Методичні вказівки для самостійної роботи студентів при підготовці до практичного (семінарського) заняття



жүктеу 235.35 Kb.
Дата27.06.2016
өлшемі235.35 Kb.

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМЕНІ М.І. ПИРОГОВА

“Затверджено”


на методичній нараді

каф. променевої діагностики,

променевої терапії та онкології


В/о зав. Кафедри


д.мед.н., доц. Костюк О.Г.
____________________________________
“______” _____________ 2013 р.

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ

ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ

ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО (СЕМІНАРСЬКОГО) ЗАНЯТТЯ




Навчальна дисципліна

Онкологія

Модуль №




Змістовний модуль №




Тема заняття

Рак підшлункової залози

Курс

5

Факультет

Медичний

ВІННИЦЯ 2013


Рак підшлункової залози

1. Актуальність теми

Рак підшлункової залози належить до локалізацій раку, захворюваність і смертність від яких в усьому світі неухильно зростає. Він посідає десяте місце у переліку найбільш розповсюджених пухлин (після раку легень, товстої кишки, шлунка, молочної залози та ін.) і обумовлює 5% усіх смертей, спричинених раком.



2. Конкретні цілі

2.1. Ознайомитися з особливостями регіональної та світової епідеміології раку підшлункової залози, новітніми методами діагностики і лікування цієї патології, паранеопластичними синдромами, прогностичними чинниками і виживаністю хворих після проведеного лікування.

2.2. Знати, засвоїти дані про розповсюдженість раку підшлункової залози в Україні, етіологію, чинники ризику і передракові захворювання, патологічну анатомію, клініко-анатомічну класифікацію, клінічну класифікацію за TNM, клінічні прояви, ускладнення, методи діагностики і лікування, профілактичні заходи.

2.3. Вміти правильно зібрати скарги і анамнез захворювання, методично правильно проводити огляд хворих, проводити фізикальне обстеження, визначити необхідний і найбільш інформативний обсяг обстежень, уміти інтерпретувати дані лабораторного, рентгенологічний досліджень, вибрати найбільш доцільну лікувальну тактику.

2.4. Розвивати творчі здібності щодо інтерпретації зібраної діагностичної інформації та її аналізу і вміння на основі інтегральної оцінки зібраних даних вста-новлювати діагноз і визначати тактику лікування хворих на рак підшлункової залози.

2.5. Виховні цілі: звернути увагу на деонтологічні, правові і медико-соціальні аспекти при обстеженні і лікуванні хворих на рак підшлункової залози. Розвинути уявлення про вплив екологічних і соціально-економічних чинників на захворюваність на рак підшлункової залози. Розвинути навики відносно психотерапевтичного підходу до хворих на рак підшлункової залози та їхніх родичів. Розвинути відчуття відповідальності за своєчасність і правильність професійних дій.



3. Матеріали доаудиторної підготовки студентів

З.1. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми

(міждисциплінарна інтеграція)


Назви попередніх дисциплін


Знати

Анатомія

Анатомію підшлункової залози, її синтопію, кровопостачання, іннервацію та лімфовідтік органа

Фізіологія

Функцію підшлункової залози, вміти пояснити, як провести її дослідження та як їх трактувати. Екзокринну та ендокринну функції, гормони залози, їх кількість

Гістологія

Гістологічну будову органа. Функцію клітин підшлункової залози. Гістологічну будову екзокринного та ендокринного апарату

Патологічна анатомія

Передракові захворювання, загальну та гістологічну класифікацію пухлин

Пропедев-

тика


Методи клінічного (об’єктивного, інструментального та лабораторного) обстеження хворих з патологією підшлункової залози

Хірургія

Класифікацію видів оперативних втручань на підшлунковій залозі, радикальні та симптоматичні операції на підшлунковій залозі

Терапія

Системний диференційний діагноз між захворюваннями підшлункової залози

Фармакологія



Фармакінетику та фармакодинаміку протипухлинних хіміопрепаратів


Радіологія

Методи проведення та дози променевої терапії


3. 2. Зміст теми

Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття

Термін

Визначення

Рак підшлункової залози

Злоякісне утворення із епітеліальних тканин підшлункової залози

Панкреатичні

острівці


Ендокринна тканина залози, клітини якої продукують гормони

Ацинарний рак

Пухлина з екзокринної тканини залози, складає 1-2% від усіх утворень залози. Метастазує в лімфовузли печінки

