос студентов с использованием контрольных вопросов – 40 мин.

5. Разбор биохимических лабораторных тестов – 25 мин.

6.Итоговый контроль (тесты прилагаются) - 10 мин.

7.Подведение итогов занятия – 5 мин.

8.Воспитательные аспекты занятия.

Рекомендованная литература:

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:

1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.

2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтера; 2007, 569 с.

4.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.

5.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.

6.Руководство по клиническому обследованию больного. Пер. с англ. / Под ред. А.А. Баранова, И.Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина.- М.: "ГЭОТАР-Медиа", 2007.- 648 с.

7.Чучалин А.Г. Основы клинической диагностики. Изд. 2-е, перераб. и доп. / А.Г. Чучалин, Е.В. Бобков.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 584 с.

8.Циммерман Я.С. Очерки клинической гастроэнтерологии. Пермь, 2003 г.

Методическая разработка для студентов 3 курса лечебного факультета (семестр -5) составлена доцентом кафедры пропедевтики внутренних болезней (Ю.М. Бобылевым)

ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Утверждаю:

Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней

Проф.___________ В.Ю. Мишланов

Основные клинические синдромы при заболевании печени и

желчевыводящих путей

Методическая разработка для преподавателей

Пермь, 2009

2. Цель занятия:

а) студент должен знать классификацию желтух, их патогенез, клинические проявления и лабораторную диагностику.

б) студент должен знать механизм возникновения синдрома портальной гипертензии, клиническую симптоматологию и инструментальные методы диагностики.

в) студент должен знать патогенез асцита при синдроме портальной гипертензии и уметь выявлять его. Знать технику парацентеза.

г) студент должен знать механизм возникновения, клиническую и лабораторную диагностику синдрома холестаза.

д) студент должен знать механизм возникновения и клиническую симптоматологию синдрома холемии.

е) студент должен знать механизм возникновения (как совокупность нарушения различных функций печени) и клиническую симптоматологию синдрома печеночной недостаточности.

ж) студент должен уметь выделить основные синдромы у больных с заболеванием печени и желчевыводящих путей.

з) студент должен уметь правильно оценить данные физикального исследования.

3.Содержание занятия: синдром желтух, синдром портальной гипертензии, синдром холемии, синдром холестаза, синдром хронической печеночной недостаточности.

Контрольные вопросы:

1.Что понимают под желтухой и какие существуют ее разновидности ?

2.Надпеченочная желтуха - механизм развития, симптоматология и лабораторная диагностика.

3.Печеночная желтуха – механизм развития, симптоматология и лабораторная диагностика.

4.Подпеченочная желтуха – механизм развития, симптоматология и лабораторно-инструментальная диагностика.

5.Классификация синдрома портальной гипертензии и механизм развития.

6.Симптоматология синдрома портальной гипертензии.

7.Синдром холестаза – симптоматология и лабораторно-инструментальная диагностика.

8.Синдром холемии – симптоматология и лабораторная диагностика.

9.Что понимают под синдромом печеночной недостаточности?

10.Симптоматология синдрома печеночной недостаточностью

Методика проведения занятия:

Первая часть занятия проводится в учебной комнате. В первые 15 - 20 мин. преподаватель опрашивает студентов с использованием контрольных вопросов с целью выявления исходного уровня знаний и подготовленности к занятию. Затем студенты разбиваются на подгруппы в зависимости от количества тематических больных и самостоятельно (под контролем преподавателя) работают с больным. Собирают анамнез (жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни. Проводят общий осмотр больного, осмотр живота, при этом особое внимание необходимо обратить на цвет кожных покровов и слизистых, наличие «печеночных знаков», увеличение живота, наличие расширенных подкожных вен.

После осмотра студенты определяют границы печени, ординаты Курлова, пальпируют печень и селезенку.

Затем студенты исследуют сердечно-сосудистую систему – определяют границы относительной сердечной тупости, проводят аускультацию сердца, измеряют артериальное давление.

