Методическая разработка для преподавателей Курс -III семестр … Факультет: лечебный Продолжительность занятия

Зав. кафедрой

профессор В. Ю.Мишланов

________________2009

Методическая разработка

практического занятия для преподавателей


Курс - III семестр

Факультет: лечебный

Продолжительность занятия: 2 академических часов

Место проведения: кардиологическое отделение ГКБ№4

Пермь, 2009

а) правила детализации болевого синдрома;

б) последовательность расспроса истории болезни;

в) значение функционального статуса;

г) структуру анамнеза жизни.

Студент должен уметь:

а) собрать и детализировать жалобы;

б) выстроить расспрос анамнеза болезни, функционального статуса

в) провести расспрос анамнеза жизни.

• 
  Значение основных разделов анамнеза для диагностики.
  
• 
  Схема последовательности собирания анамнеза.
  
• 
  Паспортная часть, медицинское значение.
  
• 
  Жалобы пациента. Активные и «пассивные» жалобы.
  
• 
  Значение анамнеза болезни, последовательность сбора анамнеза болезни.
  
• 
  Опрос по системам.
  
• 
  Основные вопросы при расспросе истории жизни.
  

Первая часть занятия проводится в учебной комнате, решаются организационные вопросы, проверяется УИРС (5 мин). Затем в течение 10 минут занятия проводится тестирование для оценки исходного уровня знаний. На протяжении последующих 10-15 минут преподаватель опрашивает студентов с использованием контрольных вопросов с целью выявления исходного уровня знаний и подготовленности к занятию. Преподаватель разбирает медицинское значение каждого из разделов анамнеза, а именно таких как паспортная часть, жалобы, анамнез болезни, анамнез жизни. Рассматривается детализация болевого синдрома, преподаватель обосновывает, как при помощи данной последовательности вопросов возможно детализировать любую жалобу. Обсуждаются особенности анамнеза по Тарееву. Уделяется внимание рассмотрению вопроса о разделах анамнеза жизни.

Затем преподаватель проводит демонстрационный расспрос пациента. После чего студенты разбиваются на группы по 3-4 человека (в зависимости от количества тематических больных) для самостоятельной работы в палатах, где практикуются в собирании анамнеза.

После этого в учебной комнате студенты при участии преподавателя анализируют полученные при расспросе данные паспортной части, выделяют активные и пассивные жалобы, анализируют полноту собранного анамнеза болезни и жизни, трудности с которыми столкнулись при работе с пациентом.

Проводится итоговое тестирование.

В конце занятия подводится итог и дается задание на дом.

А) организационные вопросы, проверка УИРС - 5 мин.

Б) тестирование студентов для определения исходного уровня знаний – 10 мин.

В) опрос студентов с использованием контрольных вопросов – 15-20 мин.

Г) демонстрационный опрос пациента преподавателем - 15 мин;

Д) самостоятельная работа студентов у постели тематических больных: собирание анамнеза – 20 мин;

Е) обсуждение полученных в результате расспроса данных – 10-15 мин;

Ж) решение ситуационных задач, обсуждение полученных результатов;

Ж) итоговое тестирование – 10 мин;

З) подведение итогов и задание на дом – 5 мин.

№1

Больной 19 лет. Студент вуза, жалуется на тошноту, рвоту, схваткообразные боли в подложечной области и по всему животу. Дважды был жидкий стул. Температура 37,2°С.Чувствует слабость.

Ранее подобных явлений не было, какими-либо другими заболеваниями не болел.

А) Какие жалобы являются основными?

Б) Какие жалобы можно отнести к жалобам общего характера?

В) Каковы предполагаемая локализация и вероятный характер патологического процесса у больного? Обоснуйте ваше предположение.

№2

Считает, что заболел год назад, когда впервые ночью внезапно испытал чувство нехватки воздуха. В дальнейшем приступы стали повторяться с возрастающей частотой. Обратил внимание, что приступы, бывают, когда спит на пуховой перине. При перемене места сна становится легче.

Из анамнеза жизни: рос и развивался нормально. Заболеваний в детстве не помнит. Травм, операций не было. С 28 лет занимается сельским хозяйством. Условия быта хорошие. Вредные привычки отрицает. Мать больного страдает бронхиальной астмой.