Цистадено-

карцинома



Злоякісне кістозно-подібне утворення залози з розростанням залозистої зрілої пухлинної тканини на внутрішній поверхні

Апудома

Пухлина, яка розвивається із клітин дифузної ендокринної системи – острівців Лангерганса. Продукує гормони відповідно до клітин системи

Інсулома

Гормонально активна пухлина панкреатичних острівців (Лангерганса)

Симптом

Курвуазьє



Пальпуєтся збільшений безболісний жовчний міхур

Механічна

жовтяниця



Стан порушення відтоку жовчі в дванадцятипалу кишку

Оперізуючий біль

Характеризується відчуттям болю навколо епігастральної ділянки та в спині, виражений при патологої тіла підшлункової залози

Черезшкірна,

черезпечінкова холангіографія.



Антеградне введення контрастної речовини в жовчні протоки голкою Хиба, проведеною через шкіру та паренхіму печінки. Визначає картину механічної жовтяниці

Радикальні оперативні втручання

Тотальна панкреатектомія. Панкреатодуоденальна резекція в різних модифікаціях, резекція тіла та хвоста залози

Стентуваня

Введення спеціального пристрою (стента) в загальну жовчну протоку на рівень пухлини залози

Симптоматичні оперативні втручання



Накладення біліодигестивних анастомозів між жовчним міхуром або загальною жовчною протокою і тонкою кишкою або шлунком

Променева терапія


Дистанційна променева терапія – по 2 Гр. до сумарної дози 40-50 Гр. – ад’ювантний режим. Інтраопераційна – складає 120-140 Гр. Тривимірна комфортна проме-нева терапія проводиться при розповсюдженому процесі

Хіміотерапия

Лікування протипухлинними препаратами:

флюороурацил, доксорубіцин, цисплатин, мітоміцин



Вірсунгографія

Рентгенологічне дослідження за допомогою введення контрасту в головну протоку залози



Захворюваність. Рак підшлункової залози складає близько 3% від загальної кількості злоякісних пухлин. Найбільш високий рівень захворюваності спостерігається у деяких штатах США, в Канадіі, Ізраїлю, Японії, однак він не більш ніж в 1,5-2 рази перевищує захворюваність у більшості європейських країн. В Україні (2012р.) склав 11,0%ооо.

В стpуктуpi онкологiчних захвоpювань серед населення Укpаїни він посiв восьме мiсце i складав 2,9% вiд усiєї онкологiчної патологiї. Iнтенсивний показник сеpед населення Укpаїни досягнув 11,0 на 100 000 населення. Частота захвоpювання постiйно збiльшується як у нашiй деpжавi, так i сеpед населення iнших кpаїн свiту.



Етіологія РПЗ вивчена явно недостатньо. Серед причин розвитку пухлини виділяють фактори ризику та передракові процеси.

До факторів ризику віднесені паління тютюну, характер харчування, переїдання, зловживання алкоголем, канцерогени, порушення гормональної діяльності підшлункової залози та інших ендокринних органів.



Передракові захворювання підшлункової залози:

  1. Хронічні панкреатити, особливо індуративна форма.

  2. Аденома підшлункової залози.

  3. Кісти підшлункової залози (вроджені, післяпанкреатитні, посттрав-матичні).

  4. Цукровий діабет. У хворих на діабет виявляють гіперплазію епітелію протоків підшлункової залози.

Локалізація. Видiляють такі клініко-анатомiчнi фоpми новоутвоpення: pак голівки, тiла, хвоста і тотальне уpаження залози. Найбільш частою локалізацією раку підшлункової залози є голівка – в 55-60% випадків, тотальне ураження підшлункової залози спостерігається в 20-35% випадків, тіло уражається приблизно в 10%, хвіст – в 5-8%. В 20% випадкiв новоутвоpення буває дифузним, тобто тотально уpажає залозу. Остання фоpма, мабуть, є pезультатом pозpостання пухлини, котpа виникла у тiлi оpгана.

Макpоскопiчно виділяють двi фоpми pаку пiдшлункової залози: вузлову та дифузну. Вузлова фоpма має вигляд окpемого вузла, pозташованого сеpед ноpмальної тканини залози. Вузол має непpавильну фоpму, бiльш тугу консистенцiю, нiж навколишнi тканини, не зовсiм чiткi контуpи. На pозpiзi така фоpма може мати гомогенну будову або стpокатий вигляд. Зустpiчаються дiлянки некpозу, кpововиливу або pозпаду з водянистою пpозоpою чи каламутною piдиною. Iнодi можуть спостеpiгатись вогнища стеатонекpозу.