После клинического обследования больных, необходимо всем студентам показать характерные проявления печеночных синдромов у обследуемых больных.

Затем в учебной комнате студенты знакомятся с данными лабораторно-инструментальных методов обследования курируемых больных, оценивают их и с учетом полученных данных высказывают свое мнение об имеющихcя у больного печеночных синдромах.

4.Длительность занятия – 2 академических часа.

5.Место проведения занятия: учебная комната, палата.

6.Оснащение занятия: тематические больные, стетоскоп, УИРС, ситуационные задачи.

Ситуационные задачи.

1. Больной 47 лет, повар, доставлен в клинику скорой помощью с жалобами на внезапно развившиеся боли в правом подреберье, температуру 38,7 С, тошноту, рвоту, желтушность кожных покровов. В анамнезе часто повторяющиеся боли в области правого подреберья.

Объективно: желтушность склер и кожных покровов, резкая болезненность при пальпации в правом подреберье. Лабораторные данные: общий билирубин 80 мкмоль/л, прямой – 55 мкмоль/л. Моча цвета «пива», реакция на билирубин резко положительная, уробилин отсутствует. Кал белый, глинистый.

О какой патологии можно думать?

А) Печеночная желтуха - Неверно. Нехарактерен анамнез, отсутствует уробилин в моче.

Б) Подпеченочная желтуха – Верно.

В) Надпеченочная желтуха - Неверно. Нехарактерно наличие билирубина и отсутствие уробилина в моче.

2. 
   У больного 33 лет в течение недели отмечались катаральные явления, слабость, головная боль, субфебрильная температура, тяжесть в правом подреберье. День назад появилась желтушность склер, темная моча.
   

О какой патологии можно думать?

А) Подпеченочная желтуха – Неверно. Имеется уробилинурия.

Б) Надпеченочная желтуха - Неверно. Нехарактерна билирубинурия.

В) Печеночная желтуха - Верно.

Тесты для итогового контроля по теме занятия: Печеночные синдромы

1.Для печеночной желтухи наиболее характерно

А) повышение уровня только непрямого билирубина

Б) повышение уровня только прямого билирубина

В) повышение уровня обеих фракций

2.Гиперспленизм – это

А) увеличение селезенки

Б) состояние, как правило, сопровождающееся увеличением селезенки и анемией, лейкопенией и тромбоцитопенией

3.Для надпеченочной желтухи наиболее характерно

А) повышение непрямого билирубина и увеличение в кале стеркобилина и уробилина в моче

Б) повышение только непрямого билирубина

В) повышение только прямого билирубина

Г) повышение прямого билирубина и увеличение стеркобилина в кале

4.Для синдрома холестаза характерно повышение уровня ферментов

А) трансаминаз

Б) холинэстеразы

В) щелочной фосфатазы и гамма ГТП

5.В патогенез асцита имеет значение

А) повышенная лимфопродукция в печени

Б) блокада венозного оттока

В) снижение уровня альбумина в крови

Г) повышение уровня альдостерона в крови

Д) все перечисленное

6.Для синдрома холемии характерно

А) анемия

Б) лейкоцитоз

В) тромбоцитоз

7.Для синдрома холемии характерно

А) гипотония, брадикардия, глухость сердечных тонов

Б) гипертензия, тахикардия, усиленный первый тон

8.Для подпеченочной желтухи характерно

А) повышение уровня прямого билирубина и наличие в моче уробилина

Б) повышение уровня непрямого билирубина и наличие в кале стеркобилина

В) повышение уровня прямого билирубина и отсутствие в моче уробилина, а в кале стеркобилина

9.Для синдрома печеночной недостаточности характерно

А) наличие асцита

Б) наличие метеоризма

В) наличие желтухи

Г) повышение уровня экскреторных ферментов

10.Для декомпенсированной стадии синдрома печеночной недостаточности характерно

А) «лягушачий живот»

Б) «белые ногти»

В) «руки любителей пива»

Г) уменьшение размеров печени

Ответы: 1 – В, 2 – Б, 3 – А, 4 – В, 5 – Д, 6 – А, 7 – А, 8 – В, 9 – В, 10 - Г.