Аллергологический анамнез: аллергия на мед, укусы пчел (зуд, ощущение жара, слабость, недомогание, чиханье, заложенность и обильное водянистое отделяемое из носа, затруднение дыхания, особенно при работе в поле).

А) Какова предполагаемая природа заболевания? Обоснуйте ваше предположение.

Б) Какие важные сведения аллергологического анамнеза, кроме приведенных в условии задачи, необходимо выяснить у больного?

В) К какому специалисту необходимо направить больного на консультацию?

Эталоны ответов

№1

Б) Слабость, повышение температуры.

В) Острый воспалительный процесс в желудке и кишечнике. Обоснование: внезапное начало заболевания, отсутствие каких-либо жалоб со стороны поражения ЖКТ (тошнота, рвота, боли в животе, понос), связь с приемом пищи раздражающего действия.

№2

Б) Сведения об аллергической реакции на лекарственные препараты.

В) Необходима консультация аллерголога.

Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию

1.Расспрос больного – это метод исследования

а) физикальный;

б) субъективный;

в) объективный;

г) дополнительный.

2. Расспрос больного считается методом исследования:

а) устаревшим;

б) несущественным;

в) обязательным;

г) необязательным.

3. В схему расспроса больного не включается:

а) сбор паспортных данных;

б) история жизни;

в) аллергологический анамнез;

г) оценка состояния сознания.

4. При сборе общих сведений о больном не выясняют:

а) возраст;

б) национальность;

в) место жительства;

г) место рождения.

5. К жалобам общего характера относится:

а) тошнота;

б) плохое самочувствие;

в) кашель.

г) боль в груди;

6. Anamnesis morbid включает выяснение:

а) основных жалоб;

б) дополнительных жалоб;

в) условий труда и быта;

г) динамика развития заболевания.

7. В анамнез жизни не входят сведения о:

а) перенесенных детских заболеваниях;

б) травмах, операциях;

в) датах госпитализаций по поводу настоящего заболевания;

г) хронических заболеваниях у родственников.

8. К вредным привычкам не относятся:

а) компьютерная зависимость;

б) частые простуды;

в) беспорядочные половые связи;

г) гиподинамия.

Выполните задания:

1.Расположите сведения, выясняемые при расспросе больного, в правильной последовательности:

а) история заболевания;

б) жалобы;

в) история жизни;

г) общие сведения.

2. Укажите правильную последовательность выяснения анамнеза жизни:

а) наследственность;

б) развитие в детстве;

в) вредные привычки;

г) перенесенные заболевания;

д) трудовой анамнез;

е) бытовые условия;

ж) характер питания;

з) аллергологический анамнез.

Ответы 1- б; 2- в; 3-г; 4- г; 5- б; 6-г; 7- в; 8-б.

Ответы ко 2 заданию: 1 = г, б, а, в.

2 – б, г, д, е, ж, в, а, з

Рекомендованная литература для преподавателей:

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:

1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.

2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтерра; 2007, 569 с.

4.Манджони С. Секреты клинической диагностики. Вопросы, которые вам зададут…на экзамене, на врачебном обходе, в клинике. М.: Бином; 2004, 608 с.

5.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.

6.Богатырев В.Г. Основы медицинской диагностики внутренних болезней. Ростов н/Д.: Феникс; 2005, 192 с.

7.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.

Методические разработки для студентов

III курса подготовила ассистент кафедры

Зорина Г.А.

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«ПЕРМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ИМЕНИ АКАДЕМИКА Е. А. ВАГНЕРА

ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

Зав. кафедрой

профессор В. Ю.Мишланов

________________2009

Методическая разработка

практического занятия для преподавателей

со студентами III курса лечебного факультета

Пермь, 2009

а) какие элементы включает общий осмотр;

б) градации тяжести общего состояния больного;

в) типы температурных кривых.

а) оценить общее состояния больного;

б) провести исследование кожных покровов, придатков кожи и видимых слизистых оболочек;

в) исследовать лимфатические узлы;

г) провести исследование костно-мышечной системы, суставов;

д) провести исследование отдельных частей тела (осмотр головы, лица, шеи).

• 
  Понятие «общее состояние больного», его разновидности, критерии тяжести.
  
• 
  Сознание больного, виды ком.
  
• 
  Разновидности положения больного, их характеристика.
  
