ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Зав. кафедрой пропедевтики

внутренних болезней

____________________ В.Ю. Мишланов

«_____» ______2009
Cимптоматология заболеваний эндокринной системы. Синдром хронической гипергликемии. Неотложные состояния при сахарном диабете: диабетическая (гиергликемическая) и гипогликемическая комы

Методическая разработка для преподавателей


Курс –III, 6 семестр

Факультет: лечебный

Продолжительность занятия: 2 академических часа

Место проведения: кафедра пропедевтики внутренних болезней

Пермь

а) проявления синдромов при недостаточной инкреторной функции поджелудочной железы;

б) патогенез синдромов при недостаточной инкреторной функции поджелудочной железы;

в) проявления неотложных состояний при синдроме хронической гипергликемии.

а) собрать анамнез, провести обследование пациента с синдромом хронической гипергликемии;

б) интерпретировать данные лабораторно-инструментальных исследований при патологии поджелудочной железы;

в) оказать первую помощь при развитии гипогликемической и гипергликемической ком.

• 
  Жалобы, особенности анамнеза у пациентов с нарушенной функцией поджелудочной железы.
  
• 
  Объективное обследование пациентов с нарушенной функцией поджелудочной железы.
  
• 
  Лабораторная и инструментальная диагностика сахарного диабета.
  
• 
  Гипогликемическое состояние. Неотложная помощь.
  
• 
  Гипергликемическая кома. Неотложная помощь.
  

В школу к мальчику 15 лет, страдающим сахарным диабетом вызван врач. Со слов одноклассников после выраженной физической нагрузки он почувствовал себя плохо несколько минут назад. Пожаловался на ощущение голода, дрожь, потливость, затем потерял сознание. Кожа бедная, влажная. Гипертонус мышц. Зрачки расширены. Дыхание ритмичное, умеренной глубины с частотой 18 в минуту. Пульс 100 в минуту, АД 130/80 мм рт.ст.

А). Какой синдром предполагаете у пациента

Б). Какова первая помощь?

1 - диабетическая кома характерны (перечислите соответствующие пункты).

2 – гипогликемическая кома (перечислите соответствующие пункты).

.

А). артериальное давление повышено

В) голод дрожь, головная боль

Г) дыхание Куссмауля

Д) дыхание частое, поверхностное

Е) запах ацетона изо рта

Ж ) запаха в выдыхаемом воздухе нет

З ) жажда, сухость во рту, полиурия

И) кожа влажная

К) кожа сухая

Л) мягкие глазные яблоки

М) поведение возбужденное

Н) поведение пассивное

О) потливость

П) тонус мышц повышен

Р) тонус мышц снижен

С) тонус глазных яблок сохранен

Т) уровень гликемии 1,8 ммоль/л

У) тошнота, рвота

Ф) тургор кожи удовлетворительный

Х) тургор кожи снижен

Ц) уровень гликемии 18 ммоль/л

Ч) признаки дегидратации – сухость слизистых оболочек

Ответ на задачу №1:

А). Гипогликемическая кома.

Б). Необходимо ввести глюкозу, оптимально 40% внутривенно.

Ответ на задачу №2:

1.Инсулин – белковое вещество с молекулярной массой:

1.6 000

2.20 000

4.8 000

2.Какие из перечисленных ниже механизмов действия присущи инсулину а) усиление процессов утилизации аминокислот и синтеза белка; б) усиление гликогенолиза; в) торможение липолиза; г) усиление глюконеогенеза. Выберите правильную комбинацию ответов:

1.б, в, г

2.г

4.а, б, в

5.все перечисленное

Ответ: 3.

3.Прохождение глюкозы через мембрану клетки без участия инсулина происходит в следующих тканях: А) нервная; Б) мозговой слой почек; В) эритроциты; г) ткани хрусталика. Выберите правильную комбинацию ответов:

1.а, в

3.г, в

5.б, г

4.Какие симптомы характерны для неосложненного саханого диабета? А) полиурия; б) плохое заживление ран; в) боли в области сердца; г) полидипсия; д) астенический синдром. Выберите правильную комбинацию ответов:

1.а, г

2.в, д

4.а, г, д

5.а, б, г, д

Ответ: 5.

