Михаил Семёнович Шойфет Сто великих врачей

Нотнагель (1841–1905)

Герман Нотнагель (K.W.H. Nothnagel) — один из самых выдающихся немецких терапевтов своего времени, замечательный специалист по внутренним болезням, родился 28 сентября 1841 года в Пруссии. Учился Герман в лицее города Неймарка, а медицину изучал с 1859 по 1863 год в Берлинском Медико-хирургическом институте Фридриха-Вильгельма, где его учителями были Траубе и Вирхов.

В 1865 году Нотнагель назначается ассистентом Лейдена, профессора Кёнигсбергского университета, где в следующем году получает звание приват-доцента. В 1872 году его назначают ординарным профессором медицинской поликлиники и фармакологии в городе Фрейбурге, а через два года медицинской клиники Йенского университета, основанного в 1558 году.

Профессор Герман Нотнагель в 1882 году был приглашен возглавить Венскую университетскую клинику внутренних болезней. Он свободно читал греческих, римских и английских авторов, особенно гордился своим собранием Библий, написанных на арамейском языке, на котором разговаривал, по легенде, Иисус Христос. Интерес Нотнагеля к литературе был таким же, как интерес Брюкке к живописи и Бильрота — к музыке.

Воспитанный на поэзии Шиллера, боготворившего женщин, он был противником женщин в качестве врачей, полагая, что эта ноша им не по плечу. Однажды на обходе профессор Нотнагель устремил взгляд на блузки с короткими рукавами обслуживающих палаты сестер и выдворил их из клиники.

— В моем отделении ни одна женщина не должна обнажать свое тело, — закричал он. — Помните, длинные рукава до кисти руки!

Повернувшись к сопровождающим, Нотнагель сказал суровым низким голосом:

— Запомните раз и навсегда. Когда осматриваете пациента, мужчину или женщину, обнажайте только ту часть больного, которая обследуется.

Подход Германа Нотнагеля к постановке диагноза называли «революцией Нотнагеля». Профессор Нотнагель говорил: «Необходимо проявлять крайнюю осторожность в определении диагноза. Недостаточно осмотреть тот орган, на который жалуется пациент. Вдумчивый врач осматривает больного с головы до ног и только после тщательного осмотра соединяет различные элементы в единый диагноз. Всегда помните, что тело человека — сложный живой организм, в котором все элементы взаимосвязаны. Головная боль может быть вызвана каким-то нарушением в позвоночном столбе. В лечении внутренних болезней единственным непростительным грехом является отсутствие чувства долга, который требует, чтобы больному было оказано все мыслимое внимание и была использована вся способность наблюдать. Тот, кому нужно более пяти часов сна, не должен изучать медицину».

Палаты внутренних болезней находились на втором этаже. В каждой хорошо побеленной палате с высокими окнами двадцать коек были расставлены так, чтобы больным доставалось побольше доступных в Вене света и солнечного тепла. Во время своих знаменитых обходов палат Нотнагель останавливался у каждой койки больного и, не жалея времени, подробно разбирался с заболеванием пациента. Студенты и аспиранты облепляли Нотнагеля как мухи, слетевшиеся на мёд, ловили каждое слово, боясь что-нибудь упустить. Однако действовала строгая кастовая система. Около профессора, стоявшего у койки пациента, которому нужно было поставить диагноз, могли находиться лишь два старших врача или специально приглашенные коллеги. Во втором ряду стояли ассистенты, в третьем — аспиранты и еще дальше — около десятка студентов из клинической школы, которые в отдалении уже мало что могли видеть.

Подойдя к следующей койке, где лежала женщина средних лет, больная брюшным тифом, профессор обратил внимание на то, что температура больной была 40 градусов, а пульс — слабого наполнения. На ее теле выступили розовые пятна. Он осторожно обнажил несколько пятен.

— Вероятно, у нее внутреннее кровотечение. Оно может привести к смерти из-за язв. Больная может также умереть от воспаления легких или от перитонита, но мы можем снизить ее температуру с помощью холодной одежды, заставив ее пить побольше жидкости и находиться в покое. Эта болезнь вызвана паразитом, но каким, мы не знаем.

На следующей койке лежала женщина в возрасте тридцати четырех лет, больная хроническим воспалением почек, болезнью Брайта. Нотнагель проанализировал симптомы.

— Лечение болезни Брайта такое: ограничение соли в диете, ни грамма мяса, но следите за тем, чтобы больная получала небольшие дозы двухлористой ртути. Мы надеемся, что это улучшит состояние ее почек. Беременность ей противопоказана. Ее состояние может измениться в любую сторону; это произойдет за месяц или за целых десять лет. Об этом знает только Бог.

Профессор перешел к койке, на которой находилась двадцативосьмилетняя женшина с токсическим зобом. Он попросил больную показать язык, обратил внимание на мелкую дрожь. Затем он прощупал зоб и заявил, что зоб небольшой.

— Такой вид токсического зоба редко ведет к фатальным последствиям, но ослабляет сердце. Ее сердце уже перегружено, делая 120–140 ударов в минуту. Это почти двойная норма. Мы еще не знаем, почему зоб так воздействует на сердце. Мы должны запретить ей кофе, чай, исключить умственное напряжение. Давайте ей настойку аконит; это яд, но он неопасен в малых дозах. Мы можем надеяться, что болезнь отступит, прежде чем надломится ее сердце.

— Природа — величайший доктор. Она располагает всеми секретами лечения. Наша задача, коллеги, отыскать эти секреты. Когда мы найдем их, мы можем способствовать работе природы. Но если мы пойдем против законов природы, то можем лишь навредить пациенту.

