ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д.м.н. ______ В.Ю. Мишланов 01.09.2009

Правильно собранные жалобы, их детализация, изучение анамнеза заболевания, общий осмотр больного, осмотр грудной клетки и ее пальпация, а также интерпретация результатов этих методов исследования чрезвычайно важны для диагностики заболеваний органов дыхания, определения критериев динамической оценки течения пульмонологического заболевания.

К концу занятия студент должен знать:

1.основные жалобы при заболеваниях органов дыхания;

2.особенности уточнения симптомов заболевания;

3.основные факторы анамнеза, способствующие развитию пульмонологических заболеваний;

4.технику осмотра и пальпации грудной клетки.

К концу занятия студент должен уметь:

1.собрать жалобы;

2.очнить данные анамнеза заболевания;

3.яснить какие факторы истории жизни больного могли способствовать развитию заболевания системы дыхания;

4.овести осмотр и пальпацию грудной клетки.

4.Содержание занятия.

Вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию.

1. Основные жалобы , данные анамнезе заболевания и жизни больных с болезнями органов дыхания и их патогенез.

2.Осмотр грудной клетки: форма, деформации, асимметрия, тип дыха­ния, частота, глубина, ритмичность, участие вспомогательной мус­кулатуры и половин грудной клетки в акте дыхания. Диагности­ческое значение патологических симптомов.

3.Пальпация грудной клетки: определение голосового дрожания, бо­лезненности, резистентности, дыхательных экскурсий в норме и патологии. Причины ослабления и усиления голосового дрожания.

1. 
   Организационные вопросы – 5 мин.
   
2. 
   Проверка исходного уровня знаний – 15 мин.
   

1. 
   Основные жалобы больных с болезнями органов дыхания и их патогенез.
   
2. 
   Анамнез болезни: острота начала, предшествующие факторы, динамика основных симптомов болезни, изменение функционального сос­тояния системы дыхания, частота рецидивов, характеристика последнего обострения, эффективность лечения.
   
3. 
   Анамнез жизни: состояние органов дыхания в детстве и юношест­ве, частота простудных заболеваний, профессиональные вредности, аллергологический анамнез, наследственная предрасположенность к болезням системы дыхания, вредные привычки.
   
4. 
   Осмотр грудной клетки: форма, деформации, асимметрия, тип дыха­ния, частота, глубина, ритмичность, участие вспомогательной мус­кулатуры и половин грудной клетки в акте дыхания. Диагности­ческое значение патологических симптомов.
   
5. 
   Пальпация грудной клетки: определение голосового дрожания, бо­лезненности, резистентности, дыхательных экскурсий в норме и патологии. Причины ослабления и усиления голосового дрожания.
   

1. 
   Перечислить основные жалобы больных с заболеваниями системы дыхания и дать им краткое патогенетическое обоснование.
   
2. 
   Нарисовать грудную клетку нормальной и эмфизематозной формы с указанием на последней патологических изменений.
   
3. 
   Перечислить причины усиления и ослабления голосового дрожания
   

1.учебная комната,

2.палата.

7. Длительность занятия 2 академических часа.

8. Оснащенность занятия:

1.тематические больные,

2.УИРС,

3.список тестовых вопросов, ситуационных задач,

5.таблицы, схемы,

6.тематические слайды из лекционного материала.
Вопросы для оценки исходного уровня знаний при самоподготовке к занятию:
1) Кол-во альвеол в обоих легких человека 600 – 700 млн.

1. Да

2. Нет

2) Общая поверхность альвеол колеблется в пределах 40 – 120 м²

2. Нет

1. Да

2. Нет

4) Висцеральная плевра плотно срастается с легочной тканью

2. Нет

1. Да

2. Нет
Обучающие ситуационные задачи с эталонами ответов:
1.Переднезадний и боковой размеры грудной клетки почти одинаковы. Как называется такая форма грудной клетки? Её диагностическое значение. Как изменяется голосовое дрожание при этом?

