Методические рекомендации к практическим занятиям по хирургическим болезням для студентов 5 курса

Контрольные задачи

Тема: НЕОПУХОЛЕВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА

Ознакомить студентов с клиникой, диагностикой, первой помощью, хирургическими методами лечения заболеваний пищевода. Обратить внимание на ведение послеоперационного периода, осложнения, летальность, трудоспособность.

Студенты самостоятельно курируют больных с рубцовыми сужениями пищевода различной локализации и степени поражения, дивертикулами, кардиоспазмом.

Под контролем преподавателя производится объективное обследование больных, определяется процесс, его топика, распространенность стадия заболевания, прогноз; проводится дифференциальная диагностика с другими заболеваниями пищевода, сопровождаемыми явлениями дисфагии.

Кураторы участвуют в проведении рентгенологических исследований, эзофагоскопии, производят перевязки оперированным больным, осуществляют кормление больных через гастростому, вводят лекарственные препараты, обучаются уходу за данной категорией больных.

Студенты ассистируют на операциях, участвуют в даче наркоза.

Часы

Разбор темы производится на 2-х занятиях по 2 часа путем обсуждения не менее

4-х больных – 45 минут, на участие в лечебных и диагностических манипуляциях - 1,5 часа, на обсуждение темы с решением ситуационных задач – 30 минут, программированного контроля 30 минут.
Наглядность обучения и ТСО

Таблицы, слайды, набор рентгенограмм, эзофагоскоп, бужи, кардиодилятатор, инструментарий для проведения операций на пищеводе, схемы оперативных вмешательств, предметы ухода за больными.

Опрос, решение задач по хирургическим ситуациям. Оценивается умение правильно и тщательно собрать анамнез, качественно провести объективное обследование, обосновать необходимость проведения дополнительных методов исследования и умение правильно оценивать их. Учитывается активность и качество выполнения помощи при проведении диагностических и лечебных манипуляций.

При разборе больных обращается внимание на необходимость тщательного сбора анамнеза, что позволяет изучить симптоматику и клиническое течение заболевания, определяет причину и вид ожога (термический, химический и др.). Напоминаются анатомо-физиологические особенности пищевода. Преподаватель подчеркивает актуальность проблемы лечения больных с заболеваниями пищевода и сложность проблемы восстановительной хирургии при рубцовых сужениях.

Рубцовые сужения возникают вследствие различных причин. Различают врожденные и приобретенные сужения. Врожденные являются результатом нарушения развития пищевода во внутриутробной жизни. В возникновении приобретенных сужений существенное значение имеют воспалительные процессы в стенке пищевода ( осложнения инфекционных заболеваний, сифилис, актиномикоз и др.) и степени травматического происхождения (огнестрельные ранения средостения, травмы во время эзофагоскопии, инородные тела и ожоги ). Наибольшее значение имеют рубцовые сужения, развившиеся вследствие ожога концентрированными растворами кислот и щелочей. Рубцовые стенозы встречаются у людей всех возрастов, но чаще у женщин, а у детей возникают до 33% в возрасте до 5 лет. Следует обратить внимание студентов, что тяжесть ожога пищевода и степень патологоанатомических изменений зависят от количества и вида принятого химического вещества, его концентрации, длительности воздействия, возраста больного и реактивности организма. В зависимости от патолого-анатомических изменений в стенке пищевода различают три степени ожога пищевода: 1-я, легкая степень – ограниченный ожог слизистой без повреждения мышечных слоев; 2-я , средняя степень – поражается слизистая, подслизистая и мышечный слой с последовательным развитием трех процессов: некроз, грануляция, рубцевание; 3-я, тяжелая степень - обширные и глубокие некрозы стенки пищевода, иногда приводящие к самопроизвольной перфорации и кровотечению.

В процессе разбора больных уточняется локализация, степень ожога, клиническая картина ожога пищевода, которая состоит из трех периодов. Острый период – следствие токсического и местного действия повреждающегося вещества на организм. Латентный период ( первые 5 - 10 суток) – острые явления стихают, исчезают явления дисфагии и наступает период мнимого благополучия. Третий период характеризуется ухудшением проходимости пищевода (на 3 – 4 неделе) и является началом рубцевания и развития стриктуры пищевода. Основными клиническими симптомами сужения пищевода являются регургитация и дисфагия. Проводят дифференциальный диагноз с ахалазией, опухолями, дивертикулами, эзофагитом и другими заболеваниями пищевода.

Точное представление о характере и уровне сужения дают рентгенологическое исследование и специальные инструментальные методы обследования (эзофагоскопия, зондирование). Разбирают показания и ценность эзофагоскопии. Преподаватель обращает внимание студентов на мероприятия по неотложной помощи при ожогах пищевода (применение нейтрализующих средств, промывание желудка, противошоковые и дезинтоксикационные мероприятия). Преподаватель останавливает внимание студентов на необходимости своевременного проведения бужирования, которое является одним из основных мероприятий, предупреждающих сужение пищевода. Различают раннее (профилактическое) и позднее ( лечебное) бужирование. Причем, наиболее важным является раннее бужирование, к проведению которого следует приступать на 3 – 7 дни с момента ожога и для этого используют эластические бужи.