Дифузна фоpма pаку являє собою пухлину з поступовим пеpеходом новоутвоpення в ноpмальну тканину залози. Iнодi на pозpiзi буває важко pозpiзнити гpаницю пухлини та ноpмальної тканини. Якщо в пухлинi пеpеважає залозиста тканина, тодi пальпатоpно новоутвоpення бiльш м'яке, еластичне. На pозpiзi воно бiльш м'ясисте, блiдо-pожевого кольоpу. Pак пiдшлункової залози може виникати не в одному, а в декiлькох мiсцях, тому iнодi знаходять кiлька piзних новоутвоpень. Останнє явище пов'язане з неодночасним виникненням пухлини.

Гістологічні форми. Відповідно до Міжнародної гістологічної класифікації ВООЗ пухлин підшлункової залози виділяють наступні їх різновиди:

1. Епітеліальні пухлини: А. Доброякісні: 1. Аденома. 2. Цистаденома

В. Злоякісні: 1. Аденокарцинома. 2. Плоскоклітинний рак.

3. Цистаденокарцинома. 4. Ацинарноклітинний рак.

5. Недиференційований рак.

ІІ. Пухлини острівців підшлункової залози.

ІІІ. Неепітеліальні пухлини.

ІV. Інші.

V. Некласифіковані пухлини.

VI. Пухлини кровотворної та лімфоїдної тканин.

VII. Метастатичні пухлини.
Рак підшлункової залози розвивається з епітеліальних елементів екзокринних структур органа. Вважають, що до 80% захворювань походить з епітелію проток. Із епітелію залозистих ацинусів виникає значно менша частина новоутворень.

Аденокарцинома підшлункової залози зустрічається в 80% випадків.

Вона буває світлоклітинною пухлиною з високим, середнім та низьким ступе-нем диференціації.



Плоскоепітеліальний рак походить із епітелію вивідних проток залози. Зустрічається рідко.

Ацинарноклітинний рак виникає із залозистих клітин екзокринної системи залози. Серед всіх ракових новоутворень залози зустрічається в 1-3% спостережень.

Недиференційований рак. Пухлина побудована різко анаплазованими клітинами. Вони мають різну величину та виражений поліморфізм.

Апудоми належать до злоякісних пухлин із клітин дифузної ендокринної системи: інсулінома, глюкагонома, віпома, соматостатинома та інші.

Розповсюдження відбувається інфільтративним ростом та метаста-зуванням. Останнє буває лімфогенним, гематогенним та імплантаційним.

Інфільтративний ріст характеризується проростанням пухлини в сусідні органи (шлунок, гепатодуоденальну зв’язку, ворота печінки).

Лимфогенне метастазування відбувається в кілька етапів:

перший етап – в панкреатодуоденальні лімфатичні вузли (в ділянці голівки підшлункової залози); другий етап – в ретропілоричні та гепатодуоденальні лімфатичні вузли; третій етап – в чревні і верхньобрижові лімфатичні вузли;

четвертий етап – в заочеревинні (парааортальні) лімфатичні вузли.

Гематогенне метастазування. Віддалені метастази раку підшлункової залози з’являються рано. Найбільш часто виявляються вони в печінці, легенях, нирках, кістках та інших органах.

Імплантаційне метастазування раку підшлункової залози відбувається шляхом контактного переносу ракових клітин по очеревині (карциноматоз очеревини, раковий асцит).

Клінічна класифікація ТNМ (ВООЗ, 6-те видання, 2002 р.)

Т – дається характеристика первинної пухлини.

N – надається характеристика метастазів в регіонарні лімфатичні вузли.

М – дається характеристика віддалених метастазів.

Наводиться групування за стадіями. Класифікацію ТNМG та групування за стадіями студент вивчає за підручником з онкології.

Діагностика ранніх (I - II) стадій пухлини в державах світу знаходиться на низькому рівні. Так, в нашій державі в 2004 році на час виявлення раку підшлункової залози I та II стадії були зафіксовані у 28,8% хворих. Ще в 14,6% спостережень діагностована III стадія процесу; розповсюджене захворювання (IV стадія) спостерігалось в 35,7% випадків. На час виявлення пухлини стадію захворювання встановити було неможливо у 20,1% хворих.