Ответ: Эмфизематозная грудная клетка. Голосовое дрожание равномерно ослаблено.
2.При определении голосового дрожания оно оказалось резко усилено в левой подлопаточной области. Назовите возможные причины данного изменения.

Ответ: Уплотнение легочной ткани, например стадия разгара при крупозной пневмонии.
Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию
1.Какие жалобы характерны для больных с заболеванием органов дыхания?

2.Что надо уточнить у больных, которые жалуются на отделение мокроты?

3.Что определяют при проведении осмотра грудной клетки?

4.Назовите разновидности нормальной формы грудной клетки.

5.Перечислите патологические формы грудной клетки, обусловленные:

а) изменениями легочной ткани,

б) изменениями костного скелета, в т.ч. позвоночника.

6.Что понимают под симметричностью обеих половин грудной клетки?

7.Чем характеризуется дыхание Биотта, Чейн-Стокса?

8.Что определяют при проведении пальпации грудной клетки?

9.Что понимают под резистентностью грудной клетки и чем она обусловлена?

10.Где возникает голосовое дрожание и как оно проводится на поверхность грудной клетки?

11.При каких условиях голосовое дрожание бывает ослаблено, усилено, при каких условиях оно не проводится?

ОПРЕДЕЛИТЕ ХАРАКТЕР ОДЫШКИ ИЛИ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ДЫХАНИЯ В СЛЕДУЮЩИХ СИТУАЦИЯХ:

1. Больной «хватает ртом воздух», имеется ощущение «неполного вдоха» – затруднение вдоха

2. У больного имеется ощущение неполноты и затруднение выдоха, выдох удлинен с участием вспомогательной дыхательной мускулатуры

3. У больного затруднен вдох и выдох, шейные вены набухшие. На вдохе и выдохе, дыхание шумное, слышимое на расстоянии

4. Глубокое редкое шумное дыхание у больного в состоянии комы

5. Периодическое дыхание с длительными периодами апноэ с нарастанием и последующим уменьшением глубины дыхания

а) инспираторная одышка

б) экспираторная одышка

в) стридорозное дыхание

г) дыхание Чейн-Стокса

д) дыхание Куссмауля

6. Инспираторная одышка

7. Стридорозное дыхание

8. Дыхание Куссмауля

9. Экспираторная одышка

10. Смешанная одышка

а) уменьшение чувствительности дыхательного центра вследствие токсического воздействия.

б) уменьшение чувствительности дыхательного центра вследствие первичных поражений головного мозга (инсульт, отек мозга)

в) препятствие в верхних дыхательных путях (отек, опухоль гортани; опухоль, инородное тело главного бронха)

г) спазм мелких бронхов и закупорка их вязкой мокротой

д) поражение альвеолярной ткани

1.Крупозная пневмония (стадия опеченения)

2.Абсцесс после вскрытия

3.Эмфизема легких

4.Рак крупного бронха с полным обтурационным ателектазом

5.Массивный пневмоторакс

6.Экссудативный плеврит (односторонний, с небольшим количеством жидкости)

7.Спонтанный клапанный пневмоторакс

8.Хронический бронхит без эмфиземы легких

9.Бронхопневмония справа с поверхностным очагом воспаления

А) Усиление с одной стороны

Б) Ослабление с другой стороны

В) Усиление с обеих сторон

Г) Ослабление с обеих сторон

Д) Отсутствие изменений

Е) Отсутствие с одной стороны
Ответы к тестовому контролю:

1.А

3.Г

5.Е

7.Е

9.А

• 
  Организационные вопросы- 5 минут
  
• 
  Опрос студентов – 15 мин.
  
• 
  Показ преподавателем методики осмотра и пальпации грудной клетки, а также показ больных с различными формами грудной клетки, с повышенной резистентностью одной из ее половин и с измененным проведением голосового дрожания – 20 мин.
  
• 
  Самостоятельная работа студентов – 20 мин.
  
• 
  Проверка усвоения знания -25 минут
  
• 
  Подведение итога занятия и задание на дом – 5 мин.
  

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:

1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.