Лечение рубцовых сужений пищевода, развившихся после химических ожогов, представляет одну из наиболее сложных проблем восстановительной хирургии. Трудными являются операции создания искусственного пищевода. Далее оценивается общее состояние больных, определяют показания и методику подготовки больного к оперативному вмешательству.

Разбирают показания, принципы и схемы наложения гастростомии (по Топроверу, Штамму-Кадеру, Витцелю и др.) Определяют показания к тотальной пластике пищевода. Для образования искусственного пищевода могут быть использованы: кожная трубка, различные отделы тонкого и толстого кишечника, желудок. Причем, трансплантат может быть проведен впереди и позади грудины. Проводится анализ возможных осложнений во время и после операции (шок, кровотечение, перитониты, медиастениты и др.).

Обращается внимание студентов на такие осложнения, как некроз трансплантата, несостоятельность швов анастомоза, пневмоторакс с коллабированием легкого, способы диагностики и лечения.

При разборе больных с дивертикулами пищевода обратить внимание на клиническую картину, классификацию (пульсионный, тракционнный), рентгендиагностику и осложнения (дивертикулы, медиастениты, кровотечения, перфорации и др.). При дивертикулах значительных размеров, вызывающих дисфагию, показано оперативное лечение.

При разборе кардиоспазма обратить внимание на этиологию, клинику в зависимости от стадии заболевания, методы диагностики, консервативное и оперативное лечение (бужирование, миотомия по Геллеру, эзофагофундостомия, операции на периферической нервной системе).

Хирургическая анатомия пищевода.

Основные клинические признаки при рубцовых сужениях пищевода.

Специальные методы исследования.

Показания к бужированию.

Показания к пластике пищевода, виды пластики.

Осложнения при бужировании и борьба с ними.

Виды гастростомий и показания к их наложению.

Первая неотложная помощь при химических ожогах пищевода.

Клиника и диагностика дивертикулов пищевода.

Клиника осложненных дивертикулов пищевода.

Клиника и диагностика кардиоспазма.

Методы лечения кардиоспазма (консервативный, хирургический).
Контрольные задачи

Больная 25 лет поступила в тяжелом состоянии после приема каустической соды, через час после приема. Тактика врача, лечение ?

Ознакомить студентов 5 курса с предрасполагающими факторами и причинами развития, этиологией, патогенезом, клиникой и основными осложнениями послеоперационных грыж и грыж пищеводного отверстия, релаксации диафрагмы и диастазом прямых мышц живота, а также редко встречающимися седалищными, запирательными и внутренними грыжами.

Обучить студентов целенаправленному сбору анамнеза, обоснованию диагноза, особенностям предоперационной подготовки, планированию и обоснованию проведения плановых и экстренных вмешательств, технике операций и различных модификаций пластики диафрагмы, пищеводного отверстия, диастаза прямых мышц живота и дефектов передней брюшной стенки при послеоперационных вентральных грыжах, особенностям операций при ущемленных и внутренних грыжах.

Ознакомить студентов с плановым выявлением больных с грыжами, диспансеризацией, определением временной нетрудоспособности и профилактикой послеоперационных осложнений.

Студенты самостоятельно курируют больных с различными грыжами. Под контролем преподавателя производят объективное обследование, описание местного статуса, осложнений и сопутствующего заболевания, обоснование диагноза, составляют дополнительный план обследования и лечения, определяют оптимальные варианты оперативного вмешательства с учетом возраста, наличие сопутствующих заболеваний, размеры грыжевых выпячиваний. Самостоятельно курируют больных, участвуют в проведении оперативных вмешательств, производят перевязки оперированным больным, снимают швы, обучаются ведению послеоперационного периода.

Разбор темы производится в течении 4 часов, 2 занятия по 2 часа (не менее 4 – 5 больных). На разбор больных – 45 минут, участие в операциях, лечебных и диагностических мероприятиях – 90 мин, обсуждение темы с решением ситуационных задач и программированного контроля – 30 минут.

Таблицы, слайды, схемы операций, инструментарий для оперативных вмешательств.

Опрос, решение ситуационных задач. Оценивается умение правильно и тщательно собрать анамнез, провести объективное обследование, обосновать применение того или иного метода пластики с учетом возраста, пола, конституции, размеров дефекта. Учитывается активность и качество выполнения помощи при проведении лечебных и диагностических манипуляций.

В палате проводится клинический разбор больных с выяснением знаний студентов об анатомии, предрасполагающих моментах и тактике. Особое внимание уделяется объективному обследованию и обоснованию клинического диагноза. Проводится дифференциальная диагностика, выявляется наличие сопутствующего заболевания и осложнений основного заболевания. Обосновывается хирургическое лечение, выборы оптимального варианта оперативного лечения и рационального послеоперационного ведения, рекомендации при выписке и реабилитационные мероприятия.

Обращают особое внимание студентов на наличие сопутствующих заболеваний при больших послеоперационных, диафрагмально-пищеводных грыжах, а также при диастазах прямых мышц живота и релаксации диафрагмы, на меры профилактики обострений и декомпенсаций.

В операционной студенты принимают участие при проведении оперативных вмешательств при выполнении операции грыжесечения, пластики диастаза прямых мышц живота и релаксации диафрагмы; принимают участие в ведении наркоза, укладке больных и наложении повязок.

