Тема: ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Ознакомить студентов с анатомо–физиологическими данными и специальными методами исследования заболеваний щитовидной железы (зоб Риделя, зоб Хашимото) и при диффузных и узловатых формах зобов. Ознакомить студентов с разными степенями тяжести заболевания, формами заболевания, степенями увеличения щитовидной железы, с аутоиммунизацией при патологии щитовидной железы, прогнозом, экспертизой трудоспособности.

Студенты самостоятельно курируют больных с воспалительными заболеваниями, гиперплазиями щитовидной железы и разной выраженностью тиреотоксикоза. Под контролем преподавателя производится объективное обследование больных, определяется процесс, его топика, распространенность, стадия заболевания, прогноз. Студенты определяют необходимость проведения дополнительных методов исследования.

Кураторы участвуют в проведении сканирования щитовидной железы, производят перевязки оперированным больным, снимают швы, вводят лекарственные препараты, обучаются уходу за этой категорией больных. Принимают участие в определении степени поглощения радиоактивного йода. Студенты ассистируют на операциях, участвуют в даче наркоза.
Часы

Разбор темы проводится в течение 2-х занятий по 2 часа путем разбора не менее 5 больных. На разбор больных - 1 час, на участие в лечебных и диагностических манипуляциях – 2 часа, на обсуждение темы с решением ситуационных задач и программированного контроля - 45 минут.

Топографо-анатомические таблицы, слайды, скенограммы, рентгенограммы, набор инструментария для проведения оперативных вмешательств, набор препаратов для предоперационной и послеоперационной, интенсивной терапии, схемы оперативных вмешательств, предметы ухода за больными.

Опрос, решение ситуационных задач. Оценивается умение правильно и тщательно собрать анамнез, качественно провести объективное обследование, обосновать необходимость проведения дополнительных методов исследования и умение правильно оценить их. Учитывается активность и качество выполнения помощи, проведения лечебных и диагностических манипуляций.

При разборе больных следует обратить внимание на следующие факторы;

- наличие в клинической картине признаков нарушения со стороны нервной и сердечно–сосудистой систем, функции желудочно-кишечного тракта, менструального цикла и др.;

- объем необходимых дополнительных исследований щитовидной железы с радиактивным йодом, значение ангиографии и исследования загрудинного пространства;

- сроки правильности и объема консервативного лечения в поликлинике;

- лечебную тактику (консервативное лечение, операция);

- объем и длительность предоперационной подготовки, ведение послеоперационного периода, лечение и меры профилактики послеоперационного тиреотоксического шока;

- методы операций на щитовидной железе (по Кохеру, Мартынову, Николаеву, Драчинской и др.).

Внимание студентов останавливается на проведении дифференциальной диагностики воспалительных заболеваний щитовидной железы с опухолями, определяется ценность биопсии. Обращается внимание на аутоиммунизацию организма при зобе Хашимото, методах дополнительной диагностики, комплексном лечении.

При разборе больных с гиперплазиями щитовидной железы выделяют эндемические и спорадические формы, изучают классификацию по степеням размеров и функции. Определяют хирургическую тактику в каждом отдельном случае, ценность цитологического исследования при узловых формах зобов, определяющих размеры оперативных вмешательств.

Останавливается внимание на профилактике эндемических зобов, прогнозе, методах хирургического лечения, ведении послеоперационного периода, осложнениях после хирургического лечения, их профилактике, экспертизе трудоспособности.
Контрольные вопросы

Анатомия щитовидной железы.

Физиология щитовидной железы.

Клиника и дифференциальная диагностика воспалительных заболеваний щитовидной железы.

Показания к проведению скенирования.

Классификация узловых зобов по размерам и функции.

Лечение узловых форм зобов.

Классификация тиреотоксикоза.

Радиоизотопная диагностика функции щитовидной железы.

Диагностика загрудинного зоба.

Показания к лечению радиоактивным йодом.

Глазные симптомы при тиреотоксикозе.

Показания к консервативному и оперативному лечению тиреотоксикоза.

Принципы предоперационной подготовки при тиреотоксикозе.

Осложнения в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.
Контрольные задачи

Через несколько часов после операции гемиструмэктомии, у больного резко увеличилась окружность шеи, появилось затрудненное дыхание. Почему? Ваша тактика?

