Методические указания Майкоп, 2012 (075. 8) Ббк 28. 970 Я 73 ц 59 Печатается по решению редакционно-издательского совета

Майкоп, 2012

ББК 28. 970 Я 73

Ц 59

Печатается по решению редакционно-издательского совета

Адыгейского государственного университета
Рецензенты:

А.Р. Тугуз – доктор биологических наук, зав. лабораторией иммуногенетики НИИ Комплексных проблем Адыгейского государственного университета

М.Н. Айтекова – зам. главного врача ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Республике Адыгея»
Цикуниб А.Д. – Биохимия щитовидной железы. - Майкоп, 2011.

Методические указания включают материалы о механизме биосинтеза гормонов щитовидной железы, влиянии тиреоидных гормонов на обмен веществ, уровнях их содержания в биологических жидкостях в норме и при патологии. Указания также содержат описание нарушений функций щитовидной железы, в том числе эндемического зоба и способов его профилактики. Каждый раздел содержит материал, предназначенный для самостоятельного изучения. В указания включен разработанный автором тест-тренинг для проведения самоконтроля.

Указания предназначены для студентов факультета естествознания Адыгейского государственного университета. Они могут быть использованы студентами других высших учебных заведений, изучающими дисциплину «Биологическая химия». Методические указания представляют интерес для широкого круга специалистов, занимающихся проблемами профилактики и лечения нарушений щитовидной железы.

© Цикуниб А.Д., 2012

© Адыгейский государственный университет
Содержание

		Стр.
§ 1.	Тироцит. Строение и синтез тиреоглобулина……………………………..4
§ 2.	Строение и биосинтез йодтиронинов………………………………………6
§ 3.	Транспорт йодтиронинов. Процесс дейодирования, значение………….10
§ 4.	Регуляция синтеза и высвобождения гормона щитовидной железы…...13
§ 5.	Механизм действия и биологическая роль тиреоидных гормонов 15
§ 6.	Нарушения функции щитовидной железы. Гипо- и гипертиреоз………17
§ 7.	Суточная потребность в йоде. Причины недостаточности йода………..21
§ 8.	Йоддефицитные заболевания, профилактика…………………………….26
§ 9.	Определение степени эндемичности региона по йоду. Результаты исследования эндемичности Республики Адыгея………………………..29
§ 10.	Содержание тиреоидных гормонов в биологических жидкостях в норме………………………………………………………………………...32
§ 11.	Лабораторная диагностика состояния щитовидной железы…………….34
Список использованной литературы………………………………………………35
Тест-тренинг: «Гормоны щитовидной железы»………………………………….37

§ 1. Тироцит. Строение и синтез тиреоглобулина

1. Щитовидная железа - эндокринная железа позвоночных животных и человека. У человека щитовидная железа, располагается в области переднего треугольника шеи, на передней поверхности трахеи, между щитовидным хрящом и 5-6-м трахейными кольцами, ограниченного сверху основанием нижней челюсти, снизу – яремной вырезкой грудины, по бокам – передними краями правой и левой грудино-ключично-сосцевидных мышц.

2. Масса щитовидной железы у взрослого человека составляет 12–25 г, причем у женщин она несколько выше по сравнению с мужчинами того же возраста.

3. Щитовидная железа имеет вид бабочки, крылья которой представлены левой и правой долями, соединенными между собой перешейком. Размеры каждой доли составляют 2,5-4 см в длину, 1,5-2 см в ширину и 1-1,5 см – толщины. Щитовидная железа заключена в соединительнотканную оболочку, состоящую из наружной и внутренней капсулы, в пространстве между которыми находятся сосуды, возвратный нерв и околощитовидные железы.

4. Функциональной и морфологической единицей щитовидной железы является фолликул. Форма и размеры фолликулов зависят от функционального состояния железы, их диаметр колеблется от 15 до 500 мкм. Стенки фолликулов состоят из одного слоя эпителиальных клеток (тироцитов), верхушки которых направлены в просвет фолликула, а основания прилежат к базальной мембране. Апикальная часть тироцита имеет микроворсинки, образующие псевдоподии. Мембрана этой части тироцита содержит ферменты – пероксидазу, аминопептидазу и обладает способностью генерировать перекись водорода, необходимую для биосинтеза тиреоидных гормонов. Базальная часть мембраны тироцита содержит рецепторы к ТТГ. Каждый фолликул окружен сетью лимфатических сосудов и капилляров, которые являются продолжением в основном верхней и нижней артерий щитовидной железы.

5. Скорость кровотока в щитовидной железе составляет 5 мл/г^.мин. Фолликулы образуют дольки, отделенные друг от друга соединительной тканью.

6. В щитовидной железе имеются также С-клетки, или парафолликулярные клетки, секретирующие кальцитонин – один из гормонов, регулирующих гомеостаз кальция. Эти клетки выявляются в стенке фолликулов или в интерфолликулярных пространствах.

