Методичні рекомендації для викладачів І для самостійної роботи студентів 3 курси

ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім. Н.И. ПИРОГОВА

«ЗАТВЕРДЖЕНО« На методичній нараді кафедри хірургічної стоматології і щелепно-лицьової хірургії Завідувач кафедрою ВНМУ ім. Н.И. Пирогова _____________________проф. Шувалов С. М. «____» ____________2012 р. Протокол №___

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

для викладачів і для самостійної роботи студентів 3 курси

VIсеместру стоматологічного факультету

Вінниця - 2012

1. 
   Актуальність теми
   

Запалення — це еволюційно виниклий захисно-пристосувальний процес в живих тканинах, який виникає у відповідь на пошкоження, супроводжується місцевими і системними змінами в організмі, має по мету відмежувати і ліквідовувати інфекцію, екзогенні і ендогенні патогенні агенти від організму і відновити зруйновані тканини.

Запальний процес супроводжується припухлістю, почервонінням, підвищенням температури тіла, болем, порушенням функції ураженого органу або частини тіла.

Захист організму від інфекції і інших патогенних агентів забезпечує неспецифічна резистентність (механізми, які забезпечують захист від мікробів незалежно від їх видової приналежності) і специфічні захисні чинники, до яких належить система імунітету (забезпечує захист від конкретних збудників і інфекцій). Неспецифічні і імунні механізми захисту, тканини, органи і системи організму повинні ліквідовувати у разі запалення патогенний чинник і сприяти відновленню пошкоджених структур за рахунок фізіологічних або патологічних, викривлених реакцій. Відмічено особливо важливим враховуючи наявність близько розташованих до щелепно-лицьової ділянки анатомічних утворень і органів : порожнини черепа, очної ямки, приносових пазух, середостіння, органів зору, мовлення, слуху, нюх і тому подібне.

2. 
   Конкретні цілі
   

• 
  Визначити лікувальну тактику при лімфангітах, лімфаденітах щелепно-лицевої ділянки та шиї
  
• 
  Визначати показання до видалення зуба лімфангітах, лімфаденітах щелепно-лицевої ділянки та шиї
  
• 
  Виявляти протипоказання лімфангітах, лімфаденітах щелепно-лицевої ділянки та шиї
  
• 
  Визначати своєчасно ті ускладнення що виникають лімфангітах, лімфаденітах щелепно-лицевої ділянки та шиї
  

3. 
   Базовий рівень підготовки
   

4. 
   План і організаційна структура учбового заняття з дисципліни.
   

5. 
   Завдання для самостійної праці під час підготовки до занять
   

1. 
   Перелік основних термінів, визначень, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття
   

1. 
   Визначення лімфангітів, лімфаденітів, аденофлегмон щелепно-лицевої ділянки та шиї.
   
2. 
   Класифікація лімфангітів, лімфаденітів аденофлегмон щелепно-лицевої ділянки та шиї.
   
3. 
   Клініка аденофлегмон щелепно-лицевої ділянки та шиї.
   
4. 
   Методи лікування лімфангітів, лімфаденітів, аденофлегмон щелепно-лицевої ділянки та шиї.
   
5. 
   Операції по розтину аденоабсцесів щелепно-лицевої ділянки та шиї.
   
6. 
   Операції по розтину аденофлегмон щелепно-лицевої ділянки та шиї.
   

1. 
   Обстеження хворі із лімфангітами, лімфаденітами, аденофлегмонами щелепно-лицевої ділянки та шиї.
   
2. 
   Постановка діагнозу для хворих з аденофлегмонами.
   
3. 
   Вибір методу лікування при лімфангітах, лімфаденітах, аденофлегмонах щелепно-лицевої ділянки та шиї
   
4. 
   Підбір інструментів для видалення зубів на верхній і нижній щелепі.
   
5. 
   Проведення видалення зубів верхньої шелепи.
   
6. 
   Проведення видалення зубів нижньої щелепи.
   
