Министерство здравоохранения республики беларусь

Способ применения: внутрь - 0,4 г один раз в день независимо от приема пищи.

Побочные явления при применении фторхинолонов проявляются токсическим влиянием препаратов на ЦНС - головокружение, головная боль, светобоязнь, бессонница, раздражительность; аллергическими реакциями в виде кожного зуда, лекарственной лихорадки, отека Квинке; интерстициальным нефритом; расстройствами желудочно-кишечного тракта - тошнота, рвота, диарея, боли в эпигастрии; болями в мыш­цах.

Ванкомицин (Vancomicin). Синонимы: Ванкоцин, Эдицин.

Активен по отношению к Грам(+) коккам: стафилококкам, в том числе PRSA, MRSA и S.epidermidis, стрептококкам, включая пневмококкам, резистентным к пенициллину и другим антибиотикам, энтерококкам (E.faecalis, E.faecium), анаэробам - клостридиям, включая С.difficile.

Не всасывается при приеме внутрь. Внутримышечное введение не рекомендуется в связи с крайней болезненностью и риском развития некроза тканей. Основной путь введения - внутривенный. Хорошо распределяется в организме, проникая во многие органы и ткани. Через ГЭБ способен проходить только при воспалении оболочек мозга. В организме не метаболизируется, выделяется в неизмененном виде через почки. Т_1/2 - 6-8 ч при нормальной функции почек.

Показания: тяжелые системные инфекции, вызванные MRSA, S.epidermidis, энтерококками, пенициллинорезистентными пневмококками, C.difficile-ассоциированная диарея, псевдомембранозный колит (внутрь), периоперационная профилактика в стационарах, где возбудителями раневой инфекции являются MRSA или S.epidermidis.

Способ применения: внутривенно капельно - 2 г/сутки: по 1,0 г каждые 12 ч или по 0,5 г каждые 6 ч на 100-200 мл 5% глюкозы или физиологического раствора. Выбранную дозу вводить не менее часа.

Побочные явления: отоксичность – шум в ушах, нарушения слуха, обычно у лиц пожилого возраста, флебиты, при быстром внутривенном введении - тошнота, гипотензия, гиперемия груди и шеи (синдром "красной шеи", "красного человека"), нефротоксичность - снижение клубочковой фильтрации, интерстициальный нефрит, особенно при сочетании с аминогликозидами и у пациентов с исходными нарушениями функции почек, нейтропения.

Тейкопланин (Teikoplanin).Синоним: таргоцид

Выпускается во флаконах по 0,2 г и 0,4 г порошка для приготовления раствора для инъекций.

Основными отличиями от ванкомицина является меньшая активность по отношению к коагулозонегативным стафилококкам (S.epidermidis, S.saprophyticus, S.haemolyticus и др.), действие на некоторые штаммы E.faecium, устойчивые к ванкомицину; более длительный Т_1/2 (40-70 ч), возможность введения я внутримышечно и внутривенно, лучшая переносимость.

К наиболее часто встречающимся осложнениям относятся: псевдомембранозный колит, лейкопения, нейтропения, анемия, тромбоцитопения, при быстром введении коллаптоидные реакции; аллергичес­кие реакции.

При вирусном эндокардите успех лечения зависит от своевре­менности начатого лечения. Противовирусные препараты наибо­лее эффективны в период репликации вирусов. Но достаточно час­то вирусная инфекция не бывает первичной, а возникает на фоне снижения активности иммунной системы в связи с реактивацией латентных вирусных инфекций. Из противовирусных препаратов, используемых при инвазии вирусами простого герпеса, использу­ется ацикловир. Он вводится внутривенно в дозе 5—20 мг/кг массы тела больного через 8 ч.

Побочные действия: тошнота, рвота, мес­тная воспалительная реакция.

При инфицировании цитомегаловирусами применяется ганцикловир в дозе 5 мг/кг массы тела в течение часа, каждые 12 ч. Доза может быть увеличена до 15 мг/кг массы тела в сутки.

Выбор антибактериального препарата обусловлен в первую очередь возбудителем заболевания. Если он идентифицирован, вы­бирается препарат активный в отношении данного возбудителя, и вводится внутривенно или внутримышечно в течение 4—6 недель в зависимости от клинических осо­бенностей течения заболевания. Если возбудитель не идентифици­рован, лечение следует начинать с полусинтетических пенициллинов, активных в отношении стафилококков, продуцирующих бета- лактамазы. При отсутствии эффекта в течение 3—5 дней проводит­ся смена антибиотика на полусинтетические пенициллины широ­кого спектра действия—ампициллин, амоксициллин или цефалоспорины П поколения. При отсутствии эффекта через 3—5 дней больного переводят на аминогликозиды или цефалоспорины III по­коления. Если нет эффекта, возможен переход на ванкомицин и при отсутствии эффекта больному показано хирургическое лечение, целью которого является ликвидация внутрисердечных очагов ин­фекции и коррекция внутрисердечной гемодинамики путем плас­тики или протезирования пораженных клапанов.