7. Полость каждого фолликула заполнена коллоидом, состоящим в основном из тиреоглобулина. Тиреоглобулин – гликопротеин (мол. М. 660 кДа) в состав которого входит:

♦ 5496 аминокислотных остатков, 115 из которых это остатки тирозина ♦ 0,2-1% йодида, в зависимости от его содержания в пище

♦ около 10% углеводов (галактоза, манноза, фукоза, сиаловые кислоты, N-ацетилглюкозамин, хондроитин сульфат).

8. Тиреоглобулин синтезируется на рибосомах шероховатой эндоплазматической сети базальной части тироцита в виде претироглобулина, далее переносится в цистерны шероховатой эндоплазматической сети, где формируются вторичные и третичные структуры тироглобулина, а также углеводные компоненты молекулы. Из цистерн тироглобулин транспортируется в комплекс Гольджи, где происходит окончательное образование углеводных компонентов. Далее тиреоглобулин перемещается к апикальной части клетки, образуя пузырьки. Путем экзоцитоза содержимое пузырьков освобождается в просвет фолликула. Здесь на апикально-коллоидном барьере под влиянием ферментов мембраны апикальной части тироцита происходит йодирование тиреоглобулина, с последующим его “складированием про запас” в форме коллоида.

9. Из всех тирозиновых остатков, входящих в молекулу тиреоглобулина, лишь 1/5 подвергается йодированию и лишь 1/6-1/8 последних, превращаются в дальнейшем в йодтиронины. В нормальных условиях транспорт тиреоглобулина совершается не только в просвет фолликула, но и в обратном направлении.

2.1. Процесс биосинтеза тиреоидных гормонов можно разделить на 4 стадии:

Т₃ Т₄

2.2. Включение йода в щитовидную железу.

1. Йод в виде органических и неорганических соединений поступает в желудочно-кишечный тракт с пищей и питьевой водой, всасывается в кишечнике в виде йодидов. Йодиды с током крови достигают щитовидной железы, ткань которой обладает уникальной способностью захватывать и концентрировать йодид со скоростью около 2 мкг/ч.

2. Способность концентрировать в тканях йод не уникальна для щитовидной железы. Ряд других тканей в организме способен накапливать йод. Это слюнные железы и некоторые железы желудка, где концентрация йодида может превышать его концентрацию в сыворотке крови в 20 - 60 раз, плацента, молочная железа, где отношение содержания йодида в ткани к его содержанию в сыворотке достигает 10:1. Однако в этих органах отсутствуют ферменты, необходимые для органификации йода.

3. Активность механизма концентрации йодида в ткани щитовидной железы можно характеризовать отношением его количества в щитовидной железе к йодиду сыворотки. Эта величина в первую очередь регулируется тиреотропином. У людей, получающих адекватное количество йода с пищей, этот показатель в норме составляет примерно 25:1.

4. Клеточные мембраны тироцитов, осуществляющие захват йодидов (I^-), не могут отличать моновалентные анионы один от другого и поэтому способны захватывать наряду с йодидом и другие анионы, несущие отрицательный заряд: SCN^-, CLO^-4. Если в организм избыточно поступают эти анионы, происходит их накопление в щитовидной железе и путем конкуренции угнетается поглощение йода.

5. Транспорт йодида через мембрану тироцита является активным, требующим затрат энергии процессом, при котором йодид поступает из среды с меньшей концентрацией (плазма крови) в среду с высокой концентрацией (ткань щитовидной железы). Концентрация свободного йода в щитовидной железе в 30-40 раз выше, чем в плазме крови.

6. Транспорт йода через мембрану клетки осуществляется с участием Na⁺-, K⁺-АТФазы. Установлено, что некоторые сердечные гликозиды, угнетающие активность АТФазы в щитовидной и подчелюстных железах, угнетают также транспорт йодида в щитовидную железу. Ионы натрия (Na⁺) тоже влияют на транспорт йодида, активируя процессы выхода йодида из клеток щитовидной железы. Одним из возможных переносчиков йодида через клеточную мембрану могут быть фосфолипиды.

1. Следующим этапом после захвата йода щитовидной железой является синтез тиреоидных гормонов, заключающийся в иодировании остатков тирозина и образования йодтиронинов, который начинается с быстрой фиксации йода в молекулу тирозина. Однако прежде чем поступивший в щитовидную железу йодид будет использован для синтеза тиреоидных гормонов, он должен быть окислен до активной формы при помощи фермента тиропероксидазы и перекиси водорода (H₂О₂).

2. Перекись водорода генерируется дигидроникотинамид аденин динуклеотид фосфатом (НАДФН₂), который при участии соответствующей оксидазы окисляется в присутствии ионов кальция и этот процесс стимулируется ТТГ гипофиза.

3. Тиреопероксидаза представляет собой тетрамерный белок с молекулярной массой 60000 - 64000 Да. Тиропероксидаза является микросомальным антигеном, к которому образуются антитела при аутоиммунных заболеваниях щитовидной железы и, в частности, при аутоиммунном тироидите.

