ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д.м.н. ______ В.Ю. Мишланов 01.09.2009

Понятие о перкуссии, как методе физикльного обследования пациента. Перкуссия сердца. Методика определения границ относительной и абсолютной тупости сердца, ширины сосудистого пучка, правого и левого радиуса поперечника сердца.
Методическая разработка для преподавателей


Курс -III семестр ….6.

Факультет: лечебный

Продолжительность занятия: 2 академических часов

Место проведения: кардиологическое отделение МУЗ ГКБ№4

Пермь 2009

1.Тема занятия. Понятие о перкуссии, как методе физикльного обследования пациента. Перкуссия сердца. Методика определения границ относительной и абсолютной тупости сердца, ширины сосудистого пучка, правого и левого радиуса поперечника сердца.

2.Цель занятия - обучить студентов методу перкуссии в целом , перкуссии сердца в частности, вспомнить топографию органов грудной клетке применительно к перкуссии сердца, а также дать понятие об относительной и абсолютной тупости сердца в норме, сосудистом пучке, поперечнике сердца.

В результате изучения данной темы студент должен знать:

- топографию органов грудной клетки;

- понятие о перкуссии , как методе физикального обследования пациента;

-физическую основу перкуссии;

-правила перкуссии;

-методику определения границ относительной тупости сердца (ОТС);

-методику определения границ абсолютной тупости сердца (АТС);

-границы ОТС и АТС в норме;

-методику определения сосудистого пучка и поперечника сердца, атакже их нормальные значения.

После освоения темы студент должен уметь:

- перкутировать в целом;

-определят границы ОТС;

-определять границы АТС;

-определять границы сосудистого пучка;

-определять поперечник сердца.

1.История перкуссии, как метода физикального обследования пациента.

2.Физическое обоснование перкуссии.

3.Методика и техника перкуссии.

4.Топография органов грудной клетки и проекция их на переднюю грудную стенку.

5.Правила перкуссии сердца.

6.Порядок перкуссии сердца.

7.Методика определения границ ОТС.

8.Методика определения границ АТС.

9.Методика определения ширины сосудистого пучка.

10. Методика определения правого и левого радиуса поперечника сердца.

4. Методика проведения занятия.

Занятия проводится в учебной комнате. После решения организационных вопросов, проверки УИРС (5 минут), в течение 30 мин. преподаватель опрашивает студентов с использованием контрольных вопросов с целью выявления исходного уровня знаний и подготовленности к занятию.

Затем преподаватель показывает на пациенте правила перкуссии, методику преркуссии сердца. Определение границ ОТС, АТС, ширины сосудистого пучка, поперечника сердца. После чего студенты самостоятельно практикуются в навыках перкуссии (40 минут).

Проводится заключительное тестирование, для оценки итоговых знаний по данной теме (10 минут).

Подводятся итоги семинара, с акцентом на воспитательных аспектах, дается задание на дом (5 минут).

1.Кто ввел перкуссию в практику обследования при заболеваниях внутренних органов.

1.Л.Ауенбругер;

2.Авицена;

3.С.П. Боткин;

4.Р. Лаенек.

1)средней силы;

2) тихая;

3) громкая;

4) тишайшая.

3.При определении границ АТС используется перкуссия:

1)средней силы;

2) тихая;

3) громкая;

4) тишайшая.

4.Правая граница ОТС определяется размером:

1.левого предсердия;

2.правого предсердия;

3.левого желудочка;

4.аорты.

5.Левая граница ОТС определяется размером:

1.левого предсердия;

2.правого предсердия;

3.левого желудочка;

4.аорты.

1.левого предсердия;

2.правого предсердия;

3.левого желудочка;

4.правого желудочка.

7.В норме границы АТС образованы:

1.левым предсердием;

2.правым желудочком;

3.левым желудочком;

4.правым предсердием.

8.В норме правая граница ОТС находится::

1.в 4 м/р на 1-1,5см кнаруже от грулины;

2.в 4 м/р на 2-2,5см кнаруже от грулины ;

3.в 3 м/р на 1-1,5см кнаруже от грулины;

4.в 4 м/р по левому краю грулины.

