ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Зав. кафедрой пропедевтики

внутренних болезней

____________________ В.Ю. Мишланов

«_____» ______2009

Аускультация сердца. Шумы сердца

Пермь

а) гемодинамические механизмы возникновения шумов сердца;

б) классификацию шумов сердца и перечень их свойств при аускультации;

в) характеристику систолических шумов при митральной регургитации и аортальном стенозе ;

г) характеристику диастолических шумов при аортальной регургитации и митральном стенозе;

д) особенности функциональных интракардиальных и экстракардиальных шумов.

а) проводить аускультацию сердца;

б) интерпретировать данные полученные при выслушивании шумов сердца.

в) проводить функциональную аускультацию сердца.

• 
  Рассмотреть механизмы возникновения шумов сердца.
  
• 
  Дать характеристику систолического и диастолического шумов при поражении аортального и митрального клапанов.
  
• 
  Разобрать особенности методики выслушивания сердца при выявлении шумов.
  
• 
  Раскрыть причины интракардиальных функциональных шумов.
  
• 
  Дать характеристику экстракардиальным шумам.
  

А). В какие области необходимо проследить проведение шума?

Б). Поражением какого клапана обусловлено возникновение этого шума?

В). Каков механизм его возникновения?

А). В какие дополнительные области необходимо проследить проведение шума?

Б). Поражением какого клапана обусловлено возникновение этого шума?

В). Каков механизм его возникновения?

А). В какие дополнительные области необходимо проследить проведение шума?

Б). Поражением какого клапана обусловлено возникновение этого шума?

В). Каковы механизмы его возникновения?

А). С наибольшей долей вероятности, какой механизм возникновения этого шума и его прогностическое значение?

Б). Необходимо ли использовать приемы функциональной аускультации в данном случае?

В). Какое инструментальное исследование необходимо рекомендовать для исключения органического характера шума?

А). В какие области необходимо проследить проведение шума? Необходимо определить проводится ли шум в подмышечную область, в V, IV, III межреберья по левому краю грудины, под нижним углом лопатки.

Б). Поражением какого клапана обусловлено возникновение этого шума? Данный шум обусловлен поражением митрального клапана.

В). Каков его возможный механизм возникновения? При патологическом неполном закрытии митрального отверстия во время систолы под действием большой разности давлений между желудочком и предсердием возникает обратный (регургитационный) ток крови. Брешь между створками митрального клапана действует как локальное сужение, при этом возникает турбулентность, вызывая систолический шум.

А). В какие дополнительные области необходимо проследить проведение шума? Необходимо провести аускультацию подключичных пространств, межлопаточного пространства, а также на задержке дыхания выслушать сосуды шеи.

Б). Поражением какого клапана обусловлено возникновение этого шума? Данный шум обусловлен поражением аортального клапана.

В). Каковы его возможные механизмы возникновения? Сращение створок аортального клапана вызывает сужение, из-за которого в систолу возникает турбулентный ток крови, следовательно шум. В механизме образования этого шума также большое значение имеет удар вибрирующей струи о стенку восходящей аорты,который формирует мощные низкочастотные колебания.

А). С наибольшей долей вероятности, какой механизм возникновения этого шума и его прогностическое значение? Учитывая отсутствие кардиологического анамнеза, молодой возраст пациента наиболее вероятен функциональный шум, возникающий из-за анатомических особенностей строения легочного ствола, что приводит к возникновению турбулентного тока крови.

Б). Необходимо ли использовать приемы функциональной аускультации в данном случае? Функциональным шумам присуща лабильность и изменяемость в плоть до исчезновения в зависимости от положения пациента, уровня физической нагруки. В данном случае необходимо провести аускультацию в различных положениях пациента (сидя, лежа, стоя), а также после физической нагрузки.

В). Какое инструментальное исследование необходимо рекомендовать для исключения органического характера шума? Эхокардиографическое исследование сердца.

1.Какие из перечисленных ниже факторов могут приводить к образованию шумов сердца:

1.наличие сужения или расширения по ходу течения крови в полостях сердца или крупных сосудах;

2.турбулентный ток крови;

3.уменьшение вязкости крови;

4.увеличение скорости течения крови;

5.вибрация околосердечных структур (перикарда, плевры).