В послеоперационном периоде студенты принимают участие в проведении инфузионной терапии, введении лекарственных веществ.

В перевязочной кураторы производят перевязки, снимают швы.

Необходимо уделить внимание на особенностях обследования и лечения больного с ущемленной грыжей. Проводится дифференциальная диагностика с невправимой грыжей. Обсуждается лечебная тактика у тяжелых больных, поступивших в поздние сроки после ущемления с разлитым гнойным перитонитом и симптомами запущенной непроходимости, предоперационная подготовка таких больных.

Перед разбором оперативных вмешательств вспоминается хирургическая анатомия диафрагмы, пищеводного отверстия. Подчеркиваются особенности этапов операции при ущемленных грыжах, особенно послеоперационных. Разбираются признаки нежизнеспособности ущемленной кишки, объемы резекции кишки, доступы при необходимости резецировать кишку.

Подчеркивается важность правильного проведения послеоперационного периода при операциях по поводу ущемленных грыж: терапия антикоагулянтами, нормализация водно-электролитного баланса, профилактика сердечно-сосудистых и легочных осложнений, парентеральное питание и др.

Разбираются меры профилактики осложнений грыж: диспансеризация, своевременное оперативное лечение, рациональное трудоустройство.

Определение понятия «грыжи диафрагмы».

Определение понятия «грыжи пищеводного отверстия диафрагмы».

Основные типы грыж пищеводного отверстия, диафрагмы.

Определение понятия «диастаз прямых мышц живота», «релаксация диафрагмы».

Основные признаки грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

Основные методы диагностики грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

Основные принципы хирургического лечения грыж пищеводного отверстия.

Основные методы пластики диастаза прямых мышц живота.

Особенности развития послеоперационных вентральных грыж.

Признаки ущемления послеоперационных грыж.

Особенности оперативных вмешательств при ущемленных грыжах.

Определение жизнеспособности ущемленного органа. Показания к резекции. Методы восстановления непрерывности кишечника.

Послеоперационное ведение больных обширным диастазом и гигантскими грыжами.

Осложнения после грыжесечения.

Понятие о грыжах седалищного и запирательного отверстий.

Патогенез развития перитонита при ущемленной грыже.
Контрольные вопросы

У больного 60 лет с тяжелым заболеванием легкого имеется флегмона ущемленного грыжевого выпячивания. Перитонеальных симптомов нет, признаков непроходимости кишечника нет. Действия хирурга?

Действия хирурга ? Уровень резекции кишечника?

Студенты самостоятельно курируют больных с болезнями оперированного желудка. Под контролем преподавателя производится клинический разбор: объективное обследование, постановка клинического диагноз.

Студенты определяют план лечения больных, предположительно планируют методику оперативного вмешательства.

Кураторы участвуют в проведении оперативных вмешательств, производят перевязки оперированным больным, снимают швы, участвуют в проведении дополнительных исследований, обучаются послеоперационному уходу за данной категорией больных, проводят интенсивную терапию.

Разбор темы производится в течение 2-х занятий по 2 часа путем разбора не менее 3 – 4 больных, из расчета: на разбор больных – 45 минут, на участие в оперативных и диагностических манипуляциях – 1 час, на разбор с решением ситуационных задач и программированного контроля – 30 мин.

Больные по теме, рентгенограммы, схемы операций, данные лабораторных исследований, таблицы, слайды.

Опрос в процессе разбора больных, решение задач по хирургическим ситуациям. Оценивается умение правильно и тщательно собрать анамнез, качественно произвести объективное обследование, применение того или иного метода пластики с учетом возраста, пола, сопутствующих расстройств. Учитывается активность и выполнения помощи при проведении лечебных и диагностических манипуляций.

В палате осуществляется клинический разбор 3–4 больных, поступивших с различными патологическими синдромами, возникшими после резекция желудка и 12-перстной кишки: органическими, функциональными. При этом внимание студентов обращается на методы клинической диагностики заболевания, роль дополнительных методов исследования. Выясняется этиология и патогенез агастральной астении (рефлекторная, осмотическая, теория функциональной недостаточности надпочечников, гипо- и гипергликемия, гипокалиемия, гиповитаминозы и т.д.) , уделяется внимание классификации и терминологии: агастральная астения, энтерогенный синдром, синдром приводящей петли, гипогликемический синдром, послеоперационная пептическая язва. Показания и противопоказания к различным реконструктивным операциям.

Главное внимание уделяется терапии функциональных расстройств. Разбираются методика и техника различных реконструктивных операций при органических расстройствах, особенности послеоперационного периода больных, пути хирургической профилактики патологических синдромов, возникающих после операции резекции желудка и 12 –перстной кишки.

Роль советских ученых в разработке данного вопроса.

Экспертиза трудоспособности больных с болезнями оперированного желудка, диспансеризация, трудоспособность.
Контрольные вопросы

Классификация синдромов после оперативных вмешательств по поводу язвенной болезни.

Современные представления о патогенезе болезней оперированного желудка.

Демпинг – синдром. Патогенез, клиника, лечение.

Синдром приводящей петли. Патогенез, клиника, лечение.

Пептическая язва анастомоза. Диагностика, лечение.

Профилактика патологических синдромов после резекции желудка.

Особенности предоперационной подготовки больных с патологическими синдромами.