• 
  отсутствие эффекта от адекватной антибиотикотерапии в течение 2 недель—сохранение лихорадки и по­ложительной гемокультуры;
  
• 
  прогрессирующая сердечная недос­таточность на фоне рациональной антибактериальной терапии;
  
• 
  дисфункция протеза или парапротезная фистула у больных с протезными инфекционными эндокардитами;
  
• 
  периферические эмболии.
  

В случае тромбоэмболических проявлений заболевания приме­нение антикоагулянтов противопоказано при грибковых эндокардитах.

При эндокардитах другой этиологии применяются антико­агулянты прямого действия – гепарин в среднесуточной дозе 40 000 ЕД под контролем коагулограммы или низкомолекулярные гепарины.

При развитии хронической сердечной недостаточности проводится терапия пе­риферическими вазодилататорами, диуретиками, блокаторами АПФ, сердечными гликозидами, при нарушениях ритма применя­ются антиаритмические препараты.

В последнее десятилетие в лечении больных инфекционными эндокардитами широко применяют ультрафиолетовое облучение крови и гемосорбцию.

4.13. Тактика ведения больных ИЭ после выписки из стационара При воз­можном восстановлении трудоспособности больничный лист мо­жет быть продлен до 4 месяцев. Если есть признаки стойкой утраты трудоспособности, надо провести экспертную оценку и решить вопрос о назначении группы инвалидности. После выписки из ста­ционара больной находится под наблюдением кардиолога или рев­матолога. В течение первых 2 месяцев необходимо наблюдение за больным 1 раз в 2 недели с проведением в эти же сроки общих анализов крови и мочи, ежедневным измерением температуры тела утром и вечером, а 1 раз в неделю следует проводить термометрию через 3 ч. Ежемесячно проводится биохимический анализ крови. В последующем в течение года наблюдение за больным осуществля­ется 1 раз в месяц.

4.14. Профилактика инфекционного эндокардита

Профилактические мероприятия проводятся в группах больных с наличием риска развития ИЭ. К ним от­носятся:

• 
  больные после протезирования клапанов сердца;
  
• 
  больные с приобретенными пороками сердца;
  
• 
  больные, ранее перенесшие ИЭ;
  
• 
  больные с врожденны­ми пороками сердца до и после операции;
  
• 
  больные с пролабированием митрального клапана и выраженной митральной регургитацией;
  
• 
  больные с идиопатическим гипертрофическим субаор­тальным стенозом;
  
• 
  больные, находящиеся на хроническом гемодиализе;
  
• 
  больные с имплантированными электрокардиостиму­ляторами;
  
• 
  больные после аортокоронарного шунтирования;
  
• 
  наркоманы.
  

Лица, относящиеся к первым 4 группам, представ­ляют группу высокого риска развития ИЭ. В последние годы предлагают несколько сузить группу низкого риска, исключив из нее больных с имплантированными электрокардиостиму­ляторами, больных после аортокоронарного шунтирования, больных с ПМК 1-2 степени, без гемодинамически значимой регургитации и без миксоматозной дегенерации клапана.

• 
  стоматологические, осо­бенно вызывающие кровотечения;
  
• 
  тонзилэктомия, аденоидэктомия;
  
• 
  хирургические вмешательства или биопсия слизистой вер­хних дыхательных путей;
  
• 
  бронхоскопия;
  
• 
  вскрытие и дренаж инфицированных тканей;
  
• 
  лечебные и диагностические вмеша­тельства на органах желудочно-кишечного тракта: хирургические вмешательства на желчном пузыре, толстом кишечнике, бужирование пищевода, колоноскопия, фиброгастродуоденоскопия с би­опсией, проктосигмоскопия с биопсией;
  
• 
  лечебные и диагности­ческие вмешательства на органах мочеполовой системы: цистоско­пия, хирургические вмешательства на предстательной железе, ка­тетеризация уретры, особенно в присутствии инфекции, хирурги­ческие вмешательства на мочевыводящих путях, гистерэктомия.
  

• 
  чрескожная биопсия печени,
  
• 
  фиброгас­тродуоденоскопия и проктосигмоскопия без биопсии,
  
• 
  ирригоскопия, неосложненные влагалищные роды,
  
• 
  кратковременная катете­ризация мочевого пузыря со стерильной мочой, гинекологические процедуры при отсутствии инфекции—маточная дилатация и кю-ретаж,
  
• 
  терапевтический аборт,
  
• 
  кесарево сечение.
  
• 
  роды через естественные родовые пути
  

• 
  Для лиц, относящихся к групле высокого риска, без аллергии к пенициллину: за 30 минут до проведения вмешательства внутривенно или внутримышечно вводится ампициллин в дозе 1—2 г в сочетании с внутривенным или внутримышеч­ным введением гентамицина в дозе, составляющей 1,5 мг/кг массы тела. Через 6 ч назначается феноксиметилпенициллин в дозе 1 г или через 8 ч повторно вводится ампициллин с гентамицином в тех же дозах.
  