5.При сахарном диабете в анализе крови отмечается, выберите правильный вариант ответа:

1.гиперпротенемия

2.гипопротеинемия

3.гипергликемия

4.гипогликемия

Ответ: 3

6.Для синдрома гипергликемии в общем анализе мочи характерны, выберите правильный вариант ответа:

1.цилиндрурия

2.эритроцитурия

3.низкая относительная плотность мочи

4.высокая относительная плотность мочи

Ответ: 4

7.Какой показатель является наиболее надежным критерием степени компенсации сахарного диабета при динамическом наблюдении?

1.С-пептид

2.средняя суточная гликемия

3.гликозилированный гемоглобин

4.уровень контринсулярных гормонов

5.уровень глюкозурии

Ответ: 3.

8.При гипергликемической коме в выдыхаемом воздухе отмечается запах:

1.алкоголя

2.аммиака

3.ацетона

4. сырой печени

5.запах отсутствует

Ответ: 3.

9.Для оказания неотоложной помощи при гипогликемической коме применяют:

1.глюкозу перорально

2.симптомиметики

3.инсулин внутривенно

4.глюкозу внутривенно

Ответ: 4.

10.В диете больного сахарным диабетом можно в неограниченном количестве использовать: а) картофель; б) огурцы; в) масло; г) салат; д) молоко. Выберите правильную комбинацию ответов:

1.а, б

2.а, б, г

4.а, д

Ответ: 3.

А) организационные вопросы, проверка УИРС - 5 мин.

Б) тестирование студентов для определения исходного уровня знаний – 15 мин.

В) опрос студентов с использованием контрольных вопросов – 15-20 мин. Преподаватель разбирает этиологию и патогенез синдрома хронической гипергликемии. Уделяется внимание рассмотрению вопроса о современных методах лабораторно-инструментального исследования при сахарном диабете, рассматриваются вопросы неотложной эндокринологии: диабетическая и гипогликемическая комы.

Г) самостоятельная работа студентов у постели тематических больных: собирание анамнеза, проведение объективного обследования больного – 25 мин; Студенты разбиваются на группы по 3-4 человека (в зависимости от количества тематических больных) для самостоятельной работы в палатах, где собирают анамнез, проводят общий осмотр, исследование пациентов с синдромом хронической гипергликемии, выявляют у них наличие поражений сердечно-сосудистой, центральной нервной систем.

Д) обсуждение полученных в результате объективного обследования данных, анализ результатов лабораторно-инструментальных исследований, обоснование синдромного диагноза – 20 мин;

Е) решение ситуационных задач, итоговое тестирование – 15 мин;

Ж) подведение итогов и задание на дом – 5 мин.

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:

1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.

2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтерра; 2007, 569 с.

4.Манджони С. Секреты клинической диагностики. Вопросы, которые вам зададут…на экзамене, на врачебном обходе, в клинике. М.: Бином; 2004, 608 с.

5.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.

6.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.

Методические рекомендации подготовил доцент Сыромятникова Л.И.

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«ПЕРМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ИМЕНИ АКАДЕМИКА Е. А. ВАГНЕРА

ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

Зав. кафедрой

профессор В. Ю.Мишланов

________________2009

Методическая разработка практического занятия для преподавателей

Пермь, 2009

1.Тема занятий: Клинические методы исследования больных с заболеванием системы крови. Морфологическое исследование периферической крови, диагностическое значение

2.Цель занятия: Научить студентов клиническому обследованию больных с заболеванием системы крови. Ознакомить студентов с основным показателями клинического анализа периферической крови в норме и при заболевании различных систем организма.

Планируемый уровень усвоения: I- II- III.

