Методические рекомендации к занятиям по гинекологии. Махачкала- 2002г

Дефундация матки.

Надвлагалищная ампутация матки без придатков.

Консервативная миомэктомия.

Больная 43 лет поступила в гинекологический стационар для хирургического лечения по поводу подслизистой миомы матки. При влагалищном исследовании: шейка матки гипертрофирована, деформирована; тело матки увеличено до 8-9 недель беременности, плотное, безболезненное, придатки с обеих сторон не изменены; выделения слизистые.

10.Каков оптимальный объем операции в данном случае:

1. Пангистерэктомия.

2. Надвлагалищная ампутация матки без придатков.

3. Консервативная миомэктомия.

4. Экстирпация матки без придатков.

5. 
   Дефундация матки.
   

11.Какой фактор влияет на выбор объема операции в данном наблюдении:

1. Локализация миоматозного узла.

2. Размеры миоматозного узла.

3. Наличие железодефицитной анемии.

4. Состояние шейки матки.

5. Размеры тела матки.

1. 
   В.И. Бодяжина. «Гинекология» (курс 1995г.,)
   
2. 
   Г.М. Савельева «Справочник по акушерству и гинекологии» (Москва 1992 г.)
   
3. 
   Вихляева Е.М., Василевская Л.Н. «Миома матки» (Москва 1981 г.)
   

В учебной комнате занятие проводится с использованием наглядных пособий: таблиц и слайдов, просмотр рентгенограмм.

Макроскопически эндометриоз представляется в виде кистозных полостей или щелей, заполненных темной кровью или жидкостью дегтеобразного, а иногда белого, желтого или розового цвета. Иногда эндометриоз может быть в виде узлов различной величины от просяного зерна до нескольких сантиметров.

Особенности эндометриозов:

1. 
   Отсутствие четких границ (капсулы), способность к врастанию в ткани, что обусловлено высокой ферментной активностью.
   
2. 
   Способность к метастазированию.
   
3. 
   Ускорение роста после нерадикальных операций.
   
4. 
   Изменение в очагах, сходные с циклическими изменениями в эндометрии в течении менструального цикла.
   

У 25-50% женщин с эндометриозом возникает бесплодие.

В анамнезе больных эндометриозом выявляется большая частота воспалительных заболеваний, абортов с осложнениями, родов с ручным обследованием полости матки.

Классификация.

Различают половой (генитальный) и экстрагенитальный эндометриоз. Генитальный эндометриоз может быть внутренним и наружным. Наиболее частой локализацией генитального эндометриоза является матка (70%), на втором месте- поражение яичников.

Клинические проявления эндометриоза зависят от его локализации. Заболевание наиболее часто развивается в репродуктивном возрасте. Основная жалоба больных- боль, которая связана с менструальным циклом. Боли усиливаются во время менструации, до ее начала или сразу после ее окончания.

Отличительной способностью объективных данных является изменение величины очага в зависимости от фазы цикла: увеличение перед менструацией и уменьшение после нее.

Ретроцервикальный эндометриоз может иметь форму узлов или полипоидных масс, вросших в задний влагалищный свод- аденоматозные узлы.

Для лечения используются лапароскопическая техника вместе с лазером СО2.

Эндометриоидные кисты яичника- размеры от 0,6- до 10 см, характерна толстая капсула с плотными спайками и геморрагическое содержимое шоколадного вида.

Внутренний эндометриоз тела матки- аденомиоз: 1 степени- прорастание слизистой на глубину одного поля зрения при малом увеличении; 2 степени- до середины толщи стенки матки и 3 степени- вовлечена вся стенка матки.

Диагностика:

1. 
   Правильно собранный анамнез.
   
2. 
   Оценка клинических симптомов в динамике менструального цикла.
   
3. 
   Лапароскопия. Оптимальное время- предменструальный синдром.
   
4. 
   УЗИ.
   
5. 
   Гистероскопия.
   
6. 
   Компьютерная томография.
   
7. 
   Кольпоскопия- при поражении шейки матки.
   

Этапы и принципы лечения:

1. 
   Легкое течение: наблюдение и терапия, направленная на восстановление фертильности.
   
2. 
   Умеренное течение- продолжительное лечение ОК прогестинами антигонадотропинами, аналогами РФ- ЛГ, андрогенами.
   
3. 
   Тяжелое течение- хирургическое лечение.
   

Хирургическое лечение, этапы:

1. 
   Лапароскопия.
   
2. 
   Консервативная лапаротомия.
   
3. 
   Радикальная лапаротомия.
   

Показания к оперативным методам лечения:

Эндометриоз пупка.влагалища, послеоперационных рубцов.

Эндометриоидные кисты яичников( для повышения эффективнос-

ти лечения рекомендуется лазерная обработка культей) .

Отсутствие эффекта от консервативной терапии в течение 6-9

месяцев.

Непереносимость гормональных препаратов.

Стенозирование просвета кишки или мочеточника.

Сочетание с фибромиомой матки, подлежащей оперативному ле-

чению.

Картина острого живота.

Важную роль в лечении эндометриозов различной локализации имеет гормонотерапия.

Широкое применение в гормонотерапии нашли ОК. Механизм положительного их влияния состоит в подавлении циклической деятельности гипоталямуса и гипофиза, подавлении овуляции, регрессии эндометрия в очагах. Применяется по обычной схеме в течение 6-8 месяцев.

Способность гестагенов подавлять пролиферативные процессы в эндометрии послужила основанием для широкого и эффективного их применения при эндометриозах. Оргаметрил , норколут, 17-ОПК применяются в течение 6-8 месяцев в непрерывном режиме.Особо следует упомянуть о Депо-Провера, препарат применяется по 1 инъекции в месяц в течение 6-8 месяцев. Гестагены-(напр.оргаметрил)- по 1 табл 2 раза в день в непрерывном режиме 6-8 месяцев. В последние годы широкое распространение получили антигонадотропные препараты:Даназол,Дановал.Даноген, которые применяются по 400- 600 мг в день в течение 6-8 месяцев.

Имеются сообщения об эффективности применении агониста рилизинг-факторов Буселерина, который применяется эндоназально в суммарной дозе 300-400 мг. (медицинская оофорэктомия.)

