Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию

Заведующий кафедры кафедры

акушерства и гинекологии №2

проф. Булавенко О.В.__________

«31» августа 2013 г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ

ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

Учебная дисциплина	Акушерство и гинекология
Модуль № 4	Акушерство и гинекология
Смысловой модуль №12	Гинекологические заболевания
Тема занятия	“Острый живот” в гинекологии. Диагностика, дифференциальная диагностика, лечение и профилактика неотложных состояний в гинекологии, основные принципы и методы хирургических вмешательств
Курс	6
Факультет	Медицинский
Автор	к.м.н., доц. Михальчук М.А., асп. Клывак В.В.

Винница – 2013

1. Конкретные цели:

Анализировать причины возникновения "острого живота".

Объяснить механизм развития и патогенез неотложных состояний.

Предложить рассмотреть факторы риска развития «острого живота» и выявить женщин из группы риска.

Классифицировать по причинам возникновения неотложных состояний гинекологических пациенток.

Трактовать данные лабораторных и инструментальных методов обследования.

Рисовать схемы, графики оказания неотложной помощи в зависимости от срока возникновения.

Проанализировать причины поздней диагностики при различных этиологических факторах.

Составить алгоритм действий врача при диагностике "острого живота".
2. Базовый уровень подготовки

Названия предыдущих дисциплин

Полученные навыки

Пропедевтика внутренних болезней. Фармакология. Лабораторная диагностика. 4. Гинекология .

Описывать синдромы и симптомы, характерные для данной нозологии. Рассчитывать необходимую дозу лекарственного вещества, необходимую в сутки при лечении данной патологии, определять побочные действия и противопоказания лекарств Применять необходимые лабораторные методы для диагностики патологических отклонений в организме при данной патологии, обладать умением трактовать полученные результаты лабораторных исследований. Классифицировать неотложные состояния в зависимости от этиологического фактора, демонстрировать тематических пациенток.

3. Организация содержания учебного материала.
Клиника "острого живота" гинекологического происхождения имеет характер, очень похожый на острый живот в хирургии. Больные жалуются на боли внизу живота, часто резкого, невыносимого характера. Кишечник может быть вздутым, газы не отходят. Перистальтика кишечника дряблая или не прослушивается. Появляется тошнота, рвота. Пульс слабого наполнения и частым. Симптомы раздражения брюшины положительные. Нередко появляются симптомы внутреннего кровотечения.
Причины "острого живота" в гинекологии следующие:

1) Внематочная беременность;

2) Апоплексия яичника;

3) Перекрут ножки кисты яичника;

4) Перекруты фиброматозных узлов матки или всей матки;

5) Воспалительные заболевания женских половых органов, сопровождающиеся симптомами пельвиоперитонита и перитонита.

"Острый живот" гинекологического происхождения следует дифференцировать с хирургическими заболеваниями: аппендицитом, кишечной непроходимостью, почечной коликой, ущемленной грыжей.

 

Внематочная беременность

  Внематочной (эктопической) беременностью считается беременность, когда плодное яйцо имплантируется и развивается вне полости матки. Клиника, а также диагностика и лечение внематочной беременности зависят от локализации плодного яйца вне матки. Современная классификация выделяет частые и редкие формы внематочной беременности. Наиболее часто встречается трубная локализация (до 98,5% случаев). Трубную беременность разделяют на беременность в ампулярном отделе маточных труб (43% случаев), в истмическом отделе (53,8%), в интерстициальном отделе (2,8%). Возможны переходные формы трубной беременности: трубно-брюшная, трубно-яичниковая, фимбриальноая (0,4%).

  Редкие формы внематочной беременности:

1. Яичниковая беременность (интрафоликулярная, епиофоральная) - 0,1-0,7%.

2. Брюшная беременность (сальниковая, подпеченочная, прямокишечно-уреазного углубления и др..) - 0,3%:

а) первичная - имплантация происходит в брюшной полости;

б) вторичная - имплантация происходит в трубе, а затем вследствие трубного аборта яйцеклетка имплантируется в брюшной полости.

3. Беременность рудиментарного рога матки 0,1-0,9%.

4. Шеечная беременность (0,1%).

а) хронический сальпингит - повышает риск внематочной беременности в 7 раз;

б) аномалии развития маточных труб - дивертикулы, дополнительные образования, недоразвитие.

в) спаечный процесс в малом тазу как следствие эндометриоза или острого аппендицита, инфекционные осложнения после родов и абортов;

г) хирургические вмешательства на маточных трубах-перевязка, органосохраняющие операции по поводу внематочной беременности;

д) использование ВМС;

е) прием мини-пилей и инъекции медроксипрогестерона, способствующие снижению моторики маточной трубы;

ж) искусственное оплодотворение;

з) бесплодие;

а) возраст женщины старше 35 лет.

Различают прогрессирующую внематочную беременность и прерванную.
Прерывание может произойти как:

1. Трубный выкидыш.

2. Разрыв маточной трубы.

Клиника внематочной беременности разнообразна и зависит от характера ее прерывания.

Характерными клиническими симптомами являются:

- Задержка менструации от нескольких суток до нескольких недель;

- Субъективные ощущения, возникающие у беременной;

- Боль в одной из подвздошных областей, которая нарастает с прогрессированием срока беременности;

- Болезненность живота при пальпации различной степени выраженности;

- Мягкая, слегка увеличенная матка, размеры которой не соответствуют гестационному сроку;

- Объемное образование в области придатков, которое в динамике наблюдения увеличивается.