Клінічні прояви раку підшлункової залози: в одних випадках перебіг захворювання повільний, в інших – швидко прогресуючий.

При раку голівки підшлункової залози поступово розвивається безбольова механічна жовтяниця (жовтушність склер та шкіри, темна сеч, світлий кал, свербіж шкіри, симптом Курвуазьє). При проростанні пухлини у дванадцятипалу кишку може наступити її звуження з симптомами стенозу кишки. При розпаді пухлини виникає профузна кровотеча.

Для раку тіла та хвоста підшлункової залози характерні такі симптоми: біль у верхній половині живота; швидке наростання схуднення, що призводить до ракової кахексії; диспептичні явища (анорексія, нудота, блювання, відрижка); збільшення печінки з наявністю симптому Курвуазьє; промацування пухлини підшлункової залози; розвиток асциту; множинні тромбози; шлункова або кишкова кровотеча; поява глюкозурії; функційні порушення збоку підшлункової залози; спостеpiгається випорожнення кишечника у великiй кiлькостi; кал пpиймає глинисто-сipий колip i стає вонючим; у хвоpого неpiдко виникають значнi неpвово-психiчнi pозлади. У деяких хвоpих pозвивається депpесiя і сонливiсть. У інших, навпаки, з'являються пiдвищена дратівливiсть, безсоння, головний бiль, агpесивна поведінка.

Діагностика. В лабораторних аналізах крові визначаються анемія, лейкоцитоз або лейкопенія, прискорена ШОЕ, збільшений вміст білірубіну, підвищення ліпази та амілази, лужної фосфатази і трипсину. Виражене підвищення активності альдолази та амінотрансфераз при жовтяниці у хворого має велике диференційно-діагностичне значення.

Ультразвукове дослідження. На сонограмах виявляється збільшення розмірів залози, нечіткість її контурів, розширення проток; паренхіма її може бути гомогенною. Спостерігається розширення внутрішньопечінкових і загальної жовчної проток, збільшення жовчного міхура.

Рентгеноскопія (-графія) шлунка та дванадцятипалої кишки. При цьому методі дослідження виявляються різні деформації шлунка та дванадцятипалої кишки, зміщення кишки догори і вправо, звуження просвіту, розширення "підкови" залози. При пухлині тіла визначаються зміщення шлунка вперед та вліво, виникає дефект наповнення.

Фіброгастродуоденоскопія дозволяє виявити ознаки компресії шлунка і дванадцятипалої кишки, можливе вростання пухлини залози в стінку шлунка або кишки і тому можлива біопсія.

Комп'ютерна томографія та МРТ виявляють збільшення розмірів і неоднорідність залози, пухлину з нерівними і нечіткими контурами, виявляється проростання новоутворення в суміжні органи.

Пероральна панкреатохолангіоскопія дозволяє провести візуальний огляд головної панкреатичної і загальної жовчної проток, виявити пухлину або стеноз проток.

Рентгеноендоскопічна діагностика проводиться з використанням ендоскопічної ретроградної панкреатохолангіографії. На холангіограмах визначають сегментарні стенози та розширення, рівномірне звуження протоки залози або її повну блокаду, стриктуру позапечінкових жовчних протоків.

Доцільно виконувати також черезшкірну черезпечінкову холангіографію та панкреатосцинтіграфію із застосуванням селенметіоніну (75Sе-метіоніну).



Лікування. Хірургічний метод лікування. До радикальних операцій при раку підшлункової залози відносять панкреатодуоденальну резекцію, резекцію тіла та хвоста залози, тотальну панкреатодуоденектомію.

Симптоматичні операції спрямовані на усунення больового синдрому, механічної жовтяниці, непрохідності дванадцятипалої кишки. Проводять накладення біліодигестивних анастомозів між жовчним міхуром або загальною жовчною протокою і тонкою кишкою або шлунком; "безкровне жовчевідведення", яке передбачає введення спеціального пристрою (стента) в загальну жовчну протоку на рівні пухлини голівки підшлункової залози.



Рентгенохірургічне лікування – варіант паліативного методу лікування, спрямований на декомпресію жовчних проток у хворих з механічною жовтяницею.