Аналоги РФ-ГГ - Золадекс- 1 инъекция (3.6мг) в кожу передней брюшной стенки в 28 дней, курс лечения: 6-8 инъекций-это так называемая медицинская оофорэктомия, аменорея сохраняется от 60 до 95 дней после лечения.

Андрогены: применяются в климактерическом периоде, направлены на подавление функции яичников.

Вопросы к занятию:

1. 
   Причины эндометриоза.
   
2. 
   Классификация генитального эндометриоза.
   
3. 
   Клиника аденомиоза.
   
4. 
   Клиника эндометриоза яичников.
   
5. 
   Клиника ретроцервикального эндометриоза.
   
6. 
   Эндометриозы шейки матки, маточных труб.
   
7. 
   Методы диагностики эндометриоза.
   
8. 
   Дифференциальная диагностика эндометриоидных гетеротопий.
   
9. 
   Этапы и принципы лечения эндометриозов.
   
10. 
    Консервативная терапия.
    
11. 
    Показания к оперативным методам лечения.
    
12. 
    Методы хирургического лечения.
    
13. 
    Профилактика эндометриоза.
    

1. 
   Баскаков В.П.«Клиника и лечение эндометриоза» (М. Медицина- 1990).
   
2. 
   Железнов Б.П. «Генитальный эндометриоз». (М. Медицина- 1985).
   
3. 
   Сметник В.П. «Неоперативная гинекология» (М. Медицина- 1998).
   

Опухоли яичников занимают по частоте 2-е место среди всех ново­образований женских половых органов.Среди них доброкачественные формы составляют 70%, злокачественные-30% .

Кисты яичников - это доброкачественные ретенционные образова­ния, характеризующиеся отсутствием эпителиальной выстилки. (retentio-задержка, ретенционные кисты возникают вследствие накопления секрета и растяжения полости).

Классификация кист яичников:

1.параовариальная киста

2.воспалительные трубно-яичниковые кисты

3.фолликулярные кисты

4.киста желтого тела

5.массивный отек яичника

6.текалютеиновые кисты .

(Другие доброкачественные формы,составляющие 5 групп, редко встречаются).

Истинные опухоли- кистомы яичников могут развиваться из 4-х эмб­риональных элементов, принимающих участие в формировании яичниковой ткани: целомического эпителия, первичных половых клеток, специализиро­ванной стромы яичников, неспецифической мезенхимы.

Гистогенетическая классификация кистом яичников:

1. Эпителиальные опухоли, которые составляют 70% всех истинных ново­образований, причем 50% из них злокачественные. К эпителиальным опухо­лям относятся: серозные(50%), муцинозные(15%), эндометроидные(20%).Ча­ще встречаются в пожилом возрасте.

2.Опухоли стромы полового тяжа, которые относят к факультативному раку. Они реже метастатируют и дают деструктивный рост.Эти опухоли об­ладают гормональной активностью(гранулезоклеточные-1-3%,андробласто­мы).

3.Липидоклеточные- редко встречаются,чаще злокачественные,секрети­руют кортикостероиды.

4.Герминогенные опухоли-кроме зрелой тератомы (дермоидная кистома) всегда злокачественные. Чаще в детском и юношеском возрасте. Возникают из 3-х зародышевых листков. Дисгерминомы-1-4%.

5.Гонадобластомы. |

6.Опухоли мягких тканей. | Последние 4 класса-разной

7.Неклассифицируемые. | степени злокачественности.

8.Метастатические. |
Фолликулярные кисты-ретенционное образование в полости кистоз­но-атрезирующегося фолликула. По мере накопления жидкости фолликулярный эпителий атрофируется. В патогенезе фолликулярной кисты определенную роль играет нарушение деятельности гипофиза.

Киста желтого тела составляют 2-5% всех кист. Клиника: односторонние тазовые боли, может быть задержка месячных или кровотечение.

Параовариальная киста

Возникает из остатков вольфова канала- мезонефрального протока, который расположен в мезовариуме.Является ретенционным образованием. Частота - 8-16%. Возраст 20-40 лет.Малигнизируется редко.

Клиника: часто немые образования. При бимануальном исследовании пальпируется опухолевидное образование и яичник. Лечение: единственная из всех кист яичников лечится хирургически.

Тека-лютеиновые кисты яичников.

Состоят из атрезированных фолликулов с лютеинизированными те­ка-клетками. 25-60% больных с трофобластическими заболеваниями имеют текалютеиновые кисты.

Доброкачественные опухоли яичников имеют значительные отличия от злокачественных . Клиническая характеристика опухолей дает возможность прогнозировать исход заболевания.

В СНГ среди всех новообразований опухоли яичников составляют 7-15%. В США отмечено увеличение смертности при этой патологии в 2 ра­за за последние 30 лет.;47 % смертности от рака гениталий составляет смертность от рака яичников (РЯ). Пятилетняя выживаемость составляет 13 %. К факторам риска развития опухолей яичников относятся: - возраст-41-60 лет, особенно первые 4 года после менопаузы.

-Риск развития рака яичников у женщин, не живущих половой жизнью возрастает в 3.75 раза.

-Среди не рожавших риск в 5 раз больше, чем у беременевших до 20 лет. Полагают, что 3 и более доношенных беременности снижают риск раз­вития РЯ.

-Прием ОК в течение года снижает риск РЯ в 2 раза. Механическая контрацепция: презервативы и диафрагмы оказывают неблагоприятное вли­яние.

Рак яичников нередко сочетается с обменно-эндокринными нарушения­ми и соматической патологией.

Нередко заболеванию способствуют колиты,язвенная болезнь,аппенди­цит, хронический тонзиллит, пороки развития.

Гипертоническая болезнь - 32%,Сахарный диабет - 21%,Ожирение - 36%

Миома матки - 52%

1. 
   Какие процессы вызывают образование кист яичников.
   
2. 
   Дайте характеристику текалютеиновым киста яичников и расскажите о методах их лечения.
   
3. 
   Фолликулярная киста яичника. Клиника, диагностика, лечения.
   
4. 
   Киста желтого тела, клиника, диагностика, лечение.
   
