Методическая разработка для преподавателей Курс -III семестр … Факультет: лечебный Продолжительность занятия

А) организационные вопросы, проверка УИРС - 5 мин.

Б) опрос студентов с использованием контрольных, тестовых вопросов, решение ситуационных задач,– 20 – 25 мин. Преподаватель корректирует знания студентов, уточняя основные жалобы больных с заболеванием почек и мочевыделительной системы, указывает на значение в диагностике данной патологии расспроса больных, разбирает механизм возникновения симптомов, характерных для поражения данной системы.

В) демонстрация пальпации почек, ССПО, перкуссии мочевого пузыря, проникающей пальпации, аускультации почечных артерий в учебной комнате на студенте – 10 мин. Разбирается методика пальпации почек. Необходимо подчеркнуть, что, несмотря на то, что пальпация в нефрологии малоинформативный метод, врач должен владеть методикой пальпации почек, которая проводится в положении больного лежа на спине (по Образцову-Стражеско) и в положении стоя (по предложению С.П. Боткина). Указывается, что в вертикальном положении вследствие более низкого расположения диафрагмы, почка опущенная под своей тяжестью выявляется чаще, Необходимо указать, что существует максимальная вероятность пропальпировать правую почку у лица астенического телосложения, со слабой степенью развития подкожно-жировой клетчатки, женского пола в силу анатомических и половых особенностей. В патологии пропальпировать почку можно лишь при значительном ее увеличении в 1,5-2 раза, что наблюдается при опухоли, гидронефрозе, поликистозе, нефроптозе, дистопии.

Разбирается методика перкуторного определения границы мочевого пузыря. Подчеркивается, что исследование проводится после опорожнения мочевого пузыря. Преподаватель демонстрирует симптом сотрясения поясничной области (ССПО). Обращается внимание на отличие ССПО от симптома Пастернацкого. Дополнительно, с учетом профессиональной ориентации студентам демонстрируется проникающая пальпация с определением болезненности в проекции почечных и мочеточниковых точек спереди и сзади, точек аускультации почечных артерий. Преподаватель демонстрирует обследование мочевыделительной системы на студенте

Г) самостоятельная работа студентов по освоению методик –15 мин. Студенты под контролем преподавателя в учебной комнате овладевают пальпацией почек, методом ССПО, дополнительно проникающей пальпацией и аускультацией почечных артерий.

Д) самостоятельная работа студентов у постели тематических больных: собирание анамнеза, проведение объективного обследования больного, включая пальпацию почек, ССПО, перкуссию мочевого пузыря – 20 мин. Студенты разбиваются на группы по 3-4 человека (в зависимости от количества тематических больных) для самостоятельной работы в палатах, где собирают анамнез, проводят общий осмотр, осмотр поясничной области, проводят перкуссию мочевого пузыря, ССПО, дополнительно проникающую пальпацию, аускультацию почечных артерий. Преподаватель контролирует работу студентов и разбирает клиническое значение выявленных симптомов.

Е) тестирование, решение ситуационных задач с оценкой знаний по теме данного занятия – 10 мин.

Ж) подведение итогов занятия – 5 мин.

Рекомендованная литература для преподавателей:

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:

1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.

2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтерра; 2007, 569 с.

4.Манджони С. Секреты клинической диагностики. Вопросы, которые вам зададут…на экзамене, на врачебном обходе, в клинике. М.: Бином; 2004, 608 с.

5.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.

6.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.
Подготовил доцент Сыромятникова Л.И.

ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Зав. кафедрой пропедевтики

внутренних болезней

____________________ В.Ю. Мишланов

«_____» ______2009

Лабораторные и инструментальные методы исследования функции почек и мочевыводящих путей

Пермь

а) перечень лабораторных и инструментальных методов исследования в нефрологии, методику их проведения;

б) показатели нормальных значений лабораторных и инструментальных методов исследования почек и мочевыделительной системы;

в) особенности изменений данных лабораторно-инструментальных исследований при патологии почек и мочевыделительной системы;

а) интерпретировать данные лабораторных методов исследования почек и мочевыделительной системы;

б) интерпретировать данные инструментальных методов исследования почек и мочевыделительной системы.

3.Содержание занятия:

• 
  Значение общего анализа мочи: особенности проведения анализа, критерии нормы, диагностическая ценность.
  
• 
  Оценить особенности проведения, критерии нормы, диагностическую ценность анализов мочи по Нечипоренко и Зимницкому, бактериоскопического и бактериологического методов исследования.
  
• 
  Разобрать данные осмотра больных с заболеванием почек и мочевыводящих путей, особенности почечных отеков и их отличие от отеков другого происхождения.
  
• 
  Рассмотреть понятие о функциональных методах исследованиях: Проба Реберга. Особенности проведения анализа, критерии нормы, диагностическая ценность. Определение клиренса креатинина, скорости клубочковой фильтрации с использованием формул Кокрофта-Гаулта, MDRD.
  
• 
  Оценить значение ультразвукового метода исследования почек: принцип метода, показания для исследования, критерии нормы, диагностическое значение.
  
• 
  Другие методы инструментальной диагностики почек: рентгенологическое, магнитно-резонансная томография, ангиография. Катетеризация мочевого пузыря, цистоскопия, биопсия почек, радиоизотопные методы. Диагностическое значение.
  

Задача №1. При исследовании общего анализа мочи получен результат: моча с/ж, мутная, реакция 7 единиц, относительная плотность 1010. Белок – 0,3 г/л, сахар отр. Лейкоциты 6-8 в поле зрения, эритроциты отр, эпителий плоский до 6 в поле зрения, бактерии +++, слизь +++.

А). Такие изменения ОАМ характерны для клубочковой или канальцевой нефропатии?

Б). Какие дополнительные лабораторные исследования необходимы для уточнения диагноза?

В). Какое инструментальное исследования необходимо рекомендовать пациенту в первую очередь для уточнения диагноза?

Задача №2. Пациент, длительно страдающий мочекаменной болезнью, стал дополнительно предъявлять жалобы на преобладание ночного диуреза над дневнным, снижение количества отделяемой мочи до 500 мл/сутки.

А). Как называются эти состояния?

Б). Какой минимум обследования почек из известных Вам методов предложите?

В). Проявлением какого состояния может быть данный симптом?

Ответ на задачу №1:

А). Данный анализ мочи характерен для канальцевой нефропатии, характер патологического процесса - инфекционный.

Б). Для уточнения диагноза необходимо провести пробу Нечипоренко, что позволит точнее определить степень лейкоцитурии. Также необходимы проба по Зимницкому для оценки концентрационной функции почек, бактериологическое и бактериоскопическое исследования.

В). Из инструментальных методов исследований в первую очередь необходимо рекомендовать ультразвуковое исследование почек.

Ответ на задачу №2:

А). Преобладание ночного диуреза – никтурия, снижение количества мочи менее 500 мл/сутки- олигурия.

Б). Анализ мочи по Зимницкому, проба Реберга, расчет скорости клубочковой фильтрации по формулам Кокрофта-Гаулта, MDRD, ультразвуковой и при отсутствии противопоказаний радионуклидный методы исследования.

В). Появление жалоб на никтурию, олигурию при длительно существующей патологии почек свидетельствует о присоединении синдрома хронической почечной недостаточности.

Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию

1.Инулин – вещество, удаляемое исключительно путем фильтрации. У больного снижен клиренс инулина. Это означает, что у него, скорее всего поражены:

1.клубочки

2.канальцы

3.почечные сосуды

Ответ: 1.

2.Микроальбуминурия это:

1.выделение белка с мочой более 300 мг/сутки

2.выделение белка с мочой менее 30 мг/сутки

3.выделение белка с мочой от 30 до 300 мг/сутки

Ответ: 3.

3.Проба Нечипоренко оценивает:

1.количество форменных элементов крови в суточном диурезе

2.количество форменных элементов крови в общем анализе мочи, в 1 миллилитре

3.неорганический осадок мочи

4.бактериологический состав мочи

Ответ: 2.

4.Бактериурию диагностируется при микробном числе:

1.более 10⁵ степени

2.равном и более 10⁷ степени

3.равном и более 10⁸ степени

4.равном 10⁸ степени

Ответ : 1.

5.Нормальные значения анализа мочи по Зимницкому составляют:

1.относительная плотность достигает 1020, ее размах равен или более 7-10 единиц, дневной диурез относится к ночному как 2:1

2.относительная плотность достигает 1030, ее размах равен или более 7-10 единиц, дневной диурез относится к ночному как 3(4):1

3.относительная плотность достигает 1018, ее размах равен или более 7-10 единиц, дневной диурез относится к ночному как 3 (4):1

4.относительная плотность достигает 1010, ее размах не превышает 10 единиц, дневной диурез относится к ночному как 3(4):1

Ответ: 3.

6.Никтурия - это выберите правильный ответ:

1.Болезненное мочеиспускание

2.Преобладание ночного диуреза над дневным

3.Учащенное мочеиспускание

4.Уменьшение диуреза менее 500 миллилитров в сутки

5.Увеличение диуреза более 2-х литров

6.Уменьшение диуреза менее 50-100 миллилитров в сутки

Ответ: 2.

7.Гипостенурия – это:

1.повышение относительной плотности мочи

2.снижение относительной плотности мочи

3.монотонность относительной плотности мочи при проведении пробы Зимницкого

Ответ: 2.

8.Изостенурия - это:

1.повышение относительной плотности мочи

2.снижение относительной плотности мочи

3.монотонность относительной плотности мочи при проведении пробы Зимницкого

Ответ: 3.

9.Проба Реберга оценивает:

1.по значениям относительной плотности концентрационную функцию почек

2.по уровню креатинина крови фильтрационную и реабсорбционную функцию почек

3.по уровню инулина крови фильтрационную и реабсорбционную функцию почек

4.по уровню креатинина крови фильтрационную функцию почек

Ответ: 2.

10.Какие методы инструментальной диагностики используются при обследовании патологии почек и мочевыделительной системы:

1.Ультразвуковое исследование

2.Магнитно-резонансная томография

3.Рентгено-контрастные методы диагностики

4.Ангиография

5.Эндоскопическое исследование – цистоскопия

6.Все перечисленное верно

Ответ: 6.

9.Работа на занятии:

А) организационные вопросы, проверка УИРС - 5 мин.

Б) тестирование студентов для определения исходного уровня знаний – 10 мин.

В) опрос студентов с использованием контрольных вопросов – 10-15 мин. Рассматриваются методики основных лабораторных и инструментальных методов исследований почек и мочевыделительной системы, указывается их преимущества и недостатки, диагностическая ценность, значения нормы.

Разбирается особенности сбора общего анализа мочи, важно акцентировать внимание, что для большей точности исследования моча не должна долго храниться, особенно если она мало концентрирована или имеет щелочную среду, что встречается у больных с ХПН, хроническим гломерулонефритом, пиелонефритом, инфекциями мочевыделительной системы. При гипостенурии быстрее происходит лизис форменных элементов. Рассматриваются физические свойства мочи, а именно суточное количество, относительная плотность, прозрачность, цвет, запах. Оцениваются химические свойства мочи: ее реакция, количество в моче белка, глюкозы, кетоновых тел, ацетона, уробилина, прямого билирубина, желчных кислот. Дается характеристика данных показателей у здорового человека и при патологии. Обсуждается микроскопическое исследование мочевого осадка: количество форменных элементов, цилиндров, солей, бактерий. Необходимо информировать студентов о прогностической ценности такого показателя как микроальбумин мочи.

При опросе уделяется внимание бактериоскопическому и бактериологическому исследованиям мочи, акцентируется внимание на особенностях сбора материала для исследований, диагностической значимости результатов исследования.

Разбираются с использованием таблиц анализы мочи по Нечипоренко, Зимницкому, а также проба Реберга-Тареева с указанием размаха нормальных значений, оценивается их диагностическая ценность при патологии почек и мочевыделительной системы. Студенты знакомятся с расчетными методами оценки скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и клиренса креатинина (ККр). Преподаватель обращает внимание студентов, что эти формулы просты в применении, валидированы: их значения достаточно точно совпадают со значениями эталонных методов оценки СКФ. У взрослых наиболее широко используются формула Кокрофта-Гаулта (Cockroft-Gault) и формула, полученная в исследовании MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study). Обращается внимание, что золотым стандартом измерения СКФ является клиренс инулина, который в стабильной концентрации присутствует в плазме, физиологически инертен, свободно фильтруется в клубочках, не секретируется, не реабсорбируется, не синтезируется, не метаболизируется в почках.

Дается оценка и краткая характеристика, показания для проведения, диагностическое значение инструментальных методов в нефрологии, таких как ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря, рентгенологические (обзорный снимок, урография, ангиография), радиоизотопные, эндоскопические методы исследования. Рассматриваются показания для проведения биопсии почек.

Г) экскурсия студентов в клиническую лабораторию ЛПУ, в кабинет ультразвуковой диагностики с присутствием на исследовании почек – 35 мин.

Д) самостоятельная работа студентов: анализ бланков с результатами лабораторных исследований мочи в норме и при патологии с последующим письменным/устным заключением – 25 мин. Под контролем преподавателя в учебной комнате анализируют результаты общего анализа мочи, анализа мочи по Нечипоренко, Зимницкому. Преподаватель контролирует работу студентов. Каждый из студентов зачитывает собственное заключение по анализам мочи, совместно с преподавателем проводится разбор клинического значения выявленных симптомов.

Е) подведение итогов занятия – 5 мин.

Рекомендованная литература для преподавателей:

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:

1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.

2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтерра; 2007, 569 с.

4.Манджони С. Секреты клинической диагностики. Вопросы, которые вам зададут…на экзамене, на врачебном обходе, в клинике. М.: Бином; 2004, 608 с.

5.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.

6.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.
Подготовила доцент Сыромятникова Л.И.


ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Зав. кафедрой пропедевтики

внутренних болезней

__________________ В.Ю. Мишланов

«_____» ______2009

Основные клинические синдромы при заболеваниях почек: почечные отеки, нефротический синдром, почечная артериальная гипертензия, почечная эклампсия, ОПН, ХПН

Пермь

а) проявления и патогенез мочевого, нефротического, отечного синдромов;

б) проявления и патогенез синдрома почечной артериальной гипертензии, почечной эклампсии;

в) проявления, патогенез, стадии острой и хронической почечной недостаточности.

а) на основании клинических и лабораторно-инструментальных данных осуществлять синдромную диагностику при патологии почек и мочевыводящих путей;

б) студент должен уметь определять стадии острой и хронической почечной недостаточности.

3.Содержание занятия:

• 
  Проявления мочевого синдрома, выявляемые по данным общего анализа мочи, анализов мочи по Нечипоренко и Зимницкому.
  
• 
  Раскрыть патогенез почечных отеков.
  
• 
  Понятие о нефротическом синдроме, его основных проявлениях, патогенез, клиническое проявление.
  
• 
  Почечная артериальная гипертензия – как форма симптоматической артериальной гипертензии. Патогенез. Клинические, лабораторно-инструментальные особенности почечной артериальной гипертензии.
  
• 
  Патогенез почечной эклампсии. Клинические проявления.
  
• 
  Проявления острой и хронической почечной недостаточности. Патогенез, клиника, стадии.
  

А). Какие синдромы предполагаете у пациента?

Б). Какие лабораторные исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

В). Какие инструментальные исследования при отсутствии противопоказаний необходимо предполагать?

Задача №2. Молодая женщина, беременность 36 недель. Предъявляет жалобы на головную боль, слабость, данные проявления беспокоят в течение 6-7 часов. До настоящего момента беременность протекла благоприятно. Объективно: кожные покровы бледные, легкая пастозность стоп, АД на правой руке 160/90 мм рт.ст., на левой 150/100 мм рт.ст.

А). Какой синдром необходимо предполагать в данном случае?

Б). Какие моменты необходимо уточнить при сборе анамнеза, в том числе акушерского?

В). Учитывая патогенез синдрома, на какое патогенетическое звено должно быть направлено лечение?

Г) На какой объективный показатель необходимо ориентироваться при наблюдении за данной пациенткой?

Задача №3. Пациент обратился за медицинской помощью, в течение 2-х дней беспокоит рвота до 3-4 раз в день, диарея, в течение последнего дня с прожилками крови. Объективно: состояние тяжелое, сонлив, апатичен, тургор кожи снижен. АД 80/50 мм рт.ст., пульс 96 в минуту.

А). Развитие какого почечного синдрома возможно ожидать у пациента?

Б). Каков будет его механизм развития?

В). Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

Ответ на задачу №1:

А). У пациента имеются проявления следующих синдромов: мочевой, отечный, гипертензивный, а также синдром хронической почечной недостаточности.

Б). Пациента необходимо направить на анализ мочи по Нечипоренко, Зимницкому, а также оценить пробу Реберга, рассчитать скорость клубочковой фильтрации (MDRD), клиренс креатинина (формула Кокрофта-Гаулта).

В). Ультразвуковое исследование почек обязательно, при отсутствии противопоказаний для решения вопроса о хирургическом лечении экскреторная урография, радиоизотопное исследование, компьютерная томография, цистоскопия для изолированной оценки мочи каждой почки.

Ответ на задачу №2:

А). В данном случае необходимо предполагать развитие синдрома преэклампсии на фоне нефропатии беременных.

Б). Необходимо уточнить были ли ранее до беременности заболевания почек, а также какая это беременность по счету (эклампсия чаще всего развивается у ервородящих).

В). Учитывая патогенез синдрома почечной эклампсии лечение должно быть направлено на снижение артериального давления, устранение вазоспазма и отека головного мозга.

