Методика применения специализированного диагностического оборудования в системе медико-социальной экспертизы

Специальное диагностическое оборудование является высокотехнологичным, включает лечебно-диагностико-реабилитационные комплексы и программное обеспечение позволяющие собирать, обобщать и интерпретировать результаты тестирования. Применение высокотехнологичного специального диагностического оборудования в учреждениях МСЭ позволит унифицировать и оптимизировать критерии медико-социальной экспертизы при различных классах болезней.

Основными возможностями комплексов являются оценка сенсорных функций, психической и мышечной деятельности, параметров движения, статики и координации.

Во время тестирования и реабилитации программное обеспечение контролирует сбор параметров с целью их дальнейшего изометрического, изокинетического, изотонического, пассивного и реактивного анализа, необходимого для объективизации степени нарушенных функций организма: сенсорной (слуховой и зрительной), статодинамической и психического функционирования, значимые нарушения которых могут ограничивать жизнедеятельность граждан в категориях: способность к самостоятельному передвижению, самообслуживанию, ориентации, общению, к трудовой деятельности и обучению, контролю за своим поведением.

• 
  уточнить форму и характер течения заболевания;
  
• 
  определить клинико-функциональные характеристики;
  
• 
  проследить динамику снижения слуха (анализ слухового паспорта и аудиометрий),
  
• 
  подтвердить взаимосвязь с речевыми дефектами (если таковые имеются);
  
• 
  определить реабилитационный потенциал и реабилитационный прогноз;
  
• 
  определить степень нуждаемости в мерах социальной защиты.
  

По этиологическим признакам тугоухость и глухоту подразделяют на:

• 
  наследственную;
  
• 
  врожденную;
  
• 
  приобретенную.
  

• 
  прелингвалъные (или долингвальные), возникающие у человека в предречевой период, т.е. в первые три года жизни. К ним относят и врожденные нарушения слуха;
  
• 
  постлингвалъные, возникающие после того, как человек овладеет речью.
  

• 
  кондуктивную тугоухость, когда нарушен процесс проведения звуковых волн из внешней среды к внутреннему уху из-за повреждения, дисфункции или недоразвития ушной раковины, наружного слухового прохода, барабанной перепонки и слуховых косточек или мембран, передающих звуки во внутреннее ухо;
  
• 
  сенсоневральную тугоухость, когда имеют место нарушения во внутреннем ухе или имеются патологические изменения в улитке, волокнах слухового нерва и корковых центрах слуха, отвечающих за анализ звуковых сигналов и их восприятие;
  
• 
  смешанную тугоухость с элементами кондуктивной и сенсоневральной тугоухости, когда нарушено и проведение звука, и его восприятие.
  

Нарушения слуха могут быть следствием инфекционных заболеваний, токсических поражений, сосудистых расстройств, механических, акустических или контузионных травм и т. д. Они возникают в результате заболеваний, поражающих наружное, среднее или внутреннее ухо, слуховой нерв и височную долю мозга. Среди причин снижения слуха значительное место занимают последствия воспалительных процессов среднего уха. Средний отит нередко является осложнением или возникает на фоне инфекционного процесса (грипп, скарлатина, корь, аденовирусная инфекция) или травмы барабанной перепонки.

Поражение звуковоспринимающего аппарата обычно заключается в разрушении сенсорных волосковых клеток, отвечающих за преобразование акустических раздражителей в электрические действующие потенциалы, что ведет к снижению восприятия речи.

К невриту слуховых нервов приводят инфекционные заболевания (ме­нингит, инфекционный паротит, скарлатина); воспаление во внутреннем ухе; болезнь Меньера; травмы; нарушение кровообращения в сонной артерии; интоксикация после приема ототоксических препаратов (гентамицин, канамицин, линкамицин, мономицин, неомицин, стрептомицин и другие препараты аминогликозидного ряда).

Сенсоневральные нарушения слуха у детей ведут, как правило, к более тяжелым нарушениям слуховой функции, чем заболевания у взрослых.

Диагностика степени выраженности нарушений слуха основывается на сопоставлении (корреляции) результатов исследования шепотной и разговорной речи, тональной пороговой аудиометрии, импедансометрии и камертональных проб. При появлении разночтений, а также для уточнения уровня поражения слухового и вестибулярного анализаторов показано проведение объективных инструментальных методов: регистрации слуховых вызванных потенциалов, отоакустической эмиссии, видеонистагмографии.

Акустическая импедансометрия представляет собой регистрацию акустического сопротивления (акустической проводимости) звукопроводящего аппарата слуховой системы, позволяет провести дифференциальную диагностику патологии среднего уха, а также получить представление о функции VII и VIII пар черепно-мозговых нервов и слуховых проводящих путей. В клинической практике чаще всего используются 2 вида импедансометрических измерений - тимпанометрия и акустическая рефлексометрия.