5. 
   Параовариальная киста. Клиника, диагностика, лечение.
   
6. 
   Какие образования относятся к истинным опухолям яичников?
   
7. 
   Классификация истинных опухолей яичников.
   
8. 
   Диф.диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей яичников.
   
9. 
   Диагностика опухолей яичников.
   
10. 
    Эпителиальные опухоли яичников.
    
11. 
    Герминогенные опухоли яичников.
    
12. 
    Гормональноактивные опухоли яичников.
    
13. 
    Принципы терапии истинных опухолей яичников.
    
14. 
    Профилактика опухолей яичников.
    

Список литературы:В.Козаченко .Рак яичников,1989

Справочник по акушерству и гинекологии под ред. ВН Серов. 1994. Лекция на кафедре.

Кулаков В.И. Оперативная гинекология. 1990 г.

Различают 2 вида лейкоплакии:

1. 
   Простая, тонкая, не возвышающаяся над поверхностью покровного эпителия шейки матки.
   
2. 
   Чешуйчатая- плотная, возвышающаяся над поверхностью покровного эпителия шейки матки.
   

Лечение- электро-, крио- и лазерохирургические методы.

Полип цервикального канала- этиология. Классификация в зависимости от эпителия, покрывающего полип:

1. 
   Полипы, покрытые цилиндрическим эпителием.
   
2. 
   Полип, покрытый многослойным плоским эпителием.
   
3. 
   Полипы, покрытые высоким цилиндрическим эпителием.
   
4. 
   Полипы эндоцервикса с очаговым децидуальным метаморфозом.
   

1. 
   Классификация патологических состояний шейки матки.
   
2. 
   Клиническая и кольпоскопическая характеристика псевдоэрозий шейки матки.
   
3. 
   Эктопия шейки матки. Причины, методы диагностики. Лечение.
   
4. 
   Лейкоплакия. Клиника, диагностика, лечение.
   
5. 
   Эритороплакия. Классификация. Клиника, диагностика, лечение.
   
6. 
   Полип цервикального канала. Классификация. Клиника, диагностика, лечение.
   
7. 
   Эктропион. Причины. Клиника, диагностика, лечение.
   
8. 
   Гиперплазия слизистой оболочки цервикального канала. Классификация.
   
9. 
   Клиника. Диагностика гиперплазии слизистой оболочки цервикального канала.
   
10. 
    Методы лечения доброкачественных заболеваний шейки матки.
    

1. 
   Василевская Л.Н. «Гинекология» (М. Медицина- 1985).
   
2. 
   Бодяжина В.И., Сметник В.П. «Неоперативная гинекология».
   
3. 
   Василевская Л.Н. «кольпоскопия» (М. Медицина- 1987).
   

5. Краснопольский В.И. Патология влагалища и шейки матки. М.Медицина 1997 г.

Участие студентов при проведении гистерографии; чтение рентгенограмм.

Гистологическая классификация ВОЗ выделяет 3 основных вида гиперпластических процессов в эндометрии:

1. 
   Эндометриальные полипы.
   
2. 
   Эндометриальная гиперплазия.
   
3. 
   Атипическая гиперплазия эндометрия.
   

1. 
   Железистая гиперплазия эндометрия.
   
2. 
   Железисто- кистозная гиперплазия.
   
3. 
   Атипическая гиперплазия эндометрия (аденоматоз).
   
4. 
   Полип эндометрия.
   

Полипоз является следующей стадией железистой гиперплазии эндометрия в виде очаговой формы.

К предраковым просессам относят:

а) рецидивирующую железистую гиперплазию эндометрия в климактерическом и менопаузальном периодах.

б) атипическую железистую гиперплазию или аденоматоз.

в) аденоматозные полипы.

Атипическая железистая гиперплазия представляет собой патологическую пролиферацию. По виду новообразование напоминают злокачественные разрастания. В слизистом слое матки наблюдаются очаги близко расположенных желез иногда в ряде желез пролиферирующий эпителий образует сосочки. Ядра клеток крупные, бледно окрашиваются.

Аденаматозные полипы составляет из большого количества железистой ткани, находящихся в состоянии резко выраженной пролиферации. Частота перехода предраковых состояний в рак эндометрия колеблется по различным авторам от 2 до 50% cлучаев. Клиника предраковых заболеваний эндометрия проявляется в виде кровотечений из половых путей .

Больные репродуктивного возраста жалуется на наличие кровянистых выделений в межменструальный период , нарушение менструального цикла по типу мено- и метроррагий.

В климактерическом периоде женщин беспокоят нерегулярные обильные менструации.

В постмнопаузальном периоде появление скудных или длительных кровянистых выделений.

При полипозе отмечаются контактные кровянистые выделения.

Так как предрак эндометрия обусловлен эндокринными сдвигами, и нарушениями в диэнцефальной системе , что нередко при аденоматозе у больных имеют место ожирение, патологическое оволосение, симптомы сахарного диабета, гипертонической болезни.

При гинекологическом исследовании значительные отклонения от нормы не наблюдаются можно обнаружить незначительное увеличение матки и тестоватую ее консистенцию.

В диагностике предрака эндометрия большую роль играют дополнительные методы исследования.

Проведение гистероскопии таким больным позволяет диагностировать вид внутриматочной патологии и проверить качество диагностического выскабливания полости матки, которое необходимо производить раздельно из области канала шейки и тела матки. Соскоб посылается на гистологическое исследование.

В диагностике патологии слизистой оболочки матки немаловажную роль играет цитологическое исследование, материал который можно получить путем аспирации или при смыве из полости матки.

В последние годы с успехом используется радиоизотопное исследование матки с помощью радиоактивного фосфора Р 32, который накапливается в тканях с повышенным обменом веществ.

После приема внутрь фосфора через 1- 3 суток проводится измерение зондом (счетчиком) импульсов в цервикальном канале, в области внутреннего зева, в полости матки, равномерное умеренное накопление радиоактивного фосфора характерно для доброкачественного процесса. Повышение его указывает на гиперпластический процесс. Значительное и локальное накопление изотопа указывает на предрак и рак матки. Совместное (радиометрическое и цитологическое) исследование значительно повышает их диагностическую возможность точность диагностики достигает 98%.