- Резкая боль внизу живота, иррадиирующая в плечо, лопатку (френикус-симптом) нередко сопровождается обмороком.

- Снижение АД, PS частый, слабого наполнения, холодный пот;

- Тошнота, рвота, бледность кожных и слизистых покровов, цианоз лица;

- Болезненность живота, положительный симптом Щеткина;

- При влагалищном исследовании обнаруживают значительные кровянистые выделения. Матка несколько увеличена, подвижность ее повышенная - "плавает", в области придатков определяют пастозность или опухолевидное образование; свод уплощен или нависает, "крик Дугласа".

- В анамнезе задержка менструации;

- Схваткообразные боли внизу живота;

- При влагалищному исследовании - значительные кровянистые выделения, пальпируется матка несколько увеличеной, мягкая; в области придатков опухолевидное образование, болезненное при пальпации, ограниченной подвижности, иногда свод уплощен, его болезненность выражена незначительно.

1. Пункция брюшной полости через задний свод - при прервавшейся внематочной беременности - получаем кровь, которая не сворачивается.

2. Лапароскопия и кульдоскопия - визуализируется маточная труба - синюшнобагрового цвета.

3. Гистеросальпингография - в трубе характерная картина - полость заполнена контрастной жидкостью, имеет форму полумесяца.

4. УЗИ - плодное яйцо визуализируется в маточной трубе.

5. Определение содержания прогестерона - при нормальной беременности в ранние сроки уровень прогестерона больше 25 нг / мл, при внематочной - менее 5 нг / мл.

6. Исследование содержания ХГ - в 85% случаев внематочной беременности концентрация β-субъединицы ХГ увеличивается менее чем в 2 раза за 48 часов.

Дифференциальная диагностика проводится с воспалительным процессом, маточным выкидышем, острым аппендицитом.

Дифференциально-диагностические признаки трубного выкидыша и острого воспаления придатков матки:

№п / п	Трубный выкидыш	Воспаление придатков
1	Задержка месячных 3-5 недель	Не бывает
2	Субъективные признаки беременности	Отсутствуют
3	Температура тела не повышена	Повышенная
4	Острая боль в виде приступа	боль развивается постепенно
5	Обморочное состояние	Есть
6	Френикус-симптом	Отсутствует
7	Матка увеличена в размере	Нормальных размеров
8	Смещение матки резко болезненное	Смещение матки резко не болезненное
9	Увеличение маточной трубы (тестоватой консистенции)	Двустороннее воспаление придатков матки
10	Темнокоричневые выделения	Отсутствуют
11	Пункция заднего свода - кровь	Серозная жидкость
12	Иммунологические реакции положительные	Отрицательные
13	Противовоспалительное лечение неэффективно	Эффект от лечения
14	Признаки интоксикации отсутствуют	Явления общей интоксикации

Лечение.

Прерванная внематочная беременность подлежит быстрому оперативному лечению. Проводят удаление патологически измененной трубы. При прерванной внематочной беременности оперативное вмешательство должно начаться не позднее 30-40 мин. после установления диагноза. В связи с частым развитием гиповолемического шока - переливание крови, противошоковые мероприятия. Во время операции возможна реинфузия аутокрови.

Показания - повторная трубная беременность у бездетной женщины репродуктивного возраста при настойчивом желании сохранить маточную трубу.

Противопоказаниями являются массивная кровопотеря, значительный разрыв трубы, "старая" трубная беременность, что прервалась.

Виды операций:

• при локализации плодного яйца в ампулярном отделе возможно осторожное его выдавливания - искусственный трубный аборт;

• при расположении плодного яйца в интерстициальном отделе проводят высечение участка маточной трубы и восстановление ее проходимости или сальпинготомию.

Показания к проведению лапароскопии у женщин с внематочной беременностью:

- Диагностика внематочной беременности;

- Лечение внематочной беременности при локализации плодного яйца в истмическом или ампулярном отделе маточной трубы и диаметре поражения маточной трубы не более 5 см;

- Объем лечения - сальпинготомия, сальпингэктомия, интраовулярный ввод метотрексата.

При малом сроке яичниковой беременности проводят резекцию яичника, редко овариэктомию. При развивающейся беременности в дополнительном роге матки, зажимы накладывают на перегородку, которая соединяет тело и рог, последний отсекают, оставшуюся ткань лигируют.

У 40-50% женщин по поводу внематочной беременности часто возникает бесплодие, повторная эктопическая беременность, воспалительный процесс. Проведение реабилитационных мероприятий является патогенетически обоснованным. После операции больным необходимо назначить комплекс лечебных мероприятий, направленных на профилактику спаек с 4-5-го дня после операции проводят гидротубации (новокаин, гидрокортизон, протеолитические ферменты). Гидротубации проводят ежедневно (15 процедур на курс лечения) в сочетании с ультразвуком. Через 2 месяца после операции назначают индуктотермию, иммуностимуляторы, протеолитические ферменты и повторяют курс гидротубации, через 3-4 месяца курс лечения повторяют, после чего проводят грязелечение и лечение озокеритом.

