Методическая разработка для преподавателей Курс -III семестр … Факультет: лечебный Продолжительность занятия

А) организационные вопросы, проверка УИРС - 5 мин.

Б) тестирование студентов для определения исходного уровня знаний – 10 мин.

В) опрос студентов с использованием контрольных вопросов – 10-15 мин. Преподаватель разбирает основные синдромы больных с заболеванием почек и мочевыделительной системы, а именно мочевой, нефротический, отечный. Дается характеристика проявлений, механизма возникновения синдромов.

Уделяется внимание рассмотрению вопроса патогенеза, клинико-лабораторных особенностей почечной артериальной гипертензии. Разбираются симптомы, диагностический алгоритм тяжелого проявления нефропатии беременных, острого гломерулонефрита - эклампсии.

Рассматривается патогенез, стадии течения острой и хронической почечной недостаточности.

Г) повторение практических навыков в исследовании системы почек мочевыделения: пальпации, ССПО, проникающей пальпации, аускультации почечных артерий в учебной комнате на студенте – 10 мин.

Д) самостоятельная работа студентов у постели тематических больных – 25 - 30 мин. Студенты разбиваются на группы по 3-4 человека (в зависимости от количества тематических пациентов) для самостоятельной работы в палатах, где собирают анамнез, проводят общий осмотр, исследование почек и мочевыделительной системы (осмотр поясничной области, перкуссия мочевого пузыря, ССПО, при необходимости проникающая пальпация, аускультация почечных артерий)

Е) обобщение полученного при исследовании пациентов материала, решение ситуационных задач – 10 минут. В учебной комнате студенты при участии преподавателя анализируют полученные данные с выявлением симптомов и обоснованием вероятного механизма их развития. С учетом данных лабораторно-инструментальных исследований формируют синдромный диагноз (при наличии ОПН. ХПН с указанием стадии).

Ж ) подведение итогов занятия – 5 мин.

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:

1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.

2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтерра; 2007, 569 с.

4.Манджони С. Секреты клинической диагностики. Вопросы, которые вам зададут…на экзамене, на врачебном обходе, в клинике. М.: Бином; 2004, 608 с.

5.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.

6.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.
Подготовила доцент Сыромятникова Л.И.

ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Зав. кафедрой пропедевтики

внутренних болезней

__________________ В.Ю. Мишланов

«_____» ______2009

Симптоматология острого и хронического гломерулонефрита, пиелонефрита

Пермь

а) проявления и патогенез синдромов при остром гломерулонефрите;

б) проявления и патогенез синдромов при хроническом гломерулонефрите;

в) проявления и патогенез синдрома при пиелонефрите.

а) собрать анамнез у пациента с гломерулонеритом, пиелонеритом;

б) диагностировать клинический вариант хронического гломерулонефрита на основании данных анамнеза и лабораторно-инструментальных результатов.

3.Содержание занятия:

• 
  Что понимается под острым гломерулонефритом, какие факторы ему предшествуют.
  
• 
  Основные жалобы и синдромы у больных острым гломерулонефритом. Данные объективного обследования.
  
• 
  Лабораторно-инструментальная диагностика при остром гломерулонефрите
  
• 
  Клинические варианты хронического гломерулонефрита. Особенности изменений ОАМ в зависимости от клинического варианта хронического гломерулонефрита.
  
• 
  Значение лабораторных и инструментальных методов исследования при хроническом гломерулонефрите
  
• 
  Что понимается под острым пиелонефритом. Жалобы, данные объективного обследования. Изменения ОАМ.
  

Адаптировано из учебного пособия

«Дифференциальная диагностика внутренних болезней»

под редакцией профессора В.В. Щекотова

Больной 24 года. Предъявляет жалобы на общую слабость, недомогание, частые и продолжительные головные боли в затылочной области, появление отеков на лице в утренние часы. Болен в течение 1,5 лет.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные. Отеки на лице. На нижних конечностях отеков нет. Верхушечный толчок в V межреберьи по левой СКЛ – ригидный и разлитой. Границы ОТС: правая на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая по левой СКЛ, верхняя нижний край III ребра. Ритм сердца правильный, физиологическое соотношение тонов на верхушке сохранено, акцент II тона на аорте. ЧСС 72 уд/мин, АД на обеих руках 220/120 мм рт.ст.