Лечение гиперпластических процессов эндометрия проводится с учетом многочисленных факторов- возраста больной, причин гиперплазии и характера этой патологии, клинических проявлений, противопоказаний к тому или иному методу лечения, сопутствующих экстрагенитальных гинекологических заболеваний.

Гормонотерапия гиперплазии эндометрия у женщин репродуктивного возраста проводится с использованием эстроген - гестагенных препаратов (одно- или двухфазные контрацептивы) или гестагенов (норколут, оргаметрил, депо-провера, 17 ОПК и др.).

У женщин до 35 лет возможно применение кломифена с целью регуляции гонадотропной функции гипофиза и стимуляции овуляции.

Хирургическое лечение показано при аденоматозе, особенно при сочетании с аденомиозом матки.

Лечение полипа: удаление полипа с последующим выскабливанием слизистой оболочки тела матки под контролем гистероскопии. В последние годы применяется криохирургический метод обработки ложа удаленного полипа.

1. 
   Классификация гиперпластических процессов эндометрия.
   
2. 
   Железистая и железисто- кистозная гиперплазии.
   
3. 
   Атипическая гиперплазия (аденоматоз).
   
4. 
   Этиология, патогенез гиперплазий эндометрия.
   
5. 
   Основные клинические проявления гиперпластических процессов эндометрия.
   
6. 
   Методы диагностики гиперпластических процессов эндометрия.
   
7. 
   Лечение гиперпластических процессов эндометрия.
   
8. 
   Особенности при назначении гормонотерапии.
   
9. 
   Показания к оперативному вмешательству.
   
10. 
    Диагностика и лечение полипов эндометрия.
    

1. 
   Савельева Г.М. «Предрак эндометрия» (М. Медицина- 1980).
   
2. 
   Сметник В.П. «неоперативная гинекология» (1998).
   
3. 
   Под ред. Савельевой Г.М. «Справочник по акушерству и гинекологии» (М., 1992)
   

Классификации рака шейки матки (1985) по степени распространения рака шейки матки. Согласно международной классификации рака шейки матки по степени TNM (1985), рекомендованный для клинического использования, стадию заболевания оценивают по 3 критериям: степени распространения первичной опухоли (Т- tumor), состоянию регионарных лимфатических узлов (N- nodes) и наличию отдаленных метастазов (M- metastases).

Клиническая картина: симптоматика ракового поражения шейки матки существенно обусловлена формой роста опухоли (эндофитная, экзофитная, смешанная, язвенно- инфильтративная), стадией и вариантом распространения заболевания (влагалищный, маточный, параметральный, метастатический).

Методы диагностики рака шейки матки: кольпоскопия, цитологическое, гистологическое исследования.

Методы лечения рака шейки матки.

Рак тела матки. Факторы, способствующие развитию рака тела матки. По гистологическому строению различают 5 вариантов рака тела матки:

1. 
   Высокодифференцированный железистый рак.
   
2. 
   Зрелый железистый рак.
   
3. 
   Железисто-солидный рак.
   
4. 
   Солидный рак.
   
5. 
   Аденоакантома.
   

1. 
   Лимфатический.
   
2. 
   Гематогенный.
   
3. 
   Имплантационный.
   

• 
  Двуручное исследование.
  
• 
  Цитологическое исследование.
  
• 
  Гистероскопия.
  
• 
  Радиоизотопный метод исследования.
  
• 
  биохимический метод.
  
• 
  Лимфография.
  

1. 
   Факторы, предрасполагающие к развитию рака шейки матки.
   
2. 
   Классификация рака шейки матки.
   
3. 
   Клиника рака шейки матки.
   
4. 
   Современные методы диагностики рака шейки матки, роль профосмотров.
   
5. 
   Методы лечения рака шейки матки.
   
6. 
   Факторы- предрасполагающие к развитию рака тела матки.
   
7. 
   Классификация рака тела матки.
   
8. 
   Современные методы диагностики рака тела матки.
   
9. 
   Клиника рака тела матки.
   
10. 
    Определение степени распространенности злокачественного процесса тела матки.
    
11. 
    Современные методы лечения рака тела матки и прогноз.
    
12. 
    Профилактика рака тела матки.
    

1. 
   Василевская Л.Н. «Гинекология» (М. Медицина- 1985)
   
2. 
   В.И. Краснопольский, В.Е. Радзинский «Патология влагалища и шейки матки» (М. Медицина- 1997)
   
3. 
   Я.В. Бохман « Руководство по онкогинекологии» (Л. Медицина, 1989)
   
4. 
   В.К. Винницкая «Онкологическая гинекология» (Киев, Здоровье, 1983)
   

Производится лечебно-диагностическое выскабливание полости матки с последующим гистоисследованием. Студенты совместно с преподавателем осуществляют методы остановки кровотечения шейки матки.

Рак шейки матки по гистологическому строению может быть плоскоклеточным. Может обладать экзофитным ростом и эндофитным. При экзофитном росте на шейке наблюдается разрастания в виде цветной капусты. При эндофитной форме- это кратерообразная бугристая, потерявшая эластичность язва с подрытыми краями в области влагалищной и надвлагалищной части шейки матки. Эти ткани хрупкие, легко кровоточащие. Часто наблюдаются контактные кровотечения.

При осмотре в зеркалах шейки матки обнаруживают кратерообразный дефект или разрастание в виде «цветной капусте» с диффузным кровотечением или пульсирующим сосудом.

Остановка кровотечения достигается тугой тампонадой влагалища с препаратами местного гемостаза: сухой тромбин, гемостатическая губка. При анемизации- гемотрансфузия, переливание плазмы.

При раке тала матки первоначально наблюдаются обильные жидкие прозрачные бели, обусловленные прорастанием и разрушением стенок лимфатических сосудов эндометрия растущей опухолью. При дальнейшем росте опухоль внедряется в более глубокие слои слизистой матки с разрушением кровеносных сосудов. Выделения из цервикального канала приобретают цвет мясных помоев. В последующем могут наблюдаться значительные маточные кровотечения.