3. Частные задачи занятий:

а. студент должен знать основные жалобы больных с заболеванием системы крови; б. студент должен знать данные общего осмотра больных с заболеванием системы крови;

в. студент должен уметь проводить пальпацию периферических лимфатических узлов, печени селезёнки;

г) студент должен знать показатели общего анализа крови в норме;

д)студент должен знать методику определения гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, содержание гемоглобина в одном эритроците, скорости оседания эритроцитов (СОЭ);

е)студент должен знать методику подсчёта лейкоцитарной формулы;

ж)студент должен знать клиническое значение клеток крови, средние содержание гемоглобина в одном эритроците, СОЭ;

и)студент должен знать лейкоцитарную формулу в патологии.

5. Место проведения занятия – учебная комната, палата.

6. Оснащенность занятия – тематические больные, таблицы, стетоскоп, альбом УИРС, тестовые задания, ситуационные задачи.

7. План проведения занятия:

а) опрос студентов с использованием контрольных вопросов -25-30мин

б) демонстрация пальпации селезенки на студенте – 5 мин

в) самостоятельная работа студентов

г) самостоятельная работа студентов у постели больного под контролем преподавателя – 30мин

д) анализ проделанной работы -10 мин

е) подведение итогов и задание на дом – 5 мин

Методика проведения.

Первая часть занятий проводится в учебной комнате. Первые 25 – 30 мин преподаватель опрашивает студентов с использованием контрольных вопросов с целью выявления исходного уровня знаний и подготовленности студентов к занятию. Преподаватель разбирает основные жалобы больных с заболеванием системы крови (с учетом поражения того или иного ростка кроветворения), обращает внимание на механизм их возникновения. Подчёркивает значение общего осмотра в диагностике заболеваний системы крови. Затем преподаватель демонстрирует на студенте пальпацию и перкуссия селезёнки, подчёркивая ,что основное значение имеет пальпацию селезёнка. После этого студенты самостоятельно овладевают пальпацией и перкуссией селезёнки под контролем преподавателя в учебной комнате.

Вторая часть проводится в учебной комнате. Первые 35 -40 мин преподаватель опрашивает студентов с целью выявления исходного уровня званий и подготовленности студентов к занятию. Разбираются методики подсчета эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов, обращается внимание на точность каждого метода. Разбирается морфология и физиология клеток крови, методика подсчёта лейкоцитарной формулы. Особое внимание обращает преподаватель на диагностическое значение количественных и качественных изменений клеточного состава крови. Затем студентам раздаются бланки общего анализа крови и студенты самостоятельно выявляют патологию (отклонение от нормы) в анализе. В дальнейшем каждый студент докладывает группе какие отклонения он выявил в общем анализе крови и в месте с преподавателем пытается решить вопрос о какой патологии идет речь в данном случае.

Самостоятельная работа. Студенты (по 2- 4 человека у одного больного) собирают анамнез, проводят общий осмотр, исследуют сердечно - сосудистую и пищеварительную системы, проводят пальпацию перкуссию печени и селезёнки (под контролем преподавателя). На основании данных полученных путём непосредственного исследования больного способствующие развитию анемии.

Разбираются методики подсчета эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов, обращается внимание на точность каждого метода. Разбирается морфология и физиология клеток крови, методика подсчёта лейкоцитарной формулы. Особое внимание обращает преподаватель на диагностическое значение количественных и качественных изменений клеточного состава крови. Затем студентам раздаются бланки общего анализа крови и студенты самостоятельно выявляют патологию (отклонение от нормы) в анализе. В дальнейшем каждый студент докладывает группе какие отклонения он выявил в общем анализе крови и в месте с преподавателем пытается решить вопрос о какой патологии идет речь в данном случае.

В учебной комнате проводится разбор курируемых больных. Преподаватель подчёркивает большую диагностическую значимость анамнеза: выделяет типичные жалобы для данного заболевания, первые симптомы заболевания, факторы, предшествующие возникновению болезни, какова динамика развития болезни данного пациента. Затем студенты докладывают полученные объективные данные, показывают своё умение пользоваться основными клиническими методами обследования. Преподаватель сообщает данные лабораторно – инструментальных методов исследования, подчеркивая их значимость в диагностике анемий В конце занятия подводится итог и даётся задание на дом.

9. Контрольные вопросы:

1. Перечислите основные жалобы больных с заболеванием системы крови.

2. Значение осмотра кожных покровов и видимых слизистых оболочек в диагностике заболеваний системы крови.

3. Значение исследования лимфатических узлов, доступных пальпации, в распознавании заболеваний системы крови.

4. Значение исследования печени и селезенки в диагностике заболеваний системы крови.

5. Значение исследования периферической крови в распознавании заболеваний системы крови.

6. Значение исследования стернального пунктата, биопсии лимфатических узлов в диагностике заболеваний системы крови.

7 Определение концентрации гемоглобина, клиническое значение;

8 Определение количества эритроцитов, клиническое значение;

9 Определение среднего содержания гемоглобина в одном эритроците, клиническое значение;

10 Определение количества ретикулоцитов, клиническое значение;

11 Определение количества лейкоцитов, клиническое значение;

12 Определение количества тромбоцитов, клиническое значение;

13 Определение скорости оседания эритроцитов, клиническое значение;

14 Подсчёт лейкоцитарной формулы, нормальные показатели;

Лейкоцитарная формула в патологии;

15 Морфология и физиология клеток крови.

16. Диагностическое значение количественных и качественных изменений клеточного состава крови:

а) эритроцитов;

б) изменение формы и окраски эритроцитов;

в) изменение цветового показателя;

г) количество ретикулоцитов;

д) лейкоцитоз и лейкопения;

е) нейтрофильный сдвиг;

ж) эозинофилия и анэозинофилия;

з) лимфоцитоз и лимфопения;

и) моноцитоз;
II. Задание по УИРС.

1.Указать особенности лимфатических узлов при заболеваниях системы крови.

2.Написать методику пальпации селезенки.

3.Нарисовать клетки форменных элементов периферической крови в норме – эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, нейтрофилы, лимфоциты, моноциты.

4.Написать пределы нормальных колебаний показателей клинического анализа периферической крови.
Тестовое задание
1. Показатель гемоглобина 140г/л это:

а) гиперхромемия

б) нормохромемия

в) олигохромемия

а) поперечная исчерченность ногтей

б) ломкость ногтей

в) ложкообразное вдавление ногтей

г) ногти типа « часовых стёклышек»

3. О чем свидетельствует цветовой показатель 1,3 и содержание гемоглобина в одном

эритроците 43пг это:

а) гиперхромия

б) гипохромия

в) нормохромия

Что характерно для:

4. крупозной пневмонии

5. большинства вирусных инфекций

6. синдрома гиперспленизма

7. лечение кортикостероидными препаратами

8. затяжного септического эндокардита

9. инфаркта миокарда на 2-3 –й день

10. системной красной волчанки

а) лейкоцитоз

б) лейкопения
Как измениться СОЭ при следующих заболеваниях:

11. механическая (подпеченочная) желтуха

12. заболевание почек с выраженным нефротическим синдромом

13. В ₁₂ – дефицитная анемия

14. эритремия («истинная», полиглобулии)

15. миеломная болезнь

16. анафилактический шок

17. злокачественные опухоли с распадом

18. инфаркт миокарда в первые 2-3 дня

Варианты ответов

а) повышение

б) понижение

19.острых воспалительных процессов

20.агранулоцитоза

21.бронхиальной астмы

22.инфекционного мононуклеоза

23.септического эндокардита

а) нейтрофилез со сдвигом влево

б) нейтропения с относительным лимфоцитозом

в) эозинофилия

г) лимфомоцитоз

д) нейтропения с относительным (или абсолютным) моноцитозом

24.анизоцитоз

25. пойкилоцитоз

26.тельца Жолли

27. кольца Кебота

Варианты ответов

а) изменения формы эритроцитов

б) остатки ядра, сохранившиеся в эритроците

в) остатки оболочки ядра

г) присутствие в мазках крови эритроцитов, различающихся по размеру

1-б;2- в;3- а;4-а; 5-б;6- б;7- а;8 - б;9 - а;10 - б; 11- б; 12 – а; 13 – а; 14 – б; 15 – а;

16 – б; 17 – а; 18 – б; 19 – а; 20 – б; 21 – в; 22 – г; 23 – д; 24 – г; 25 – а; 26 – б; 27 – в;
Обучающие ситуационные задачи по теме:

№1 При общем осмотре больного обнаружено слегка одутловатое, очень бледное лицо, с желтушным оттенком и как бы просвечивающей кожей.

В АОК обнаружено: Эр -3,0 *10¹²/л, гем- 108г/л, цв.п – 36,5пг, СОЭ -25мм/ч, обнаружены тельца Жолли, кольца Кебота.

А) Какое выражение лица?

Б) Какие изменения произошли в ОАК?

№2 При осмотре больной обнаружены множественные кровоизлияния на коже, проба Румпеля – Лееде – Кончаловского положительная, время кровотечения более 6 мин. В общем АОК тромбоцитов 100*10⁹/л.

А) О каком нарушении гемостаза идет речь?

Б) Как проводится проба Румпеля – Лееде – Кончаловского? И возможно ли проведение этой пробы у постели больного?

В) Как называются изменения в ОАК?

Эталоны ответов: №1 А) лици « восковой куклы»

Б) В ОАК обнаоужено: эритроцитопения; снижение гемоглобина, увеличение цветового показателя, повышение СОЭ.

№2 А) Речь идёт о нарушении первичного гемостаза (сосудисто-тромбоцитарного гемостаз;

Б) Проба на резистентность (ломкость) капилляров – манжетная проба Румпеля – Лееде – Кончаловского (симптом жгута). Оценка ведется по числу и размеру геморрагий, образовавшихся на верхней части ладонной поверхности предплечья (в круге диаметром 5см) после 5-минутного сдавления плеча манжетой при давлении 90-100 мм рт.ст. Подсчет производят через 5 мин после снятия манжеты. В норме число геморрагий не ˃ 10, а их диаметр не ˃ 1 мм. Проведение этой пробы возможно у постели больного.

В) Тромбоцитопения

Литература

1.Пропедевтика внутренних болезней /Под ред. В.Х. Василенко с соавт. М., 1989г.

2.Клинические лекции.

3.Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов « Семиотика заболеваний системы крови» / Под ред. М.А. Зубарева,2006г

4.Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов.Т.1 Диагностика болезней системы крови: - М: мед. лит, 002-560с.

5.Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону. Под ред. Э.Фаучи, Ю. Браунвальда и др. Т2-Пер. с англ – М, Практика – Мак – Гроу – Хилл, 2005 – 764 - 794с

Работа на занятии:

План проведения занятия:

А) организационные вопросы, проверка УИРС - 5 мин.

Б) тестирование студентов для определения исходного уровня знаний – 10 мин.

В) опрос студентов с использованием контрольных вопросов – 15-20 мин.

Г) демонстрация методики общего осмотра преподавателем на студенте в учебной комнате - 15 мин;

Д) самостоятельная работа студентов у постели тематических больных: собирание анамнеза, проведение общего осмотра, исследование кожи, степени питания, костно-мышечной системы – 20 мин;

Е) обсуждение полученных в результате расспроса данных – 10 мин;

Ж) итоговое тестирование – 10 мин;

З) подведение итогов и задание на дом – 5 мин.

Место проведения:

• 
  учебная комната,
  
• 
  палата.
  

• 
  тематические больные
  
• 
  УИРС
  
• 
  схемы клинического обследования больного и написания истории болезни в пропедевтической клинике
  
• 
  список вопросов для проверки исходных знаний студентов
  
• 
  список тестовых вопросов, ситуационных задач
  
• 
  таблицы
  
• 
  схемы
  
• 
  лекционный материал в электронном варианте.
  

• 
  устный ответ студента при опросе, оцениваемый преподавателем
  
• 
  заключение по проведенному объективному обследованию пациента
  
• 
  результаты тестирования
  
• 
  результат решения ситуационных задач
  

методические рекомендации

подготовила ассистент кафедры

Зорина Г.А.

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«ПЕРМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ИМЕНИ АКАДЕМИКА Е. А. ВАГНЕРА

ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»