Ознакомить студентов с основными принципами срочной фазы организации легочно-сердечной реанимации и освоение «правила АВС» (постановка окончательного диагноза остановки сердца, объем и характер реанимационных мероприятий во вторую фазу легочно–сердечной реанимации, техника проведения искусственной вентиляции легких, с помощью различных приспособлений и простейших аппаратов. Показания к проведению открытого массажа сердца, электрической дефибрилляции, объем и характер медикаментозного лечения.

Изучение причин обтурации дыхательных путей при бессознательном состоянии и методы восстановления их проходимости. Техника проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) « рот в рот» на муляже. Отработка методики определения пульса на сонной артерии, овладение техникой непрямого массажа сердца. Освоение методики ИВЛ с помощью мешка-маски и других портативных респираторов. Изучение различных типов нарушений ритма сердца по ЭКГ, рассмотрение наборов для интубаций трахеи, внутрисердечных инъекций, катетеризации крупных вен, прямого массажа сердца.

Ознакомление студентов с дефибрилляторами (портативными, стационарными, с синхронизатором и без него), правила пользования ими. Ознакомление с техникой введения лекарственных препаратов в полость сердца.
Часы

Занятие проводится в течение 4-х часов. 2 часа отводятся для обсуждения темы с решением ситуационных задач. 2 часа – ознакомлению студентов с техникой прямого и непрямого массажа на муляжах, ИВЛ друг на друге, отработке практических реанимационных пособий, ознакомлению студентов с палатой интенсивной терапии и др.

Рисунки, слайды, муляжи. Ларингоскоп и трахеальные трубки. Дыхательные и наркозные аппараты, медикаменты, набор интубационных трубок, набор инструментария для венесекции и венепункции. Противошоковые жидкости, иглы для пункции сердца, плевральной полости, дифибриллятор.

Опрос, решение по ситуациям. Обосновать применение того или иного приема реанимации. Учитывается активность и качество ответов и практических приемов.

При разборе организации больных в терминальных состояниях особое внимание студентов уделяется на необходимость своевременной и полноценной помощи на месте происшествия, обучению этим методам широких слоев населения.

Объяснить студентам, что необходимо поставить окончательный диагноз, не прекращая начатых реанимационных мероприятий; продолжить проведение мероприятий, направленных на восстановление адекватного спонтанного кровообращения; обеспечить адекватную ИВЛ с помощью различных приспособлений и специальных аппаратов; назначить медикаментозное лечение.

При уточнении окончательного диагноза остановки сердца внимание студентов обращают на виды прекращения кровообращения: асистолию , фибрилляцию желудочков, «неэффективное» сердце, различные виды нарушения проводимости, которые могут привести к остановке сердца. Достоверная диагностика вида остановки сердца возможна лишь с помощью электрокардиографии.

Реанимационные мероприятия зависят от вида остановки сердца. При асистолии, например, не прекращая наружного массажа сердца, проводят медикаментозную стимуляцию (внутрисердечно адреналин 3–4 мл разведенного 1:9 изотоническим раствором хлористого натрия; хлористый кальций 3– 4 мл 10% раствора, атропина сульфат 0,5–1,0 мл 0,1% раствора). Одновременно проводят коррекцию метаболических нарушений, возмещение объема циркулирующей крови.

По ходу разбора определяют показания к открытому массажу сердца и методику его проведения, возможные осложнения. При наличии фибрилляции желудочков на ЭКГ показано проведение дефибрилляции. Объясняют, что основной принцип его заключается в синхронизации возбуждения волокон миокарда с помощью сильного электрического раздражения. Ознакамливают студентов с имеющимися импульсными дефибрилляторами (ИД – 66, ДКИ – 0,1, ДИ – 0,3), техникой проведения и соблюдения безопасности. Одновременно с восстановлением деятельности сердца проводят мероприятия на обеспечение адекватного газообмена.

Определяют показания, технику наложения трахеостомы. Студентов знакомят с дыхательной наркозной аппаратурой, участвуют в даче наркоза и подключении дыхательной аппаратуры, помогают при интубации, измеряют АД, пульс, знакомятся с расчетом и проведением ИВЛ во время наркоза.

Далее, студентов обучают организации палаты интенсивной терапии, с методами ведения больных после обширных операций на органах брюшной полости, грудной клетки, интенсивной терапии и профилактики осложнений в раннем постреанимационном периоде. При разборе постреанимационных осложнений концентрируют внимание на причине развития острого печеночно-почечного синдрома, острой недостаточности мозгового кровообращения, возможности развития послеоперационных тромбозов и эмболий, опасности развития инфекционных осложнений, создании в палатах интенсивной терапии строго соответствующего санитарно-охранительного лечебно- гигиенического режима.