9.В норме левая граница ОТС находится:

1. в 5 м/р на 1-1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии ;

2.в 5 м/р по левой передней подмышечной линии;

3.в 5 м/р по срединно-ключичной линии ;.

4.в 5 м/р по левой парастернальной линии.;

10. В норме верхняя граница ОТС находится:

1.во 2 м/р по левой парастернальной линии;

2. на нижнем крае 3 ребра по левой парастернальной области;

3 на верхнем крае 3 ребра по левой парастернальной области ;

Ответы.

1)1.;2)2;3)4;4)2;5)3;6)1;7)2;8)1;9)1;10)2.

А) организационные вопросы, проверка УИРС - 5 мин;

Б) опрос студентов с использованием контрольных вопросов– 30 мин;

В) освоение навыков перкуссии -40 минут;

Г)  итоговое тестирование по теме данного занятия – 10 мин.

Д) подведение итогов занятия – 5 мин.

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:
1.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтерра; 2007, 569 с.

2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

3.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.

Методические рекомендации для студентов 3 курса подготовил ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней Владимирский В.Е.

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д.м.н. ______ В.Ю. Мишланов 01.09.2009

Методика определения границ сердечно-сосудистого контура. Понятие о «талии» и конфигурации сердца. Изменение данных перкуссии сердца в патологии.
Методическая разработка для преподавателей


Курс -III семестр ….6.

Факультет: лечебный

Продолжительность занятия: 2 академических часов

Место проведения: кардиологическое отделение МУЗ ГКБ№4

Пермь 2009

1.Тема занятия. Методика определения границ сердечно-сосудистого контура. Понятие о «талии» и конфигурации сердца. Изменение данных перкуссии сердца в патологии.

2.Цель занятия - обучить студента навыку определения «талии» и конфигурации сердца, осмысленной интерпретации изменения перкуторных границ в патологии.

В результате изучения данной темы студент должен знать:

- понятие о «талии» сердца;

- варианты расположения талии сердца в норме и патологии;

- понятие о конфигурации сердца;

-конфигурацию сердца в норме и патологии;

-изменение перкуторных границ сердца в патологии.

После освоения темы студент должен уметь:

- определить «талию» сердца;

-определить конфигурацию сердца;

-интерпретировать изменения перкуторных границ сердца.

3. Содержание занятия.

1.Методика определения границ сердечно-сосудистого контура.

2.Методика определения «талии» и конфигурации сердца.

3.Перкуторная диагностика гипертрофии миокарда левого желудочка.

4.Перкуторная диагностика дилатации левого желудочка.

5.Перкуторная диагностика дилатации левого предсердия.

6.Перкуторная диагностика дилатации правого желудочка.

7.Перкуторная диагностика гидроперикарда.

8.Изменение данных перкуссии сосудистого пучка в патологии.

4. Методика проведения занятия.

Занятия проводится в учебной комнате, палатах. После решения организационных вопросов, проверки УИРС (5 минут), в течение 30 мин. преподаватель опрашивает студентов с использованием контрольных вопросов с целью выявления исходного уровня знаний и подготовленности к занятию.

Затем преподаватель показывает на пациенте методику определения «талии» и конфигурации сердца. После чего студенты самостоятельно практикуются в данном навыке на пациентах с измененными перкуторными границами сердца (40 минут).

Проводится заключительное тестирование, для оценки итоговых знаний по данной теме (10 минут).

Подводятся итоги семинара, с акцентом на воспитательных аспектах, дается задание на дом (5 минут).

5.Длительность занятия: 2 академических часа.

6.Место проведения: учебная комната.

7.Оснащенность занятия: пациенты, УИРС, список вопросов для проверки исходных знаний студентов, список тестовых вопросов, лекционный материал в электронном варианте.

Ситуационные задачи

Задача 1

У больного констатировано увеличение левого желудочка.