7. 
   Обговорення питань профілактики лімфангітів, лімфаденітів, аденофлегмон щелепно-лицевої ділянки та шиї.
   
8. 
   Дача рекомендацій після проведеного лікування.
   

6. 
   Зміст теми.
   

На відміну від флегмон, супутніх остеомієліту (остеофлегмони), аденофлегмона розвивається з абсцедирующего лімфатичного вузла.

Зустрічається відносно рідко. Аденофлегмона зазвичай буває ускладненням гострого лімфаденіту. Відбувається розплавлення капсули лімфатичного вузла при гнійному його запаленні веде до поширення гною в навколишню клітковину.

Виникає розлите гнійне запалення лімфатичного вузла і клітковини, що оточує його, - аденофлегмона.

Розрізняють одонтогенну і неодонтогенну аденофлегмону.

• 
  Неодонтогенна аденофлегмона характеризується локалізацією вхідних воріт для інфекції в області шкірного покриву голови, слизової оболонки порожнини рота, носа. Інфекція лімфогенним шляхом потрапляє в регіонарні лімфовузли. Затримуючись в лімфовузлах мікроби здатні викликати гнійний лімфаденіт, який характеризується поширенням інфекції по протягу на ту, що оточує лиматический вузол клітковину.
  
• 
  Одонтогенна аденофлегмона характеризується локалізацією вхідних воріт в області дефектів твердих тканин зуба, дефектів зубоальвеолярного прикріплення, в області уражень слизової оболонки над зубами, що прорізуються.
  

При аналогічній локалізації процесу аденофлегмона відрізняється від флегмони відповідної області меншою вираженістю симптомів.

• 
  щічна,
  
• 
  над- і підщелепна
  
• 
  підпідборіддя і
  
• 
  привушно-жувальна області.
  
• 
  
  

Процес частіше локалізується в лімфатичних вузлах поднижнечелюстного трикутника, рідше - в інших передніх і латеральних областях шиї.

Скарги:

• 
  Мимовільні, інтенсивні болі в ураженій області
  
• 
  Погіршення загального самопочуття
  
• 
  Виражені симптоми інтоксикації
  

У минулому виявляються характерні ознаки лімфаденіту, які змінюються різким наростанням запальних явищ :

• 
  Різке погіршення загального стану
  
• 
  Температура тіла перевищує 38,5
  
• 
  Озноб
  

Аденофлегмона розвивається повільно 2-3 тижні, симптоми інтоксикації помірні.

Клінічна картина залежить від локалізації і відповідає місцевим клінічним симптомам флегмони окремих ділянок обличчя : поднижнечелюстного, підборіддя трикутника, і інших областей шиї.

Спостерігається виникнення розлитого, хворобливого інфільтрату. У колі його, в прилеглих областях значно виражений набряк тканин. Інфільтрат поступово збільшується і ущільнюється.

Шкіра над ним спаюється, стає інтенсивно рожевою або червоною, в глибині инфильтрированних тканин пальпується ділянка хворобливості, іноді з флюктуацией. У крові різке збільшення лейкоцитів і ШОЕ.
Аненофлегмону слід відрізняти від актиномікозу і туберкульозу. Специфічні ураження лімфатичних вузлів особи і ший розвиваються повільно, в'яліше, загальні і місцеві симптоми виражені не так яскраво, як при аденофлегмоне. Відокремлюване гнійних вогнищ має крошковатий (актиномікоз) або сирнистий характер (туберкульоз). Необхідно робити аналіз відокремлюваного гнійних вогнищ.
Лікування аденофлегмони робиться за правилами лікування флегмони. За відсутності ефекту терапії, що проводиться, і значному розвитку грануляції проводять видалення лімфатичного вузла, з видаленням свищуватого ходу. У післяопераційний період призначають вітаміни, анальгетики, десенсабилизирующие засоби. Лікування сторого стаціонарне.
Ускладнення. Аденофлегмона на шиї може поширюватися на клітковину, захоплюючи судинно-нервовий пучок, з подальшим опусканням запальних явищ в середостіння.
Так як попередником аденофлегмони, то необхідно розглянути клініку, діагностику та лікування лімфаденітів.