Варианты ответов:

а) 1,3,5

б) 2,5

г) все перечисленное верно

Ответ: г.
2.Выберите факторы, которые могут обусловить образование функционального «невинного» шума на легочной артерии:

1) снижение вязкости крови

2) увеличение объемной скорости кровотока

3) сращение створок клапана легочной артерии

4) легочная артериальная гипертензия

5) особая анатомия выносящего тракта правого желудочка

Варианты ответов:

а) 1,3,5

в) 1,2,5

Ответ: в.

а) стеноз митрального отверстия

б) недостаточность митрального клапана

в) стеноз устья аорты

г) недостаточность аортального клапана

Ответ: б.

а) стеноз митрального отверстия

б) недостаточность митрального клапана

в) стеноз устья аорты

г) недостаточность аортального клапана

Ответ: в.

а) стеноз митрального отверстия

б) недостаточность митрального клапана

в) стеноз устья аорты

г) недостаточность аортального клапана

Ответ: г.

а) стеноз митрального отверстия

б) недостаточность митрального клапана

в) стеноз устья аорты

г) недостаточность аортального клапана

Ответ: а.

а) стеноз устья аорты

б) стеноз митрального отверстия

в) недостаточность митрального клапана

г) недостаточность трикуспидального клапана

д) стеноз устья легочной артерии

Ответ: б.
8. Укажите ситуацию, для которой не характерен диастолический шум:

а) стеноз митрального отверстия

б) недостаточность аортального клапана

в) стеноз устья аорты

г) недостаточность клапана легочной артерии

д) стеноз трикуспидального отверстия

Ответ: в.
9. Выберите нехарактерный признак шума трения перикарда:

а) максимальная громкость в области абсолютной тупости сердца

б) трескучий, царапающий характер звука

в) одинаковый тембр в систолу и диастолу

г) исчезает при надавливании стетоскопом и наклоне больного вперед

д) ощущается близко к уху

е) не проводится за границы абсолютной тупости сердца.

Ответ: г.

а) протомезодиастолический

б) систолический шум короткой продолжительности

в) шум мягкого, дующего тембра

г) шум не проводится из точки аускультации

д) выслушивается лишь сразу после физической нагрузки в положении лежа на спине

Ответ: а.

8.Работа на занятии:

А) организационные вопросы, проверка УИРС - 5 мин.

Б) опрос студентов с использованием контрольных, тестовых вопросов 20 – 25 мин. Преподаватель корректирует знания студентов, уделяется внимание закреплению материала по кинематике сердца, механизмам возникновения шумов сердца. Дается классификация шумов сердца, последовательность их характеристик при аускультации. Рассматриваются особенности методики аускультации сердца при выявлении шумов сердца, а именно луч иррадиации шума, в зависимости от места его выслушивания, прием, позволяющий отдифференцировать один шум от другого. На основании механизма возникновения шума при поражении аортального и митрального клапанов рассматривается характеристики этих шумов. Разбирается механизм возникновения и особенности выслушивания, отличия интракадиальных функциональных, экстракардиальных шумов от органических интракардиальных.

В) самостоятельная работа студентов у постели тематических больных – 25 мин. Студенты разбиваются на группы по 3-4 человека (в зависимости от количества тематических больных) для самостоятельной работы в палатах, где собирают анамнез, проводят осмотр области сердца, перкуссию и аускультацию сердца с фиксированием в тетрадях результатов выслушивания.

Г) Разбор полученных результатов в учебной комнате с их клинической оценкой – 20-25 мин.

Е) тестирование, решение ситуационных задач с оценкой знаний по теме данного занятия – 10 мин.

Ж) подведение итогов занятия – 5 мин.

Рекомендованная литература для преподавателей:

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:

1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.

2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтерра; 2007, 569 с.

4.Манджони С. Секреты клинической диагностики. Вопросы, которые вам зададут…на экзамене, на врачебном обходе, в клинике. М.: Бином; 2004, 608 с.

5.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.

6.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.

7.Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (третий пересмотр). Разработаны Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов. Москва 2008. 32 с.