2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтера; 2007, 569 с.

4.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.

5.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.

6.Руководство по клиническому обследованию больного. Пер. с англ. / Под ред. А.А. Баранова, И.Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина.- М.: "ГЭОТАР-Медиа", 2007.- 648 с.

7.Чучалин А.Г. Основы клинической диагностики. Изд. 2-е, перераб. и доп. / А.Г. Чучалин, Е.В. Бобков.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 584 с.

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д.м.н. ______ В.Ю. Мишланов 01.09.2009

К концу занятия студент должен знать: методику проведения сравнительной перкуссии, причины изменений перкуторного звука.

К концу занятия студент должен уметь: проводить сравнительную перкуссию, оценивать разновидности перкуторного звука, охарактеризовать полученные при сравнительной перкуссии данные.

4.Содержание занятия
Вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию:
1.Перкуссия: определение, историческая справка, основные приемы перкуссии легких.

2.Бронхоэктазы при других заболеваниях.

3.Рак легкого, синдромы, методы обследования.

4.Дифференциальный диагноз бронхоэктазов, абсцесса легкого, рака легкого, ХОБЛ, пневмонии и бронхиальной астмы.

5.Бронхитический синдром при различных заболеваниях органов дыхания.

6.Принципы лечения острого и хронического бронхита.

В течение 5 минут в начале занятия решаются организационные вопросы. Далее в течение 20минут проводится опрос студентов с использованием контрольных вопросов. После окончания опроса преподаватель в течение 20минут показывает и обучает студентов пальце-пальцевой перкуссии. Убедившись в освоении методики перкуссии преподаватель приступает к демонстрации методики сравнительной перкуссии легких (20минут), которая закрепляется студентами друг на друге. Патологические варианты перкуторного звука демонстрируются на тематических больных (10минут). Последующие 10 минут студенты самостоятельно работаю с больными. Преподаватель анализирует работу студентов (5 минут). В конце занятия подводятся итоги и задается задание на дом (5минут).

6. Место проведения занятия учебная комната и больничные палаты.

7. Длительность занятия 2 академических часа.

8. Оснащенность занятия:

тематические больные,

альбом УИРС.
Обучающие ситуационные задачи:

1.При сравнительной перкуссии слева книзу от угла лопатки тупость, над остальными отделами грудной клетки ясный легочный звук. Назовите возможные причины тупости.

1. 
   Тимпанический
   
2. 
   ясный легочный
   
3. 
   тупой
   

1. 
   частоты колебаний тела
   
2. 
   времени затухания колебаний
   

1. 
   частоты колебаний звучащего тела
   
2. 
   амплитуды колебаний
   

А)короткий, тихий, немузыкальный

В)громкий, продолжительный, немузыкальный

5.При очаговом уплотнении легочной ткани над легкими определяется звук:

А)коробочный

В)тупой
УКАЖИТЕ НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНЫЕ ВИДЫ ПЕРКУТОРНЫХ ЗВУКОВ ПРИ СЛЕДУЮЩИХ СИНДРОМАХ И ЗАБОЛЕВАНИЯХ:

1. Очаговая пневмония

2. Крупозная пневмония (стадия опеченения)

3. Крупозная пневмония (стадия прилива)

4. Спонтанный пневмоторакс (закрытый)

5. Гидроторакс

6. «Сухой» плеврит

7. Эмфизема легких

8. Вскрывшийся абсцесс легкого

9. Обтурационный ателектаз (полный)

10. Компрессионый ателектаз

а) ясный легочной

б) притуплённый или тупой

в) тимпанический

г) коробочный

д) притупленный с тимпаническим оттенком

1.А; 2.Б; 3.Д; 4.В; 5.Б; 6.А; 7.Г; 8.В; 9.Б; 10.Д

Ответы: 1.-а, 2.-б, 3.-д, 4.-в, 5.-б, 6.-а, 7.-г, 8.-в, 9.-б, 10.-д.

9. План проведения занятия:

1.Проверка УИРС – 5 мин.