• 
  Антропометрия. Конституциональные типы.
  
• 
  Осмотр головы, лица, шеи.
  
• 
  Осмотр кожных покровов и видимых слизистых.
  
• 
  Оценка степени питания обследуемого.
  
• 
  Пальпация лимфатических узлов.
  
• 
  Осмотр и ощупывание мышц, костей, суставов.
  

Первая часть занятия проводится в учебной комнате, решаются организационные вопросы, проверяется УИРС (5 мин). Затем в течение 10 минут занятия проводится тестирование для оценки исходного уровня знаний. На протяжении последующих 10-15 минут преподаватель опрашивает студентов с использованием контрольных вопросов с целью выявления исходного уровня знаний и подготовленности к занятию. Преподаватель рассматривает разновидности общего состояния больного, критерии тяжести. Обсуждаются конституциональные типы, значение осмотра лица, шеи и головы в диагностике внутренних болезней. Уделяется внимание рассмотрению вопроса оценки кожных покровов, видимых слизистых, придатков кожи, степени питания больного.

После чего преподаватель с комментариями и пояснениями демонстрирует в учебной комнате на студенте методику проведения общего осмотра, оценивает кожные покровы, придатки кожи, видимые слизистые, оценивает степень питания. Проводит исследование костной, мышечной систем, оценивает суставы.

Затем студенты разбиваются на группы по 3-4 человека (в зависимости от количества тематических больных) для самостоятельной работы в палатах, где собирают анамнез, проводят общий осмотр пациента.

После этого в учебной комнате студенты при участии преподавателя анализируют полученные при расспросе и общем обследовании данных, выявляют трудности с которыми столкнулись при работе с пациентом.

Проводится итоговое тестирование.

В конце занятия подводится итог и дается задание на дом.

4.Длительность занятия: 2 академических часа.

5.Место проведения: учебная комната, палата.

6.Оснащенность занятия: тематические больные, схемы клинического обследования больного и написания истории болезни в пропедевтической клинике, УИРС, список вопросов для проверки исходных знаний студентов, список тестовых вопросов, таблицы, схемы, лекционный материал в электронном варианте.

Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию

1.Общий осмотр не включает:

1.определение состояния кожи;

2.оценку состояния сознания;

3.изучение свойств пульса;

4.оценку состояния опорно-двигательного аппарата

Ответ: 3.

2.Для характеристики тяжести состояния не используется термин:

1.крайне тяжелое;

2.средней тяжести;

3.тяжелое

4.легкое

3.К видам нарушения сознания относится:

1.безразличие;

2.асфиксия;

3.кома;

4.возбужденное.

4.Ступор – это:

1.отупение;

2. оглушение;

3.утрата сознания;

4.ясное сознание;

Ответ:1

5. Положение ортопноэ больной принимает при:

2) сердечной недостаточности;

3) радикулите;

4) приступе почечной колике;

Ответ: 2

6. Степень упитанности больного определяется методом:

1.перкуссии

2.осмотра

3.пальпации

4.осмотра и пальпации

Ответ 2

7.Развитие подкожной жировой клетчатки считается нормальным при толщине кожной складки:

2.1 – 1,5см

3. Около 2 см

4. 3-4см

8. Лимфатические узлы в норме:

1)Видны при осмотре

2)Не видны и не пальпируются;

3)Не видны, но пальпируются подключичные;

4) Не видны, но пальпируются подколенные.

Ответ: 2

9.Физиологический изгиб позвоночника вперед называется:

1.кифоз

2.сколиоз

4.лордоз

10Отёки на ногах характерны для заболеваний:

1.аллергических;

2.сердца;

3.почек;

4.щитовидной железы;

Ответ: 2

Обучающие ситуационные задачи по теме

№1

При осмотре: больной ходит, выражение лица спокойное, кожные покровы обычной окраски, на вопросы отвечает четко, общается с желанием.

№2

Оцените общее состояние больного, положение больного.

№3

При осмотре больной 35 лет, суставы кистей рук припухшие, при пальпации болезненны, кожа над ними гиперемирована, горячая на ощупь, движения в суставах ограничены.

№4

Какую патологию вы подозреваете?

№5

При осмотре позвоночника обнаружено отклонение его линии в сторону в грудном отделе.

№1 – общее состояние удовлетворительное.