4. В ходе реакции I^- переводится в I⁺, который затем замещает атом водорода в 3 и 5 положениях в тирозине. В первую очередь происходит замещение в третьем положении ароматического кольца с образованием монойодтирозина (МИТ), затем в пятом, с образованием дийодтирозина (ДИТ). Органификация необходима для связывания и удержания йода, т.к. он в таком случае уже не может покинуть железу. Йодироваться также может и свободный тирозин, но он не включается в белок, т.к. отсутствует специфическая тРНК, распознающая йодированный тирозин.

Широко применяемые для лечения диффузного токсического зоба тиреостатические препараты (пропилтиоурацил, мерказолил, метимазол) оказывают терапевтическое действие через угнетение активности тиропероксидазы, блокируя, таким образом, образование тиреоидных гормонов не только на стадии образования МИТ и ДИТ, но даже в большей степени на стадии конденсации и образования Т₃ и Т₄.

2.4. Процесс конденсации

1. В заключительной стадии гормоносинтеза МИТ и ДИТ под влиянием окислительных ферментов конденсируются с образованием биологически активных гормонов щитовидной железы: трийодтиронина-Т₃ и тироксина-Т₄. При конденсации двух молекул ДИТ образуется Т_4; если происходит конденсирование между молекулами МИТ и ДИТ, образуется Т₃. Тиропероксидаза контролирует все этапы биосинтеза тиреоидных гормонов.

2. Образование и конденсация МИТ и ДИТ происходят на мембране в апикальной части тироцита, где локализуется тиропероксидаза. По мере того, как на молекуле тироглобулина все остатки тирозина йодируются с последующим образованием тирозинов и тиронинов, она перемещается в просвет фолликула, где и происходит их накапливание “про запас”. Большая часть фолликулов щитовидной железы предназначена для хранения тироглобулина и количество в нем тиреоидных гормонов таково, что если полностью блокировать биосинтез тиреоидных гормонов, то запасов Т₃ и Т₄ будет достаточно для поддержания эутироидного состояния в течение месяца.

3. Ежедневная секреция гормонального йода щитовидной железой составляет в норме 50 мкг, что с учётом среднего захвата йодида (25-30% от потреблённого), даёт цифру дневной потребности в этом микроэлементе в пределах 150 - 200 мкг в сутки, что полностью покрывается поступлением его с пищей в районах с нормальным содержанием йода в почве.

1. При снижении уровня тиреоидных гормонов в сыворотке крови “срабатывают” центры, контролирующие секрецию ТТГ и приводящие к стимуляции его высвобождения. ТТГ, комплексируясь с рецепторами тироцитов, активирует аденилатциклазу и увеличивает образование цАМФ.

2. Действие цАМФ на высвобождение тиреоидных гормонов осуществляется через активирование ферментов (протеазы, эндопептидазы, гликозидгидролиазы, фосфатазы и др.), контролирующих протеолиз.

3. В результате гидролиза тироглобулина высвобождаются Т₃ и Т_4.

4. Наряду с Т₃ и Т₄ происходит высвобождение МИТ и ДИТ, которые подвергаются дейодированию под действием йодтирозиндейодазы. Высвободившийся таким образом йодид вновь используется щитовидной железой в биосинтезе тиреоидных гормонов. В случае снижения активности фермента йодтирозиндейодазы не происходит дейодирования МИТ и ДИТ и они в избыточном количестве поступают в кровь и выделяются с мочой. Вследствие избыточной потери йода появляется отрицательный баланс йода в организме, что приводит к недостатку йода и развитию гипотиреоза.

5. Протеолиз тироглобулина ингибируется избытком йода и литием.

1. Поступившие из щитовидной железы в кровь Т₃ и Т₄ связываются с белками крови (тироксинсвязывающий глобулин, транстиретин или тироксинсвязывающий преальбумин и альбумин), осуществляющими транспортную функцию. Сродство Т₃ иТ₄ к тироксинсвязывающему глобулину в 100 раз выше чем к тироксинсвязывающему преальбумину.

Таким образом, большая часть тиреоидных гормонов, а именно 99,97% Т₄ и 99,7% Т₃ находится в связанной с белками крови форме. Свободная фракция составляет лишь 0,03% для Т₄ и 0,3% для Т₃ и именно она обусловливает биологическое действие тиреоидных гормонов.

2. Роль белков, связывающих тиреоидные гормоны, в организме велика. Они связывают избыточное количество этих гормонов, ограничивая в строгих пределах фракцию свободных гормонов, и тем самым, с одной стороны, предупреждают потерю их через выделительную систему (печень и почки), а с другой стороны - регулируют скорость доставки тиреоидных гормонов на периферию, где они оказывают основное метаболическое действие. Таким образом, транспортные белки служат своеобразным депо, которое может обеспечить дополнительное количество свободных гормонов.

3. Синтезируются тироксинсвязывающие белки преимущественно в печени. Концентрация их может изменяться под влиянием различных факторов. Так, повышению содержания этих белков способствуют прием эстрогенов, беременность, гипотиреоз, острый инфекционный гепатит. Снижение тироксинсвязывающего глобулина наблюдается при лечении глюкокортикоидами, андрогенами, а также при циррозе печени, нефротическом синдроме, тиреотоксикозе и недостаточности белкового питания.