Обследование на аудиометре-импедансометре дает возможность в сочетании с другими контрольными способами сопоставить полученные данные, уточнить степень нарушения слуха, выявить элементы аггравации и установочного поведения. Объективизация нарушения структуры и функции слухового анализатора и определение степени выраженности нарушения слуха является основной задачей специалистов, принимающих экспертное решение. Экспертное решение формируется с учетом изучения и комплексной оценки имеющихся медицинских документов, слухового паспорта, анамнеза и результатов обследования. Таким образом, обследование является необходимым при проведении экспертно-реабилитационной диагностики граждан с нарушениями слуха вследствие различных причин.

Оценка остроты слуха требует учета множества факторов. Требования к аудиометрам установлены МЭК 60645-1. Во всех аудиометрах введено ограничение интенсивности на выходе для 3 частот: 125, 250, 8000 Гц. Исследование на частотах 500, 1000., 2000, 4000 Гц., является обязательным для определения степени нарушений слуха.

На рис 1. представлен двухканальный аудиометр с частотным диапазоном до 20 кГц.

Рис. 1. Двухканальный аудиометр

Метод акустической импендансометрии основан на измерении сопротивления между средами различной плотности для определения качества и сохранности этих сред или нарушения целостности (структуры). Акустическая импедансометрия является комплексным обследованием, которое проводится для оценки состояния среднего уха, отвечающего за передачу звуковых воздушных колебаний. При помощи импедансометрии регистрируется степень сопротивления звуковым колебаниям. Акустическая стимуляция среднего уха и регистрация ответа позволяют объективно оценить состояние барабанной перепонки, слуховых труб и косточек, давление в среднем ухе, выяснить, имеются ли в полости среднего уха рубцы, жидкость или иные образования. Кроме этого, импедансометрия дает возможность зарегистрировать сокращение слуховых мышц и оценить порог акустического рефлекса, дифференцировать заболевания внутреннего и среднего уха (отит, тубоотит, отосклероз), подтвердить или исключить заболевания слухового нерва, т.е определить сохранность слухового пути.

Акустическая импедансометрия уха включает в себя:

• 
  тимпанометрию;
  
• 
  исследование слухового рефлекса.
  

Ухо как орган слуха устроено таким образом, что под воздействием сильных звуковых колебаний напрягаются мышцы барабанной полости, деформируется цепь слуховых косточек, барабанная перепонка, и возникает сопротивление колебаниям звука, защищающее чувствительные волосковые клетки.

• 
  давление внутри барабанной полости;
  
• 
  степень подвижности барабанной перепонки (гиперподвижность, наличие рубцов, образований);
  
• 
  целостность барабанной перепонки и ее возможные перфорации;
  
• 
  выявить патологическое отделяемое в барабанной полости;
  
• 
  определить состояние звукопроводящих структур внутреннего уха;
  
• 
  состояние центральных слуховых путей.
  

Проводит тимпанометрию врач-оториноларинголог, сурдолог-оториноларинголог после проведения инструктажа, осмотра слуховых проходов, удаления серных масс (при необходимости).

Рис. 2. Схема проведения импедансометрии (тимпанометрии).

Акустический рефлекс используют не только для диагностики заболеваний уха и степени нарушения слуха, но и для объективизации аггравации - «ложной глухоты» при проведении экспертно-реабилитационной диагностики.

Пороговые уровни прослушивания могут быть определены как по воздушной, так и костной проводимости.

Пороги слуха определяются в Международных единицах – децибеллах (дБ) для каждой частоты. Результаты исследований представляются графически в виде аудиограммы (кривая порогов слуха при костном и воздушном звукопроведении). На графике по оси абсцисс отмечают высоту тона в Герцах (Гц), а по оси ординат – интенсивность тона в децибеллах (дБ). На аудиограмме регистрируется зависимость восприятия звука от частоты порогового уровня прослушивания, полученная определенным методом в заданных условиях отдельно для каждого уха испытуемого (рис. 3-7).

В аудиометрии по воздушной проводимости тестовый сигнал исследуемому предъявляют через головные телефоны. При проведении аудиометрии по костной проводимости тестовый сигнал воспроизводят воздействием костного вибратора на сосцевидный отросток или лобную кость исследуемого. При необходимости определения воздушной и костной проводимости, сначала следует проводить измерения по воздушной, затем - костной проводимости. Исследование начинают с лучше слышащего уха.

Исследование проводится в шумозащитной кабине, после предварительного инструктажа. Перед началом обследования гражданина просят снять очки и головные украшения, если они мешают проводить исследование, а также удалить из уха слуховой аппарат (если имеется). После снятия слухового аппарата в течение 20 минут исследование не проводится, так как можно получить искаженный результат. Волосы исследуемого не должны находиться между преобразователем звука (головным телефоном или костным вибратором) и наружным слуховым проходом. Выходное отверстие телефона должно совпадать с наружным слуховым проходом исследуемого уха, поэтому наушники пациенту надевает и фиксирует специалист.

Во время исследования аудиометрист и исследуемый должны находиться в удобных ненапряженных позах, их внимание должно быть сосредоточено на исследовании. Температура воздуха в помещении должна быть комфортной, в пределах норм, установленных для помещения для офисных работ (18-23ᵒ). В помещении должен быть достаточный воздухообмен. Визуальный контроль за исследуемым осуществляется через окно шумозащитной кабины. Аудиометрист должен иметь речевую связь с исследуемым для контроля его состояния и действий.