Характерна бочкообразная форма шейки матки, эксцентричное расположение внешнего зева, нередко тело матки меньше по размерам, чем шейка. Кровянистые выделения появляются рано и длятся долго.

патология, связанная с нарушением целостности ткани яичника и кровотечением в брюшную полость. Среди причин внутрибрюшного кровотечения 0,5-3% случаев приходится на апоплексию яичника.

Кровотечения из яичника могут возникать с фолликулярной кисты, с самого фолликула во время овуляции, из кисты желтого тела и из стромы яичника.

Этиология и патогенез. В основе патогенеза апоплексии лежат особенности физиологических изменений ткани яичника, которые проходят в нем в течение менструального цикла. Овуляция, усиленная васкуляризация хрупких тканей желтого тела, предменструальная гиперемия яичника - все это может привести к образованию гематомы, нарушения целостности тканей и кровотечения в брюшную полость, объем которой разнообразен - от 50 мл до 2-3 л. Апоплексию яичника могут вызвать травма живота, оперативные вмешательства, воспалительные процессы в области малого таза, бурные половые сношения, нервно-психические травмы и т.п.. Она может быть также связана с расстройствами нейроэндокринных процессов в организме женщины. Это подтверждает тот факт, что апоплексия часто возникает в середине менструального цикла или перед менструацией, когда в крови является большая концентрация гонадотропных гормонов передней доли гипофиза. Кровотечению из яичника могут способствовать заболеванию крови с нарушением ее свертываемости. За последние 10-15 лет отмечен рост яичниковых кровотечений, связанных с длительным приемом антикоагулянтов больными после протезирования сердечных клапанов.

Разрыв яичника может возникать в различные фазы менструального цикла, но в большинстве случаев - в 2-ю фазу, поэтому в современной литературе эта патология часто определяется термином "разрыв желтого тела".Разрыв желтого тела может происходить при маточной и эктопической беременности. Примерно в 2/3 случаев поражается правый яичник, что объясняется топографической близостью аппендикса или различиями венозной архитектуры правого и левого яичников.

Наряду с болевым приступом наблюдают слабость, головокружение, тошноту, иногда рвоту, холодный пот. При осмотре обращают внимание на бледность кожи и слизистых, тахикардию при нормальной температуре тела. В зависимости от величины кровопотери снижается артериальное давление. Живот остается мягким, может быть несколько вздутым. Напряжение мышц брюшной стенки отсутствует. Пальпация живота выявляет общую болезненность внизу или в одной из подвздошных областей. Симптомы раздражения брюшины выражены по-разному. Перкуссия живота может обнаруживать в брюшной полости наличие свободной жидкости. Осмотр в зеркалах: нормального цвета или бледная слизистая оболочка влагалища и экзоцервикса, геморрагические выделения из цервикального канала отсутствуют. При бимануальном исследовании (достаточно болезненном), определяют нормальных размеров матку, иногда увеличенный шаровидный болезненный яичник. При значительном кровотечении - нависание заднего и / или бокового свода влагалища. В клиническом анализе крови - картина анемии, белая кровь меняется резко.

Болевая форма апоплексии наблюдается в случаях кровоизлияния в ткань фолликула или желтого тела без кровотечения или с небольшим кровотечением в брюшную полость. Заболевание начинается остро с нападения болей внизу живота, которые сопровождаются тошнотой и рвотой на фоне нормальной температуры тела. Признаки внутреннего кровотечения отсутствуют: кожа и слизистые обычного цвета, частота пульса и величина АД в пределах нормы. Язык влажный, без наслоений. Живот мягкий, но может быть некоторое напряжение мышц брюшной стенки в подвздошных участках. Пальпация живота болезненна в нижних отделах, чаще справа, там же определяются умеренно выраженные симптомы раздражения брюшины. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Кровянистых выделений из половых путей нет. При внутреннем гинекологическом исследовании определяют нормальных размеров матку, смещение которой вызывает боль, и несколько увеличенный округлый болезненный яичник. Своды влагалища остаются высокими. Патологические выделения из влагалища отсутствуют. Клинический анализ крови не выявляет значительных отклонений от нормы, иногда определяется умеренный лейкоцитоз без выраженного сдвига нейтрофилов.

Диагностика. Диагноз апоплексии ставят на основании анамнеза, объективного исследования: перкуссия и пальпация живота, влагалищное исследование. Следует отметить, что типичных симптомов апоплексии яичника нет.

Вспомогательные методы исследования: пункция брюшной полости через задний свод влагалища, кульдоскопия, лапароскопия.

Анемическая форма апоплекии имеет большое сходство с клиникой нарушенной внематочной беременности. Отсутствие задержки менструаций и других субъективных и объективных признаков беременности склоняет рычаги в пользу апоплексии, но доказанность их весьма относительна. Помогает дифференциальной диагностике определение хорионического гонадотропина и лапароскопия, но их проведение не обязательно, поскольку наличие внутреннего кровотечения побуждает к экстренной лапаротомии, во время которой и устанавливается окончательный диагноз.