4. Наибольшее биологическое значение имеет Т₃, который активнее Т₄ в 4-5 раз. В течение длительного времени считалось, что Т₄ и Т₃ в равной степени принимают участие в обмене веществ. Однако было показано, что на периферии Т₄ конвертируется (переходит) в Т₃ и биологическое действие тиреоидных гормонов более чем на 90-92% осуществляется за счет Т₃. Использование радиоиммунологического метода для определения концентрации Т₃ в сыворотке крови позволило установить, что около 80% циркулирующего Т₃ в сыворотке крови является производным от Т₄ вследствие его периферического монодейодирования и только 20% Т₃ сыворотки непосредственно образуется в щитовидной железе.

5. Дейодирование осуществляется специфическим металлоферментом - селензависимой монодейодиназой. Дейодированию в печени подвергается до 75% метаболизируемого тироксина. Дейодирование тиреоидных гормонов является важнейшим направлением их метаболизма.

6. В норме в течение суток щитовидная железа секретирует около 100 нмоль Т₄; около 5 нмоль Т₃ и меньше чем 5 нмоль обратного Т₃ (обТ₃).

7. Дейодирование важно не только для деактивации и выведения гормона из организма, но и для достижения им оптимального биологического эффекта.

8. Снижение конверсии Т₄ в Т₃ наблюдается при низкокалорийной диете, заболеваниях печени, недостаточности содержания в продуктах питания селена.

1. Главными компонентами системы регуляции уровня тиреоидных гормонов являются тиреолиберин - ТТ-релизинг-фактор (ТРФ, тиреолиберин) гипоталамуса, тиреотропин, Т₃ и Т₄. Т₃ и Т₄ тормозят свой собственный синтез по механизму обратной связи. Очевидно, медиатором этого процесса является Т₃, т.к. Т₄ в гипофизе дейодируется. При этом ингибируется высвобождение тиреотропина. Т₃ также может подавлять высвобождение или секрецию ТРФ. Стимулом для повышения секреции ТРФ и ТТГ, таким образом, становится понижение концентрации тиреоидных гормонов в крови.

2. ТРФ секретируется в гипоталамусе нерибосомальным путём из аминокислотных предшественников при участии ТРФ-синтетазы.

3. Выделяемый в ответ на стимуляцию тиреолиберином гипофизарных клеток тиреотропин (тиреотропный гормон, ТТГ) представляет собой гликопротеид с молекулярной массой около 28000 Да. Углеводная часть молекулы составляет 15% её массы.

4. Действие ТТГ на щитовидную железу определяется мембранно-цитозольным механизмом и сопровождается стимуляцией захвата йода, ускорением йодирования тиреоглобулина, стимуляцией резорбции коллоида и выброса тиреотропных гормонов в кровь в течение первых 30 минут.

5. Общая схема образования и регуляции синтеза йодтиронинов выглядит следующим образом:

кровь

комплекс с тироксинсвязывающим глобулином

1. Клетками – мишенями для йодтиронинов являются гепатоциты печени, адипоциты жировой ткани, клетки мышечной ткани, в том числе миокарда. Нет рецепторов к йодтиронинам в клетках соединительной ткани, мозга.

2. Механизм действия тиреоидных гормонов смешанный: 10 %- мембранно-внутриклеточный, 90 % - цитозольный.

3. Основные эффекты действия йодтиронинов заключаются в регуляции роста и дифференцировки тканей и обеспечении энергетического обмена.

4. Тиреоидные гормоны оказывают многогранное влияние на обменные процессы в организме.

Влияние на энергетический обмен. Тиреоидные гормоны обеспечивают энергетический обмен путем индуцирования биосинтеза более 100 окислительно-восстановительных ферментов митохондрий и активируя ферменты челночных переносов водорода из цитозоля в митохондрии, усиливая активность цепи переносов электронов. Тиреоидные гормоны обладают калоригенным действием и способны повышать температуру тела.

Влияние на обмен белков. Действие тиреодных гормонов на обмен белков зависит от концентрации гормонов. В малых концентрациях они оказывают анаболическое действие на обмен белков, повышают синтез белков и тормозят их распад, вызывая положительный азотистый баланс. В больших же концентрациях оказывают сильное катаболическое действие на белковый обмен, вызывая усиленный распад белков и торможение их синтеза, и как следствие – отрицательный азотистый баланс.

Влияние на обмен липидов. Стимулируют синтез холестерина, но одновременно усиливают его катаболизм и выведение с желчью, что снижает холестеринемию. Стимулируют липолиз.

Влияние на обмен углеводов. Стимулируют всасывание углеводов в кишечнике, усиливают глюконеогенез, гликогенолиз и гликолиз, повышают уровень глюкозы в крови.

Влияние на обмен витаминов. Способствуют синтезу витамина А из провитамина. Стимулируют всасывание в кишечнике витамина B12.

Влияние на обмен других гормонов. Повышают чувствительность тканей к адреналину и норадреналину. Синергично действуют с соматотропным гормоном.