ОАМ: цвет – светло-желтый, моча прозрачная, реакция слабокислая, плотность 1020, белок 1,4 г\л, лейкоциты 4-5 в поле зрения, эритроциты 24-30 в поле зрения, выщелоченные, цилиндры гиалиновые до 6 в поле зрения. ОАК: эритроциты 4,0 на 10¹², гемоглобин 127 г/л, лей 8,9 на 10⁹/л, СОЭ 28 мм\час. Креатинин крови 0,06 ммоль\л. На ЭКГ признаки синусовый ритм, признаки гипертрофии левого желудочка.

А). Какие синдромы предполагаете у пациента?

Б). Каковы особенности ведущего синдрома?

В). Сформулируйте предварительный диагноз?

Г). Следует ли продолжить диагностику? Если да, какие исследования необходимо провести.

При осмотре патологических изменений не выявлено. ССПО положителен справа.

ОАМ: моча мутная, реакция щелочная, плотность 1007, белок 0,033 г\с, лейкоциты сплошь, эритроциты -2-3 в поле зрения, Креатинин крови – 0,04 ммоль/л.

А). Какой синдромы имеются у данной пациентки?

Б). Выделите ведущий синдром и уточните его особенности?

В). На основании выявленных синдромов сформулируйте предварительный диагноз?

Г). Следует ли продолжить диагностику? Если да, какие исследования необходимо провести.

Ответ на задачу №1:

А). У пациента имеются проявления следующих синдромов: отечный, гипертензивный, мочевой, болевой, астенический.

Б). Мочевой синдром прдеставлен протеинурией, гематурией, цилиндрурией. Это клубочковый тип нефропатии, т.к. белок мочи представлен более 1,0 г\с, удельный вес более 1018, реакция мочи слабокислая, присутствуют гиалиновые цилиндры.

В). На основании синдромов перечисленных в пункте А, длительности заболевания 1,5 года у пациента имеется хронический гломерулонефрит, его гипертонический вариант. ХПН 0 ст.

Г). Необходима пункционная биопсия почек со световой и иммунофлюоресцентной микроскопией биоптата для определения клинико-морфологического варианта гломерулонефрита.

Ответ на задачу №2:

А). Ведущие синдромы: болевой, мочевой, интоксикационный, астеновегетативный.

Б). Мочевой синдром представлен мутной мочой, щелочной реакцией, низкой (1007) плотностью, низким белком (0,033 г\с), выраженной лейкоцитурией, что свидетельствует о канальцевой нефропатии

В). На основании длительности болезни, одностороннего болевого синдрома в сочетании с лихорадкой и мочевым синдромом диагностирован: хронический пиелонерит, обострение. ХПН 0 ст.

Г). Программа обследования: ОАК, анализ мочи по Нечипоренко, Зимницкому, проба Реберга, расчет СКФ, ККр по формулам Кокрофта-Гаулта, MDRD. Бактериологическое исследование с определением антибиотикочувствительности. Инструментальная диагностика: узи-почек (морфология почек), экскреторная урография (для выявления деформации чашчно-лоханочной системы, рефлюксов, аномалий строения), радиоизотопная ренография (снижение секреторно-экскреторной функции почек).

Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию

1.Назовите основной этиологический фактор острого гломерулонефрита:

1.стафилококк

2.клебсиелла

3.β-гемолитический стрептококк группы А

4.синегнойная палочка

5.пневмококк

Ответ: 3.

2.В какой срок после перенесенной инфекции развивается острый гломерулонерит:

1.10-12 дней

2.3 дня

3.неделя

5.2 месяца

Ответ: 1.