Перечислите показания к открытому массажу сердца.

Какие могут возникнуть осложнения при проведении открытого массажа сердца?

Как повысить эффективность электрической дифибрилляции?

Основные признаки остановки сердца.

Осложнения при ИВЛ.

При какой из следующих ситуаций прогноз реанимации является благоприятным:

а) первичная остановка дыхания; б) первичная остановка кровообращения; в) первичное поражение ЦНС.

Какие осложнения могут наблюдаться при проведении наружного массажа сердца?

Какие признаки свидетельствуют об эффективности ИВЛ методом « рот в рот» ?
ЛИТЕРУТУРА

Кузин М.И., Шкроб О.С., Н.М. Кузин и др. Хирургические болезни, 2002 г.

Руководство по анестезиологии. Под руководством Т. М. Дарбинян. М 1973 г.

Основы реаниматологии. Под ред. В. А. Неговского., М., 1980 г.

Хирургические болезни – Б. В. Петровский, М., 1980 г.

Анестезиология и реанимация Дарбинян Т.М. и др. М., 1984 г.

Хирургия (пер. с англ.) Допю. М., Геотар медицина, 1997 г.
Тема: РАБОТА В ПЕРЕВЯЗОЧНОЙ

Вопросы, рассматриваемые на практических занятиях

Студенты под руководством преподавателя самостоятельно делают перевязки хирургическим больным в чистой, а затем в гнойной перевязочных. По ходу перевязок «разбирают» больных: определяют диагноз, методику произведенной операции, разъясняют исход операции, возможные осложнения и меры профилактики.

Организация и разъяснение характера работы в перевязочной – 10 мин. Перевязка больных с чистыми и гнойными ранами – 3 час. Подведение итогов, резюме – 10 минут.

Инструментарий и оборудование чистых и гнойных перевязочных, документация (журналы регистрации перевязок и гнойных операций), лекарственные и антисептические средства.

Предварительно преподаватель старается подготовить больных (послеоперационных, гнойных, травматологических) для последовательного проведения перевязок. Вначале перевязывают чистых, а затем гнойных больных. Студенты под руководством преподавателя самостоятельно поочередно делают перевязки, мелкие операции (первичная обработка ран, вскрытие абсцессов, флегмон, маститов панариций) с соответствующим обезболиванием, показанным и целесообразным для данного конкретного больного.

По ходу перевязок и манипуляций проводится разбор больного (с каким заболеванием больной госпитализирован, какая операция произведена, характер операции, особенность операции. Осложнения, возникшие во время операции и после нее, меры профилактики этих осложнений. Преподаватель обращает внимание студентов на важность строгого соблюдения правил асептики и антисептики, обучает правильному обращению с инструментарием, технике наложения различных повязок, технике снятия швов, методике обезболивания при различных мелких операциях и перевязках. Студенты оформляют медицинскую документацию, делают записи в операционном и перевязочном журналах.
ЛИТЕРАТУРА

Кузин М.И., Шкроб О.С., Н.М. Кузин и др. Хирургические болезни, 2002 г.

Напалков Н.П. Хирургические болезни.

Астапенко В.Г., Малиновский Н.И. Практическое руководство по хирургическим болезням.

Одинов Д.З. Хирургия амбулаторного врача.
Тема: ЗАНЯТИЯ В ПОЛИКЛИНИКЕ

Вопросы, рассматриваемые на практических занятиях

Знакомство со структурой, организацией работы и оборудованием хирургического кабинета поликлиники, порядком оформления медицинской документации. Обучение студентов практическим навыкам приема и обследования амбулаторных больных, их диагностика и лечение. Знакомство с объемом оперативной деятельности хирурга в поликлинике.

Студенты самостоятельно принимают больных, собирают анамнез, ведут записи в амбулаторной карте, проводят объективное обследование больных, под контролем преподавателя определяют назначения, участвуют в проведении экстренных лабораторных исследований, определяют тактику хирурга в каждом отдельном случае.

Разбор методики проведения поликлинического занятия знакомство студентов с организацией, структурой работы хирургического кабинета – 30 минут, прием больных студентами под контролем преподавателя - 3 часа.