При диагностике данной патологии кроме вагинального исследования производится ректо-вагинальное исследование, что позволяет установить распространенность опухолевого процесса (инфильтрация параметриев, врастание в смежные органы). Проводится цитологическое и гистологическое исследование эндометрия, УЗИ органов малого таза, цервикогистероскопия.

Для остановки кровотечения производится выскабливание полости матки (с гистологическим исследованием полученного материала). Назначаются: холод на низ живота, утеротонические средства, хлористый кальций. При снижении гемоглобина и АД- гемотрансфузия. Все дальнейшее лечение- в условиях онкостационара.

Трофобластическая болезнь.

Пузырный занос. Симптомы: ведущий симптом- после 2-3 месяцев аменореи- кровотечение, иногда сопровождающееся выходом пузырьков; величина матки превышает срок беременности; выраженный ранний токсикоз; наличие текалютеиновых кист яичников; отсутствие признаков плода при пальпации, аускультации (большие размеры матки) и по данным УЗИ; качественные и количественные исследования хорионического гонадотропина в моче в крови (при пузырном заносе уровень его превышает таковой при нормальной беременности в 50-100 раз); при деструирующих формах возможно наличие клиники внутреннего кровотечения или повреждения смежных органов (кишечник, мочевой пузырь).

Дифференциальный диагноз: самопроизвольный аборт; внематочная беременность; миома матки- рак матки.

Принципы лечения: при кровотечении из половых путей и установлении диагноза пузырного заноса: опорожнение полости матки с помощью вакуум- эксохлеациии кюретки. Если выскабливание сопровождается значительной кровопотерей, а также при угрозе перфорации матки: холод на низ живота; гемостатики; сокращающие средства; не стремиться при первом выскабливании полностью опорожнить матку; компенсация кровопотери.

Повторное выскабливание через 2-3 дня после компенсации кровопотери и сокращения матки. Абдоминальное кесарево сечение: при больших размерах матки, сильном кровотечении, отсутствие условий для опорожнения матки снизу, при подозрении на деструирующую форму.

При угрозе перфорации или перфорации матки- экстирпация матки без придатков. Контроль эффективности лечения: нормализации размеров матки; нормализации уровня Х Г и общего состояния женщины.

Если после удаления ПЗ в течение 2 месяцев титр ХГ остается высоким (в сыворотке крови более 20 000 МЕЛ), показана химиотерапия.

При пролиферирующих - химиотерапия.

Хориокарцинома.

Симптомы: циклические или ациклические кровотечения из половых путей после родов, абортов, пузырного заноса; кровотечения не поддаются консервативным методам лечения и не прекращаются после выскабливания матки; боли в нижних отделах живота; при инфицировании опухоли: серозные или гнойные выделения из половых путей, лихорадка; симптомы, обусловленные преимущественной локализацией метастазов опухоли (чаще со стороны легких); цианоз слизистой влагалища и шейки матки.

Очаги хориокарциномы во влагалище выглядят темно-вишневыми кровоточащими образованиями; матка нередко увеличена, мягковатой консистенции, с неровной поверхностью; лютеиновые кисты яичников.

Данные дополнительных методов обследования: рентгенография легких (чаще всего встречаются округлые множественные очаги шаровидной формы, расположенные в периферических отделах легких); гистероскопия; ангиография сосудов таза (зона поражения в капиллярной фазе имеет вид лакун контрастного вещества); УЗИ; определение содержания ХГ в крови; рентгенография ЖКТ, компьютерная томография головного мозга по показаниям; гистологическое исследование соскоба из полости матки или операционного материала. Консультации- онколог.

Принципы лечения: полихимиотерапия, хирургическое лечение. Показания: профузные маточные кровотечения, склонность опухоли к перфорации, большие размеры матки, резистентность опухоли к химиотерапии. Объем операции: у молодых женщин без метастазов- экстирпация матки без придатков, после 40 лет- экстирпация матки с придатками.

Контроль эффективности лечения. Больным, закончившим лечение по поводу хориокарциномы, на протяжении первого года ежемесячно проводят гинекологическое исследование, анализ мочи или крови на ХГ, рентгенография легких. Диспансеризация пожизненная.
Вопросы к занятию:

1. 
   Причины возникновения кровотечения из органов гениталий.
   
2. 
   Из каких органов гениталия может возникнуть кровотечение?
   
3. 
   Как диагностировать кровотечение (методы исследования)?
   
4. 
   С какими заболеваниями надо дифференцировать при кровотечении из матки?
   
5. 
   Как остановить маточное кровотечение?
   
6. 
   Как остановить кровотечение из шейки матки (рак) консервативными методами?
   
7. 
   Что надо делать при продолжающимся кровотечении, угрожающем жизни больной?
   
8. 
   Какие дополнительные методы можно использовать для уточнения диагноза и определения степени распространения злокачественного процесса?
   

1. 
   Бохман Я.В. «Руководство по онкогинекологии», 1989.
   
2. 
   Макаров О.В. «Современные подходы к патогенезу, диагностике и лечению предрака эндометрия», 1993.
   
3. 
   Казаченко В.П. «Современная тактика в диагностике и лечении хорионкарциномы матки», Вестник ВОНЦ АМН СССР, 1990.
   
4. 
   Селезнева Н.Д. « Неотложная помощь в гинекологии», 1986.
   

Апоплексия яичника - разрыв яичника. Чаще всего происходит в период овуляции и во второй фазе менструального цикла. У женщин, оперированных по поводу внутреннего кровотечения, обнаруживается в 0,5- 3% случаев.

Внематочная беременность является основной причиной внутреннего кровотечения у женщин детородного возраста.

Наиболее часто имплантация плодного яйца происходит в одном из отделов маточной трубы (ампулярный, интерстициальный, истмический). В редких случаях имеется яичниковая или брюшная беременность. Брюшная беременность может быть первичной, когда плодное яйцо сразу же начинает развивается в брюшной полости, имплантируясь на брыжейке кишок, на широкой маточной связке или в другом любом отделе. Чаще брюшная беременность является вторичной, т.е. после трубного аборта непогибшее плодное яйцо продолжает развиваться в брюшной полости.