Во время операции по поводу пептической язвы анастомоза обнаружено сообщение просвета культи желудка с просветом поперечно-ободочной кишки. Что делать?

Ознакомить студентов с клиникой, ранней диагностикой, методами обследования больных с опухолями толстой кишки. С этиологией, патогенезом, морфологическими изменениями толстой кишки при язвенном колите . Разобрать клинику, классификацию язвенного колита по степени распространенности и клиническому течению; рентгенологическому симптоматику и эндоскопическую картину. Ознакомить с причинами образования кишечных свищей. Разобрать классификацию кишечных свищей, ознакомить с дифференциальной диагностикой, фистулограммами, показаниями к консервативному и оперативному лечению, осложнениями, результатами лечения и экспертизой нетрудоспособности при заболевании ободочной кишки.

Студенты самостоятельно курируют больных с раком различной локализации толстой кишки, различными формами неспецифического язвенного колита и кишечными свищами. Под контролем преподавателя производится объективное обследование больных, определяется процесс, его топика, распространенность, стадия заболевания, прогноз, онкологическая группа. Студенты определяют необходимость проведения дополнительных методов исследования (ирригоскопия, колоноскопия, обзорная рентгенография, фистулография).

Кураторы участвуют в проведении рентгенологических и других исследований, определяют показания к проведению дополнительных лабораторных исследований, участвуют в проведении интенсивной терапии, подготовке больных к операции, принимают участие в операции, производят перевязки оперированным больным, снимают швы, обрабатывают каловые свищи, участвуют в проведении и координации послеоперационного периода, обучаются уходу за данной категорией больных.

Часы

Разбор темы проводится в течение 2-х занятий по 2 часа путем обсуждения не менее 4 больных из расчета: на разбор больных – 45 мин, на участие в лечебных и диагностических манипуляциях – 90 мин., на разбор темы с решением ситуационных задач, и программированного контроля - 30 минут.

Таблицы, слайды, рентгенограммы, ректоскоп, инструментарий для операции, набор для дренирования брюшной полости с активной аспирацией содержимого, схемы оперативных вмешательств, препараты для проведения интенсивной терапии, колоноскоп.

Опрос в процессе разбора больных, решение ситуационных задач. Оценивается умение правильно и тщательно собрать анамнез, качественно провести объективное обследование, обосновать необходимость проведения дополнительных методов исследования и умение правильно оценить их. Учитывается активность и качество выполнения помощи при проведении диагностических и лечебных манипуляций.

Внимание студентов обращается на то, что под неспецифическим язвенным колитом подразумевают генетически неясное, неинфекционное, острое или постепенно начинающееся, тяжелое, геморрагически-гнойное воспалительное поражение толстой кишки со склонностью к рецидивам, различным осложнениям и с сомнительным прогнозом.

Неспецифический язвенный колит представляет собой одну из наименее изученных и наиболее интересных проблем современной медицины. Эта проблема волнует многих специалистов из-за значительной распространенности этой болезни во всем мире, тенденции к увеличению числа случаев заболевания, как среди взрослых, так и среди детей, тяжести и многообразии клинических проявлений, разнообразия осложнений, требующих хирургического вмешательства и высокой летальности.

Разбираются теории возникновения заболевания: инфекционная (микробная или вирусная), аллергическая (с акцентом на трофические и сосудистые расстройства), нервная, гормональная, сосудистая, алиментарная, психосоматическая и др. Уделяется внимание аутоиммунноагрессии в развитии заболевания. Необходимо обратить внимание на то, что изменение реактивности организма, лежащее в основе патогенеза неспецифического язвенного колита, происходит, по-видимому, под влиянием комплекса причин с преобладанием того или иного нарушения, поэтому заболевание следует рассматривать как полиэтиологическое.

Остановиться на разборе патанатомии толстой кишки.

По клинической картине различают: острую злокачественную форму течения, острую хроническую рецидивирующую и хроническую с непрерывным течением. Выделяют и амбулаторную форму течения заболевания.

По тяжести течения различают заболевание легкое, средней тяжести и тяжелое. Клиническими критериями тяжести является степень выраженности интоксикации, синдрома колита, лихорадочной реакции и развития кишечных и внекишечных осложнений.

Разбирая каждого больного, следует подчеркнуть:

- выраженность местных (кишечных) и общих симптомов в зависимости от тяжести течения заболевания;

- морфологические изменения стенки толстой кишки по данным ирригоскопии, ректороманоскопии и колоноскопии с просмотром рентгенограмм и слайдов;

- наличие местных и общих осложнений язвенного колита;

- показания к оперативному лечению;

- выбор хирургического вмешательства;

- особенности послеоперационного периода;

- вопросы реабилитации больных после операции на толстой кишке и трудоспособности.

Во время курации обратить внимание на тяжесть больных с тонкокишечными свищами. Высокие, полные, наружные тонкокишечные свищи опасны для жизни, больные за короткий промежуток времени теряют с выделениями большое количество питательных веществ, жидкости и, следовательно, быстро истощаются. Особо обращается внимание студентов на разнообразие осложнений, сложности оперативного вмешательства и высокой послеоперационной летальности.