Лімфаденіт (lymphadenitis) — запалення лімфовузлів, що часто поєднується з лимфангоитом.

Практичне значення має в першу чергу поверхневий і глибокий лімфаденіт особи і шиї. У ділянці обличчя розрізняють лімфатичні вузли щічні, привушні і нижнечелюстные, які розташовуються в наступних місцях: у внутрішнього кута ока, поблизу підочноямкового отвору, у верхньому відділі носогубної борозни (на рівні носових отворів, в клітковині над серединою щічного м'яза (по лінії, що сполучає кут рота з вушною раковиною).

У клітковині на зовнішній поверхні тіла нижньої щелепи і попереду місця прикріплення жувального м'яза розташовані (1-2) так звані надщелепні, або нижнечелюстные, лімфовузли. За даними багатьох авторів, щічні і нижнечелюстные вузли відносяться до непостійних.

У привушній області є поверхнево розташовані вузли — попереду зовнішнього слухового проходу, безпосередньо під привушно-жувальною фасцією; глибокі вузли (1-2) знаходяться між часточками привушної залози відповідно до рівня вушної мочки. Вузли (1-3) розташовуються позаду кута нижньої щелепи, відразу ж під вушною раковиною; вони прикриті привушною слиновою залозою.

Завушні вузли (1-4) розташовані в області сосковидного відростка.

Поднижнечелюстные лімфовузли ділять на три групи: передні, середні і задні. Розташовуються вони донизу і медіальні від кута щелепи, в ложі поднижнечелюстной слинової залози, але поза її капсулою.

Лімфовузли (зазвичай їх 2-3) підборідь лежать в трикутнику між передніми черевцями двубрюшных м'язів і під'язиковою кісткою.

Лімфовузли мови розташовані в товщі його — між щелепно-язичними і язичними для підборіддя м'язами.

Поверхневі і глибокі вузли шиї локалізуються у вигляді численної мережі і ланцюжків, що тягнуться уздовж великих судин, нервів і грудино-ключично-сосцевидных м'язів.

Щічні, нижнечелюстные, поднижнечелюстные і підборіддя лімфовузли приймають в себе лімфу (а з нею — і інфекцію) із зубної системи, щелеп, слинових залоз, слизової оболонки, додаткових пазух носа і порожнини рота. Особливе клінічне значення має запалення щічних, нижнечелюстных і поднижнечелюстных лімфатичних вузлів, що мають ідентичну структуру, що дозволяє розглядати їх як регіонарні лімфовузли першого порядку по відношенню до великих і малих корінних зубів і ясен верхньої і нижньої щелеп. Лімфаденіт в підщелепній і підборідді областях, а також в області шиї можуть носити характер одонтогенних або неодонтогенних запальних процесів. Одонтогенні запальні процеси в періодонті, кістках особи, верхньощелепній пазусі, м'яких тканинах особи і порожнини рота неминуче призводять до проникнення інфекції у відповідні регіонарні лімфовузли — підщелепні, підборіддя, щічні, привушні, шийні. В результаті цього розвивається симптоматичний лімфаденіт у вказаних вузлах. При цьому можуть мати місце як неспецифічний, так і специфічний лімфаденіт.