Картина болевой формы напоминает клинику острого аппендицита, который встречается чаще апоплексии яичника, так больную могут направить в хирургические стационары. При аппендиците отсутствует связь с фазами менструального цикла. Боль начинается с эпигастральной области, затем мигрирует в правую подвздошную. Тошнота и рвота носят более устойчивый характер. Повышается температура тела. Появляется резкая болезненность в точке Мак-Бурнея и другие симптомы аппендицита. Напряжение мышц передней брюшной стенки правой подвздошной области значительно выражено. Здесь же определяются четкие симптомы раздражения брюшины. Внутреннее гинекологическое исследование не выявляет патологии матки и придатков. Клинический анализ крови достаточно показателен: лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом формулы влево. В сомнительных случаях можно провести пункцию брюшной полости через задний свод. При апоплексии получают кровь или серозно-геморрагическую жидкость.

Аппендицит требует безусловного хирургического лечения, а при апоплексии - возможна консервативная терапия. В неясных случаях диагноз может быть установлен с помощью лапароскопии, а при отсутствии такой возможности рационально склониться в пользу аппендицита и точный диагноз установить во время лапаротомии.

Наиболее типичной операцией является резекция яичника. Овариоэктомия выполняется в тех случаях, когда вся ткань яичника разрушена и наблюдается имбибиция кровью. В тех случаях, когда кровотечение из яичника затрудняет длительную терапию антикоагулянтами после протезирования сердечных клапанов, для надежного гемостаза вынуждены проводить удаление придатков. Предотвращения кровотечения из желтого тела яичника, оставшегося в подобных женщин вызывает трудности, либо рекомендовано в таких случаях подавление овуляции требует назначения средств с тромбогенными свойствами.

Болевую форму апоплексии яичника без клинических признаков прогрессирующего внутреннего кровотечения можно лечить консервативно. Назначают покой, холод на низ живота и гемостатики: 12,5% раствор этамзилата (дицинон) по 2 мл 2 р. / сут внутривенно или внутримышечно; 0,025% раствор адроксон по 1 мл в сутки подкожно или внутримышечно; витамины; 10% раствор хлорида кальция по 10 мл внутривенно. Консервативная терапия должна проводиться в стационаре под круглосуточным наблюдением медицинского персонала.

Апоплексию яичника у женщин, страдающих заболеваниями крови с дефектами гемостаза (аутоиммунная тромбоцитопения, болезнь Виллебранда и т.п.), нужно лечить консервативным путем. После консультации в гематолога проводят специфическую терапию основного заболевания: кортикостероиды, иммунодепрессанты - при аутоиммунной тромбоцитопении, инфузия криопреципитата или антигемофильной плазмы - при болезни Виллебранда, етамзилат (дицинон) - в обоих случаях.

1. Перекрутом ножки кисты яичника и фиброматозных узлов.

2. Некрозом миоматозного узла.

Частота такого осложнения, как перекрут ножки кисты яичника, составляет 6,0-8,5%.

Факторы, способствующие развитию данного осложнения:

1. Физическое напряжение.

2. Резкие движения.

3. Усиление перистальтики кишечника.

- Имеющиеся перитонеальные симптомы (болезненный и вздут при пальпации живот, резко выраженный симптом Щеткина-Блюмберга в области опухоли);

- PS - частый, напряженный;

- Температура тела не повышается.

Вагинальное исследование выявляет напряженную, резко болезненную опухоль яичника, ограниченной подвижности.

При постепенном перекруте симптомы выражены менее резко, они то появляются, то исчезают.

- Полным (перекрут на 360⁰ и более);

- Частичным (менее чем на 360⁰).

Лечение:

- Оперативное;

- Типовая операция кистэктомия (в случае некроза опухоли обязательно дренирование брюшной полости).

Дифференциальная диагностика перекрута ножки кисты проводится с нарушенной внематочной беременностью, аппендицитом.

Некротические изменения в фиброматозных узлах, связанные с расстройством кровообращения (сдавление сосудов, облитерация) наблюдаются в 7-10% случаев.

Если в некротический узел гематогенно или лимфогенно попадает инфекция, то наступает нагноение опухоли.

Клинически некроз фиброматозных узлов проявляется резкой болью в животе, повышением температуры до 39⁰С, ознобом, симптомами пельвиоперитонитом (напряжение передней брюшной стенки в гипогастрии, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, вздутие живота, задержка газов). В крови - лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Диагноз некроза фиброматозных узла определяют на основе: анамнеза (имеется фибромиома матки), клинической картины (боль внизу живота, повышение температуры, явления пельвиоперитонита), влагалищного исследования (наличие фиброматозных узлов, болезненность узла при пальпации, напряженность его), дополнительных методов исследования (лапароскопия, ультразвуковое сканирование). Если обнаружен некроз фиброматозных узлов, проводится оперативное лечение - ампутация или экстирпация матки с удалением маточных труб (могут быть источником инфекции) у женщин, которым за 40, также удаляют яичники.

Если некроз фиброматозных узлов возникший во время беременности, то беременную надо госпитализировать и наблюдать. При разлитых болях и повышении тонуса матки необходимо проводить токолиз и трансфузионную терапию.

Показаниями к оперативному вмешательству являются высокая температура, рост лейкоцитоза, симптомы общего перитонита. Зависимости от срока беременности (28 недель и более) выполняют кесарево сечение с последующей экстирпацией матки.