Разбирая больных с наружными кишечными свищами, следует подчеркнуть:

- выраженность и разнообразие локальных симптомов;

- уровень свища по данным рентгенисследования и фистулограммы;

- показания к оперативному лечению;

- выбор оперативного лечения;

- особенности предоперационной подготовки и послеоперационного лечения;

- определение трудоспособности.

При разборе больных отметить основные пункты для диагностики, показания к хирургическому лечению.

При разборе больных с опухолями ободочной кишки обращается внимание студентов на наличие в анамнезе хронических заболеваний толстого кишечника (хронический колит, полипы и полипоз кишечника). Периодические запоры, чередующиеся с беспричинными поносами, нарастание степени непроходимости кишечника говорят в пользу обтурации просвета кишечника раковой опухолью. Анемия, как ранний признак рака толстой кишки, встречается при раке правой половины толстой кишки.

Клиническая картина рака толстой кишки характеризуется пятью группами симптомов: функциональные признаки без кишечных расстройств, кишечные расстройства, анемия, нарушение кишечной проходимости и патологические выделения из ануса.

Осложнения: кишечная непроходимость, перфорация, кровотечение, онколо-кишечные абсцессы, распространение опухоли на соседние органы и др. Студенты вместе с преподавателем решают вопросы о предоперационной подготовке и оперативной тактике. Разбираются возможные варианты оперативных вмешательств, этапность проведения радикальных мероприятий, химиотерапия рака ободочной кишки.

Ведение послеоперационного периода осуществляется с учетом нарушения репаративной регенерации у онкологических больных, проводится стимуляция репаративной регенерации. Разбираются отдаленные результаты, трудоспособность больных.

Студенты принимают участие в операциях, даче наркоза. В конце занятий предлагаются контрольные вопросы и задачи по хирургическим ситуациям.
Контрольные вопросы

Морфологические изменения в толстой кишке при неспецифическом язвенном колите.

Классификация и клиническая картина неспецифического язвенного колита.

Рентгенологическая и эндоскопическая картина язвенного колита.

Дифференциальная диагностика язвенного колита.

Хирургические осложнения при язвенном колите.

Консервативное и хирургическое лечение язвенного колита. Показания к хирургическому лечению.

Отдаленные результаты операций и трудоспособность при язвенном колите.

Клиническая классификация наружных кишечных свищей.

Диагностика и хирургическое лечение наружных кишечных свищей.

Консервативные методы лечения толстокишечных свищей.

Предраковые заболевания толстой кишки.

Формы рака толстой кишки и частота локализации в разных отделах.

Клиника рака ободочной кишки.

Пути метастазирования и осложнения рака толстой кишки.

Принципы оперативного лечения рака толстой кишки.

Виды операций при раке толстой кишки, осложненных непроходимостью.

Ведение больных после резекции кишечника и осложнения при радикальных операциях на толстой кишке.

Во время лапаротомии у больного 80 лет обнаружен операбельный рак сигмы с полной кишечной непроходимостью. Действия хирурга?

Диагноз и лечение?

Клиническая онкология. Под ред. Н.И. Блохина М., 1971. т.2.

Ознакомиться с клинической диагностикой, профилактикой патологических состояний, возникающих после удаления желчного пузыря, хирургической тактикой при постхолецистэктомическом синдроме.

Студенты самостоятельно курируют больных с постхолецистэктомическим синдромом. Под контролем преподавателя производится объективное обследование больных, определяется процесс, его топика, распространенность, стадия заболевания. Студенты определяют необходимость проведения дополнительных методов исследования, назначают лечение с учетом индивидуальных особенностей каждого больного, рисуют схемы предполагаемых оперативных вмешательств.

Кураторы участвуют в проведении холангиографии, сканировании печени, ассистируют на операциях, принимают участие в даче наркоза, производят перевязки оперированным больным, вводят лекарственные препараты, обучаются уходу за данной категорией больных.

Часы

Разбор темы производится в течение 2-х занятий по 2 часа, 2 часа занятий проводятся в поликлинике. На разбор больных отводится 45 минут, на участие в проведении диагностических и лечебных манипуляций – 90 мин, на разбор темы с решением ситуационных задач, программированного контроля - 40 мин.

Топографо-анатомические таблицы, слайды холангиограммы, сканограммы, инструментарий для оперативных вмешательств, схемы операций.

Опрос, решение ситуационных задач. Оценивается умение правильно и тщательно собрать анамнез, качественно провести обследование, обосновать необходимость применения дополнительных методов исследования и правильно оценить их. Учитывается активность и качество выполнения помощи при проведении диагностических и лечебных манипуляций.

В палате производится разбор больных с постхолецистэктомическим синдромом. При этом обращается внимание студентов на расстройства, имевшиеся до операции холецистэктомии и после операции, на характер проведенной операции, инструментальные и рентгенологические исследования внепеченочных желчных путей во время операции.

Во время поликлинического занятия на приеме отбираются больные с данной патологией и обследуются. Каждый студент осматривает не менее 2-х больных, знакомится со схемой обследования больных (лабораторные, рентгенологические методы исследования), условиями и очередностью направления больных в хирургический стационар.

Обсуждаются причины, которые могут привести к развитию патологических синдромов: органические и функциональные поражения печени, поджелудочной железы, желудка и 12-перстной кишки, аномалии развития и расположения протоков.