7.Работа на занятии: (общее время – 90 мин, в том числе 5 мин перерыв)

1. Организационные вопросы – 2 мин.

2. Проверка исходного уровня знаний по выполнению УИРС – 5 мин

3. Коррекция исходного уровня знаний – 3 мин.

4. Опрос студентов с использованием контрольных вопросов – 15 мин.

5. Самостоятельная работа студентов у постели больного – 30 мин.

6.Обсуждение полученных данных при обследовании больных, знакомство с лабораторно-инструментальными данными у обследованных больных и выставление синдромного диагноза совместно с преподавателем – - 15 мин.

7.Итоговый контроль: тестирование (тесты прилагаются) – 10 мин.

8.Подведение итогов занятия – 10 мин.

9.Воспитательные аспекты занятия – взаимоотношение врача и больного.

Рекомендованная литература:

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:

1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.

2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтера; 2007, 569 с.

4.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.

5.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.

6.Руководство по клиническому обследованию больного. Пер. с англ. / Под ред. А.А. Баранова, И.Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина.- М.: "ГЭОТАР-Медиа", 2007.- 648 с.

7.Чучалин А.Г. Основы клинической диагностики. Изд. 2-е, перераб. и доп. / А.Г. Чучалин, Е.В. Бобков.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 584 с.

8.Циммерман Я.С. Очерки клинической гастроэнтерологии. Пермь, 2003 г.

Методическая разработка для студентов 3 курса лечебного факультета (семестр 5) составлена доцентом кафедры пропедевтики внутренних болезней (Ю.М. Бобылевым)

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Зав. кафедрой пропедевтики

внутренних болезней

_________________ В.Ю. Мишланов

«_____» ______2009
Анамнез больных с заболеванием почек и мочевыводящих путей. Основные жалобы и их патогенез. Общий осмотр. Осмотр области почек и мочевого пузыря. Метод поколачивания области почек.

Пальпация почек

Пермь

а) особенности анатомического, гистологического строения почек, их функции в организме;

б) жалобы и их патогенез при заболевании почек и мочевыводящих путей;

в) особенности сбора анамнеза болезни и жизни при заболевании почек и мочевыводящих путей;

г) особенности изменений при проведении общего осмотра, осмотра поясничной области при патологии почек и мочевыводящих путей;

Студент должен уметь:

а) интерпретировать данные общего и местного осмотра при патологии почек и мочевыводящих путей;

б) проводить пальпацию почек, проникающую пальпацию почечных и мочеточниковых точек, симптом сотрясения поясничной области, перкуссию мочевого пузыря;

в) интерпретировать данные полученные при пальпации, перкуссии мочевыделительной системы.

• 
  Рассмотреть анатомические особенности почек, строение и функционирование нефрона, перечислить функции почек в организме.
  
• 
  Оценить основные жалобы больных с заболеванием почек и мочевыводящих путей, а также факторы, им предшествующие.
  
• 
  Разобрать данные осмотра больных с заболеванием почек и мочевыводящих путей, особенности почечных отеков и их отличие от отеков другого происхождения.
  
• 
  Обучить студентов методике пальпации почек, симптому сотрясения поясничной области, перкуссии мочевого пузыря, проникающей пальпации мочеточниковых и почечных точек, указать из диагностическое значение. Понятие об опущении, смещении, увеличении и почек.
  

А). Какие вопросы ему необходимо задать для того, какие признаки выявить при объективном обследовании, чтобы предположить механизм возникновения отеков?

Б). С отеками какого происхождения при вышеуказанных жалобах необходимо дифференцировать почечные отеки?

В). Проявлением какого синдрома могут быть жалобы на головную боль, головокружение?

А). В каких случаях это возможно?

Б). Какие свойства органа возможно определить?

В). Проявлением какого состояния может быть данный симптом?

Ответ на задачу №1:

А). Вопросы для уточнения у пациента: время возникновения отеков в течение суток, как они изменяются в течение дня, их преимущественная локализация, характерна ли для них подвижность. При объективном обследовании необходимо оценить окраску кожных покровов, температуру кожи над ними, их консистенцию.

Б). В данном случае необходимо дифференцировать отеки почечного от сердечного происхождения.

В). Головная боль, головокружение могут быть проявлением гипертензионного синдрома.

Ответ на задачу №2:

А). Возможно пропальпировать почку, увеличенную в 1,5-2 раза, или почку при ее опущении.

Б). В данном случае необходимо оценить форму, поверхность, консистенцию, болезненность органа. При пальпации почки целиком также оценивается объем ее смещения.

В). Определяемый при пальпации нижний полюс почки может быть следствием нефроптоза (опущения почки), ее дистопии, увеличения органа (опухоль почки, поликистоз, гидронефроз, амилоидоз).

1.Клубочек почечного тельца представляет собой:

1.Извитую проксимальную часть канальца нефрона

2.Особую форму капиллярного русла

3.Извитую дистальную часть канальца нефрона

4.Комплекс извитых проксимальной и дистальной частей канальца нефрона

Ответ: 2.

2.Выберите правильные характеристики левой почки: а) 12-е ребро пересекает ее верхний конец; б) 12 –е ребро пересекает ее середину; в) ее латеральный край прилежит к селезенке; г) между ней и желудком расположена сальниковая сумка. Выберите правильную комбинацию ответов:

1.б, в, г

2.а, в, г

3.б, г

4.а, г

Ответ: 1.

3.Основанием для выделения сегментов почки является:

1.способ формирования экскреторного дерева почки

2.внешние контуры почки

3.анатомия ветвей почечной артерии

4.топография почечных пирамид

Ответ: 3.

4.При некоторых отравлениях глюкоза появляется в моче, несмотря на нормальный уровень в крови. Это означает, что точкой приложения данных токсических веществ являются:

1.клубочки

2.проксимальные канальцы

3.петля Генле

4.дистальные канальцы

5.собирательные трубки

Ответ: 2.

5.У больного имеется значительная протеинурия. Назовите отдел поражения:

1.клубочек

2.проксимальный каналец

3.петля Генле

4.дистальный каналец

5.собирательная трубка

Ответ: 1.

6.Под действием препарата, подавляющего активный транспорт натрия в дистальных канальцах почек, диурез:

1.увеличится

2.уменьшится

3.не изменится

Ответ: 1.

7.Боль в поясничной области при заболеваниях почек может быть обусловлена следующими механизмами:

1.спазм мочевыводящих путей

2.воспалительный отек слизистых оболочек

3.растяжение почечной лоханки, капсулы при нарушении оттока мочи

4.все перечисленное верно.

Ответ: 4.

8.Для почечных отеков характерны следующие признаки: а) появляются к утру; б) появляются к вечеру; в) локализуются на ногах; г) локализуются на лице, в зонах с большим количеством подкожной клетчатки; д) мягкие на ощупь; е) цианотичные; ж) бледные.

1.а, в, д

2.б, в, е

3.а, г, д, ж

4.в, д, е

Ответ: 3.

9.«Уремическая пудра» симптом, который характерен для синдрома:

1.Острой почечной недостаточности

2.Хронической почечной недостаточности

3.Нефротического синдрома

4.Отечного синдрома

Ответ: 2.

10.Положительный симптом Пастернацкого это:

1.Болезненность при пальпации мочеточниковых точек

2.Болезненность при поколачивании поясничной области

3.Болезненность при глубокой пальпации почек

4.Болезненность при поколачивании поясничной области в сочетании с последующей эритроцитурией в ОАМ.

Ответ: 4.

11.Клиническими проявлениями facies nefritica являются: а) отеки лица; б) акроцианоз; в) геморрагическая сыпь на лице; г) бледность кожных покровов; д) набухание шейных вен. Выберите правильную комбинацию ответов:

1.а, в, г

2.а, б, в

3.а, б, д

4.а, г

Ответ: 4.