А) Назовите изменения, наблюдаемые при определении границ сердца и его контуров.

Б) Укажите какую форму приобретает сердце при значительном увеличении полости левого желудочка.
Задача 2

У больного стеноз левого атриовентрикулярного отверстия.

А) Опишите границы сердца при данной патологии.

Б) Назовите его конфигурацию.

У больного установлено увеличение правого желудочка.

Укажите изменения, наблюдаемые при определении границ и контуров сердца.
Задача 4

У больного в полости перикарда жидкость (выпотной перикардит).

А) Опишите данные перкуссии при указанной патологии.

Б) Назовите конфигурацию сердца.

У больного воздух в левой плевральной полости.

Укажите изменения, наблюдаемые при перкуссии сердца.
Задача 6

У больного ревматический миокардит.

Опишите границы и контуры сердца.
Задача 7

У больного эмфизема лёгких.

Укажите изменения абсолютной и относительной тупости при названной патологии.
Задача 8

У больного в левой плевральной полости экссудат.

Опишите изменения, наблюдаемые при перкуссии сердца.
Задача 9

У больного гипертоническая болезнь.

А) Назовите, какой отдел сердца страдает.

Б) Как изменяются границы и контуры сердца?

В) Укажите конфигурацию сердца.
Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию

1.Для определения «талии» сердца надо:

1.определить правый сердечно-сосудистый контур;

2.определить левый сердечно-сосудистый контур ;

3.определить ОТС;

4.определить АТС.

1) определить правый и левый сердечно-сосудистые контуры;

2) определить только правый сердечно-сосудистый контур;

3) определить ОТС;

4) определить АТС.

3.Конфигурация сердца напоминает «сапог» при:

1)аортальной конфигурации сердца;

2) митральной конфигурации сердца;

3) нормальной конфигурации сердца;

4) трапецевидной конфигурации сердца.

4.Конфигурация сердца напоминает «шар» при:

1)аортальной конфигурации сердца;

2) митральной конфигурации сердца;

3) нормальной конфигурации сердца;

4) трапецевидной конфигурации сердца.

5.При митральной конфигурации «талия» сердца:

1.сглажена;

2.выражена, «подчеркнута»;

3.сохранена.

6.При аортальной конфигурации «талия» сердца:

1.сглажена;

2.выражена, «подчеркнута»;

3.сохранена.

7.Границы ОТС и АТС «сливаются» при:

1.аортальных пороках;

2.митральных пороках;

3.гидроперикарде;

4.неосложненном инфаркте миокарда.

8.При дилятации левого предсердия смещается:

1.левая граница ОТС;

2.правая граница ОТС;

3.правая граница АТС;

4.верхняя граница ОТС.

9.При дилятации левого желудочка смещается:

1.левая граница ОТС;

2.правая граница ОТС;

3.правая граница АТС;

4.верхняя граница ОТС.

10.При умеренной дилятации правого желудочка изменяются границы:

1.ОТС;

3.ширина сосудистого пучка;

Ответы.

1)2.;2)1;3)1;4)2;5)1;6)2;7)3;8)4;9)1;10)2.

А) организационные вопросы, проверка УИРС - 5 мин;

Б) опрос студентов с использованием контрольных вопросов– 30 мин;

В) освоение навыков определения конфигурации и «талии» сердца -20 минут;

Г)  закрепление практических навыков на пациентах с измененными перкуторными границами

Д) Итоговое тестирование, решение ситуационных задач по теме данного занятия – 10 мин.

Д) Подведение итогов занятия – 5 мин.

Рекомендованная литература

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:
1.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтерра; 2007, 569 с.

2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

3.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.

Методические рекомендации для студентов 3 курса подготовил ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней Владимирский В.Е.

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Зав. кафедрой пропедевтики

внутренних болезней

____________________ В.Ю. Мишланов

«_____» ______2009

Аускультация сердца. Тоны сердца

Пермь

а) кинематику сердца;

б) гемодинамические механизмы возникновения I, II, III и IV тонов сердца;

в) причины изменения I, II тонов в патологии;

г) характеристика трехчленных ритмов;

Студент должен уметь:

а) проводить аускультацию сердца;

б) интерпретировать данные полученные при выслушивании тонов сердца.