К внематочной беременности можно также отнести беременность в рудиментарном роге матки, поскольку клинические проявления при ее прерывании такие же, как при разрыве трубы.

1. 
   Генитальные: нарушенная маточная беременность, воспалительные заболевания органов малого таза; перекрут ножки опухоли яичника; нарушение питания субсерозной миомы матки, эндометриоз.
   
2. 
   Экстрагенитальные: острый аппендицит; мочекаменная болезнь; острый пиелонефрит; колит; холецистит; прободная язва желудка и др.
   

Принципы лечения :

1. 
   Все больные с подозрением на внематочную беременность подлежат госпитализации в стационар.
   
2. 
   При установлении диагноза- хирургическое вмешательство (лапароскопия, тубэктомия или пластическая операция на беременной трубе).
   
3. 
   Терапия геморрагического шока при массивной кровопотере.
   

Перекрут ножки опухоли яичников может быть полным или частичным. При полном перекруте резко нарушается кровоснабжение , иннервация опухоли появляются кровоизлияние и некроз. Клинически это проявляется картиной острого живота.

1. 
   Дайте характеристику понятию « острый живот».
   
2. 
   Перечислите патологические состояния, вызывающие картину «острого живота».
   
3. 
   Дайте определение апоплексии яичника. В какой фазе цикла она происходит?
   
4. 
   Формы, причины апоплексии яичника.
   
5. 
   Симптомы апоплексии яичника (перечислить).
   
6. 
   Диагностика апоплексии яичника.
   
7. 
   Дифференциальный диагноз и лечение апоплексии яичника.
   
8. 
   Внематочная беременность. Определение понятия. Виды.
   
9. 
   Что такое первичная и вторичная внематочная беременность, этиология.
   
10. 
    Клиника и диагностика внематочной беременности.
    
11. 
    Дифференциальный диагноз внематочной беременности.
    
12. 
    Лечение внематочной беременности. Объем оперативного вмешательства.
    
13. 
    Перечислить причины и симптомы перекрута ножки опухоли яичника.
    
14. 
    Принципы лечения перекрута ножки опухоли яичника.
    
15. 
    Перечислите причины и симптомы разрыва капсулы кисты и опухоли яичника.
    
16. 
    Диагностика и дифференциальный диагноз разрыва капсулы кисты и опухоли яичника.
    
17. 
    Принципы лечения диагноз разрыва капсулы кисты и опухоли яичника.
    

1. 
   Внематочная беременность может локализоваться во всех перечисленных ниже органах, кроме:
   
   1. 
      Шейки матки.
      
   2. 
      Рудиментарного рога матки.
      
   3. 
      Яичника.
      
   4. 
      Брюшной полости.
      
   5. 
      Влагалища.
      
2. 
   Наиболее частой причиной внематочной беременности является:
   
   1. 
      Генитальный инфантилизм.
      
   2. 
      Наружный генитальный эндометриоз.
      
   3. 
      Подслизистая миома матки.
      
   4. 
      Хронический сальпингит.
      
   5. 
      Длительное «ношение» ВМК.
      
3. 
   Наиболее информативный метод диагностики трубной беременности:
   
   1. 
      Трансвагинальная эхография.
      
   2. 
      Определение титра хорионического гонадотропина в сыворотке крови и моче в динамике.
      
   3. 
      Лапароскопия
      
   4. 
      Рентгенотелевизионная гистеросальпингография.
      
   5. 
      Пункция брюшной полости через задний свод влагалища.
      
4. 
   Наиболее характерные изменения эндометрия при внематочной беременности:
   
   1. 
      Атрофия.
      
   2. 
      Пролиферация.
      
   3. 
      Железисто-кистозная гиперплазия.
      
   4. 
      Децидуальная трансформация.
      
   5. 
      Эндометриальный полип.
      
5. 
   Каковы основные клинические симптомы прогрессирующей внематочной беременности:
   
   1. 
      Приступообразные боли внизу живота.
      
   2. 
      Мажущие кровянистые выделения из половых путей.
      
   3. 
      Слабо положительный симптом раздражения брюшины.
      
   4. 
      Все перечисленные выше.
      
   5. 
      Ни один из перечисленных.
      
6. 
   Причиной внутрибрюшного кровотечения могут быть все перечисленные ниже заболевания, кроме:
   
   1. 
      Апоплексии яичника.
      
   2. 
      Перфорации матки во время медицинского аборта.
      
   3. 
      Подкапсулярного разрыва селезенки.
      
   4. 
      Перекрута ножки опухоли яичника.
      
   5. 
      Внематочной беременности, нарушенной по типу трубного аборта.
      
7. 
   Неотложная помощь при внематочной беременности, нарушенной по типу разрыва трубы:
   
   1. 
      Экстренное оперативное вмешательство.
      
   2. 
      Адекватную инфузионно- трансфузионную терапию.
      
   3. 
      Введение кардиотонических и вазотропных препаратов.
      
   4. 
      Введение утеротонических препаратов.
      
8. 
   Назовите характерные клинические симптомы внематочной беременности, прервавшейся по типу трубного аборта:
   
   1. 
      Обильные кровянистые выделения из половых путей со сгустками.
      
   2. 
      Периодические приступы болей внизу живота.
      
   3. 
      Парез кишечника, многократная рвота.
      
   4. 
      Мажущие кровянистые выделения из половых путей.
      
9. 
   Укажите современные методы лечения прогрессирующей трубной беременности:
   
   1. 
      Кульдоскопия.
      
   2. 
      Введение метотрексата в полость плодного яйца под контролем УЗ сканирования.
      
   3. 
      Чревосечение по Пфанненштилю, удаление маточной трубы.
      
   4. 
      Лапароскопия, сальпинготомия, удаление элементов трофобласта.
      

1. 
   Айламазян Э.К., Рябукова И.Т. «Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии» (С-Петербург, 1992)
   
2. 
   Грязнова И.Н. «Внематочная беременность» (М. Медицина,1980)
   
3. 
   Зильбер А.П. «Медицина критических состояний» (Петрозаводск, 1995)
   
4. 
   «Оперативная гинекология» под ред. В.И. Кулакова (М. Медицина, 1990)
   

В случае оперативного лечения студенты присутствуют на операции.