Влияние на обмен воды. Понижают гидрофильность тканей и канальцевую реабсорбцию воды.

4. Тиреоидные гормоны оказывают значительное влияние на метаболические процессы отдельных органов и тканей.

► Нервная система:

• 
  необходимы для нормального созревания и дифференцировки головного мозга;
  
• 
  участвуют в поддержании нормальной функции дыхательного центра;
  
• 
  повышают уровень бодрствования, психическую энергию и активность;
  
• 
  ускоряют течение мыслительных ассоциаций, повышают двигательную активность.
  

• 
  стимулируют рост, способствуют проявлению анаболического ростового эффекта СТГ и инсулина;
  
• 
  способствуют созреванию и дифференцировке костей.
  

► Половые железы: необходимы для нормального развития половых желез и продукции половых гормонов.

► Кровь: увеличивают образование эритропоэтина и повышают эритропоэз.

§ 6. Нарушения функции щитовидной железы. Гипо- и гипертиреоз

1. Гиперфункция (гипертиреоз, тиреотоксикоз) щитовидной железы проявляется в двух основных формах:

♦ диффузный токсический зоб

♦ аутоиммунный тироидит.

► Диффузный токсический зоб или Базедова болезнь.

В Италии это заболевание получило название болезни Флаяни, в Англии — Гревса, а в Германии и некоторых других странах - Базедова болезнь. В нашей стране приня­ты названия: токсический зоб, тиреотоксикоз, гипертиреоз.

◘ увеличение щитовидной железы

◘ экзофтальм (пучеглазие)

◘ тахикардия (учащенное сердцебиение)

◘ повышение скорости синтеза йодтиронинов,

◘ преобладание катаболических процессов в организме (основной обмен у больных гипертиреозом повышен до 150%)

◘ отрицательный азотистый баланс

◘ мышечная слабость

◘ потеря массы тела, несмотря на повышенный аппетит

◘ повышение температуры тела, раздражительность.

◙ разобщение тканевого дыхания и окислительного фосфорилирования

◙ снижение интенсивности синтеза и усиление распада белка

◙ неоднородность электрического потенциала миокарда.

Различные нарушения проявляются на уровне желудочно-кишечного тракта, печени и почек. Усиление катаболизма белков в костной ткани ведет к остеопорозу.

► Аутоиммунный тироидит (болезнь Грейвса) в результате образования антител к тиреоидным гормонам. Один из них, иммуноглобилин IgG, взаимодействует с рецепторами тиротропного гормона в щитовидной железе и имитирует его действие, приводя к диффузному разрастанию щитовидной железы и стимулируя синтез йодтиронинов.

Причина: аутоиммунные реакции.

Проявляется нарушениями различных органов и тканей:

♦ сердечно-сосудистая система: синусовая тахикардия, экстрасистолия, аритмия, преимущественно систолическая артериальная гипертензия, миокардиодистрофия, сердечная недостаточность ("тиреотоксическое сердце").

♦ нервная система: повышенная возбудимость, плаксивость, суетливость, симптом Мари (тремор пальцев вытянутых рук), тремор всего тела ("симптом телеграфного столба").

♦ система пищеварения: относительно редко встречаются боли в животе, неустойчивый стул со склонностью к поносам, тиреотоксический гепатоз.

♦ эндокринные железы: дисфункция яичников вплоть до аменореи

♦ эктодермальные нарушения: ломкость ногтей, выпадение волос

♦ катаболический синдром: похудание, горячая кожа, потливость, повышенный аппетит, мышечная слабость

2. Гипотиреоз – дефицит содержания свободных Т3 и Т4 в сыворотке крови. Различают первичный, вторичный и третичный гипотиреоз.

►Первичный гипотиреоз вызван нарушениями образования тиреоидных гормонов на уровне щитовидной железы.

К этой группе относят:

◙ аномалии щитовидной железы,

◙ эндемический зоб,

◙ воспалительные процессы в железе,

◙ врождённые нарушения синтеза тиреоидных гормонов,

◙ тиреостатическую терапию.

►Вторичный гипотиреоз обусловлен нарушениями образования и секреции ТТГ в гипофизе, а ►третичный поражением гипоталамических центров, секретирующих тиреолиберин.

4. У 95% больных наблюдается первичный гипотиреоз, и лишь у 5% - вторичный и третичный.

5. Более 60 % первичного гипотиреоза приходится на эндемический зоб, обусловленный недостаточностью йода в организме.

6. Гипофункция щитовидной железы в раннем детском возрасте, обусловленная врождённым нарушением синтеза тиреоидных гормонов, приводит к задержке физического и умственного развития – кретинизму.

7. У взрослых гипофункция проявляется слизистым отёком различных органов и тканей (микседемой), которая обусловлена избыточным накоплением в коже протеогликанов (преимущественно глюкуроновой кислоты) и воды.

Одновременно нарушается обмен коллагена, уменьшается выделение оксипролина с мочой.

Тиреоидные гормоны оказывают прямое действие на миокард, и при их резком недостатке выявляется брадикардия, ослабление сократительной способности миокарда, уменьшение скорости кровотока и объёма циркулирующей крови.