• 
  Для лиц, относящихся к группе высокого риска и имеющих аллергию к пенициллину: за 1 ч до проведения манипуляции начинают внутривенное введение ванкомицина в дозе 1 г, которое проводится в течение часа.
  
• 
  Для лиц, не относящихся к группе высокого риска и не име­ющих аллергии к пенициллину: за 1 ч до проведения мани­пуляции внутрь назначают 2 г феноксиметилпенициллина, через 6 ч повторно принимают этот препарат в дозе 1 г.
  
• 
  Для лиц, не относящихся к группе высокого риска и имею­щих аллергию к пенициллину: за 1 ч до проведения манипуляции внутрь принимают 1 г эритромицина, через 6 ч пов­торно принимают эритромицин в дозе 0,5 г.
  
• 
  При проведении диагностических или оперативных вмеша­тельств на органах желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы применяются следующие профилактические режимы:
  
• 
  Для лиц, составляющих группу риска развития ИЭ и не имеющих аллергии к пенициллину: за 30—60 мин до проведения процедуры внутривенно или внутримышечно вводится ампициллин в дозе 1—2 г и гентамицин из расчета 1,5 мг/кг массы тела. Через 8 ч повторно вводят эти препараты в тех же дозах.
  
• 
  Для лиц, составляющих группу риска и имеющих аллергию к пенициллину: за 1 ч до манипуляции начинается внутри­венное введение ванкомицина на протяжении часа в сочета­нии с внутривенным или внутримышечным введением ген­тамицина из расчета 1,5 мг/кг массы тела.
  
• 
  Для пациентов, не относящихся к группе высокого риска, не имеющих аллергии к пенициллину и подвергающихся ма­лым или повторным вмешательствам: за 1 ч до манипуляции назначают внутрь ампициллин или амоксициллин в дозе 3 г, через 6 ч препарат принимают повторно в дозе 1,5 г.
  

СПИСОК ОСНОВНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ

1. 
   Амосова Е.Н. Кардиомиопатии. – Киев: «Книга Плюс», 1999. – С. 421.
   
2. 
   Баланин Н.В., Худавердев И.Н, Гончарова Е.В. Микробиология инфекционного эндокардита // Кардиология, 1994, №3, С.75 –76
   
3. 
   Белов Б.С. Инфекционный эндокардит //Ревматология – 1997. – Т15. – С. 966 - 969.
   
4. 
   Белов Б.С. Инфекционный эндокардит 1 часть Этология, патогенез, клиническая картина//Инфекции и антмикробная терапич. – 2000.- Т.2,№3.- 1-7
   
5. 
   Буткевич О.М. Виноградова Т.Л. Инфекционный эндокардит. – М. 1997.
   
6. 
   Горбаченков А.А., Поздняков Ю.М. Дилатационные болезни сердца.- Москва, 2000. – С.70.
   
7. 
   Горбаченков А.А., Поздняков Ю.М. Гипертрофические болезни сердца.- Москва, 2000. – С.70.
   
8. 
   Гуревич М.А., Тазина С.Я. Особенности современного инфекционного эндокардита//Русский медицинский журнал. – 1998. – Т.6,№ 16. – С. 1024 – 1035.
   
9. 
   Делахае Ф., Риал М.-О., Гевигней Г. и др. Критическая оценка качества лечения инфекционного эндокардита// Международный медицинский журнал. -. 2000 . - №3 – С.283 – 288.
   
10. 
    Илюкевич Г.В. Антимикробная химиотерапия в хирургии. – Минск, 2003. – С. 148.
    
11. 
    Коваленко В. Н., Несукай Е.Г. Некоронарогенные болезни сердца. – Киев «МОРИОН», 2001. – С. 479.
    
12. 
    Куличенко В.П., Виноградова Т.Л., Чипигина Н.С., Шостак Н.А. Отдаленный прогноз подострого инфекционного эндокардита//Научно-практическая ревматология. – 2002. - №2. – С.5-9.
    
13. 
    Кушаковский М.С. Метаболические болезни миокарда. – Санкт-Петербург «ФОЛИАНТ», 2000. – С.127.
    
14. 
    Матвейков Г.П. Клиника, диагностика и лечение инфекционного эндокардита//Здравоохранение. –1995. - №10. – С.27 – 30.
    
15. 
    Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / под ред. Страчунского Л.С., Белоусова Ю.Б., Козлова С.Н. – Москва. – 2002. – С.381.
    
16. 
    Резник И.И., Рождественская Е.Д, Руднов В.А с соавт. Инфекционный эндокардит наркоманов – новое лицо известной болезни //Российский кардиологический журнал. – 2002. - №4(36) – с. 12-18.