Рассматриваются вопросы радикальности проведенной операции (операционного протокола), технических трудностей при проведении ее и анализ ошибок.

Разбираются вопросы обследования больных, уделяется должное внимание исследованию функционального состояния печени, внутривенной и пероральной холангиографии.

Со студентами разбираются варианты повторных операций при длинной культе пузырного протока, оставленных камнях в желчных протоках, рубцовых сужениях холедоха, при желчных свищах.

Студенты должны четко ориентироваться в показаниях к повторным операциям при постхолецистэктомическом синдроме, а также хорошо знать профилактику их.

Топографо-анатомическая характеристика внепеченочных, желчных протоков.

Аномалии развития и варианты внепеченочных , желчных протоков.

Методы внутривенной и пероральной холангиографии.

Дифференциальная диагностика патологических состояний после холецистэктомии.

Принципы предоперационной подготовки при холецистэктомическом синдроме.

Хирургические операции при длинной культе пузырного протока.

Хирургические вмешательства при рубцовых стриктурах различных отделов внепеченочных протоков.

Хирургические вмешательства при камнях в протоках.

Хирургические вмешательства при структурах Фатерова соска.

Ошибки и осложнения при повторных операциях на внепеченочных, желчных протоках.

Трудоспособность больных, перенесших реконструктивные операции на желчных протоках.

Через 6 месяцев после холецистэктомии у больного появилась интенсивная желтуха. Тактика хирурга?

Ознакомить студентов с особенности клинического течения, методами диагностики краевой патологии Северного Кавказа – эхинококкозом печени. Разобрать со студентами острые воспалительные заболевания печени (пиогенный абсцесс, амебный абсцесс), хронические воспалительные заболевания печени, опухоли печени (доброкачественные и злокачественные), повреждения селезенки.

Студенты самостоятельно курируют больных с эхинококкозом печени, абсцессом, опухолью печени, циррозом и др. Под контролем преподавателя производится объективное обследование больных, определяется топика, распространенность, стадия заболевания, прогноз. Студенты определяют необходимость проведения дополнительных методов исследования, назначают лечение, рисуют схемы предполагаемых операций.

Кураторы участвуют в проведении пневмоперитонеума, рентгенологических исследований, включая холангиографии. Знакомятся с методикой проведения сканирования печени, постановкой реакции агглютинации с латексом, производят перевязки оперированным больным. Вводят лекарственные препараты, знакомятся с остановкой кровотечения с помощью зонда Блекмора. Изучают портальное кровообращение с помощью таблиц и схем, обучаются уходу за данной категорией больных.

Студенты ассистируют на операциях, участвуют в даче наркоза.

Разбор темы производится в течение 2-х занятий по 2 часа путем разбора 3-4 больных из расчета: на разбор больных – 45 минут, участие в лечебных и диагностических манипуляциях – 90 мин., на разбор темы с решением ситуационных задач, программированного контроля – 45 минут.

Топографо-анатомические таблицы, слайды, рентгенограммы, спленопортограммы, скенограммы, холангиограммы, аппарат Вальдмана, зонд Блекмора, контрастные вещества, набор для наложения плевмоперитонеума, макропрепараты, инструментарий для оперативных вмешательств, схемы операций.

Опрос, решение задач по хирургическим ситуациям. Оценивается умение правильно и тщательно собрать анамнез, качественно провести объективное обследование, обосновать необходимость проведения дополнительных методов исследования. Учитывается активность и качество выполнения лечебных и диагностических манипуляций.

Занятие проводится на основании разбора больных с хирургическими заболеваниями печени и повреждениями селезенки. При этом рассматриваются вопрос этиологии и патогенеза, эпидемиологии гидатидозного и альвеолярного эхинококка. Особое внимание уделяется распространенности эхинококка в Дагестане. Рассматриваются вопросы профилактики заболевания. В палатах при разборе больных обращается внимание на местожительство и профессию пациентов, контакт их с животными.

Студенты должны знать стадийность течения заболевания: бессимптомную стадию, отчетливо выраженных симптомов и стадию осложнений (разрывов, нагноений и др.). Разбирается клиника, определяется роль лабораторных методов исследования (эозинофилия, реакция Кацони-Гутникова, реакция агглютинации с латексом). Рассматриваются вопросы важности рентгенологических методов исследования, скенирования. Подчеркивается опасность пункции кист печени.

Рассматриваются вопросы оперативной техники при эхинококкэктомии, осложнения печени, прогнозы для жизни и трудоспособности.

Студенты в палатах курируют больных с портальной гипертензией, проводят обследование больных и выявляют основные симптомы заболевания. Преподаватель останавливается на анатомических и физиологических основах портального кровообращения, что необходимо для уяснения механизма развития данного заболевания. Обращается внимание студентов, что портальная гипертензия – это синдром, характеризующийся комплексом изменений, возникающих при затруднении тока крови в портальной системе, вызванном различными заболеваниями (цирроз печени, обтурация воротной или селезеночной вены и др.). Все типы циррозов могут осложняться портальной гипертензией, но наиболее характерно это осложнение при постнекротическом циррозе. Клинические проявления его – спленомегалия, варикозное расширение вен пищевода, желудка, геморроидальных вен, вен передней брюшной стенки, асцит.