Тубовариальный абсцесс- полость в области маточной трубы и яичника, содержащая гной и отграниченная от окружающих тканей пиогенной мембраной.

Симптомы: клиника заболевания напоминает таковую при остром аднексите, но она более выражена, особенно если наступает разрыв абсцесса или подтекание его содержимого в брюшную полость.

• 
  Боли внизу живота, или тупые боли в течении нескольких дней или недель до поступления в стационар.
  
• 
  Генерализованная боль по всему животу при попадании гноя в брюшную полость.
  
• 
  Иррадиация боли в правый верхний квадрант живота, поясницу.
  
• 
  Усиление болевого синдрома при движении.
  
• 
  Вынужденное положение тела (больные обычно неподвижно лежат с согнутыми ногами).
  
• 
  Озноб, потеря аппетита, общее недомогание, слабость, тошнота, рвота, понос.
  
• 
  Гнойные выделения из влагалища.
  
• 
  Лихорадка, температура тела 38,2-40,5 гр.
  
• 
  Выраженная тахикардия, положительные симптомы раздражения брюшины (особенно при попадании гноя в брюшную полость).
  
• 
  Усиление боли при смещении шейки матки.
  
• 
  Пальпируется опухолевидное образование с одной или с обеих сторон от матки, болезненное, с нечеткими контурами, неравномерной консистенции.
  

Дифференциальный диагноз: внематочная беременность, перекрут ножки кистомы яичника или субсерозного миоматозного узла матки, аппендикулярный инфильтрат.

Принципы лечения: на начальных этапах проводится консервативная терапия:

1. 
   Постельный режим.
   
2. 
   Антибиотики.
   
3. 
   Седативные.
   
4. 
   Антигистаминные.
   
5. 
   Иммунотерапия.
   
6. 
   Детоксикация и коррекция нарушений водного или электролитного баланса.
   
7. 
   Обязательное удаление ВМС при ее наличии.
   

1. 
   Подозрение на перфорацию гнойного образования придатков.
   
2. 
   Развитие инфекционно-токсического шока.
   
3. 
   Септический тазовый тромбофлебит.
   
4. 
   Неэффективность комплексного консервативного лечения.
   

Острый перитонит.

Причины:

• 
  расплавление стенки пиосальпинкса, тубовариального абсцесса.
  

• 
  Инфицирование брюшной полости во время гинекологических операций.
  
• 
  Криминальные аборты, в том числе осложненные перфорацией стенки матки.
  
• 
  Некроз опухоли яичника вследствие перекрута ее ножки или разрыв капсулы опухоли.
  
• 
  Распадающиеся злокачественные опухоли матки и ее придатков.
  
• 
  Хирургические заболевания придатков.
  

Симптомы:

1. 
   Реактивная стадия (первые 24 часа)- стадия максимального выражения местных проявлений: резкий болевой синдром, защитное напряжение мышц, рвота, двигательное возбуждение и т.д.
   
2. 
   Токсическая (24-72 часа)- стадия стихания местных проявлений и превалирования общих реакций, характерных для выраженной интоксикации: заостренные черты лица, бледность, малоподвижность, эйфория, пульс выше 120 ударов, снижение АД, поздняя рвота, гектический характер температуры, значительный гнойно-токсический сдвиг в формуле крови. Из местных проявлений характерно снижение болевого синдрома, защитного напряжения мышц, и на ряду с этим- исчезновение перистальтики, нарастающий метеоризм.
   
3. 
   Терминальная (свыше 72 часов)- стадия глубокой интоксикации на грани обратимости; лицо Гипппократа, адинамия, прострация, нередко интоксикационный делирий, значительные расстройства дыхания и сердечной деятельности, обильная рвота с каловым запахом, падение температура на фоне резкого гнойно-токсического сдвига в формуле крови, иногда бактериемия.
   

Клиника перитонита у гинекологических больных имеет определенные отличия от подобного заболевания у пациенток с хирургической патологией. Прежде всего, следует иметь в виду возможное отсутствие ярких проявлений перитонита, как общих, так и локальных.

• 
  Предоперационная подготовка.
  
• 
  Хирургическое вмешательство.
  
• 
  Интенсивная послеоперационная терапия. Предоперационная терапия занимает 1,5-2 часа и включает в себя декомпрессию желудка с помощью назогастрального зонда, катетеризация подключичной вены и инфузионную терапию; внутривенную антибактериальную терапию. Проводимая после операции терапии направлена на ликвидацию гиповолемии, восполнение потери микроэлементов, коррекцию ацидоза, обеспечение энергетических потребностей организма антиферментная и антикоагулянтная терапия, обеспечение форсированного диуреза, поддержание функции печени и почек.
  

1. 
   Дайте определение пиосальпинкса и тубовариального абсцесса.
   
2. 
   Симптомы пиосальпинкса и тубовариального абсцесса.
   
3. 
   Пиосальпинкс и тубовариальный абсцесс. Данные дополнительных методов исследования.
   
4. 
   Пиосальпинкс и тубовариальный абсцесс. Принципы лечения.
   
5. 
   Пиосальпинкс и тубовариальный абсцесс. Дифференциальный диагноз.
   
6. 
   Острый перитонит в гинекологии. Дать определение понятию.
   
7. 
   Особенности гинекологического перитонита.
   
8. 
   Острый перитонит в гинекологии. Этиологические причины.
   
9. 
   Перечислить стадии острого перитонита.
   
10. 
    Реактивная стадия острого перитонита. Симптомы.
    
11. 
    Токсическая стадия острого перитонита. Симптомы.
    
12. 
    Терминальная стадия острого перитонита. Симптомы.
    
13. 
    Острый перитонит. Принципы лечения.
    
14. 
    Консультация какого специалиста необходима при перитоните?
    
15. 
    В чем состоит консервативная терапия при пиосальпинкса и тубовариальном абсцессе?
    