При гипотиреозе фильтрация почек сокращается до 75% нормы, выявляется умеренная протеинурия. У больных развиваются отёки, при этом общее количество воды и натрия в организме увеличивается.

Нарушения липидного обмена выражаются замедленным усвоением жиров тканями; торможение процессов катаболизма, и выведения продуктов распада жиров ведёт к повышению содержания холестерина, триглицеридов, в меньшей степени фосфолипидов в крови.

Нарушения углеводного обмена проявляются замедлением всасывания глюкозы.

Микседема проявляется:

◘ снижением частоты сердечных сокращений ◘ вялостью ◘ сонливостью

◘ снижением толерантности к холоду ◘ увеличением массы тела

◘ отеками ◘ сухостью кожи ◘ снижением температуры тела.

8. В настоящее время частой причиной гипотиреоза у взрослых является хронический аутоиммунный тиреоидит, приводящий к нарушению синтеза йодтиронинов (зоб Хашимото).

При этом заболевании в сыворотке крови больного, среди других, обнаруживается высокий титр антимикросомальных антител (АМАТ), которые способны связывать комплимент и вызывать лизис клеток. АМАТ способны также нарушать действие тиреопероксидазы и ингибировать синтез тиреоидных гормонов.

Заболевание развивается медленно - в течение нескольких месяцев или даже лет. В первые месяцы видимых нарушений функции щитовидной железы нет, и болезнь часто расценивается как спорадичес­кий зоб.

♦ Постепенно зоб увеличивается в размерах, и больные отмечают чувство сдавливания в передней области шеи.

♦ Позже может появиться осиплость го­лоса, першение в горле, ощущение инородного тела при глотательных движениях.

♦ Нарастают общая сла­бость и повышенная утомляемость.

♦ При пальпации могут определяться уплотнения щитовидной железы различного рода, но при этом она остается подвижная не спаянная с окружающими тканями, что отличает зоб Хашимото от рака.

9. Гипотиреоз, вызванный недостатком йода в организме называется эндемическим зобом.

7.1. Суточная потребность в йоде

1. Для образования достаточного количества гормонов необходимо достаточное поступление йода в организм. Ежедневная потребность в йоде зависит от возраста и физиологического состояния.

Таблица 1.- Суточные дозы йода, рекомендуемые Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ).

2. За всю жизнь человек потребляет всего 3 – 5 грамм йода. Это около одной чайной ложки этого вещества.

Непосредственными причинами недостаточности йода в орга­низме являются:

• 
  недостаточное потребление йода
  
• 
  недостаточное усвоение йода организмом.
  

1. Глубинными причинами недостаточного потребления йода являются:

Основной причиной этого является низкое содержание йода в почве и соответственно в воде и пищевых продуктах. 95% суточной потребности удовлетворяется за счет питания, в том числе: с растительной пищей - 58,3%, с мясом - 33,3%, с водой - 4,2%, с воздухом - 4,2%.

В таблице 3 приведены данные по содержанию йода в основных пищевых продуктах, являющихся основными источниками данного микроэлемента.

Таблица 2. -Содержание йода в основных пищевых продуктах

7.3. Недостаточная усвояемость йода организмом

Глубинными причинами недостаточной усвояемости йода организмом являются:

►Недостаток или избыток микроэлементов, влияющих на метаболизм йода в организме

☼ Преобладание меди и кобаль­та над йодом в почве увеличивает заболеваемость в регионе эндемическим зобом.

☼ Имеются также данные, о том, что чем тяжелее заболеваемость эндемическим зобом, тем больше содержание в пищевых продуктах марганца и меньше содержание молиб­дена.

►Нарушение питания.

☼ При изучении влияния сбалансированного питания на функцию щитовидной железы Штембергом А.И., Ереминым Ю.Н. [1968, 1979] установлено, что в эндемичных по зобу регионах наблюдается недостаточное потребление белков (особенно животных), нару­шено соотношение белков, жиров, углеводов. В состав пищевого ра­циона входят, главным образом, хлеб, картофель, сахар, крупы, муч­ные изделия.

☼ Дефицит белка, увеличение доли углеводов, вита­минов В₁ и В_2, уменьшение содержания витаминов А и Е, а так же де­фицит витамина С, в очагах эндемичного зоба может ускорить образо­вание зоба или утяжелить его течение.

При составлении норм питания, особенно детей в эндемич­ных регионах необходимо увеличить квоту белка, особенно жи­вотного происхождения, и не допускать увеличения квоты угле­водов.

Важно знать! Несбалансированное питание само может явиться толчком к возникновению зобной болезни даже в условиях достаточного поступления йода в организм и, напротив, удовлетво­рительное питание может явиться фактором, способствующим сни­жению тяжести зобной болезни даже в условиях глубокого дефицита йода во внешней среде

►Загрязнение окружающей среды

☼ В связи с экологической загрязненностью, нередко носящей полихимический характер, главным экологическим фактором зоба становится не абсолютная, а относительная йодная недостаточность: загрязнители, в первую очередь, вызывают недостаточное поступление йода в щитовидную железу, а не в организм вообще. Так, йоднакопительная функция подавляется нитратами, солями некоторых тяже­лых металлов, бромидами.