Подчеркивается, что классификация портальной гипертензии базируется на этиоло-

гии процесса и различают: внутрипеченочный, внепеченочный и смешанный типы блокады портальной системы.

Клиника (спленомегалия, варикозное расширение вен передней брюшной стенки - «голова медузы», асцит и др.). Разбираются осложнения портальной гипертензии (кровотечение из вен пищевода и кардии), неотложные мероприятия для его остановки. Проводится дифференциальная диагностика, необходимо остановиться на синдроме Бадда-Киари. Подчеркивается необходимость проведения специальных методов исследования : спленопортография, спленоманометрия, контрастное исследование пищевода и желудка и др.

Обсуждаются тактика, показания и противопоказания к хирургическому лечению. Рассматриваются существующие методы хирургического лечения, которые разделяются на 4 группы: 1) операции, направленные на создание новых путей оттока крови из портальной системы (оментопексии, органопексии, портокавальные анастомозы; 2) операции, направленные на уменьшение притока крови в портальную систему (спленэктомия, перевязка артерий); 3) операции, направленные на прекращение связи вен пищевода и желудка с венами портальной системы ( резекция кардии, операции Таннера, перевязка вен желудка и пищевода); 4) сочетание операций 1, 2, 3 групп и операции, направленные на улучшение артериального кровообращения печени (денервация печеночной артерии, оментогепатопексия). Обратить внимание на особенности ведения больных с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и применение консервативных мероприятий ( зонд Блекмора, эзофагоскопия, гемостатическая терапия и др.), а также оперативных вмешательств, как паллиативных , так и радикальных операций.

Необходимо остановиться на предоперационной подготовке и послеоперационном ведении больных, возможных осложнениях и методах их устранения.

Студенты изучают схемы операций, ассистируют на операциях, участвуют в даче наркоза.

Студенты курируют больных с повреждениями селезенки. Под контролем преподавателя проводят обследование больных, выявляют основные симптомы заболевания, определяют диагноз и тактику лечения. Останавливаются на топографо-анатомических особенностях и функциях селезенки. Обращается внимание студентов, что среди различных заболеваний селезенки наибольший интерес представляет нарушение ее функции. Подчеркнуть, что диагностика заболеваний селезенки представляет значительные трудности.

Распознаванию патологических состояний способствует применение специальных методов исследования: спленопортография, пункция селезенки и печени, лапароскопия и др. К заболеваниям селезенки, требующим хирургического лечения, относятся заболевания, при которых патологические изменения, вызванные участием в них селезенки, могут быть полностью или частично устранены хирургическим вмешательством на самой селезенке или ее сосудах.

При разборе больных студенты изучают особенности клинического течения поражений селезенки, осложнения, проводится дифференциальная диагностика. Обсуждаются тактика, показания и противопоказания к хирургическому лечению больных. Рассматриваются применяемые методы хирургического лечения. Необходимо остановиться на предоперационной подготовке и ведении больных после операции, профилактике осложнений и лечении. Студенты изучают схемы операций, ассистируют, производят перевязки.

Цикл развития и пути заражения человека эхинококкозом печени.

Дифференциальная диагностика эхинококкоза органов брюшной полости.

Показания к операции, техника эхинококкэктомии, удаление части органов с кистой.

Клиника и диагностика осложненных форм эхинококка печени .

Реакции Каццони-Гутникова и латекс-агглютинация.

Профилактика эхинококкоза.

Хирургическое лечение острых воспалительных заболеваний печени.

Классификация циррозов печени, клинические проявления портальной гипертензии, специальные методы исследования.

Клиника и диагностика кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода.

Хирургическое лечение портальной гипертензии.

Техника спленэктомии.

У больной 36 лет диагностирован однокамерный эхинококк печени, расположенный в области заднего ската диафрагмальной поверхности печени. Размеры кисты 8х8 см. Хирургический доступ и характер вмешательства?

Ознакомить студентов с анатомией и физиологией поджелудочной железы, методами исследования, общей симптоматологией заболеваний, классификацией воспалительных заболеваний поджелудочной железы, с клиническим течением, современными вопросами диагностики и хирургической тактики при опухолях поджелудочной железы. Обратить внимание студентов на клинику, распознавание, дифференциальную диагностику при хроническом панкреатите.

Студенты самостоятельно курируют больных с панкреатитом опухолями поджелудочной железы. Под контролем преподавателя производят объективное обследование больных, определяют процесс, его топику, распространенность, стадию заболевания, клиническую онкологическую группу; определяют необходимость проведения дополнительных методов исследования.

Кураторы участвуют в проведении рентгенологических исследований, накладывают пневморен, участвуют в проведении сканирования, производят перевязки оперированным больным, вводят лекарственные препараты, обучаются уходу за данной категорией больных.

Студенты ассистируют на операциях, участвуют в даче наркоза.

В поликлинике ведут амбулаторный прием, знакомятся с экспертизой трудоспособности больных с заболеваниями поджелудочной железы.
Часы

Разбор темы производится в течение 2-х занятий по 2 часа, 2 часа занятий проводятся в поликлинике. Разбираются не менее 4–5 больных . На разбор каждого больного – 20 минут, на участие в лечебных и диагностических манипуляциях – 1 час, на обсуждение темы с решением ситуационных задач и программированного контроля – 30 минут.