При более ранних сроках беременности осуществляют ампутацию или экстирпацию матки. Только при поверхностном субсерозном расположении узлов или наличия субсерозного узла на ножке с некрозом без распада узла (внутренний некроз) можно рискнуть на более консервативное вмешательство - удаление этого узла (энуклеация узла) с сохранением матки и беременности. Брюшную полость в таких случаях обязательно надо дренировать на 3-4 дня. Отметим, что операция направлена на сохранение беременности, часто приводит к повышению сократительной деятельности матки, результатом чего является спонтанный аборт или преждевременные роды.

Картина острого живота может возникнуть при перекруте ножки подбрюшинного (субсерозного) миоматозного узла.

При влагалищном исследовании определяют болезненное образование плотной консистенции, связанное с маткой.

Лечение оперативное - миомэктомия или надвлагалищная ампутация матки, если есть другие узлы.
Острый сальпингоофорит или обострение хронического сальпингоофорита.

Больная не чувствует себя беременной, объективные признаки беременности отсутствуют. Температура повышена. Картина крови характерна для воспалительного процесса (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение ШОЕ).При влагалищном исследовании признаков беременности нет. Матка обычной величины, плотной консистенции. Иммунологические тесты на беременность - отрицательные.

Это вторичный воспалительный процесс брюшины малого таза на основании воспаления матки, придатков, пиосальпинкса или пиовара.

Появляются сильные боли внизу живота, повышение температуры до 39ºС, тошнота, рвота, боль при мочеиспускании и дефекации, ускоряется пульс, симптом Щеткина - Блюмберга положительный ниже пупка.

В крови отмечается лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ. При осмотре: гиперемия кожи лица, живот умеренно вздут, участвует в акте дыхания, чем пельвиоперитонит отличается от перитонита. При покашливании усиливается боль внизу живота.

Влагалищное обследование чаще очень болезненный, при возможности за маткой определяется инфильтрат, выпячивает задний свод. С диагностической целью проводится пункция брюшной полости через задний свод.

При своевременной диагностике и адекватном лечении перечисленные симптомы постепенно исчезают, состояние больной улучшается. При прогрессировании процесса развивается диффузный перитонит.

Основные клинические проявления.

- Выраженный болевой синдром, коллаптоидное состояние, резкая слабость, тошнота, рвота, икота, бледность кожи, сухой язык;

- Внезапное повышение температуры тела до 39-40С, пульс до 100 уд / мин и более, ознобы, холодный пот, снижение диуреза;

- Вздутие живота, задержка мочеиспускания, жидкий стул, ригидность мышц брюшной стенки в области наиболее выраженной болезненности. Положительные симптомы раздражения брюшины в нижних участках живота, а при разлитом перитоните - во всех областях может развиваться клиника септического шока.

Общий анализ крови - лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг формулы влево, прогрессирующая анемия, положительная реакция на С-реактивный белок, повышение сиаловых кислот выше 260 ЕД. Общий анализ мочи - альбуминурия, лейкоциты, эритроциты, цилиндрурия. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища - гнойное или серозно-гнойное содержимое. Лапароскопия обнаруживает свободную жидкость в брюшной полости (серозную, серозно-гнойную), маточная труба увеличена, неправильной формы со спаечными наслоениями.

УЗИ - наличие свободной жидкости в малом тазу.
Алгоритм действий врача

Провести дифференциальную диагностику.

1. Внематочная беременность. Внезапная боль внизу живота с иррадиацией, иногда в плечо и лопатку (френикус-симптом, обусловленный раздражением диафрагмального нерва), холодный пот, снижение АД.

Вагинально: кровянистые выделения, матка несколько увеличена, как при беременности, положительный симптом Соловьева (матка «плавает»).

Комплексная предоперационная подготовка (при угрозе септического шока - в пределах 1,5-2 часов), включает: борьбу с ацидозом и гиповолемией (до 1200мл жидкости включая свежезамороженной плазмы 200мл, коррекцию электролитического баланса: ацидоза (солевые растворы до 200-300мл, 3 - 5% гидрокарбонат натрия до 50-100мл/кг), введение 30-60мг преднизолона, ингибиторов протеаз (Городокс до 100 тис.ОД, трасилол К 75тис. ЕД, контрикал до 30тыс. ЕД), Глюкоза 20% с инсулином каждые 3-4г сухой глюкозы 1ОД инсулина; антибиотики внутривенно в максимальных дозах. В дальнейшем лапаротомия. Объем оперативного вмешательства зависит от характера процесса, сопутствующей патологии половых органов, тяжести общего состояния и возраста больного. При снижении АД ниже критического уровня-дофамин в / в капельно.

При тяжелом общем состоянии больного ограничиваются отсосом гноя, дренированием брюшной полости. Для лучшего оттока делают контрапертуры в подвздошных участках. Если позволяет состояние больного, то удаляют источник инфекции. Необходимо широко дренировать брюшную полость через контрапертуры и через задний свод влагалища. Послеоперационная интенсивная терапия включает антибиотики, десенсибилизирующие, дезинтоксикационные средства, препараты питание, витамины, иммунокорректоры.  
 4. План и организационная структура учебного занятия по дисциплине.