в) проводить функциональную аускультацию сердца.

• 
  Рассмотреть кинематику сердца, механизм возникновения I, II, III, IV тонов сердца.
  
• 
  Дать характеристику компонентов первого и второго тонов.
  
• 
  Разобрать методику выслушивания тонов сердца, их дифференциацию и характеристику в норме.
  
• 
  Раскрыть причины изменения тонов сердца в патологии.
  
• 
  Дать оценку трехчленных ритмов сердца.
  

А). С чего Вы начнете исследование пациента?

Б). Как Вы отличите I тон от II?

В). Какое заключение возможно в случае, если обследуемый пациент не имеет патологии сердца?

У молодого человека 18 лет с неотягощенным кардиологическим анамнезом, неизмененными перкуторными границами относительной тупости сердца при аускультации сердца Вы выслушали расщепление I тона на верхушке и второго на легочной артерии.

А). Какими гемодинамическими факторами обусловлено расщепление тонов?

Б). В какую фазу дыхания наиболее вероятно выслушать расщепление I тона?

В). В какую фазу дыхания наиболее вероятно выслушать расщепление II тона?
Ответ на задачу №1:

А). Необходимо пропальпировать верхушечный толчок. В случае, если пальпаторно верхушечный толчок не определяется следует проперкутировать левую границу относительной тупости сердца для выявления первой точки аускультации.

Б). Cистолический первый тон выслушивается после продолжительной диастолической паузы. Второй тон, с которого начинается диастола, слышится после короткой систолической паузы. Первый тон совпадает с верхушечным толчком и пульсовой волной сонной артерии.

В). При аускультации тоны сердца сохранены, ритм сердца правильный, двухчленный. На верхушке I тон имеет физиологическое соотношение со II (в 1,5 или 2 раза громче, продолжительны, низкий). Расщепления и раздвоения I тона на выдохе не выявлено. Второй тон на основании сердца, сохранен (в 1,5–2 раза громче, чем I, высокий). Акцент II тона на легочной артерии. Определяется расщепление II тона на легочной артерии на вдохе. Шумы не выслушиваются.

А). В данном случае наиболее вероятна физиологическая сепаратность тонов, которая встречается у молодых людей и связана с актом дыхания, поэтому является непостоянной.

Сепаратность I тона. Вследствие повышения давления в грудной клетке кровь в большем объеме поступает в левые отделы сердца, чем в правые, что обуславливает асинхронизм закрытия с более быстрым закрытием митрального клапана. Поэтому звуковые явления атриовентрикулярного клапанного компонента I тона на выдохе воспринимаются раздельно.

Сепаратность II тона объясняется неодновременным закрытием клапанов аорты и легочной артерии. На вдохе при снижении внутригрудного давления присасывающий эффект грудной клетки обусловливает прохождение несколько большего объема крови через правые, чем левые отделы сердца. В такой ситуации для систолического опорожнения правого желудочка необходимо больше времени, чем для левого. Поэтому пульмональный компонент II тона существенно отстает от аортального.

Б). Расщепление и раздвоение I тона обусловлено неодновременным закрытием митрального и трикуспидального клапанов, у здоровых людей этот феномен может появиться во время выдоха, а на вдохе I тон выслушивается как один звук.

В) Сепаратность II тона возникает и больше проявляется на вдохе.

1. В какую из ниже перечисленных фаз систолы происходит закрытие атриовентрикулярных клапанов:

а) быстрого изгнания;

б) медленного изгнания;

в) изометрического сокращения;

д) асинхронного сокращения.

Ответ: в.
2. В какую из ниже перечисленных фаз диастолы происходит открытие атриовентрикулярных клапанов:

а) быстрого наполнения;

б) медленного наполнения;

в) систолы предсердий;

д) изометрической релаксации.

Ответ: д.

а) третье межреберье у левого края грудины;

б) второе межреберье у правого и левого краев грудины;

в) верхушка сердца, основание мечевидного отростка.

Ответ: в.
4. В каких точках проводится выслушивание II тона:

а) третье межреберье у левого края грудины;

б) второе межреберье у правого и левого краев грудины;

в) верхушка сердца, основание мечевидного отростка.

Ответ: б.
5. В какую фазу происходит образование III тона:

а) быстрого изгнания;

б) систолы предсердий;

в) быстрого наполнения;

д) изометрической релаксации.

Ответ: в.

а) быстрого изгнания;

б) систолы предсердий;

в) быстрого наполнения;

д) изометрической релаксации.

Ответ: б.

а) нет полного смыкания створок митрального клапана;

б) уменьшение кинетического толчка на створки клапанов и миокард левого желудочка;

в) снижение способности к колебательным движениям створок митрального клапана;

д) все перечисленное верно.

Ответ: д.

а) аортальная недостаточность;

б) аортальный стеноз;

в) недостаточность митрального клапана.

Ответ: а.
9. Что такое акцент II тона:

а) это преобладание громкости II тона над I на основании сердца;

б) это преобладание громкости II тона над I на верхушке сердца;

в) это неравенство громкости звучания II тона над аортой или легочным стволом на основании сердца.

Ответ: в.
10. Какой ритм наиболее характерен для аускультации сердца у больных с выраженной сердечной недостаточностью:

а) ритм «перепела»;

б) протодистолический ритм галопа;

в) пресистолический ритм галопа;

г) систолический ритм галопа;

д) дополнительный перикард – тон.

Ответ: б.
11. Ритм «перепела» - это трехчленный ритм, для которого характерно:

а) усиление I тона, добавочный тон открытия митрального клапана, акцент II тона на легочном стволе;

б) ослабление I тона, добавочный тон открытия митрального клапана, акцент II тона на аорте;

в) усиление I тона, наличие экстратона, акцент II тона на аорте.

Ответ: а.

8.Работа на занятии:

А) организационные вопросы, проверка УИРС - 5 мин.

Б) опрос студентов с использованием контрольных, тестовых вопросов 20 – 25 мин. Преподаватель корректирует знания студентов, уделяет внимание кинематике сердца, механизмам возникновения тонов. Обращается внимание на компоненты I и II тонов. Рассматривается методика аускультации сердца по правилу «солнышка» объясняется ее преимущества для человека, начинающего овладевать аускультацией сердца, перед выслушиванием и по правилу «креста – восьмерки».

При разборе методики аускультации сердца важно указать на признаки, по которым студент сможет отличить первый тон от второго. С учетом компонентов I и II тонов рассматриваются причины усиления и ослабления тонов. Дается характеристика трехчленных ритмов (галопа и перепела).

В) демонстрация методики аускультации сердца по правилу «солнышка» в учебной комнате на студенте, дается под запись протокол аускультации сердца – 10 мин.

Г) самостоятельная работа студентов по освоению методик под контролем преподавателя –15 мин.

Д) самостоятельная работа студентов у постели тематических больных – 20 мин. Студенты разбиваются на группы по 3-4 человека (в зависимости от количества тематических больных) для самостоятельной работы в палатах, где собирают анамнез, проводят осмотр области сердца, перкуссию и аускультацию сердца с фиксированием в тетрадях результатов выслушивания. Преподаватель контролирует работу студентов и разбирает клиническое значение выявленных симптомов.

Е) тестирование, решение ситуационных задач с оценкой знаний по теме данного занятия – 10 мин.

Ж) подведение итогов занятия – 5 мин.

Рекомендованная литература для преподавателей:

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:

1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.

2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтерра; 2007, 569 с.

4.Манджони С. Секреты клинической диагностики. Вопросы, которые вам зададут…на экзамене, на врачебном обходе, в клинике. М.: Бином; 2004, 608 с.

5.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.

6.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.

7.Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (третий пересмотр). Разработаны Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов. Москва 2008. 32 с.