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Зав. кафедрой пропедевтики

внутренних болезней

____________________ В.Ю. Мишланов

«_____» ______2009

Пульс его характеристика. Методы исследования. Артериальное давление. Методы исследования

Пермь

а) стандартные точки исследования артерий;

б) определение пульса, его свойства;

в) особенности свойств пульса в патологии;

г) факторы, определяющие артериальное давление;

Студент должен уметь:

а) интерпретировать данные полученные при пальпации лучевых артерий;

б) проводить исследование (осмотр, пальпация) артерий;

в) владеть методикой измерения артериального давления.

г) интерпретировать данные полученные при исследовании пульса, измерении артериального давления.

3.Содержание занятия:

• 
  Рассмотреть пульс и его свойства, методику его исследования.
  
• 
  Оценить диагностическое значение исследования пульса на других артериях.
  
• 
  Разобрать свойства сосудистой стенки и диагностическое значение изменения ее свойств в патологии.
  
• 
  Обучить студентов методике измерения артериального давления, рассмотреть факторы, влияющие на него.
  
• 
  Самоконтроль артериального давления в домашних условиях, мониторирование артериального давления.
  

1. Pulsus filiformis.

2. Pulsus differens.

3. Pulsus dificiens.

4. Pulsus irregularis.

5. Pulsus frequens.

6. Pulsus rarus.

А. Резкое ослабление или отсутствие пульсации на одной лучевой артерии.

Б. Значительное уменьшение величины и наполнения пульса на лучевых артериях.

В. Число пульсовых волн на лучевой артерии больше числа сердечных сокращений.

Г. Число пульсовых волн на лучевой артерии меньше числа сердечных сокращений.

Д. Определяются разные интервалы времени между пульсовыми волнами.

Е. Частота пульса 55 в минуту.

Ж. Частота пульса 110 в минуту.

1. Pulsus irregularis.

2. Pulsus durus.

3. Pulsus mollis.

4. Pulsus celer et altus.

5. Pulsus tardus et parvus.

А. Стеноз устья аорты.

Б. Недостаточность аортального клапана.

В. Артериальная гипертензия.

Г. Мерцательная аритмия (мерцание предсердий).

Д. Артериальный коллапс (АД 70/30 мм рт.ст.).

Е. Недостаточность митрального клапана.

1. Исследование артериального пульса позволяет судить о

а) насосной функции сердца;

б) значении артериального давления;

в) ритме сердечной деятельности;

г) степени эластичности артериальной стенки;

д) все перечисленное верно.

Ответ: д
2. Исследование дуги аорты проводится путем пальпации

а) яремной ямки;

б) подложечной области;

в) второго межреберья справа от грудины.

Ответ: а
3. Одновременное пережатие сонных артерий

а) категорически противопоказано;

б) возможно в определенных ситуациях;

в) допустимо.

Ответ: а

а) подмышечную;

б) подключичную;

в) плечевую.

Ответ: в
5. Если на лучевых артериях выявлен несимметричный пульс, то

а) дальнейшее исследование пульса проводится на артерии с лучшей пульсацией;

б) дальнейшее исследование пульса проводится на артерии с худшей пульсацией;

в) необходимо проследить пульсацию артерий на обеих руках до подключичной артерии, и только затем дать характеристики пульса на артерии с лучшей пульсацией.

Ответ: в
6. Pulsus alqualis в переводе с латинского означает

а) равномерный пульс;

б) скорый пульс;

в) нитевидный пульс.

Ответ: а
7. В случае, когда пульс неритмичен, его частота определяется в течение:

а) 15 секунд;

б) 30 секунд;

в) 60 секунд.

Ответ: в
8. Какое из утверждений неверно:

а) редкий пульс встречается при атриовентрикулярной блокаде II-III степени;

б) редкий пульс встречается при повышении функции щитовидной железы;

в) редкий пульс встречается при синдроме холемии;

д) редкий пульс встречается при кахексии.

Ответ: б
9. Выберите правильный вариант:

а) рulsus magnus et altus встречается при недостаточности клапана аорты, гипертиреозе, физическом напряжении, брадикардии;

б) рulsus magnus et altus встречается при недостаточности клапана аорты, гипотиреозе, брадикардии;

в) рulsus magnus et altus встречается при стенозе клапана аорты, брадикардии, лихорадке.