з/п	Этапы занятия 1.1.	Распределение времени	Виды контроля	Средства обучения(Объекты, которые используются в учебном процессе)
1.	Подготовительный этап 15%
1.1.	Организационные вопросы.	2 мин
1.2.	Формирование мотивации.	5 мин		Методические рекомендации
1.3.	Контроль начального уровня подготовки.	8 мин	усный или письменный опрос по стандартизированным перечням вопросов, тестирование	методические рекомендации; Стандартизированый перечень вопросов, тесты.
2.	Основной этап 65% (Указать все виды работ, которые выполняют студенты во время этого этапа)	55 мин		Учебник гинекологии; Методические рекомендаци
3.	Заключительный этап 20%
3.1.	Контроль конечного уровня подготовки.	10 мин.	- Решение ситуационных задач; - Структурированная письменная работа; - Устный опрос.	Методические рекомендации; Ситуационные задачи; Стандартизированый перечень вопросов
3.2.	Общая оценка учебной деятельности студента	5 мин
3.3.	Информирование сту-тов о теме следующего занятия.	3 мин.		Методические рекомендации

Методика организации учебного процесса на практическом занятии.

5.1. Подготовительный этап.

Подчеркнуть (раскрыть) значение темы занятия для дальнейшего изучения дисциплины и профессиональной деятельности врача с целью формирования мотивации для целенаправленной учебной деятельности. Ознакомить студентов с конкретными целями и планом занятия.

Провести стандартизированный контроль начального уровня подготовки студентов.

5.2. Основной этап

- должен быть структурированным и предусматривать проведение со студентами учебной деятельности в зависимости от видов учебных занятий (практических) обеспечивать учебную деятельность студента с объектами или моделями, их заменяющих с целью формирования новых знаний, умений, практических навыков по конкретным целей занятия.

Важным для усвоения новых знаний и умений на этом этапе решение ситуационных задач, изображения графиков, рисунков, схем. Желательно, чтобы задания для студентов на этом этапе были точными и структурированными, выполнялись письменно и проверялись преподавателем во время занятия, обсуждались результаты.

6. Приложения.

1. На какие анатомические образования следует наложить зажимы при удалении маточной трубы?

2. Составьте план инфузионной терапии при геморагическом шоке III степени.

3. Какая врачебная тактика при шеечной внематочной беременности.

4. Какие главные этиологические факторы возникновения воспалительного процесса?

5. Какая из опухолей яичников (киста, кистома) может достигать гигантских размеров?

6. Что означает симптомная фибромиома матки?

7. Каковы основные причины непроходимости маточных труб?

8. Укажите алгоритм действий врача для диагностики беременности.

9. Что такое "острый живот"?

10.Какому сроку беременности соответствует размер матки, если ее дно находится на уровне пупка?
Задания для самостоятельной работы студентов

Задачи для самоконтроля
Ситуационные задачи

Задача № 1.

Д. 26 лет. Привезена в гинекологическое отделение машиной скорой помощи 20.05.99 г. в 10 час. Два часа назад была здоровой, но внезапно появилась резкая боль в животе и надключичной области, началась рвота, тошнота, потеря сознания. Последняя менструация была 6.05.99 года, течение ее был нормальным. Об-но: бледная, дряблая, пульс 116-мин, АД 70-40мм. рт. ст. Живот вздут, в акте дыхания участия не принимает. При пальпации резкая боль, особенно в нижних участках. Здесь же напряженные мышцы живота. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Вагинально: задний свод уплощен, матка нормальной величины, подвижная, болезненная, из-за болей трудно пальпируется, приложения в связи с резким напряжением стенки живота пропальпировать не удалось. Анализ крови: СОЭ 10 мм / ч, лейкоциты 9000. Реакция с «Гравимуном» отрицательная. Диагноз? Что делать?

Ответ: Апоплексия яичника. Внутреннее брюшное кровотечение. Анемия. Геморрагический шок II ст. Необходима срочная лапаротомия. Резекция яичника, одновременно проводится гемотрансфузия, лечения шока, анемии.

К., 36 лет. Жалуется на схваткообразные боли внизу живота. Менструация прошла вовремя. Об-но: кожа бледно-желтого цвета, слизистые бледные, пульс 80/хв. Гинекологический статус: из шейки матки во влагалище свисает твердая, круглая опухоль, размерами несколько больше грецкого ореха, размеры матки соответствуют 6-ти неделям беременности, матка подвижная, не болезненная, приложения не пальпируются. Зеркально: опухоль, исходящая из шейки матки темно-багрового цвета, из цервикального канала умеренные кровянистые выделения. Диагноз? Что делать?

Ответ: Рождающийся фиброматозный узел. Выкручивание фиброматозного узла. Выскабливание стенок матки.
Задача № 3.

Т., 29 лет. Привезена в гинекологическое отделение скорой помощи. Заболела внезапно, два часа назад. Без причины появились боли внизу живота, тошнота, рвота, потеря сознания, общая слабость, температура тела 36,7 С, лицо бледное, во главе холодный пот, пульс 92/хв., АД 130/70 мм.рт.ст. Живот резко болезненный внизу и слева, Дефанс мышц. С-м Щеткина-Блюмберга положительный. При вагинальном исследовании, которое проводилось под обезболиванием, обнаружено: матка в антефлексио, нормальных размеров, подвижная, слева от матки пальпируется опухоль несколько больше мужского кулака, подвижность ограничена, эластичной консистенции, болезненна. Анализ крови: СОЭ 10 мм / ч, лейкоцитов 8000, иммунологическая реакция на беременность отрицательный, задержки месячных не было. Диагноз. Что делать?