Перед исследованием показано проведение отоскопического обследования. Если в ходе обследования будут обнаружены серные пробки в слуховых каналах, их надлежит удалить, а начало аудиометрических испытаний отложить.

При исследовании костной проводимости костный вибратор устанавливают таким образом, чтобы площадь контакта его наконечника с площадкой сосцевидного отростка, на которую передается сигнал была максимальной.

• 
  проявлять реакцию, как только будет услышан тональный сигнал (даже очень слабый);
  
• 
  реагировать на появление и прекращение тонального сигнала нажатием и отпусканием сигнальной кнопки;
  
• 
  не совершать лишних движений во избежание создания посторонних шумов;
  
• 
  при ощущении дискомфорта информировать специалиста.
  

Сначала исследуются пороги слышимости по воздушному звукопроведению, затем - костному. В первом случае в проведении звуковых волн к рецепторному аппарату улитки участвуют все структуры наружного, среднего и внутреннего уха, тогда как костное звукопроведение практически исключает передачу звуковой волны через наружное и среднее ухо. В норме пороги воздушного и костного звукопроведения совпадают и находятся в пределах 5-10 дБ (рис. 3). При патологии среднего уха нарушается передача звуковых сигналов от наружного уха к внутреннему, поэтому пороги слышимости при воздушном звукопроведении (ВЗ) в той или иной степени повышаются. В то же время, при костном звукопроведении (КЗ), сигналы воспринимаются при нормальных уровнях интенсивности, так как рецепторный аппарат улитки и нервные слуховые пути сохранены. Разность между значениями порогов слышимости, определяемых при ВЗ и КЗ отражается на аудиограмме в виде костновоздушного интервала (рис.3).

Учитывая, что все изложенные выше способы исследования являются субъективными, эксперт обязан изучить представленные на медико-социальную экспертизу медицинские документы, провести корреляционный анализ слухового паспорта, тональной пороговой аудиометрии, импедансометрии и только при корреляции этих данных принять соответствующее заключение (решение). Следует помнить, что пороги при КЗ не могут быть выше порогов, полученных при ВЗ. Кроме того, при значительном повышении порогов по ВЗ, а также некоторых видах патологии костей черепа (например, выраженный остеопороз) может быть полное отсутствие восприятия звуков по костным структурам (костнопроведенных). Это объясняется различием максимальной выходной интенсивности телефона (110-120 дБ) и костного вибратора (45-70 дБ) в зависимости от частоты. Аудиограмму, характеризующуюся повышением порогов по ВЗ в пределах 45 дБ, но с отсутствием КЗ на тех же частотах, следует считать ошибочной (рис.5).

Порогом восприятия звука считается наименьшая интенсивность, вос­принимаемая исследуемым в половине предъявлений (50%). Исследование начинается с лучше слышащего уха. Если больной не может определить, какое ухо слышит лучше, то начинают с правого уха.

Методика тональной пороговой аудиометрии основана на последовательном предъявлении чистого тона одной частоты при каждом исследовании, начиная с интенсивности, легко идентифицируемой испытуемым. Исследование принято начинать с предъявления тона 1000 Гц., постепенно снижая уровень интенсивности стимуляции (нисходящая методика) шагом в 5 дБ до исчезновения его восприятия, затем уровень интенсивности повышается шагом в 5 дБ до возникновения слухового ощущения. Для точного определения порогов слышимости эти операции повторяются. Значения порогов восприятия регистрируются на аудиограмме в автоматическом режиме.

Горизонтальные линии на аудиограмме отражают частоты, соответствующие частотам аудиометра. Вертикальные - отражают интенсивность в дБ по отношению к нормальным порогам слышимости, от 0 дБ (в верхней части аудиограммы) до 110 дБ (у основания).

Методика определения порогов слышимости по костному звукопроведению обеспечивает прямое определение чувствительности улитки, а также возможное наличие кондуктивного компонента (костно-воздушного интервала) на каждой из предъявляемых частот. Вместо наушников (воздушных телефонов) при исследовании используется костный вибратор, устанавливаемый на сосцевидном отростке.

Так же, как и при определении порогов слышимости при воздушном звукопроведении порогом является наименьшая интенсивность, воспринимаемая испытуемым в 50% предъявлений. Рекомендации по предъявлению частот при исследовании порогов по костному звукопроведению те же, что и по воздушному. Следует начинать с 1000 Гц, продолжая на 2000 Гц и 4000 Гц, а затем - на 500 Гц и 250Гц.

Определение порогов на костнопроведенные звуки (КЗ) должно начи­наться с надпороговых интенсивностей с последующим снижением интенсивности до достижения воспринимаемого порога и повторением всех этапов, применяемых при определении порогов по воздушному звукопроведению. В норме пороги воздушного и костного звукопроведения совпадают и находятся в пределах 5-10 дБ.