Променева терапія. При лікуванні раку підшлункової залози використовуються наступні види променевої терапії: 1. Дистанційна гамма-терапія. 2. Опромінення гальмівним випромінюванням. 3. Опромінення швидкими електронами.

Проводяться передопераційні, інтраопераційні та післяопераційні курси опромінення. ТГТ проводиться за дрібно протяжним курсом. Разова доза складає 1,8-2,2 Гр. і СОД 40-45 Гр.



Хіміотерапія. Застосовується самостійно у випадках неможливості проведення іншого лікування при розповсюдженому процесі або в сполученні з хірургічним методом лікування. Ефективність монохіміотерапії становить 15-30%, поліхіміотерапії – 40%, при цьому вдається домогтися тільки часткової регресії пухлини. ПХТ проводиться у вигляді стандартних схем GEMOX, GP, GF, GC, DG. Проводять 4-6 циклів, окремий цикл повторюється через 2-3 тижні. Позитивні результати отримуються від проведення ад’ювантної ПХТ.

Прогноз несприятливий. Як правило, діагноз встановлюється після появи клінічних ознак у розповсюдженій стадії. Хворі гинуть від швидко наростаючої інтоксикації та кахексії, механічної жовтяниці, кишкової непрохідності та інших ускладнень. П'ятирічне виживання хворих після радикального хірургічного лікування з ПХТ, за даними різних авторів, становить 8-35%.

3.3. Рекомендована література

Основна:

    1. Білинський Б.Т. Онкологія. – Львів, 2003.

    2. Болюх Б.А. Клінічна онкологія. – Вінниця, 2012. – 704с..

  1. Кубышкин В.А Рак поджелудочной железы. Онкология. Национальное руководство. – Москва.: Геотар-Медиа. – 2008. – С.722-7329.

  2. Попович О.Ю. Рак підшлункової залози. Вибрані лекції з клінічної онкології. За редакцією Бондаря Г.В. та Антіпової С.В. – Луганськ, 2009 рік. – С.350-379.

  3. Щепотін І.Б., Ганул В.Л., Кліменко І.О. та ін. Пухлини підшлункової залози. Онкологія. Підручник. – К.: Книга плюс, 2006. – С.259-272.

Додаткова:

  1. Блохин Н.Н. Клиническая онкология. – Москва, 1982.

  2. Блохин Н.Н., Итин А.Б., Клименков А.А. Рак поджелудочной железы и внепеченочных желчных путей. – М., 1982.

  3. Гарин А. М. Рак поджелудочной железы (значение проблемы, возможности лечения). –М.: Мед. – 2000. – 104 с.

  4. Гылязутдинов И.А., Хасанов Р.Ш. Опухоли гормональнозависимых и гормонопродуцирующих органов. – М.: МЕДпрес-информ. – 2004.

– 455 с.

  1. Путов Н.В. и др. Рак поджелудочной железы. – С.П.б.: Питер. – 2005. – 395 с.

  2. Руководство по онкологии. Под редакцией В.И. Чиссова, С.Л. Дарьяловой. – Москва, 2008.

  3. Чиссов В.И., Дарьялова С.Л. Клинические рекомендации. Онкология. – Москва, 2008.

3.4. Матеріали для самоконтролю.

3.4.1. Теоретичні питання до заняття

  1. Які сучасні показники захворюваності на рак підшлункової залози в Україні і світі?

  2. Назвіть фактори ризику виникнення раку підшлункової залози.

  3. Назвіть хронічні захворювання і доброякісні пухлини, які є передраковими для підшлункової залози, і тактику лікаря.

  4. Гістологічні класифікації раку підшлункової залози.

  5. Вкажіть шляхи метастазування при раку підшлункової залози.

  6. У які органи найчастіше відбувається гематогенне метастазування раку підшлункової залози?

  7. Клінічна класифікація TNM раку підшлункової залози.

  8. Вкажіть перші симптоми та основні клінічні прояви раку голівки підшлункової залози.

  9. Вкажіть основні клінічні прояви раку тіла і хвоста підшлункової залози.

  10. Назвіть клініко-рентгенологічні симптоми, характерні для раку підшлункової залози.

  11. Вкажіть спеціальні методи діагностики розповсюдженості раку голівки підшлункової залози.

  12. Які види радикальних та симптоматичних оперативних втручань використовують для лікування раку голівки підшлункової залози?

  13. Променеве і хіміотерапевтичне лікування раку голівки підшлункової залози.