Профессор Нотнагель был талантливым терапевтом. Его богом данная интуиция, необходимая для диагностики различных заболеваний, редко когда его подводила. Он способен был при незначительных или неявно выраженных симптомах легко «угадывать» природу и причины заболевания. На основе одной лишь клиники, без лабораторных исследований он с высокой вероятностью ставил точный диагноз. Поражало поэтическое воображение и широта словарного запаса, заимствованного Нотнагелем из мировой литературы и переносившегося им на такие объекты, как камни в печени или пороки сердечного клапана.

Герман Нотнагель был доволен «богатством исходного материала»: двадцатичетырехлетний мужчина с ревмокардитом; шестидесятидвухлетний мужчина, умирающий от рака желудка; моряк, подцепивший малярию в африканском порту; случай застарелой гонореи с образованием множественных фистул в промежности; диабет; афазия, при которой мужчина потерял способность говорить. Весь этот непрерывный поток пациентов тщательно обследовался, больным ставился диагноз, будь то пелагра и цинга, плеврит, анемия, подагра, белокровие, гепатит, грудная жаба, опухоли, припадки… Все виды болезней, которым подвержено тело, почти все недуги раскрывались перед Нотнагелем.

После смерти жены профессор Нотнагель сказал: «Когда исчезает любовь, остается лишь работа». И все свободные часы проводил в лаборатории, где продолжал работать над проблемами физиологии и патологии желудочного тракта, ставя эксперименты на животных. Он описал мимический паралич, названный его именем, — неравномерность носогубных борозд и отвисание одного угла рта, обнаруживаемые при аффективных мимических движениях (улыбка и пр.) и отсутствующие при произвольных движениях; наблюдается при поражении подкорковых ядер.

Синдром, обнаруженный и описанный Нотнагелем, представляет собой сочетание мозжечковой атаксии с поражением глазодвигательных нервов (птоза), паралитического мидриаза, расходящегося косоглазия, нарушения движения глаз вверх, односторонней или двусторонней центральной глухоты, иногда хореического гиперкинеза или атетоза. Приведенный синдром Нотнагель наблюдал при поражении или сдавливании покрышки и крыши среднего мозга, чаще при опухолях шишковидного тела.

Помимо оригинального справочника по фармакологии, пользовавшегося особенной славой и выдержавшего ряд изданий, переведенного на многие языки, перу Нотнагеля принадлежат работы «Диагноз заболеваний мозга» и «Экспериментальное исследование функций мозга». Он написал исследования по эпилепсии, болезни Аддисона, о болезнях сердца; был редактором «Энциклопедии» и тщательно отбирал для нее статьи.

О чуткости Германа Нотнагеля говорит следующий эпизод. После публикации его учеником Фрейдом статьи «О детской сексуальности» в научных кругах Вены поднялась большая буча. Стали говорить, что доктор Зигмунд Фрейд не только оскверняет материнство и отцовство, но и чернит чистую, беззаботную детскую жизнь…

Когда для «Энциклопедии» Нотнагеля Фрейд принес свою работу «Детский церебральный паралич», профессор встретил его в традиционном темном костюме с шелковым жилетом, серебряными пуговицами и черным шелковым галстуком, закрывающим большую часть его груди. Его голова и подбородок были опушены светлыми волосами, как и кожа лица. На правой щеке и на переносице виднелись две большие бородавки. Однако при всей простоте его лицо было приятным, таким, что нравится окружающим. Нотнагель взял статью левой рукой и затем, не глядя, протянул Фрейду правую руку для приветствия.

«Уважаемый коллега, — начал Нотнагель, — профессор Крафт-Эбинг и я предложили вас на пост профессора». С этими словами он подошел к письменному столу и взял лист с рукописным текстом. «Мы уже составили рекомендацию. Вот подписи Крафт-Эбинга и моя. Документ готов для отправки в ректорат. Если он откажется принять нашу рекомендацию, мы пошлем ее от нашего имени прямо в коллегию профессоров».

Фрейд почувствовал, что почва уходит из-под его ног. По какому-то удивительному совпадению он сам, профессор Нотнагель и Крафт-Эбинг думали о профессуре почти в одно и то же время. Странно, ибо ни один из трех не предпринимал усилий в этом направлении за истекшие несколько лет. Ничего противоестественного, конечно, не было в том, что такая мысль пришла Нотнагелю, поскольку Фрейд пополнил его «Энциклопедию» первоклассными работами. Но Крафт-Эбинг! Человек, предупреждавший его, что публикацией своих лекций он наносит себе и университету непоправимый урон!

— Мы разумные люди, — продолжал Нотнагель уверенным голосом. — Вам известны предстоящие трудности. Мы можем сделать лишь одно — вывести вас на ковер. Но это уже хорошее начало, и будьте уверены, что шаг за шагом мы протолкнем ваше назначение.

Подобно профессору Бильроту, Нотнагель в роли директора университетской медицинской клиники имел право заниматься частной практикой. Это приносило хороший дополнительный заработок. Провожая после работы его домой, практикующий у него Фрейд, в то время остро нуждающийся в деньгах, позавидовал тому, что его у порога терпеливо дожидаются пациенты.

Даже умирая, великий терапевт Нотнагель оставался на службе медицины. В июльскую ночь 1905 года, страдая спазмой сосудов сердца, когда ему стало ясно, что этой ночи не пережить, он описал для науки классическую картину тяжелейшего приступа грудной жабы.