☼ Ряд химических загрязнителей тормозит выработку тиролиберина в гипоталамусе (сероуглерод) или тиротропина в гипофизе (свинец), или нарушает реакцию гипофиза на тиролиберин (фториды), способствуя развитию третичного и вто­ричного гипотиреоза.

☼ Фос­фор, нитраты, фтор, йодиды, окись углерода, тиомочевина, цианиды, являясь ферментативными ядами, подавляют или блокируют йодпероксидазу или дейодазу в щитовидной железе или монодейодиназу на периферии (пестициды).

☼Экологические загрязнения нередко повреждают мембраны тиреоцитов, разрушая их, вызывая выход в кровь тиреоглобулина, и способствуют аутосенсибилизации. В этом пла­не особенно агрессивны моющие синтетические средства и мочеви­на. Высвобождение готовых гормонов щитовидной железы в кровь бло­кируют нитраты и уран.

☼ Многие химические яды поража­ют рецепторы клеток к тиреоидным гормонам.

☺ Вопрос!

Почему в эндемичных регионах не все болеют зобом?

Безусловно, не у всех жителей загрязненного района разовьется зоб или будет нарушена тиреоидная функция. Это зависит от следующих факторов:

◙ возраста человека (наиболее ранимы дети и подростки, у которых имеется высокая лабильность йодно­го обмена)

◙ полноценности питания: дефицит белка в пище дает струмогенный эффект

◙ баланс необхо­димых микроэлементов во внешней среде

◙ попадание токсичных веществ и путь попадания загрязни­телей в организм (с воздухом или с водой, пищей и т.д.).

☼ Следует иметь также в виду, что одновремен­ное поступление в организм нескольких токсикантов может менять клиничес­кую картину поражения щитовидной железы. Большинство химических агентов усугубляют вызванные дефи­цитом йода патологические изменения в щитовидной железе, так что особенно неблагоприятно для распространения зоба экологическое загрязнение в геохимических регионах, обедненных йодом.

§ 8. Йоддефицитные заболевания, профилактика

1. История йодной недостаточности также стара, как сама человеческая цивилизация.

۩ Первые упоминания о зобе и кретинизме относятся к древним культурам Китая и Индии, Античной Греции и Рима. Древние китайцы даже использовали щитовидную железу животных для лечения зоба.

۩ Некоторые древнеримские писатели отмечали повышенную частоту зоба в Альпах, а Юлий Цезарь заметил «бугор» на шее у галлов во время своего военного похода.

2. Общее число лиц, проживающих в дефицитных по йоду районах составляет более 1 миллиарда человек. У 200-300 млн. из них выявляется зоб, более чем у 5 млн. – эндемический кретинизм, миллионы имеют различные психомоторные нарушения.

3. Наиболее выражен дефицит йода в горных и предгорных районах (Северный Кавказ, Алтай, Сибирское плато, Дальний Восток). Потребление йода снижено в Верхнем и Среднем Поволжье, на всей территории центральной части России.

Пример. В среднем потребление йода в России составляет 40 – 80 мкг в день, при рекомендуемой норме 150 мкг в день, то есть в 2 – 3 раза ниже физиологических потребностей. Для сравнения: житель США в день получает 400 – 800 мкг йода, а житель Японии порядка 1500 мкг в сутки.

4. В процессе эволюции человек выработал ряд адаптаций к умеренно пониженному поступлению йода с пищей и снижению уровня тиреоидных гормонов в крови:

☼ Повышается активность процесса захвата йода и синтеза ТГ;

☼ Развивается гиперплазия клеток щитовидной железы;

☼ Усиливается способность щитовидной железы захватывать йод;

В итоге процент поглощения йода в условиях его дефицита увеличивается в 4-8 раз.

☼ Усиленный синтез и метаболизм ТГ в ответ на повышение уровня ТТГ способствует ускорению циркуляции йода, что позволяет обходиться

меньшим его количеством.

☼.При дефиците йода более активно синтезируется Т₃, который обладает большей биологической активностью.

В условиях умеренного дефицита йода эти адаптационные реакции позволяют сохранить на нормальном уровне концентрацию тиреоидных гормонов в крови, но при значительном дефиците йода их оказывается недостаточно.

8. Это нужно знать всем!

Начальными признаками нехватки гормонов щитовидной железы являются:

♦ чувство зябкости

♦ медлительность

♦ сонливость в дневное время

♦ гипотермия

♦ потливость

♦ головные боли

♦ снижение памяти, объема запоминаемого текста

♦ замкнутость

♦ депрессии

♦ плаксивость

Изменения со стороны центральной нервной системы характеризуются немотивированными изменениями настроения, снижением памяти, апатией, рассеянностью, ипохондрией, что часто приводит к снижению трудоспособности, особенно у лиц умственного труда.