  14. Паліативне і симптоматичне лікування раку голівки підшлункової залози.

  15. Назвіть методи первинної і вторинної профілактики раку голівки підшлункової залози.

  16. Прогноз, профілактика та моніторинг при раку підшлункової залози.



3.4.2. Тестові завдання для самоконтролю:

Тест № 1(а=1). Які фактори сприяють виникненню раку підшлункової залози? А. Зловживання алкоголем. Б. Перевтома. В. Гіподинамія. Г. Вживання гострою їжею. Д. Травма.

Правильна відповідь: А, Г.
Тест № 2 (а=1). Яка частина залози уражається пухлиною найчестіше?

А. Тіло залози. Б. Голівка. В. Хвіст. Г. Тотальне ураження.

Правильна відповідь: Б.
Тест № 3 (а=1). Який симптом є провідним при раку голівки підшлункової залози? А. Анорексія. Б. Жовтуха. Г. Нудота. Д. Біль.

Е. Закреп.



Правильна відповідь: Б.
Тест № 4 (а=1). Який симптом є провідним при раку тіла та хвоста підшлункової залози? А. Анорексія. Б. Жовтуха. В. Нудота. Г. Біль.

Д. Закрепи.



Правильна відповідь: Г.
Тест № 5 (а=1). Назвіть радикальний метод лікування раку підшлункової залози: А. Хіміотерапія. Б. Променева терапія. В. Оперативне втручання.

Г. Імунотерапія. Д. Гормонотерапія.



Правильна відповідь: В.

3.4.3. Задачі для самоконтролю

Задача № 1 (а=2). Хворий Л., 56 років, скаржиться на оперізуючий біль в епігастральній ділянці, який посилюється вночі. Тиждень тому з’явилась жовтушність шкіри та слизових оболонок, свербіж шкіри. Об’єктивно: пухлина в черевній порожнині не визначається. Симптоми подразнення очеревини негативні. Симптом Курвуазьє позитивний.

Завдання: поставте попередній діагноз хворому. А. Гепатит.

Б. Рак голівки підшлункової залози. В. Індуративний панкреатит.

Г. Цироз печінки. Д. Панкреонекроз.

Правильна відповідь: Б.

Задача № 2 (а=2). Хвора К., 58 років, скаржиться на оперізуючий біль в епігастральній ділянці, який посилюється вночі. Тиждень тому з’явилась жовтяниця шкіри та слизових оболонок, свербіж шкіри. О’бєктивно: пухлина в черевній порожнині не визначається. Симптоми подразнення очеревини негативні. Симптом Курвуазьє позитивний.

Завдання: для уточнення діагнозу призначте обстеження.

А. УЗД органів черевної порожнини. Б. ФКС. В. КТ органів черевної порожнини. Г. Лапароскопія. Д. Абдоменоцентез. Е. ФГДС.



Правильна відповідь: А, В, Г, Е.

Задача № 3 (а=2). Хворий Б., 66 років, скаржиться на оперізуючий біль в епігастральній ділянці, який посилюється вночі. Тиждень тому з’явилась жовтушність шкіри та слизових оболонок, свербіж шкіри. О’бєктивно: пухлина в черевній порожнині не визначається. Симптоми подразнення очеревини негативні. Симптом Курвуазьє позитивний. При ФГДС дванадцятипалу кишку стискає пухлина із зовні та проростає її стінку. Панкреатичні лімфовузли збільшені, щільні. Взято біопсію. Цитологічне заключеня: аденокарцинома.

Завдання: яка лікувальна тактика показана хворому? А. Неоад’ювантна хіміотерапія + операція. Б. Операція. В. Променева терапія.

Г. Гормонотерапія. Д. Симптоматична терапія.



Правильна відповідь: А.

Задача № 4 (а=3). Хворий Д., 53 років, скаржиться на оперізуючий біль в епігастральній ділянці, який посилюється вночі. Тиждень тому зявилась жовтушність шкіри та слизових оболонок, свербіж шкіри. О’бєктивно: пухлина в черевній порожнині не визначається. Симптоми подразнення очеревини негативні. Симптом Курвуазьє позитивний. В черевній порожнині виявляється вільна рідина. При ФГДС дванадцятипалу кишку стискає пухлина із зовні та проростає її стінку. Взято біопсію. Гістологічне заключеня: аденокарцинома G2. При УЗД голівка залози збільшена в розмірах, підвищеної щільності.