Г) При динамическом наблюдении необходимо контролировать АД на обеих руках, с учетом возможной ассиметрии, ориентируясь на максимальные полученные значения.

Ответ на задачу №:

А). У пациента необходимо исключить развитие почечной недостаточности.

Б). В данном случае ОПН развивается по типу преренальной: снижение почечного фильтрационного давления на фоне уменьшения ОЦК вследствие обезвоживания, кровопотери.

В). Пациент требует наблюдения в отделении реанимации, необходимо исследовать ОАМ, анализ мочи по Зимницкому, пробу Реберга.

Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию

1.Странгурия это, выберите правильный ответ:

1.Болезненное мочеиспускание

2.Преобладание ночного диуреза над дневным

3.Учащенное мочеиспускание

4.Уменьшение диуреза менее 500 миллилитров в сутки

5.Увеличение диуреза более 2-х литров

6.Уменьшение диуреза менее 50-100 миллилитров в сутки

Ответ: 1.

2.Поллакиурия - это, выберите правильный ответ:

1.Болезненное мочеиспускание

2.Преобладание ночного диуреза над дневным

3.Учащенное мочеиспускание

4.Уменьшение диуреза менее 500 миллилитров в сутки

5.Увеличение диуреза более 2-х литров

6.Уменьшение диуреза менее 50-100 миллилитров в сутки

Ответ: 3.

3.Олигурия - это, выберите правильный ответ:

1.Болезненное мочеиспускание

2.Преобладание ночного диуреза над дневным

3.Учащенное мочеиспускание

4.Уменьшение диуреза менее 500 миллилитров в сутки

5.Увеличение диуреза более 2-х литров

6.Уменьшение диуреза менее 50-100 миллилитров в сутки

Ответ: 4.

4.Полиурия - это, выберите правильный ответ:

1.Болезненное мочеиспускание

2.Преобладание ночного диуреза над дневным

3.Учащенное мочеиспускание

4.Уменьшение диуреза менее 500 миллилитров в сутки

5.Увеличение диуреза более 2-х литров

6.Уменьшение диуреза менее 50-100 миллилитров в сутки

Ответ: 5.

5.Анурия - это, выберите правильный ответ:

1.Болезненное мочеиспускание

2.Преобладание ночного диуреза над дневным

3.Учащенное мочеиспускание

4.Уменьшение диуреза менее 50-100 миллилитров в сутки

5.Увеличение диуреза более 2-х литров

6.Уменьшение диуреза менее 50-100 миллилитров в сутки

Ответ: 6.

6.Выберите сочетание признаков, характерное для нефротического синдрома: а) протенурия более 3,0-3,5 г/сутки; б) гиперпротенемия; в) лейкоцитурия; г) гипоальбуминемия; д) гипопротеинемия; е) гиперлипидемия.

1.а, б, г, е

2.в, г, е

3.а, д, е

4.а, г, д е

Ответ: 4.

7.Развитие почечных отеков определяется всеми признаками за исключением:

1.снижение окотического давления

2.повышение выработки антидиуретического гормона

3.задержка жидкости в организме вследствие гипренатриемии

4.ретенция

Ответ: 2.

8.Для симптоматической почечной артериальной гипертензии характерно все перечисленное кроме:

1.высокое диастолическое и пульсовое артериальное давление

2.быстрое поражение органов мишеней

3.повышению артериального давления предшествуют изменения в общего анализа мочи

4.чаще пожилой возраст пациентов;

5.резистентность к терапии

Ответ: 4.

9.Синдром преэклампсии включает сочетание симптомов а) артериальная гипертензия; б) артериальная гипотензия; в) протеинурия; г) отеки; д) гемолитическую анемию; е) судорожный синдром

1.а, в, г, д, е

2.б, в, г, д,

3.а, в, г, д

4.а, г, е

Ответ: 3.

10.Для олиго-анурической стадии острой почечной недостаточности характерно все перечисленное кроме:

1.интоксикация в сочетании с нарушением сознания

2.диспепсические нарушения

3.гипокалиемия,

4.гиперкалиемия

5.низкая относительная плотность мочи

6.склонность к инфекционным осложнениям

Ответ: 3.

11.Какие клинико-лабораторные признаки свидетельствуют о снижении концентрационной функции почек: а) поллакиурия; б) никтурия; в) азотемия; г) изостенурия; д) ишурия; е) гипостенурия; ж) полиурия; з) анурия; и)протеинурия:

1.б, г, е, ж

2.б, г е, з

3.б, в, е, з, и

4.а, б, е, ж

5.б, в, д, з

Ответ: 1.