1. 
   Айламазян Э.К., Рябукова И.Т. «Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии» (С-Петербург, 1992)
   
2. 
   Зильбер А.П. «Медицина критических состояний» (Петрозаводск, 1995)
   
3. 
   «Оперативная гинекология» под ред. В.И. Кулакова (М. Медицина, 1990)
   
4. 
   Савчук Б.Д. «Гнойный перитонит» (М.Медицина, 1979)
   

Особенности гинекологических операций заключаются в том, что во время них приходится манипулировать глубоко в малом тазу, в непосредственной близости от мочевого пузыря, мочеточников, прямой кишки и крупных сосудов. Матка и придатки сами являются рецепторными органами и, кроме того, в малом тазу имеются большие нервные сплетения. Вмешательство на половых органах приводит к нарушению репродуктивной функции, что обязывает гинеколога быть особенно осторожным при решении вопроса об объеме операции. Имеется ряд общих положений, которым необходимо следовать при любом хирургическом вмешательстве. Первое необходимое условие – это бережное обращение с тканями. Грубые манипуляции вызывают осложнения во время операции и в послеоперационном периоде.

Вторым необходимым условием проведения операции является обеспечение хорошего доступа к опухоли. Попытки хирурга выполнить операцию через очень маленькие разрезы приводит к излишней травматизации тканей.

Третье необходимое условие проведения операции состоит в том, что ткани и все связки во время наложения на них зажимов должны быть в умеренно натянутом состоянии и хирург должен манипулировать под контролем глаза.

Естественно, залогом успеха оперативного вмешательства являются достаточная квалификация хирурга и всего персонала, участвующего в проведении операции и наличие соответствующего инструментария. Необходимо четкое представление об анатомических особенностях той области, в которой приходится работать хирургу.

С развитием хирургической техники стали проводиться операции с целью не только удаления патологического очага, но и восстановления функции пораженного органа. В настоящее время ни у кого не вызывает сомнения необходимость проведения таких операций. Между тем крупные отечественные хирурги-гинекологи ( Д.О.Отт, Л.Л.Окинчиц, Ф.Е.Петербургский, А.Е.Мандельштам, Л.С.Персианинов и др.) в свое время потратили немало усилий для пропаганды проведения органосохраняющих операций на женских половых органах.

Основная задача консервативно-пластических операций заключается в восстановлении или сохранении целости органа, а также и восстановлении его функции.

К консервативно-пластическим операциям должны быть установлены показания и противопоказания. Если не учитывать противопоказания к их проведению, то могут возникнуть тяжелые послеоперационные осложнения, при которых необходимы повторные оперативные вмешательства.

Основные противопоказания к консервативно-пластическим операциям являются сопутствующий воспалительный процесс в оперируемом органе, некроз и дегенерация тканей, имбибицияя органа кровью (в частности, при давно прервавшейся трубной беременности), общее тяжелое состояние больной, которое требует быстрейшего завершения операции и, наконец, сохранение матки или маточных труб (при необходимости вмешательства на них) у женщин, имеющих противопоказания к беременности.

Консервативно-пластические операции в гинекологической практике приобрели особое значение. Это произошло, прежде всего потому, что в настоящее время гинекологи при определении характера оперативного вмешательства руководствуются необходимостью сохранения репродуктивной функции женщины.

Аналогичная манипуляция производится с противоположной стороны. Следующий этап операции состоит в рассечении заднего листка широкой связки. Важность этого этапа состоит в том, что при этом смещается в сторону мочеточник. На восходящую ветвь маточной артерии накладываются крепкие зажимы, которые располагают перпендикулярно к ребрам матки, после чего сосуды пересекаются. Затем производится отсечение матки на уровне внутреннего зева, наложение лигатур на маточные сосуды и культю матки.

1. 
   В чём состоят особенности гинекологических операций?
   
2. 
   Три положения, которым необходимо следовать при любом хирургическом вмешательстве (перечислить).
   
3. 
   Тубэктомия. Показания. Техника операции.
   
4. 
   Показания и техника операции резекции яичников.
   
5. 
   Удаление опухоли яичников. Техника операции.
   
6. 
   Удаление придатков матки. Показания. Техника операции.
   
7. 
   Хирургическое лечение опущения и выпадения влагалища и матки.
   
8. 
   Трехмоментная пластическая операция при выпадении матки. Показания. Перечислить этапы операции.
   
9. 
   Трехмоментная пластическая операция при выпадении матки. Передняя кольпорафия. Кольпоперинеорафия. Вентрофиксация. Техника операции.
   
10. 
    Что такое вентрофиксация, вентросуспензия ? Показания.
    
11. 
    Что такое кольпоперинеорафия с леваторопластикой ? В каком случае она производится?
    
12. 
    Субтотальная гистерэктомия. Показания.
    
13. 
    Субтотальная гистерэктомия. Техника операции.
    

1.Анатомическая ножка опухоли яичника образована:

А - собственной связкой яичника

Б - петлями кишечника и сальником

В - воронко-тазовой связкой

Г – маточной трубой

2.Хирургическая ножка опухоли яичника состоит из:

А - собственной связки яичника

Б - воронко-тазовой связки

В – мезовариума

Г – маточной трубы

3.Тактика ведения неосложненного послеоперационного периода после влагалищной гистерэктомии:

А - опорожнение кишечника не ранее 5-х суток

Б - ранние активные движения в постели, дыхательная гимнастика

В - больной разрешается вставать не ранее 5-6-х суток

Г – длительная (до 7 дней) катетеризация мочевого пузыря

4.Перечислить факторы риска развития тромбоэмболических осложнений в раннем послеоперационном периоде:

А - варикозное расширение вен нижних конечностей

Б – постгеморрагическая анемия

В – ожирение

Г – пожилой возраст.

5.Неотложная помощь при внематочной беременности, нарушенной по типу разрыва трубы:

А – экстренное оперативное вмешательство

Б – адекватная инфузионно - трансфузионная терапия

В – введение кардиотонических и вазотропных средств

Г – введение утеротонических препаратов

6.Основные показания к выполнению оперативной лапароскопии в гинекологической практике:

А – внематочная беременность, нарушенная по типу трубного аборта

Б – первичное или вторичное бесплодие

В – « малые » формы перитонеального эндометриоза

Г – перевязка (клеммирование) маточных труб с целью стерилизации

Д – все перечисленное выше.