3.Какие из ниже перечисленных факторов вызывают развитие острого гломерулонефрита? а) сывороточный; б) вакцинный; в) яд насекомых; г) лекарственные вещества; д) пищевые продукты. Выберите правильную комбинацию ответов:

1.а, б

2.а, б, д

4.все ответы правильные

5.в, г, д

Ответ: 4.

4.Какая возрастная группа наиболее подвержена заболеванию острым гломерулонеритом?

1.до 2 лет

2.с 2-летнего возраста до 40 лет

3.климактерический период

4.период менопаузы

5.пубертатный период

Ответ: 2.

5.Гемодинамические нарушения при остром гломерулонерите обусловлены а) гиперволемией; б) задержкой натрия и воды; в) гиперренинемией; г) повышением концентрации простагландинов; д) спазмом сосудов;. Выберите правильную комбинацию ответов:

1.а, д

2.а, б

4.б, д

Ответ: 2.

6.Что включает в себя классическая триада симптомов острого гломерулонефрита: а) отеки; б) одышка; в) гипертония; г) гематурия; д) сердцебиение? Выберите правильную комбинацию ответов:

1.а, в, г

2.в, г, д

3.а, г, д

4.а, б, в

5.а, в, д

Ответ: 1.

7.Ведущее значение в патогенезе гипертонии при остром гломерулонефрите придается: а) задержке натрия и воды; б) увеличению ОЦК и ударного объема сердца; в) сужению почечных артерий (вазоренальный механизм); г) гиперкатехоламинении и увеличению катехоламинов; д) увеличению уровня кортизола в крови. Выберите правильную комбинацию ответов:

1.а, в

2.а, б, в

4.а, в, г

5.а, б

Ответ: 5.

1.а, б

3.в, г

Ответ: 2.

9.С какой частотой хронический гломерулонефрит развивается как исход острого гломерулонерита?

1.80-90%

3.25%

5.10-20%

10.Какой из вариантов хронического гломерулонефрита является самым частым?

1.гематурический

2.латентный

3.нефротический

4.гипертонический

5.смешанный

Ответ: 2.

А) организационные вопросы, проверка УИРС - 5 мин.

Б) тестирование студентов для определения исходного уровня знаний – 10 мин.

В) опрос студентов с использованием контрольных вопросов – 10-15 мин. Преподаватель разбирает этиологию и патогенез синдромов при гломерулонефрите, жалобы, данные анамнеза и объективного обследования при остром и хроническом гломерулонефрите. Обсуждаются классификация клинических вариантов хронического гломерулонефрита. Уделяется внимание рассмотрению вопроса о характерных изменениях в анализах мочи (мочевом синдроме) при остром и хроническом гломерулонефрите.

Дается определение, описание синдромов при пиелонефрите.

Г) самостоятельная работа студентов у постели тематических больных – 25 мин. Студенты разбиваются на группы по 3-4 человека (в зависимости от количества тематических больных) для самостоятельной работы в палатах, где собирают анамнез, проводят общий осмотр, исследование почек и мочевыделительной системы (осмотр поясничной области, перкуссия мочевого пузыря, ССПО, при необходимости проникающая пальпация, аускультация почечных артерий).

Д) обсуждение полученных в результате объективного обследования данных, анализ результатов лабораторно-инструментальных исследований, обоснование синдромного диагноза – 20 мин. В учебной комнате студенты при участии преподавателя анализируют полученные данные с выявлением симптомов, синдромов обоснованием вероятного механизма их развития. С учетом данных лабораторно-инструментальных исследований формулируют синдромный диагноз. При течении гломерулонерита, осложненном развитием ОПН, ХПН указывается стадия данных синдромов.

Е) самостоятельный анализ студентами бланков ОАМ, пробы по Зимницкому с формированием письменного заключения, итоговое тестирование, решение ситуационных задач – 15 мин;

Ж) подведение итогов и задание на дом – 10 мин.

Рекомендованная литература для преподавателей:

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:

1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.

2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтерра; 2007, 569 с.

4.Манджони С. Секреты клинической диагностики. Вопросы, которые вам зададут…на экзамене, на врачебном обходе, в клинике. М.: Бином; 2004, 608 с.

5.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.

6.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.
Подготовила доцент Сыромятникова Л.И.

ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Зав. кафедрой пропедевтики

внутренних болезней

__________________ В.Ю. Мишланов

«_____» ______2009

Cимптоматология заболеваний эндокринной системы Анамнез, общий осмотр, пальпация при нарушении функции щитовидной железы. Аддисонновый криз

Пермь

а) проявления и патогенез синдромов при патологии эндокринной системы;

б) проявления и патогенез синдромов при гиперфункции щитовидной железы;

в) проявления и патогенез синдрома при гипофункции щитовидной железы;

г) проявления аддисонического криза.

Студент должен уметь:

а) собрать анамнез, провести обследование пациента с сахарным диабетом;

б) собрать анамнез, провести обследование пациента с нарушенной функцией щитовидной железы;

в) интерпретировать данные лабораторно-инструментальных исследований при патологии поджелудочной и щитовидной желез.

• 
  Какие железы входят в эндокринную систему, понятие о гипоталямо-гипофизарной оси.
  
• 
  Жалобы, особенности анамнеза у пациентов с гиперфункцией щитовидной железы.
  
• 
  Объективное обследование пациентов с гиперфункцией щитовидной железы.
  
• 
  Жалобы, объективное обследование пациентов с гипофункцией щитовидной железы.
  
• 
  Понятие о тиреотоксическом кризе.
  
• 
  Лабораторная и инструментальная диагностика при поражении щитовидной железы.
  
• 
  Классификация тиреотоксикоза по лабораторным данным, по степени тяжести.
  
• 
  Причины, симптоматология надпочечникового (аддисонического) криза.
  

Больная предъявляет жалобы на раздражительность, невозможность концентрировать внимание, чувство жара, дрожание рук, прогрессирующее похудание, несмотря на хороший аппетит. Появилось слезотечение. При осмотре пациентка совершает много лишних движений, заметно утолщение шеи за счет щитовидной железы. Кожные покровы влажные, теплые, гиперемированы. Щитовидная железа пальпируются доли, перешеек, мягкоэластической, однородной консистенции.

А). Какой синдром имеется у данной пациентки?

Б). Какие особенности можно выявить при исследовании сердечно-сосудистой системы?

В). Какая степень увеличения щитовидной железы исходя из представленных данных?

Г). Какие исследования необходимо провести.

Больная жалуется на слабость, сонливость, снижение памяти, увеличение массы тела, которые стали особенно выраженными чрез год после резекции щитовидной железы. При осмотре лицо одутловатое, амимичное, голос сиплый, речь невнятная, смазанная. Кожа сухая, холодная на ощупь, в области шеи послеоперационный рубец. Пульс 56 в минуту, АД 150/100 мм рт.ст.

А). Какой синдром имеется у данной пациентки?

Б). Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

Ответ на задачу №1:

А). У пациентки имеются проявления гипертиреоза.

Б). При исследовании сердца тахикардия, возможен аритмичный пульс, АД повышенное систолическое и низкое диастолическое, возможно смещение границ относительной тупости, при аскультации сердца тоны усилены, возможен функциональный систолический шум.

В). Пальпация обеих долей и перешейка в сочетании с симптомом «толстой шеи» соответствуют увеличению щитовидной железы III степени.

Г). Необходимо направить пациентку на исследование гормонов щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4), провести ультразвуковое исследование щитовидной железы.

Ответ на задачу №2:

А). У пациентки имеются проявления гипотиреоза.

Б). Необходимо направить пациентку на исследование гормонов щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4), провести ультразвуковое исследование щитовидной железы.

1.При типичном диффузном токсическом зобе секреция тиреотропного гормона ?:

1.нормальная

2.подавлена

3.повышена

Ответ: 2.