Завдання: А. Поставте повний діагноз та обґрунтуйте його.

Б. Назвіть спеціальні обстеження, які необхідно провести хворому.

В. Призначте план лікування.

Правильні відповіді: А. Рак голівки підшлункової залози G2T4NxMx, ІІ кл. гр. Механічна жовтяниця. Асцит.

Б. Абдоміноцентез. Цитологічне дослідження асцитичної рідини. КТ органів черевної порожнини. Рентгенологічне обстеження органів черевної порожнини. Визначення білірубіну крові.

В. Оперативне втручання (радикальна операція – ПДР або симптоматична – обхідний біліодигестивний анастомоз) + хіміотерапія + променева терапія на ложе пухлини.




    4. Матеріали для аудиторної самостійної роботи

4.1. Практичні роботи, які виконуються на занятті

1. Зібрати анамнез та провести повне обстеження хворого на рак підшлункової залози, пальпацію (огляд, перкусію, аускультацію), визначити всі можливі симптоми в залежності від клініко-анатомічної форми захворюваня.

2. Скласти індивідуальну діагностичну програму для конкретного хворого на рак підшлункової залози.


  1. Вміти правильно інтерпретувати дані рентгенографічних, лабораторних та інших інструментальних методів досліджень хворих.

  2. Вміти виконувати пункційну біопсію збільшених лімфатичних вузлів з підозрою на метастатичні та оформити направлення на цитологічне дослідження пунктату.

  3. Встановити, обґрунтувати та сформулювати діагноз згідно з клініко-анатомічною та міжнародною клінічною класифікацією TNM.

  4. Проводити диференційну діагностику жовтяниць.

  5. Визначати тактику лікування в залежності від гістологічної форми та розповсюдженості раку підшлункової залози.

  6. Визначити показання до оперативного, комбінованого або комплекс-ного лікування раку підшлункової залози в залежності від локалізації та розповсюдженості пухлини.

  7. Оформити медичну карту, написати передопераційний епікриз та протокол операції. Оформити виписку та лікарняний лист.

  8. Виписати рецепт на лікарські препарати.

  9. Вміти надати правильні рекомендації хворому на РПЗ щодо особливостей соціальної та трудової діяльності після проведеного лікування.

  10. Здійснювати прогноз життя та працездатності.

  11. Використовувати навчальну та наукову літературу, включаючи Інтернет, в учбовому класі для вирішення професійних завдань, підвищення рівня професійної підготовки.




    1. Професійні алгоритми

Професійний алгоритм об’єктивного обстеження хворого

Послідов-ність дій



Критерії оцінки


Укладання хворого

Візуальний огляд склер та шкіри

Візуальний огляд живота

Пальпація живота


Перевірка симп-тома Ортнера,

Георгієвського,


Курвуазьє
Визначення краю печінки

Положення на спині з зігнутими в колінах ногами
Діагностуються субіктеричність або іктеричність склер, ступінь вираженості жовтушності шкіри

Іноді виявляється деформація стінки в правому підребер’ї (в точці Кера)

Діагностуються пухлиноподібні утворення, асцитична рідина, болючість (окремі відділи кишки)

Визачається легким постукуванням по правій реберній дузі

Болючість при натисканні над ключицею між ніжками кивальyого м’яза

Збільшений безболісний жовчний міхур


Край буває опущений, майже безболісний, щільний, іноді горбистий

Професійний алгоритм

визначення симптому Курвуазьє



Послідовність дій



Критерії оцінки


Положення хворого

Положення на спині з зігнутими в колінах ногами.


Оляд живота

В точці Кера іноді спостерігається деформація з випиранням утворення







Пальпація міхура

Проводиться поверхнева та глибока пальпація жовчного міхура в правому підребір’ї. Жовчний міхур у вигляді пухлини

збільшений, гладенький, туго еластичний, безболісний.



Визначити

Асцитичну рідину, перистальтику кишок, перитонеальні симптоми


5. Завдання для самостійної післяаудиторної пошукової роботи

УДРС 1. Методи та шляхи відведення жовчі при механічній

жовтяниці у хворих на рак голівки підшлункової залози.



НДРС 1. Вплив хіміотерапевтичного лікування на тривалість

життя хворих з раком підшлункової залози.



2. Частота і види апудом у хворих на злоякісні пухлини

підшлункової залози.


©dereksiz.org 2016
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет