Методические рекомендации для студентов для аудиторной работы по теме: «Врожденные и наследственно-обусловленные заболевания почек»

1. 
   диагностика дистопии почки, состояния сосудов почечной ножки, выявление возможных перегибов, сужений, перекрутов мочеточника и уретеровазальных конфликтов с использованием современных технологий трехмерной КТ-ангиографии;
   
2. 
   определение степени нарушения оттока мочи из почки, почечной функции и стадии хронического пиелонефрита.
   

В настоящее время для диагностики нефроптоза применяют в основном неинвазивные и малоинвазивные методики: УЗИ, УЗДГ почечных сосудов (для обнаружения гемодинамических нарушений), КТ, МРТ, дигитальную субтракционную ангиографию. В большинстве случаев эти методы позволяют точно установить диагноз. Сохраняет свое значение экскреторная урография, выполняемая в горизонтальном и вертикальном положении больного. Нормальная подвижность почки не должна превышать высоту тела одного-полутора поясничного позвонков данного индивидуума. Правая почка обычно расположена ниже левой на 2 см и лишь в 5,5% левая почка оказывается расположенной ниже правой.

У детей почки расположены значительно ниже, чем у взрослых. Правая почка у детей занимает свое окончательное положение к 5—7 годам, а левая — к 8—10 года.

Радиоизотопные методы исследования имеют существенное значение для определения функции почек и их изменений в положении стоя, когда можно зафиксировать и измерить степень снижения секреции и замедлении эвакуации мочи.

Ретроградную пиелографию при нефроптозе выполняют крайне редко и с большой осторожностью.

В диагностике нефроптоза, особенно осложненного АГ или форникальным кровотечением, не потеряли своего значения артериография и венография почек в вертикальном положении больного. Эти исследования позволяют провести дифференциальную диагностику с дистопией почки ( по уровню отхождения почечной артерии) и определить наличие изменений в артериальной и венозной системе органа.

В обнаружении осложнний нефроптоза большое значение имеют лабораторные исследования крови и мочи, позволяющие диагностировать скрытое течение пиелонефрита (бактериурия, лейкоцитурия) или почечную венозную гипертензию (ортостатичекая гематурия и (или) протеинурия).

Лечение

Консервативное лечение нефроптоза проводится при отсутствии осложнений:

• 
  ношение бандажа, который одевается утром, перед тем как пациент встает с постели, в положении лежа, на выдохе
  
• 
  комплекс специальной лечебной физкультуры для укрепления мышц передней брюшной стенки и пояснично-подвздошных мышц.
  
• 
  усиленное питание для увеличения количества жировой клетчатки, если больной имеет низкий вес.
  

У детей нефроптоз лечат в основном консервативно и только в редких случаях (у 1-1,5 % больных) выполняют оперативное вмешательство.

• 
  объективно доказанная патологическая подвижность почки
  
• 
  боли, лишающие или ограничевающие трудоспособность больного
  
• 
  рецидивирующий пиелонефрит, не поддающийся консервативной терапии
  
• 
  вазоренальная (обычно ортостатическая) артериальная гипертензия
  
• 
  почечная венная гипертензия с форникальным кровотечением
  
• 
  гидронефротическая трансформация
  
• 
  нефролитиаз
  

Формальные аномалии возникают при различных видах сращения между обоими почками. По данным М.Ф. Трапезниковой и Б.В. Бухаркина (1979), этот порок наблюдается в 16,5% наблюдений почечных аномалии. В зависимости от взаимоотношения продольных осей почек после сращения их полюсов различают:

1. 
   S-,
   
2. 
   L-,
   
3. 
   I-образные
   
4. 
   галетообразную,
   
5. 
   подковообразную почку.
   

Подковообразная почка становится результатом сращения двух нефрогенных бластем в период внутриутробного развития плода. Подковообразная почка обычно расположена ниже, чем нормальные почки, что связано с нарушением перемещения почек из области таза.

Ряд исследователей объясняют это воздействием сросшегося перешейка, расположенного под нижней брыжеечной артерией, на удержание почек в более каудальном положении.

Такая почка в большей или меньшей степени эктопирована, ее перешеек располагается на уровне 4 или 5 поясничного позвонка. Редко наблюдается тазовая дистопия подковообразной почки. Перешеек почки обычно располагается впереди аорты, нижней полой вены, подвздошных сосудов, а также солнечного сплетения. Магистральный тип кровообращения наблюдается лишь у 1/3 больных. У остальных подковообразные почки снабжаются 3-5 артериями для каждой половины. Почечные артерии в большинстве случаев отходят от аорты, но уровень их отхождения тем ниже, чем более выражена почечная эктопия.

Вследствие особенностей васкуляризации, а также своеобразия формы и топографии органа подковообразная почка менее подвижна, чем нормальная. Последнее обстоятельство делает такую почку более подверженной механическим травмам. Обычно продольная ось каждой из сросшихся половин почки идет сверху вниз и снаружи внутрь, ворота почки и синус располагается вентрально. Поскольку слияние подковообразной почки возникает до ее ротации, лоханка и мочеточники расположены чаще впереди перешейка, реже сзади.

Чашечки занимают заднее или заднемедиальное положение по отношению к лоханке. Каждая лоханка имеет свой мочеточник. Иногда бывает удвоение верхних мочевых путей подковообразной почки. Мочеточники перегибаются через паренхиму почки, что может приводить к нарушению уродинамики в лоханочно-мочеточниковых сегментах с последующим присоединением инфекции, лоханочных камней, развитием гидронефроза. По данным многих клиницистов, гидронефроз подковообразной почки диагностируется в 14,2-64% (Марков Н.В. и др., 1999; Одинак В.М. и др., 1999; Волков А.Н., Газымова Д.М., 1999; Соловьев А.Е. и др., 2000, и др.). Кроме анатомических особенностей отхождения мочеточников, возможен врожденный стеноз лоханочно-мочеточникового соустья подковообразной почки. Перешеек, по данным различных авторов, в 25-63% случаев имеют собственную артерию, чаще отходящую от аорты, о чем необходимо помнить во время оперативных вмешательств.

Существует множество вариантов анатомии подковообразной почки.

Как и при других пороках почки, при подковообразной нередко диагностируются сопутствующие пороки: удвоение мочеточников с эктопическим уретероцеле или без него, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, гипоспадия, крипторхизм, двурогая матка и т.д. Указывается, что подковообразная почка несет риск развития в ней опухолей: гипернефрома, опухоль Вильямса ( Dischl M., Johnston R., 1979, и др.).

Здоровая подковообразная почка обычно не вызывает каких-либо жалоб и может быть случайной находкой при клиническом обследовании. Иногда возникают легкие болезненные ощущения в животе вследствие давления почки на окружающие органы. Перешеек почки почти всегда удается пальпировать по средней линии живота. Сдавление нижней полой вены может сопровождается нарушением оттока крови из нижней половины тела. Иногда появляется чувство онемения в нижних конечностях. Редко регистрируется нарушение перистальтики кишечника, возникают его спазмы, хронические запоры.

Диагностика подковообразной почки основывается на данных эхографии, экскреторной урографии, аортографии и нефросцинтиграфии. Ретроградную пиелографию следует выполнять только по строгим показаниям, так как введение катетера в подковообразную почку связано с определенным риском.

Особенно информативна картина этой аномалии при выполнении почечной ангиографии, которая позволяет установить не только форму, локализацию и анатомические особенности органа, но и число и расположение почечных сосудов, в том числе добавочных, что весьма важно при операциях на подковообразной почке.

Лечение осложнений подковообразной почки преимущественно консервативное и направленное на ликвидацию воспалительного процесса. Показание к оперативному лечению осложнении этого порока такие же, как и при нормально сформированной почке (гидронефроз, нефрокалькулез и т.д.).

При интенсивных упорных болях в животе, возникающие вследствие давления перешейка почки на нервы солнечного сплетения (симптом Мартынова-Ровсинга), подчас возникает необходимость также в рассечении перешейка (истмотомия). Для выполнения этой операции необходимо иметь данные почечной ангиографии с целью выявления особенностей кровоснабжения каждой половины почки. Во время проведения операции следует проводить тщательную ревизию почечных сосудов. Потребность в геминефроуретерэктомии может возникнуть только при далеко зашедшем поражении одной из половин подковообразной почки.

S-, L- и I-образные почки образуются при соединении верхнего полюса одной почки с нижним полюсом другой. При первом виде ворота одной почки обращены медиально, а другой – латерально. При втором виде ворота одной почки направлены медиально, а другой – кранеально; продольные оси почек взаимно перпендикулярны. При I-образной почке ворота почек располагаются медиально, продольные оси почек образуют прямую. Эти виды аномалии у детей встречаются при патологоанатомическом исследовании с частотой 1:4000 — 1:6000. наиболее часто мочеточники впадают в мочевой пузырь в обычном месте и очень редко перекрещиваются друг с другом еще до впадения в мочевой пузырь.

В силу топографических особенностей эти виды аномалии могут проявляться абдоминальными болями. Возникает симптом «пальпируемой опухоли» по средней линии или латеральнее позвоночника. Частыми осложнениями аномалии являются воспалительные процессы, камнеобразование, нарушения уродинамики лоханочно-мочеточникового сегмента. Правильный диагноз можно установить с помощью эхографии, экскреторной урографии, ретроградной пиелоуретографии. Для выбора оперативного пособия большое значение имеет почечная ангиография. В связи с необычной васкуляризацией органа оперативное лечение сопутствующих осложнении может представлять значительные трудности.

Очень редко наблюдается галетообразная почка. По данным А.Я Пытеля и А.Г. Пугачева (1977), при вскрытиях его частота составляет 1:26000. Этот вид аномалии образуется в результате сращения полюсов почек или их медиальных поверхностей до начала почечной ротации. После этого «восхождение» почки становиться невозможным, и галетообразная почка обычно расположена ниже промонториума в малом тазе. Ворот почки в обычном понимании не существует, так как лоханка и мочеточники расположены впереди почечной массы, тогда как сосуды входят в почку на ее задней поверхности. Артерии могут проникать в почку в углублении между отдельными дольками паренхимы, образуя причудливый рельеф поверхности почки. Такую почку иногда называют бесформенной, или глыбкообразной. Каждая половина почки имеет мочеточник. Объём паренхимы каждой половины галетообразной почки различен, что может обуславливать несимметричное расположение органа в тазу. Подверженность вторичным осложнениям при этой аномалии так же велик, как и при других видах аномалий взаимоотношения (Остропольская Е.А и др., 1981).

Диагностика основана на данных пальпации брюшной стенки и ректального пальцевого исследования, а также на результатах экскреторной урографии и почечной ангиографии.

Прогноз в большинстве случаев благоприяный

ΙΙ.Нарушение дифференцировки почечной структуры.

1. 
   Поликистозная болезнь почек
   
2. 
   Нефронофтиз Фанкони
   
3. 
   Врожденный нефротический синдром
   

• 
  Поликистозная болезнь почек с аутосомно-доминантным типом наследования
  
• 
  Поликистозная болезнь с аутосомно-рецессивным типом наследования
  

Частота по данным большинства авторов колеблется от 1:400 до 1:1000 рождений.

У 10% нефрологических больных, нуждающихся в постоянном гемодиализе и трансплантации почек, она является причиной развития хронической почечной недостаточности.

Поликистозная болезнь относится к заболеваниям, в основе которых лежит нарушение структур органа в результате превращения отдельных частей паренхимы в кисты различного размера.

Для заболевания характерны образование кист в органах, которые имеют выводные протоки, особенно в почках и печени, и развитие ренальных, гастроинтестинальных и костно-мышечных нарушений.

По типам наследования выделяют:

• 
  аутосомно-доминантный
  
• 
  аутосомно-рецессивный типы поликистозной болезни почек.
  

Причина 5-10% случаев развития хронической почечной недостаточности.

В настоящее время доказано, что АДПКБ является генетически гетерогенной патологией. Геном человека содержит как минимум три разных генотипа, которые могут привести к развитию фенотипически мало различающихся заболеваний:

Тип 1 встречается у 85% больных АДПКБ. Ген РКD-1 был локализован в 1985 году Reeders на коротком плече 16-й хромосомы.

Тип 2 встречается приблизительно у 15 % больных АДПКБ. Ген РКD2 локализован на длинном плече 4-й хромосоме (4q13-4q23).

Тип 3. В 1995 году три независимые группы исследователей описали семьи с поликистозной болезнью почек, которая не связана ни с PKD1 ни с PKD2. На этом основании допускают наличие гена PKD3, точная локализация которого неизвестна.

В неонатальном периоде возможен дебют только мутации PKD1.

Дети с АДПКБ, диагностируемой пренатально или на первом году жизни, формируют особую группу, которая характеризуется более тяжелым течением с худшим перинатальным и жизненным прогнозом.

Большинство детей с пренатально диагностированной АДПКБ выживают, но эти дети имеют более агрессивное течение заболевания с развитием почечной недостаточности и артериальной гипертензией.

В исследовании Cole c соавт., ХПН развилась у 26% детей c данной патологией.

Отсутствие генетической отягощенности по аутосомно-доминантному типу поликистозной болезни почек не исключает диагноз, так как возможны случаи спонтанных мутаций.

В основе патогенеза АДПКБ лежит своевременное, но неправильное соединение в период внутриутробного развития секреторного и экскреторного сегмента нефронов (прямых и извитых канальцев), в результате чего нарушается отток первичной мочи из проксимальных канальцев, расширяются слепо заканчивающиеся канальцы и из них образуются кисты.

Согласно L. Guay-Woodford при АДПКБ из одного миллиона нефронов от 1 до 5% вовлекается в кистозный процесс. Агрессивность этого процесса быстро приводит к гибели остальные нормальные нефроны.

Предполагается, что в процессе образование кист вследствие расширения канальцев участвуют три типа нарушений:

- нарушение строения почечной канальцевой базальной мембраны, что изменяет эластичность стенки канальцев и способствует образованию кисты;

- эпителиальная гиперплазия, в результате которой происходят канальцевая обструкция и формирование кисты;

- нарушение синтеза или метаболизма в канальцевых базальных мембранах с повреждением белковой структуры экстрацеллюлярного соединительнотканного матрикса.

• 
  масса каждой из них у взрослых больных может достигать 1,5 кг и более. Как правило, увеличиваются они симметрично.
  
• 
  наиболее поврежденной оказывается наружная поверхность их из-за выступающих из-под капсулы кист
  
• 
  на разрезе в корковом и мозговом веществах почки среди прослоек паренхимы видны множественные кисты
  
• 
  величина кист значительно варьирует: от нескольких миллиметров до 10-20 см в диаметре
  
• 
  жидкость в кистах может быть соломенно-желтой, прозрачной красной (в случае кровотечения в кисту), иногда в ней содержатся кристаллы холестерина
  
• 
  между кистами имеются прослойки почечной паренхимы с нормально дифференцированными структурами.
  

• 
  некоторые кисты выстланы клетками пирамидной формы с ацидофильной цитоплазмой, что указывает на их происхождение из проксимальных канальцев и собирательных трубочек.
  
• 
  изучение отдельных частей нефрона с помощью дисекции позволяют утверждать, что кисты могут формироваться из любой части нефрона
  
• 
  интерстициальной ткани между кистами мало, кое-где они могут содержать клетки, указывающие на наличие очагов хронического воспаления
  
• 
  встречаются также участки дифференцированной паренхимы почек нормального строения или имеются признаки приобретенного поражения, в основном артериолосклероз и пиелонефрит.
  

• 
  после 10-20 лет, но она может проявиться как у детей раннего возраста, так и на протяжении всего периода детства
  
• 
  у детей АДПКБ протекает бессимптомно, однако часть из них предъявляет первые жалобы на двустороннюю боль в пояснице, на фоне интеркуррентных заболеваний – макро- и микрогематурия, нередко присоединяется пиелонефрит.
  
• 
  протеинурия при поликистозе почек, как правило, невелика (до 1 гр. в сутки). Умеренная или выраженная протеинурия ускоряет развитие почечной недостаточности и ухудшает длительный прогноз больных поликистозом
  
• 
  примерно у 60% больных в моче определяют липидные тельца, местом происхождения которых считают неповрежденные кистами почечные канальцы или сообщающиеся с канальцами малые кисты
  
• 
  при исследовании почечных функций обращают на себя внимание возникающие на самых ранних этапах болезни снижение относительной плотности мочи, развитие полиурии и никтурии. В основе нарушений концентрационной функции почек лежит не столько наличие самих кист в мозговом слое почек, сколько структурные изменения в канальцах и интерстиции
  
• 
  функционально почки долгие годы сохранны, с возрастом возможно присоединение артериальной гипертензии. Генез артериальной гипертонии в первую очередь связывают с ишемическим компонентом, ведущим к активации ренин-ангиотензиновой системы (РАС). Повышенное выделение ренина происходит в кистозноизмененном эпителии. Ангиотензин-2 является мощным средством, потенцирующим действия других митогенов, таких как эпидермальный фактор роста, а также играет роль в развитии гипертонии у больных с поликистозной болезнью, что ускоряет развитие ХПН. Показано, что сдавление соседними кистами почечных сосудов вызывает повышенное образование в почках ренина с активацией как системной, так и локальной почечной РАС
  
• 
  другим звеном патогенеза артериальной гипертонии является задержка натрия в организме. Несмотря на присущую поликистозу почек инверсию полярности натриевого насоса, в последние годы доказан факт почечной ретенции натрия при этой патологии.
  

• 
  Роль компрессионной атрофии (сдавление функциональной почечной паренхимы кистами),
  
• 
  Роль гиперперфузии и внутригломерулярной гипертонии,
  
• 
  Роль артериальной гипертонии.
  

Приблизительно треть больных с АДПКБ страдает поликистозом печени. Лишь 10% больных имеют кисты в поджелудочной железе и менее чем 5% в селезенке.

Molutinovic J. (1993) сообщил об обнаружении кист в печени с АДПКБ уже в 8 месячном возрасте и последующем появлении панкреатических кист в 16 лет. Однако наибольшее клиническое значение приобретает нередко сопровождающая АДПКБ аневризма мозговых артерий, а субарахноидальные кровоизлияния являются причиной смерти почти 10% больных АДПКБ. В 30% случаев возможны различные аномалии сердечно-сосудистой системы (пролапс митрального клапана и коарктация аорты). АДПКБ может сочетаться с врожденным дефектом глаз в виде центральных катаракт, дистрофии и дисплазии сетчатки, отсутствия цилиарного тела и др.

Среди осложнений поликистоза ведущими являются: кровотечение в кисты или ретроперитонеальное пространство; инфицирование кист, нефролитиаз (осложняет течение поликистоза более чем у 20% больных); полицитемия.

• 
  типичной клинической картины заболевания - артериальной гипертонии, почечной недостаточности у лиц с отягощенной наследственностью по заболеваниям почек и выявления изменений в анализах мочи.
  
• 
  подтверждают диагноз данные клинического обследования больного – обнаружение при пальпации увеличенных, бугристых почек и данные инструментальных исследований
  
• 
  в основе инструментальной диагностики данного заболевания лежит выявление кист в почках – основного клинического маркера поликистоза почек.
  

• 
  на ранних стадиях почки имеют нормальные размеры, сохранена дифференциация паренхимы - почечный синус, однако дифференциация – кора-пирамиды нарушена. В паренхиме определяются множественные мелкие кистозные структуры и множественные точечные гиперэхогенные структуры, эхогенность которых сопоставима с эхогенностью конкремента. Появление гиперэхогенных точечных структур обусловлено наличием мелких неразвившихся кист, диаметр которых не превышает 2 мм, либо кальцинатами в канальцевых структурах, стенках кист.
  
• 
  по мере роста кист почки увеличиваются, обычно симметрично с обеих сторон, нарушается дифференциация паренхима-почечный синус
  
• 
  на поздних стадиях заболевания эхографически почки представлены конгломератом кист, разделенных фиброзными перемычками с множественными кальцинатами. Паренхима практически не прослеживается. На этой стадии поликистоз приходится дифференцировать с гидронефротической трансформацией почки.
  

Большое значение в диагностике АДПКБ имеет клиническая информация о присутствии кистозной патологии почек у родителей ребенка. При отсутствии анамнестических данных необходимо назначить полное обследование родителей. У 30-70% родителей, носителей гена АДПКБ, патологию диагностируют впервые при проведении такого «обязательного» обследования. Необходимо помнить, что у родителей-носителей гена АДПКБ моложе 30 лет можно не обнаружить кисты в почках, в такой ситуации может помочь обследование кровных родственников родителей.