Ответ: а
10. Скорость пульса – это

а) степень расширения артерии во время прохождения по ней крови;

б) степень, которая соответствует уровню артериального давления, жесткости сосудистой стенки;

в) степень быстроты, с которой происходит расширение и спадение артерии.

Ответ: в

8.Работа на занятии:

А) организационные вопросы, проверка УИРС - 5 мин.

Б) опрос студентов с использованием контрольных, тестовых вопросов 20 – 25 мин. Преподаватель корректирует знания студентов, уделяет внимание характеристике свойств пульса, уточняя последовательность их определения. Обращается внимание на значение характеристик пульсовой волны в диагностике патологии сердечно-сосудистой системы. Рассматривается методика измерения артериального давления, факторы от которых будут зависеть получаемые величины, определяется значение самостоятельного измерения артериального давления в домашних условиях, а также показания для мониторирования артериального давления.

В) демонстрация пальпации артерий, определение свойств пульса на лучевых артериях, метод измерения артериального давления в учебной комнате на студенте – 10 мин. Разбирается методика исследования артерий. Важно указать, признаки по которым описываются артерии при осмотре и пальпации, а именно наличие видимой пульсации артерии и степень выраженности пульсации в сравнении с нормой для данного сосуда; симметричность свойств пальпируемой артерии (для парных сосудов); определение величины пульсовой волны (достаточная, усиленная, ослабленная); наличие извитости артерии; состояние стенки артерии (эластичная, уплотненная, ригидная); болезненность при пальпации. Студенты друг на друге в стандартных точках исследования определяют пульсацию дуги аорты, общих сонных, височных, подключичных, подмышечных артерий и.т.д. Более внимательно с оценкой симметричности величины, свойств сосудистой стенки, ритма, частоты, напряжения, наполнения, величины (высоты) и скорости (формы) исследуются лучевые артерии.

Разбирается методика измерения артериального давления, необходимое оснащение и условия для ее выполнения. Необходимо обратить внимание на положение пациента – сидя в удобной позе, на особенности наложения манжеты - на 2 см выше локтевого сгиба, а также, что размер манжеты должен соответствовать размеру руки, охватывать не менее 80% окружности (средний размер манжеты 30-35 см). Важно уточнить, что для оценки давления на каждой руке следует выполнить не менее 2-х измерений, с интервалом не менее минуты, а при разнице более 5 мм рт.ст., проводят дополнительно третье измерение, при этом за конечное значение принимается среднее из двух последних измерений. Для диагностики повышенного артериального давления при небольшом повышении артериального давления повторное измерение (2-3 раза) проводится через несколько месяцев; при выраженном повышении артериального давления повторное измерение должно быть предпринять через несколько дней.

Г) самостоятельная работа студентов по освоению методик –15 мин. Студенты друг на друге под контролем преподавателя в учебной комнате овладевают пальпацией артерий, методом измерения артериального давления.

Д) самостоятельная работа студентов у постели тематических больных: пальпация артерий, исследование пульса на лучевых артериях, измерение артериального давления – 20 мин. Студенты разбиваются на группы по 3-4 человека (в зависимости от количества тематических больных) для самостоятельной работы в палатах, где собирают анамнез, проводят общий осмотр, пальпацию артерий, исследование пульса на лучевых артериях, измерение артериального давления. Преподаватель контролирует работу студентов и разбирает клиническое значение выявленных симптомов.

Е) тестирование, решение ситуационных задач с оценкой знаний по теме данного занятия – 10 мин.

Ж) подведение итогов занятия – 5 мин.

Рекомендованная литература для преподавателей:

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:

3.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.

4.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

5.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтерра; 2007, 569 с.

6.Манджони С. Секреты клинической диагностики. Вопросы, которые вам зададут…на экзамене, на врачебном обходе, в клинике. М.: Бином; 2004, 608 с.

7.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.

8.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.

9.Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (третий пересмотр). Разработаны Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов. Москва 2008. 32 с.