Ответ: Перекрут ножки кисты яичника. Операция - удаление кисты.
Задача № 4.

А., 34 года. Привезена в гинекологическое отделение каретой ,,скорой помощи''. Заболевание началось с острых болей внизу живота, головокружение. Появилась тошнота, рвота, тенезмы, кратковременная потеря сознания повторялась 2 раза по 5 минут. Больная бледная, апатичен. Пульс 120 мин., Дыхание 34 за мин., АД 80/60 мм рт ст, температура тела 36.8С. Напряжение и болезненность в гипогастральных участках, больше справа. С-м Щеткина-Блюмберга положительный. Перкуторный звук притупленный в правой подвздошной области. При повороте больного на левый бок притупление смещается влево. Зеркально: слизистая влагалища бело-розового цвета, шейка матки несколько цианотичная, выделения темные кровянистые. Задний свод влагалища сглажен, резко болезненный. Матка в антефлексио, несколько увеличена, смещена влево, подвижность ограничена. Справа и сзади от матки неправильной формы овоида 8 * 6 см, мягкой консистенции, слева без особенностей. Анализ крови-СОЭ 15мм/год, лейкоциты 8000, эритроциты 2.5. Диагноз? Что делать?

Ответ: Прерванная трубная беременность. Геморогический шок второй степени. Необходима срочная лапаротомия, одновременно противошоковые мероприятия. Реинфузия крови, тубэктомия.
Задача № 5.

Больная В., 32 года. Привезена в стационар в связи с резкими болями внизу живота, ознобом, высокой температурой (39С). Заболела внезапно, когда на фоне последних дней менструации появились боли внизу живота, больше справа. Боли росли, появился озноб, температура тела повысилась до 39С. Об-но: кожа бледная, язык сухой. Пульс 110/хв., Ритмичный, АД 120/80 мм. рт. ст. Болезненность в нижних отделах живота. С-м Щеткина в нижних отделах положительный. Влагалищное исследование (проводилось под наркозом), матка в правильном положении, несколько отклонена влево, подвижность ограничена, не увеличена. Справа и сзади от матки пальпируется болезненное образование, что неправильной формы, размерами 14 * 12 см. Левые приложения без особенностей. Задний свод не выпуклый. Анализ крови-лейкоцитоз 13400. Диагноз? Что делать?

Ответ: Острый пиосальпинкс. Назначить постельный режим, диета, холод на низ живота, антибиотикотерапия, витамины, инфузионная терапия. При прогрессировании болезни, угрозе перфорации гнойного образования и при появлении первых признаков перитонита необходимо оперативное вмешательство. В противном случае-оперативное лечение в стадии ремиссии. 
Тестовые задания

Женщина 23 лет обратилась к гинекологу с жалобами на обильные кровянистые выделения из половых путей после задержки меструации 8 недель. При осмотре тело матки увеличено до 12 недель беременности, кровотечение с элементами ткани, напоминающей пузырьки. Какое дополнительное обследование является наиболее целесообразным?

A. * Ультразвуковое исследование.

B. Рентгенологическое обследование.

C. Иммунологический тест на беременность.

D. Лапароскопическое обследование.

E. Определение хорионического гонадотропина.
Апоплексия яичника в большинстве случаев происходит в:

А. Первую фаза менструального цикла.

В. * Вторую фазу менструального цикла.
В какой части маточной трубы находится плодное яйцо при прерывании внематочной беременности путем разрыва трубы?

А. интрамуральном

В. * истмическом.

С. ампулярном. 

A. Резкая боль внизу живота.

B.* Боль в эпигастральной области.

C. Тошнота, рвота.

D. Вздутие живота.

E. Симптомы раздражения брюшины.

A. сильные боли внизу живота, возникающие после физического напряжения

B. неподвижная, резко болезненная опухоль в малом тазу при бимануальном исследовании

C. симптомы раздражения брюшины на стороне опухоли

D. правильные ответы а) и б)

E. * Все ответы правильные

 А. Выраженный болевой синдром.  

 Б. Повышение температуры тела.   

В. Симптомы раздражения брюшины.

* Г. лейкопения. 

 Д. Ускорение СОЭ. 

 А. почечной колики. 

 Б. перекрут ножки опухоли яичника. 

 В. Острым аппендицитом.  

Г. гнойной сальпингоофоритом.

  Д. апоплексия яичника.  

Ж. внематочная беременность.

* С. гнойным параметритом.

 А. Разрыв маточной трубы.   

Б. Апоплексия яичника.   

В. Некроз фиброматозных узлов.

* Г. Гидросальпинкс.           

 Д. Перекрут ножки кистомы.

А) Трубная

Б) Яичниковая

В) Брюшная

Г) В рудиментарном роге матки    

   * Д) В мочевом пузыре.

:А) Воспалительные процессы в трубе

Б) Непроходимость маточных труб      

 * В) Все перечисленное. 

A. Прогрессирующая .

* Б) Маточный выкидыш

C. Трубный выкидыш

D. Разрыв трубы 
Основными симптомами трубной прогрессирующей беременности бывают:

A. Отсутствие задержки месячных

B. Нормальный менструальный цикл

C. * Появление "стрий" на животе

D. Появление пигментных пятен

E. Растущие распирающие боли внизу живота 

A. Острая боль внизу живота

B. Потеря сознания

C. Холодный пот, бледность

D. Снижение АД

E. * Удовлетворительное состояние больного

F. С-мы раздражения брюшины

G. Кровянистые выделения

A. скудные кровянистые выделения из половых путей

B. боли внизу живота и в подвздошной паховой области

C. при вагинальном исследовании увеличение и болезненность придатков

D. правильные ответы б) и в)

E. * Все ответы правильные

      * А. Все перечисленные симптомы

В. приступообразные боли

С. кровянистые выделения из половых путей

D. Периодические головокружения

Е. Отсутствие элементов хориона при гистологическом исследовании при наличии децидуальной реакции в эндометрие 

а) внезапный приступ боли в одной из подвздошных областей

б) иррадиация боли в плечо, тошнота или рвота

г) правильные ответы а) и б)  

     Д) все ответы правильные
Методы диагностики внематочной беременности, кроме:

А) прогестероновой пробы    

   * Б) Зондирование полости матки

В) Тест на беременность

Г) Пункция брюшной полости через задний свод

Д) бимануальная обследования

     * А. Лапароскопия

В. Определение хорионического гонадотропина в крови

С. УЗИ органов малого таза

D. Биопсия эндометрия

Е. Пункция брюшной полости через задний свод

   * А) Пункция брюшной полости через задний свод

Б) Метросальпингография

В) Кольпоскопия

Г) кульдоскопия

Д) Гистологическое исследование эндометрия

А) Неполным маточным абортом

Б) воспалением придатков матки       

* В) пневмонией

Г) Острым аппендицитом

Д) апоплексии яичника

Ж) разрыв кисты яичника 
При прерванной яичниковой беременности возможные варианты операций:               

   * А) Удаление части яичника с плодотворным яйцом и зашивание его

Б) Удаляют пораженный яичник и трубу

Г) Резекция яичника в пределах здоровой ткани

Д) Удаление яичника
 Реабилитация больных, оперированных по поводу внематочной беременности, включает:

а) электрофорез лекарственных средств

б) ультразвуковую терапию

в) гормональную терапию

г) правильные ответы а) и б)      

 *Д) все ответы правильные

а) ускорить удаление плодного яйца кюреткой

б) попытаться удалить плодное яйцо пальцем    

   * В) чревосечение, экстирпация матки

г) удаление плодного яйца с помощью вакуум-екскохлеатора 
Кровянистые выделения из половых путей является одним из патогномоничных симптомов:

А) внематочной беременности

Б) Апоплексии яичника               

   * В) Аборта, который начался

Г) перекрута ножки кисты

Д) рождающегося фиброматозного узла

Ж) Острого воспаления придатков матки

С) Воспаление бартолиневой железы

а) при множественных абортах в анамнезе

б) при эндометрите

в) при пузырном заносе   

    * Г) при всем перечисленном

д) ни при чем из перечисленного 

 * А) надвлагалищная ампутация матки

б) иссечение краев перфорационного отверстия

в) ушивание перфорационного отверстия

г) ревизия органов малого таза

д) ревизия кишечника, прилегающего к матке

а) желтое тело

б) фолликулярная киста яичника

в) киста желтого тела

г) все перечисленное      

 *Д) ничто из перечисленного 

а) остро возникшее кровотечение из яичника

б) разрыв яичника

в) остро возникшее нарушение кровоснабжения яичника      

 * Г) правильные ответы а) и б)

д) все ответы правильные 

А) Применение контрацептивов                

  * Б) Физическая нагрузка

В) Выкуривание более 20 сигарет в день

Г) Употребление острой пищи

Д) Злоупотребление наркотиками 

А) Острая боль на стороне поражения

Б) Симптомы раздражения брюшины

В) Коллапс

Г) Свободная жидкость в брюшной полости при перкуссии       

           * Д) Появление движений плода

Ж) Боль при смещении шейки матки

С) В области придатков опухолевидное образование (гематома) 

Для апоплексии яичника характерно все кроме:

а) болей внизу живота, возникающих на фоне полного благополучия

б) внутреннего кровотечения

в) отрицательных биологических реакций на беременность   

    * Г) резко выраженного нарастания числа лейкоцитов в крови

д) нерезко выраженных симптомов раздражения брюшины

а) лапаротомия и ушивание яичника     

  * Б) диатермокоагуляция яичника под контролем лапароскопии

в) лапаротомия и резекция яичника

г) лапаротомия и удаление придатков матки на стороне поражения
Для апоплексии яичника характерно:      

  * А. Возникновение болей в середине менструального цикла

В. Внезапное возникновение резких болей внизу живота

С. Постепенное нарастание болей внизу живота

D. Иррадиация болей в прямую кишку

Е. иррадиация болей в пах

А) Разрыв маточной трубы

Б) Апоплексия яичника

В) Некроз фиброматозных узлов      

  * Г) Гидросальпинкс

Д) Перекрут ножки кистомы   

1. Гайструк А.Н., Гайструк Н.А., Мороз О.В. ,, Неотложные состояния в акушерстве''. - Винница, Книга-Вега. - 2006. - С. 110-156.

1. Рембез. ,, Оперативная гинекология''. Учебник для мединститутов. - Санкт-Петербург., 2005. С.156-180.

Авторы: к.м.н., доцент Михальчук М.А.,