Топографо-анатомические таблицы, рентгенограммы, скенограммы, инструментарий для проведения пневморен, схемы операций, слайды, предметы ухода за больными, ингибиторы протеаз.

Опрос, решение задач по хирургическим ситуациям, Оценивается умение правильно собрать анамнез, качественно провести объективное обследование, обосновать необходимость проведения дополнительных методов исследования и умение правильно оценить их. Учитывается активность и качество выполнения помощи при проведении диагностических и лечебных манипуляций.

Занятие проводится путем разбора больных с хроническими панкреатитами. Основное внимание уделяется диагностике различных форм хронического панкреатита и выбору метода лечения. При этом подчеркивается, что диагностика хронического панкреатита трудна.

Необходимо обратить внимание на изучение анамнестических данных: перенесенные в прошлом атаки панкреатита, заболевание желчных путей. Клиническая картина хронического панкреатита вариабельна, зависит от формы и стадии заболевания. Различают хронический безболевой (латентный панкреатит, псевдотумарозный или желтушный панкреатит) и панкреалитиаз. Надо обратить внимание, что дифференциальная диагностика между псевдотуморозными панкреатитами и раком поджелудочной железы чрезвычайно трудна. Со студентами разбираются методы лечения хронического панкреатита, который остается, в основном, консервативным.

При разборе больных с раком тела и головки поджелудочной железы, а также с кистами поджелудочной железы обратить внимание студентов на клинику.

Кисты поджелудочной железы представляют собой ограниченные капсулой скопления жидкости в паренхиме или в окружающих ее тканях. При этом они могут быть врожденными, и обусловлены аномалиями и пороками развития ткани поджелудочной железы и ее протоков. В практике часто наблюдаются приобретенные кисты, связанные с перенесенными воспалительными заболеваниями, травмой, глистной инвазией и др. После острого панкреатита кисты являются следствием панкреанекроза ткани железы. Из вскрывшихся протоков происходит выделение секрета поджелудочной железы, который вызывает реактивное воспаление со стороны брюшины, окружающих тканей (органов), а впоследствии осумковывается. Диагностика кист поджелудочной железы нелегка при небольших размерах опухоли, так как такой же болевой синдром наблюдается при хронических панкреатитах. При больших кистах последняя доступна пальпации, и может быть заметна при осмотре. Диагностику кист в большинстве случаев удается уточнить с помощью рентгенологического исследования, при этом наблюдается оттеснение желудка, 12-перстной кишки или ободочной кишки. Для диагностики кист и опухолей применяется радиоизотопный метод.

Особое внимание студентов должно быть обращено на раннюю диагностику опухолей поджелудочной железы, а также на выбор метода лечения.

Следует обратить внимание на вопросы дифференциальной диагностики паренхиматозной (болезнь Боткина) и механической желтухи. Детально разбираются анамнестические сведения, болевой синдром, данные биохимических и ферментных исследований функций поджелудочной железы, анализ крови, мочи, кала, иммунологические исследования. Дается оценка диагностических возможностей: инструментальных методов (включая лапароскопию, дуоденоскопию, сканирование), рентгенологических методов исследования желудка и 12-перстной кишки (смещение их и пр.).

Детально разбираются вопросы дифференциальной диагностики причин механической желтухи: камни протоков, структура их, отек головки поджелудочной железы, опухоли и т.п. Необходимо остановиться на сроках оперативного лечения механической желтухи. Обсуждаются вопросы хирургического доступа, ревизии гепатодуоденальной зоны, поджелудочной железы. Показания к срочному цитологическому исследованию взятого материала. На схемах разбираются варианты операций при раке хвоста, тела и головки поджелудочной железы. Следует выделить радикальные и паллиативные операции, оценить степень риска данных операций и определить показания к их выполнению.

Следует подчеркнуть, что трудности распознавания ранних стадий рака, высокая послеоперационная смертность и плохие отдаленные результаты ограничивают возможность радикальных операций.

Разбираются варианты билиодигестивных анастомозов при раке головки поджелудочной железы, а также метод лечения кист поджелудочной железы, направленные на внутреннее дренирование. Внимание студентов останавливается на прогнозе и экспертизе трудоспособности.

Причины хронического течения панкреатита.

Клиническая картина хронического панкреатита.

Сканирование поджелудочной железы при хроническом панкреатите.

Консервативное лечение хронического панкреатита.

Экспертиза трудоспособности при хроническом панкреатите.

Причины образования кист поджелудочной железы.

Дифференциальная диагностика кист поджелудочной железы.

Рентгендиагностика кист поджелудочной железы.

Сканирование поджелудочной железы при кистах и опухолях.

Операции при кистах поджелудочной железы.

Осложнения после радикальных операций по поводу кист поджелудочной железы.

Клиника рака головки и тела поджелудочной железы.

Дифференциальная диагностика болевого синдрома при раке поджелудочной железы.

Инструментальные методы исследования поджелудочной железы.

Изменения внешней, и внутренней секреции у больных раком поджелудочной железы.

Методы хирургического лечения рака поджелудочной железы.
Контрольные задачи

При обследовании после четвертого приступа хронического рецидивирующего панкреатита у больного обнаружены мелкие конкременты в желчном пузыре. Тактика хирурга?