Встановлено, що найбільш частими причинами, що викликали лімфаденіт, являлися загострення хронічного періодонтиту, періостит, гострий перикороніт. Серозне запалення лімфатичного вузла зазвичай розвивалося на 1-3 доби основного захворювання, тоді як гнійне розплавлення частіше спостерігалося на 3-6 діб. Відмічено, що патологічний процес в первинному одонтогенному вогнищі може знаходитися у стадії лікування, тоді як запальні явища в регіонарному лімфатичному вузлі продовжують наростати. Гострий одонтогенний лімфаденіт найчастіше був пов'язаний з патологічними змінами в області моляров і премоляров нижньої щелепи, рідше - моляров і бічних різців верхньої щелепи. Це обумовлювало частіше ураження поднижнечелостных,, щічних і привушних лімфатичних вузлів підпідборідь, що були основними колекторами лімфовідтікання від цих ділянок ураження. Зазвичай до запального процесу залучався один лімфатичний вузол, рідше спостерігалося збільшення двох вузлів регіонарної області.

До групи неодонтогенного лімфаденіту входять такі, які не мають патогенетичного зв'язку із зубочелюстной системою. До них можна, зокрема, віднести так звані стоматогенные, риногенний, отогенний і інший симптоматичний лімфаденіт, що розвивається на грунті стоматитів, гингивитов, глоситів, ринітів, запальних захворювань вуха. Регіонарний лімфаденіт нерідко виникає у зв'язку з більш менш вираженим ушкодженням шкіри або слизової оболонки рота : на місці травми створюються вхідні ворота для інфекції.

Слід особливо зупинитися на так званих вакцинальній етіології специфічному лімфаденіті. В результаті багатомільйонних спостережень за вакцинованими БЦЖ людьми твердо доведено, що специфічна профілактика туберкульозу нешкідлива і ефективна. Проте відомі і ускладнення, що виникають у зв'язку з вакцинацією БЦЖ, серед них значне місце належить вакцинальному лімфаденіту.

До останнього часу етіологія цих ускладнень була невідома, т. до. пошуки етіологічного початку вакцинальних ускладнень у більшості випадків залишалися безуспішними. Відкриття Н. А. Шмелева і співавт. (1976) дозволило встановити етіологічний чинник і патогенез вакцинального лімфаденіту; виявилось, що мікобактерії вакцини БЦЖ в організмі вакцинованих дітей піддаються послідовній Л-трансформації в нестабільні і умовно стабільні Л-форми БЦЖ; даний опис Л-форм БЦЖ, представлена динаміка їх морфологічних перетворень в процесі Л-трансформації і реверсії у бактерійні форми. Вже за два тижні після вакцинації БЦЖ в організмі вакцинованого під впливом механізмів природної резистенции відбувається інтенсивна трансформація бактерійних клітин вакцини в їх Л-форми. Останні тривало (до 11 років) персистируют в організмі вакцинованих дітей. Стабільні і нестабільні Л-форми БЦЖ є варіантами мікобактерії БЦЖ, здатними викликати в організмі морфологічні реакції у відповідь, властиві вакцині БЦЖ, що обумовлює імунізуючий ефект вакцини БЦЖ упродовж 11 років. Тривало персистирующие в організмі вакцинованих Л-форми мікобактерії БЦЖ можуть бути етіологічним чинником ускладненої течії вакцинного процесу. У дітей з низькою або зміненою загальною резистентністю організму Л-форми викликають хронічний казеозний лімфаденіт, що кальцинується, який може прогресувати і давати обмежене лімфогенне поширення. Послевакцинные лімфаденіт може стати джерелом інтоксикації дитини. Л-форми мікобактерії БЦЖ здатні викликати як мале туберкульозне, так і неспецифічне запалення. У усіх дітей з послевакцинным лімфаденітом дані анамнезу говорять про понижені резистентні властивості організму : часті респіраторні захворювання, хронічний тонзиліт, рахіт, ексудативний діатез і т. д. Таким чином, це відкриття (зареєстроване 23.12.1976 р. за № 180) роз'яснило мм одну з причин лімфаденіту у дітей і їх патогенез після вакцинації БЦЖ, а також послужило основою для розробки нового підходу до вакцинації дітей БЦЖ (терміни вакцинації дітей, згідно із загальною резистентністю організму, терміни ревакцинації і т. д.).