№2 - Общее состояние тяжелое, положение ортопноэ.

№3 - Полиартрит

№4 - Патологию полости рта.

№5 - Сколиоз

а) организационные вопросы, проверка УИРС - 5 мин.

б) тестирование студентов для определения исходного уровня знаний – 10 мин.

в) опрос студентов с использованием контрольных вопросов – 15-20 мин.

г) демонстрация методики общего осмотра преподавателем на студенте в учебной комнате - 15 мин;

д) самостоятельная работа студентов у постели тематических больных: собирание анамнеза, проведение общего осмотра, исследование кожи, степени питания, костно-мышечной системы – 20 мин;

е) обсуждение полученных в результате расспроса данных – 10 мин;

ж) итоговое тестирование – 10 мин;

з) подведение итогов и задание на дом – 5 мин.

Рекомендованная литература для преподавателей:

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:

1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.

2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтерра; 2007, 569 с.

4.Манджони С. Секреты клинической диагностики. Вопросы, которые вам зададут…на экзамене, на врачебном обходе, в клинике. М.: Бином; 2004, 608 с.

5.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.

6.Богатырев В.Г. Основы медицинской диагностики внутренних болезней. Ростов н/Д.: Феникс; 2005, 192 с.

7.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.

Методические разработки для студентов

III курса подготовила ассистент кафедры

Зорина Г.А.

ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Утверждаю:

Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней

Проф.___________ В.Ю. Мишланов

Методическая разработка для преподавателей

Пермь, 2009

1.ТЕМА ЗАНЯТИЯ: Основные жалобы больных с заболеванием системы кровообращения, анамнез. Общий осмотр. Осмотр области сердца и прилегающих областей. Пальпация области сердца.

. 2. Цель занятия:

Студент должен знать основные жалобы больных с заболеванием сердечно-сосудистой системы, анамнез, данные общего осмотра и осмотра области сердца и прилегающих областей. Студент должен уметь определять свойства верхушечного толчка и симптом “кошачьего мурлыканья”.

3.Содержание занятия:

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. 
   Круги кровообращения и топографические линии грудной клетки.
   
2. 
   Характеристика и причина болей в области сердца.
   
3. 
   Причины и особенности одышки у больных с заболеванием сердца.
   
4. 
   Характеристика сердцебиения, перебоев в работе сердца, кашля, кровохарканья.
   
5. 
   На какие вопросы следует обратить внимание при сборе анамнеза болезни и жизни.
   
6. 
   Особенности положения больных, изменение окраски кожи и видимых слизистых, локализация и характеристика отеков.
   
7. 
   Возможная патология, выявляемая при осмотре области сердца и прилегающих областей.
   
8. 
   Методика определения верхушечного толчка, свойства верхушечного толчка и причины изменений.
   
9. 
   Систолическое и диастолическое “кошачье мурлыканье”. Причины симптома и методика определения.
   

Вторая часть занятия проводится в палате. При осмотре больного обращается внимание на занимаемое им положение в постели (показать, если возможно, вынужденное положение). Обращается внимание на цвет кожных покровов и слизистых оболочек. (Понятие о центральном и периферическом цианозе и механизме их возникновения). Наличие отёков, асцита, анасарки.

Проводится осмотр полости рта: состояние зубов, миндалин, зева. Осмотр области шеи: пульсация сосудов, пляска каротид, покачивания головы (синдром Мюссе), резкая пульсация всех сосудов (пульсирующий человек), пульсация и набухание шейных вен, резкое расширение вен шеи и рук с одновременным отеком шеи (воротник Стокса), положительный венный пульс. Осмотр конечностей - “барабанные палочки”.

При осмотре грудной клетки показать выявление сердечного горба, выпячивание в области рукоятки грудины. Показать измененный верхушечный толчок – по высоте, силе, локализации, площади, резистентности. Показать методику определения сердечного толчка. Обратить внимание на диагностическое значение определения, “систолическое и диастолическое дрожание” (кошачье мурлыкание).

После этого студенты разбиваются по группам по 2-3 человека для самостоятельной работы, собирают жалобы, анамнез, проводят общий осмотр больных занимаются осмотром и пальпацией области сердца и прилежащих к нему областей. Преподаватель контролирует работу студентов и разбирает клиническое значение выявленных симптомов. Полученные результаты исследования студенты записывают в рабочую тетрадь.В ходе занятия разбираются вопросы деонтологии: что может и должен знать больной? Подчёркиваются необходимость индивидуального подхода к больному с учётом возраста, профессии, характера и тяжести заболевания.

5.. ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ: 2 академических часа.

6. МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ: Учебная комната и палата.

7.ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ: Таблицы, схема истории болезни.

Тесты для проверки исходного уровня знаний.

1. Вес сердца здорового человека составляет

А. 250-300 г

Б. 350-400 г

В. 450-500 г

2. Толщина стенки левого желудочка составляет

А. 6 – 7 мм

Б. 8 – 12 мм

В. 12 – 14 мм

3. Клапаны аорты и легочного ствола состоят

А. из 2х створок

Б. из 3х створок

4. Симпатические нервные окончания в сердце

А. ускоряют ритм, увеличивают силу сердечных сокращений

Б. снижают частоту ритма, уменьшают силу сердечных сокращений
Ответы: 1 – А, 2 – Б, 3 – Б, 4 – А.

Тесты для итогового контроля.

1. Кратковременные сжимающие боли за грудиной с иррадиацией в левую руку,

возникающие при физической нагрузке и снимающиеся приемом нитроглицерина характерны для

Б. Стенокардии напряжения

В. Инфаркта миокарда
2. Акроцианоз возникает при
А. повышение давления в системе портальной вены

Б. замедлении кровотока в дистальных отделах большого круга кровообращения

В. застое крови в малом круге кровообращения
3. При дилятации и гипертрофии правого желудочка видна пульсация
А. в 5 межреберье по левой срединноключичной линии

Б. во 2 межреберье у левого края грудины

В. в 4 межреберье слева от грудины

4. При дилятации и гипертрофии левого желудочка видна пульсация

Б. во 2 межреберье у левого края грудины

В. яремная ямка
5. Набухание яремных вен

А. застой крови в большом круге кровообращения

Б. застой крови в малом круге кровообращения

В. уменьшение пульсового давления

6. 
   Выраженная пульсация сонных артерий наблюдается при
   

Б. увеличении систолического давления

В. увеличении пульсового давления

Г. увеличении диастолического давления

возникают при

А. повышении давления в системе портальной вены

Б. росте гидростатического давления в венах нижних конечностей

В. при повышении диастолического давления

8. Диастолическое дрожание на верхушке характерно

А. митральной недостаточности

Б. аортального стеноза

В. митрального стеноза

Г. аортальной недостаточности

А. 250-300 г

Б. 350-400 г

В. 450-500 г

10. Систолическое дрожание во 2 межреберье справа характерно

А. митральной недостаточности

Б. аортального стеноза

В. митрального стеноза

Г. аортальной недостаточности
Ответы: 1 – Б, 2 – Б, 3 – В, 4 – А, 5 – А, 6 – В, 7 – Б, 8 – В, 9 – А, 10 – Б.
8.Работа на занятии:

1.Организационные вопросы – 2 мин.

2.Проверка исходного уровня знаний – 10 мин.

3.Коррекция исходного уровня знаний – 3 мин.

4.Опрос студентов с использованием контрольных вопросов – 15 мин.

5.Преподаватель осматривает область сердца и прилежащих к нему области на студенте или больном без патологии со стороны сердечно-сосудистой системы - 10 мин.

6.Преподаватель демонстрирует больного с заболеванием сердечно-сосудистой системы - 10 мин.

7.Самостоятельная работа студентов в учебной комнате и в палате - 25 мин.

8.Итоговый контроль – тестирование – 10 мин.

9.Подведение итогов занятия и задание на дом - 5 мин.

10Воспитательные аспекты занятия – взаимоотношение врача и больного.

9.Литература для преподавателя.

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:

1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.

2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтерра; 2007, 569 с.

4.Манджони С. Секреты клинической диагностики. Вопросы, которые вам зададут…на экзамене, на врачебном обходе, в клинике. М.: Бином; 2004, 608 с.

5.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.

6.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.

7.Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (третий пересмотр). Разработаны Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов. Москва 2008. 32 с.
Методическая разработка для студентов 3 курса лечебного факультета (семестр 5) составлена доцентом кафедры пропедевтики внутренних болезней (Ю.М. Бобылевым)