2.При диагностике поражения щитовидной железы наиболее информативными будет исследование:

1. 
   общий анализ крови
   
2. 
   общий анализ мочи
   
3. 
   определение ТТГ, Т3, Т4
   

3.Эмоциональная лабильность, потливость, похудание – жалобы, характерные для (выберите правильный вариант ответа):

1.гипотиреоза

2.тиреотоксикоза

3.сахарного диабета

4.гиперфункции коры надпочечников

5.все ответы правильные

Ответ: 4.

4.Эмоциональная лабильность, потливость, похудание – жалобы характерные для (выберите правильный вариант ответа):

1.гипотиреоза

2.тиреотоксикоза

3.синдрома хронической гипергликемии

4.гиперфункции коры надпочечников

Ответ: 2.

5.Жалобы на снижение памяти, зябкость, увеличение массы тела наблюдаются при (выберите правильный вариант ответа):

1.гипотиреозе

2.тиреотоксикозе

3.синдроме хронической гипергликемии

4.недостаточности надпочечников

Ответ: 1.

6.У людей, проживающих в местности с недостатком йода в почве, воде, может развиться (выберите правильный вариант ответа):

1.акромегалия

2.тиреотоксикоз

3.гипотиреоз

4.эндемический зоб

Ответ: 4.

7.Усиленная пигментация кожи наблюдается при гипофункции:

1.щитовидной железы

2.гипофиза

3.надпочечников

4.поджелудочной железы

5.половых желез

Ответ: 3.

8.Степень увеличения щитовидной железы, при которой определяется во время осмотра симптом «толстой шеи»:

1.0

2.I

4.III

6.V

9.При тиреотоксикозе НЕ отмечаются (выберите один вариант ответа):

1.тахикардия

2.«глазные симптомы»

3.запоры

4.повышение температуры тела

5.снижение массы тела

Ответ: 3.

10.При гипотиреозе НЕ отмечаются (выберите один вариант ответа):

1.влажная кожа

2.грубый голос

3.выпадение волос

4.невнятная речь

5.сонливость

Ответ: 1.

8.Работа на занятии:

А) организационные вопросы, проверка УИРС - 5 мин.

Б) тестирование студентов для определения исходного уровня знаний – 15 мин.

В) опрос студентов с использованием контрольных вопросов – 15-20 мин. Преподаватель разбирает этиологию и патогенез синдромов при патологии эндокринной системы, жалобы, данные анамнеза и объективного обследования при гиперфункции и гипофункции щитовидной железы. Акцентируется внимание студентов на проявлениях тиреотоксического криза, а также классификациях гиперфункции щитовидной железы. Уделяется внимание рассмотрению вопроса о современных методах лабораторно-инструментального исследования при патологии щитовидной железы. Рассматриваются проявления надпочечникового криза.

Г) самостоятельная работа студентов у постели тематических больных – 25 мин. Студенты разбиваются на группы по 3-4 человека (в зависимости от количества тематических больных) для самостоятельной работы в палатах, где собирают анамнез, проводят общий осмотр, исследование щитовидной железы, включая пальпацию щитовидной железы, определение степени тяжести гиперфункции щитовидной жлезы по клиническим данным.

Д) обсуждение полученных в результате объективного обследования данных, анализ результатов лабораторно-инструментальных исследований, обоснование синдромного диагноза – 20 мин. В учебной комнате студенты при участии преподавателя анализируют полученные данные с выявлением симптомов, синдромов обоснованием вероятного механизма их развития. С учетом данных лабораторно-инструментальных исследований формулируют синдромный диагноз.

Е) решение ситуационных задач, итоговое тестирование – 15 мин;

Ж) подведение итогов и задание на дом – 5 мин.

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:

1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.

2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтерра; 2007, 569 с.

4.Манджони С. Секреты клинической диагностики. Вопросы, которые вам зададут…на экзамене, на врачебном обходе, в клинике. М.: Бином; 2004, 608 с.

5.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.

6.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.
Подготовила доцент Сыромятникова Л.И.