2.Опрос студентов с использованием контрольных вопросов – 20 мин.

3.Показ и освоение методики и техники пальце-пальцевой перкуссии – 15 мин.

4.Показ и освоение методики и техники сравнительной перкуссии легких – 20 мин.

5.Работа студентов с больными – 25 мин:

1. 
   демонстрация тематических больных с различными видами и оттенками перкуторного звука – 10 мин.
   
2. 
   самостоятельная работа студентов с больными – 10 мин;
   
3. 
   анализ проделанной студентами работы – 5 мин.
   

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:

1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.

2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтера; 2007, 569 с.

4.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.

5.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.

6.Руководство по клиническому обследованию больного. Пер. с англ. / Под ред. А.А. Баранова, И.Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина.- М.: "ГЭОТАР-Медиа", 2007.- 648 с.

7.Чучалин А.Г. Основы клинической диагностики. Изд. 2-е, перераб. и доп. / А.Г. Чучалин, Е.В. Бобков.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 584 с.

Методические рекомендации для студентов 3 курса подготовил проф. Мишланов В.Ю. и доцент Варганова В.П.

ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д.м.н. ______ В.Ю. Мишланов 01.09.2009

Топографическая перкуссия позволяет определить границы различных анатомических и патологических образований, метод позволяет объективно оценивать симптомы заболевания органов дыхания и имеет важное значение для диагностики.

студент должен знать: границы здоровых легких (верхние и нижние), площадь полей Кренига в норме, нормальную подвижность нижнего легочного края.

студент должен уметь: технически и методически правильно проводить топографическую перкуссию легких и клинически интерпретировать полученных полученные результаты.

4.Содержание занятия
Вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию:

1.Цель и последовательность топографической перкуссии.

2.Перечислить топографические линии грудной клетки.

3.Проекции долей легких на грудную клетку.

4.Методика определения высоты стояния верхушек легких спереди и сзади.

5.Ширина полей Кренига в норме, методика их определения, диагностическое значение.

6.Определение нижних границ легких и расположение их в норме.

7.Методика определения подвижности нижнего легочного края.

8.Причина двухстороннего смещения нижних границ легких (вверх, вниз).

9.Причины одностороннего смещения нижних границ легких (вверх, вниз).

10.Причины двухстороннего и одностороннего уменьшения подвижности нижнего края легких.

5. Методика проведения занятия

Работа на занятии:

1. Проверка УИРС - 5 мин.

2.Схематично изобразить грудную клетку с топографическими линиями и отметить на ней проекции долей легких спереди, сзади и сбоку.

3.Написать нормальные границы обоих легких в виде таблицы.

4.Написать причины одностороннего и двухстороннего:

а) смещения нижних границ вниз;

б) смещения нижних границ вверх;

в) уменьшения подвижности нижнего легочного края.

5.. Опрос студентов с использованием контрольных вопросов - 15-20 мин.

1. 
   Цель и последовательность топографической перкуссии.
   
2. 
   Топографические линии грудной клетки.
   
3. 
   Проекции долей легких на грудную клетку.
   
4. 
   Методика определения высоты стояния верхушек легких спереди и сзади.
   
5. 
   Ширина полей Кренига в норме, методика их определения, диагностическое значение.
   
6. 
   Методика определения нижних границ легких и расположение их в норме.
   
7. 
   Методика определения подвижности нижнего легочного края.
   
8. 
   Причины двухстороннего смещения нижних границ легких (вниз или вверх).
   
9. 
   Причины одностороннего смещения нижних границ легких.
   
10. 
    Причины двухстороннего или одностороннего уменьшения подвижности нижнего легочного края.
    

7. Самостоятельная работа студентов – 45-55 мин.

а) упражнения студентов друг на друге в технике и методике топографической перкуссии легких – 20-30 мин;

б) проведение топографической перкуссии легких на темати­ческих больных – 20-30 мин;

в) анализ проделанной студентами работы – 10-15 мин.

8. Подведение итогов занятия, занятие на дом - 5 мин.