9. Нарушения, развивающиеся в разные периоды жизни, при нехватке йода представлены в таблице 3:

Таблица 3- Нарушения, развивающиеся при нехватке йода в разные периоды жизни

Период жизни	Потенциальные нарушения
Внутриутробный	аборты и мертворождения врожденные аномалии повышенная перинатальная смертность умственная отсталость, глухонемота, косоглазие гипотиреоз, карликовость
Новорожденные	зоб новорожденных явный и скрытый гипотиреоз
Дети и подростки	эндемический зоб ювенильный гипотиреоз нарушения умственного и физического развития
Взрослые	зоб и его осложнения гипотиреоз умственные нарушения снижение репродуктивной функции риск рождения ребенка с эндемическим кретинизмом

10. Ликвидация йоддефицитных заболеваний является в настоящее время приоритетным направлением деятельности таких международных организаций, как:

◙ Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ)

◙ Детский фонд ООН (ЮНИСЕФ),

◙ Международный совет по контролю за йоддефицитными заболеваниями (МСКИДЗ) и других.

11. Йодная профилактики может быть раз­делена на массовую (популяционную), групповую и инди­видуальную.

12. Согласно рекомендации ВОЗ, в мире используются четыре метода массовой йодной профилактики:

◘ йодирование соли (Европа, Северная Америка)

◘ хлеба (Австралия, Голландия)

◘ масла (Южная Америка, Новая Гвинея)

◘ прием йодистых препаратов.

13. Снабжение населения йодированной солью - одно из основных профилактических мероприятий. Однако, следует отметить, что программы йодирования соли во многих странах оказались малоэффективными по ряду причин:

◙ сни­женный спрос на йодированную соль из-за ее повышенной стоимос­ти,

◙ нерегулярное снабжение и неосведомленность населения,

◙ неудовлетворительное качество йодированной соли вследствие малого содержания в ней йода.

14. С 1998 года в России принят новый стандарт, согласно которому йодирование соли предполагает внесение на каждый килограмм соли 40 мг йодата калия:

▓ йодат более стоек, чем йодиды калия и натрия, которые во влажной среде быстро разлагаются, и соль приобретает запах и вкус йода. ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ! Появились данные о том, что длительное применение соли, обогащенной йодатом калия, являющегося сильным окислителем, способным повредить ферментные системы и вызвать образование токсичного супероксидного радикала, может привести к развитию индуцированного йодом гипотиреоза.
§ 9. Определение степени эндемичности региона по йоду. Результаты исследования эндемичности Республики Адыгея

1. Для выработки тактики профилактики и лечения зоба необходи­мо иметь четкое представление о степени эндемичности региона по йоду и об экологической ситуации данного района.

2. Эксперты ФАО/ВОЗ предлагают в качестве критериев по опреде­лению эндемичности региона по зобу следующие показатели:

♦ обследование состояния щитовидной железы школьников: при определении более чем у 5% учащихся начальных школ видимого зоба необходимо проведение йодной профилактики

♦ число больных зобом: местность считается эндемичной по зобу, если при использовании метода пальпации у 10% и более населения имеет место увеличение щитовидной железы всех степеней.

♦ коэффициент М.Г. Коломийцевой: отношение количества лиц с начальными формами зоба (1-2 степени) к количеству обследованных, имеющих зоб 3-5 степени. Если это отношение равняется 2 – эндемия сильная, 3-4 – средняя и более 4 - слабая

♦ коэффициент Ленц-Бауера: отношение числа больных мужчин к числу больных женщин, исчисляемый для лиц старше 20 лет и имеющих увеличение щитовидной железы 3-5 степени.

Женщины чаще страдают тиреоидной патологией. При соотношении 1:1-1:3 – эндемия сильная, 1:4-1:6 – средняя , 1:7-1:9 - слабая.

♦ определение йода в питьевой воде. Содержание йода в воде в количестве:

1-2 мкг/л соответствует тяжелой зобной эндемии,

2-3 мкг/л - средней тяжести и 3-4 мкг/л - легкой эндемии

♦ исследования йодурии:

для легкой степени йодного дефицита характерна медиана содержания йода в моче от 5 до 10 мкг %,

для умеренного дефицита – от 2 до 5 мкг%.

для тяжелой эндемии - менее 2 мкг % .

♦ определение йода в грудном молоке:

Таблица 4.- Степень эндемичности региона по содержанию йода в грудном молоке

Степень эндемичности	Средняя концентрация йода в грудном молоке, мкг/дл
0 (неэндемичный)	шкала 5
1	3,1-5,0
2	1,5-3,0
3	1,5

Результаты исследования эндемичности Республики Адыгея по йоду

Начиная с 1995 года, пользуясь критериями ВОЗ, в Республике Адыгея начаты исследования по установлению степени эндемичности региона по йоду. Исследования проведены на базе Испытательного лабораторного центра госсанэпиднадзора Республики Адыгея, биохимической лаборатории Адыгейского филиала Кубанской государственной медицинской академии, кафедры химии Адыгейского государственного университета.

жүктеу/скачать 439.74 Kb.

Достарыңызбен бөлісу: