Министерство здравоохранения республики беларусь

Вос­палительный процесс может возникнуть вследствие прямого пов­реждающего действия инфекционных или неинфекционных аген­тов или в результате косвенного воздействия этих же факторов, приводящего к формированию аллергических, иммунных или аутоиммунных реакций.

Инфекционные поражения миокарда развиваются при бактериальных, риккетсиозных, спирохетозных, грибковых, вирусных и других инфекциях. В последние десятилетия структура инфекционных агентов, вызывающих воспалительные поражения миокарда, изменилась. На смену бактериальным приходят вирусные инфекции. Сегодня насчитывается около 26 вирусов, вызывающих миокардит, число бактерий колеблется около 13. Наиболее частой причиной вирусных миокардитов являются энтеровирусы (Коксаки А, В, ЕСНО), вирус Эбштейна – Барр, цитомегаловирусы.

Повреждение кардиомиоцитов инфекционными агентами может быть прямым, обусловленным инвазией и репликацией возбудителя, вследствие воздействия циркулирующих токсинов, в связи с развитием системных воспалительных реакцией, за счет продукции аутоантигенов, обусловленной воздействием инфекционного агента на клетки иммунной системы.

К неинфекцион­ным факторам, приводящим к возникновению миокардитов, относят некоторые ле­карственные препараты—антибиотики и сульфаниламиды, лечеб­ные сыворотки, вакцины, термические и радиохимические воз­действия.

В зависимости от патогенетических механизмов развития болезни выделяют:

• 
  инфекционные,
  
• 
  инфекционно-аллергические (иммунологические)
  
• 
  токсико-аллергические миокардиты.
  

• 
  очаговые и
  
• 
  диффузные.
  

• 
  легкие (амбулаторные)
  
• 
  миокардиты средней степени тяжести
  
• 
  тяжелые.
  

• 
  острые,
  
• 
  подострые,
  
• 
  рецидивирующие,
  
• 
  хронические,
  
• 
  латен­тные.
  

Некоторые авторы (М. И. Теодори, 1965) в зависимости от ведущего клинического синдрома заболевания подразделяют миокардиты на:

• 
  болевые;
  
• 
  аритмические;
  
• 
  декомпенсационные;
  
• 
  псевдокоронарные;
  
• 
  псевдо­клапанные;
  
• 
  смешанные.
  

• 
  боли в области сердца, выявляющиеся практически у всех больных. Боли чаще ло­кализуются в области сердца или его верхушки, могут продолжать­ся несколько часов, не связаны с физическими и психоэмоциональ­ными нагрузками, не имеют значительной зоны распространения и иррадиации, не купируются нитроглицерином. У не­большого числа больных встречаются боли, напоминающие по ха­рактеру стенокардические;
  
• 
  одышка встречается примерно у 50— 60% больных. Ее выраженность зависит от степени поражения сер­дечной мышцы. При очаговых миокардитах она не выражена, чаще связана с физической нагрузкой. При диффузных миокардитах одышка беспокоит больных в покое, усиливается в горизонтальном положении тела, при незначительной физической нагрузке;
  
• 
  на­рушения сердечного ритма и проводимости встречаются почти у всех больных миокардитами. Наиболее часто больные жалуются на сердцебиение, обусловленное физической нагрузкой, перебои в работе сердца, ощущение его "остановки", "выпадения". Иногда при тяжелых миокардитах на фоне нарушений ритма и проводи­мости могут развиться синкопальные состояния;
  
• 
  отеки наи­более часто развиваются при диффузных (тяжелых) миокардитах, и свидетель­ствуют о значительных нарушениях сократительной способности миокарда, приводящих к развитию недостаточности кровообраще­ния.
  

• 
  снижение работоспособности;
  
• 
  повышенную потливость;
  
• 
  субфебрильную температуру.
  

При очаговых (легких) миокардитах внешний вид больных не изменен. При диффузных поражениях отмечаются цианоз, набуха­ние шейных вен, отеки на нижних конечностях, достаточно часто больные принимают вынужденное положение с приподнятым из­головьем и опущенными ногами.

Увеличение размеров сердца при очаговых (легких) миокардитах клинически не определяется. При диффуз­ных (средней тяжести и тяжелых) миокардитах - границы сердца смещены преимущественно влево или в обе стороны. Важно динамическое исследование этого признака. Вер­хушечный толчок не изменен или смещен влево и вниз, ослаблен, что вызвано снижением мышечного тонуса. Иногда при значитель­ной дилатации полостей сердца может появиться сердечный тол­чок.

Аускультативная симптоматика проявляется постепенно. На первых этапах развития миокардитов тоны сердца могут быть приг­лушены, возникает ослабление I тона, обусловленное нарушением его мышечного компонента, достаточно часто встречается расщеп­ление I тона над верхушкой сердца. При снижении сократительной способности миокарда желудочков и предсердий могут появиться патологические Ш и IV тоны, выслушивается ритм галопа. Возни­кает мышечный систолический шум на верхушке, не имеющий зна­чительной зоны проведения. При развитии диффузных миокардитов возможно формирова­ние относительной недостаточности двух- и трехстворчатого кла­панов за счет растяжения фиброзных клапанных колец. В этих слу­чаях аускультативная симптоматика может быть сходна с карти­ной, наблюдаемой при соответствующих пороках сердца (псевдо­клапанные варианты), что приводит к определенным трудностям при постановке диагноза. При развитии недостаточности кровообраще­ния определяются признаки застоя в малом круге кровообращения: одышка, ослабленное дыхание, влажные хрипы в нижних отделах легких. Возникновение застоя в большом круге кровообращения характеризуется появлением отеков, увеличением размеров пече­ни. У некоторых больных с диффузными миокардитами отмечают­ся тромбоэмболии различных сосудистых областей (тромбоэмболические варианты), достаточно часто они возникают при развитии тяжелых нарушений ритма.

В зависимости от этиологии миокардита в периферической крови могут определяться лейкоцитоз или лейкопения, палочкоядерный сдвиг влево, эозинофилия, увеличение СОЭ. Выражен­ность изменений обусловлена характером инфекции, патогенети­ческим вариантом миокардита. При латентно текущих очаговых миокардитах эти показатели могут быть не нарушены.

Изменения биохимического спектра крови характеризуются появлением и нарастанием уровня СРБ, R - белков при вирусных миокардитах, гиперглобулинемии, преимущественно за счет α-2 и ¤ -глобулинов, увеличивается содержания сиаловых кислот, серомукоида, церулоплазмина. У части пациентов отмечается повышение уровня кардиоспецифических ферментов КФК, МВ-КФК, ЛДГ и ЛДГ1, ACT. Увеличенный уровень ферментов сохраня­ется до 2—3 недель и может быть использован в качестве диффе­ренциально-диагностического признака при псевдокоронарных формах миокардитов. В последние годы ряд исследователей отмечает диагностическую значимость определения повышенных уровней тропонина I при миокардитах. Чувствительность метода составляет 34%, специфичность 89%, положительная диагностическая значимость – 82%.

Выявляются изменения иммунологического статуса: увеличивается соотношение Т-хелперов и Т-супрессоров, уровень имму­ноглобулинов. Возможно определение повышенных титров антител к миокардиоцитам, повышение титра вируснейтрализующих антител в 4 и более раз.

Важно проведение суточного мониторирования ЭКГ, которое позволяет определить нарушения ритма и проводимости, не зарегистрированные на ЭКГ покоя.

С помощью рентгенологического исследования можно оценить конфигурацию сердца, размеры отдельных камер, тони­ческую функцию - обычно отмечается снижение амплитуды пуль­сации по контуру сердца, наиболее четко определяемое при прове­дении рентгенокимографии. Кроме оценки состояния сердца, воз­можно раннее обнаружение признаков застоя в малом круге кро­вообращения.

Ультразвуковое исследование сердца позволяет получить важ­ную информацию о функциональной способности миокарда и в первую очередь о сократительной способности левого желудочка.

При клинически и лабораторно малосимптомных миокардитах вы­явление нарушения сократительной способности дает возмож­ность заподозрить поражение миокарда. Для оценки этого показа­теля измеряют фракцию выброса — отношение ударного объема левого желудочка к его конечному диастолическому объему (норма 55—75%); передне-заднее укорочение, характеризующее отношение диастолического и систолического размеров левого желудочка (норма 30% и более); расстояние от Е-пика движения передней створки митрального кла­пана до межжелудочковой перегородки (норма не более 5 мм).

Возможна верификация диагноза с помощью эндомиокардиальной биопсии, позволяющей выявить признаки вос­палительного процесса в миокардиоцитах. Наиболее признанными морфологическими критериями диагностики миокардита считают Далласские критерии (1984 г.).

Критериями острого миокардита служит выявление воспалительной клеточной инфильтрации миокарда с некрозом и/или дегенерацией кардиомиоцитов, нетипичной для ишемического повреждения.

Пограничный (вероятный) миокардит диагностируется при выявлении клеточной инфильтрации и неповрежденных кардиомиоцитов.

Отсутствие миокардита устанавливается в случаях нормального, неизмененного миокарда или изменениях не воспалительной природы.

Клинические симптомы и лабораторные изменения, выявляемые при миокар­дитах, не обладают высокой специфичностью, что затрудняет постановку диагноза.

Предлагаемые различными авторами диагностические критерии миокардитов достаточно спорны, так как не учитывают всего раз­нообразия симптомов и синдромов, встречающихся при этом забо­левании.

Диагностические критерии миокардитов (NYHA, 1973)

Большие критерии

• 
  Клинические и лабораторные данные о перенесенной инфекции
  
• 
  Признаки появившиеся в течение 10 дней после нее
  
  1. 
     Застойная сердечная недостаточность.
     
  2. 
     Кардиогенный шок
     
  3. 
     Полная А-В блокада с синдромом Морганьи-Эдемса-Стокса
     
  4. 
     Патологические изменения на ЭКГ – сегмента ST и зубца T
     
  5. 
     Повышение активности кардиоспецифических ферментов
     

• 
  Лабораторное подтверждение перенесенного вирусного заболевания
  
• 
  Тахикардия
  
• 
  Ослабление 1 тона
  
• 
  Ритм галопа
  
• 
  Результаты эндомиокардиальной биопсии
  

В клинической практике наиболее часто приходится встречать­ся с

миокардитами, сопровождающими течение инфекционных заболеваний, и инфекционно-аллергическими мио­кардитами.

Инфекционно-аллергические миокардиты развиваются через 2—3 недели после острой или обострения хронической ин­фекции. Клинические признаки многообразны, встречаются почти все симптомы, характерные для миокардитов, лабораторные дан­ные отражают признаки ранее перенесенной инфекции - после перенесенной бактериальной инфекции от­мечается лейкоцитоз, после вирусной — лейкопения. Несмотря на обилие симптомов и наличие определенных анамнестических дан­ных, возникают сложности в постановке диагноза, и требуется про­ведение дифференциальной диагностики с миокардитом при острой ревматической лихорадке, тиреотоксикозом, вегетососудистой дистонией.

При проведении дифференциальной диагностики с миокардитом при острой ревматической лихорадке (ОРЛ) необходимо учитывать следующие признаки:

• 
  связь ОРЛ со стрептококковой носоглоточной инфекцией;
  
• 
  наличие артрита или артралгий;
  
• 
  скудность жалоб кардиального характера (признаки поражения сердца чаще выявляются при объективном обследовании больных);
  

• 
  частое сочетание поражения миокарда и эндокарда;
  
• 
  четкое соответствие жалоб дан­ным клинического и лабораторного обследований;
  
• 
  повы­шение титра противострептококковых антител, не характерное для инфекционно-аллергического миокардита.
  
• 
  Отсутствие стадийности ЭКГ-изменения при ревматическом миокардите , выявление признаков нарушения АВ проведения.
  

• 
  отсутствие связи заболевания с пе­ренесенными или хроническими инфекциями, значительное сни­жение массы тела;
  
• 
  постоянная тахикардия, не реагирующая на про­тивовоспалительную терапию;
  
• 
  ускорение предсердно-желудочковой проводимости;
  
• 
  признаки гиперфункции миокарда;
  
• 
  отсутствие стадийности ЭКГ-изменений ;
  
• 
  инормализация ЭКГ при проведении фармакологических проб (калиевой, обзидановой).
  

• 
  отсутствие хронологической связи заболевания с перенесенными инфекциями,
  
• 
  зависимость про­явления признаков заболевания от психоэмоциональных перегру­зок,
  
• 
  наличие большого количества жалоб не только кардиального, но и психосоматического характера,
  
• 
  отсутствие объективных приз­наков поражения сердца,
  
• 
  неизмененные лабораторные показатели,
  
• 
  сохраненная сократительная способность миокарда.
  

Клиническая картина формируется достаточно быстро. В зави­симости от ведущего синдрома М. И. Теодори (1965) выделены следующие варианты течения заболевания:

• 
  асистолический;
  
• 
  тромбоэмболический;
  
• 
  аритмический;
  
• 
  псевдокоронарный;
  
• 
  смешанные варианты.
  

Значительные сложности возникают в процессе дифференци­альной диагностики миокардита Абрамова—Фидлера и дилатационной кардиомиопатии. Для миокардита наряду со значительной дилатацией полостей сердца и недостаточностью кровообращения характерны признаки воспаления, не встречающиеся при дилатационной кардиомиопатии, - лейкоцитоз, эозинофилия, гипер-гамма-глобулинемия, увеличение СОЭ, более острое течение заболева­ния. Иногда сделать выбор между двумя тяжелыми вариантами по­ражения миокарда позволяют только данные пункционной би­опсии.

Лечение миокардитов является сложной задачей. До настоящего времени нет единых подходов к выработке общих принципов оказания помощи больным миокардитами. Практически нет результатов многоцентровых, плацебо - контролируемых исследований об эффективности того или иного препарата.

Немедикаментозное лечение включает:

• 
  гипоаллергенную диету. Показаны молочные продукты - кефир, сметана, творог, овощи - морковь, тыква, брюква, фрукты - печенные яблоки, груши, сливы, крупы, мясо - говядина, крольчатина;
  
• 
  соблюдение двигательного режима – постельного или полупостельного (в зависимости от распространенности и тяжести воспалительного процесса в миокарде).
  

Патогенетическое лечение направлено на подавление воспалительных, аутоиммунных, аллергических реакций, образования провоспалительных биологически активных веществ, восстановление и поддержание гемодинамики, воздействие на метаболизм миокарда.

Если установлена связь миокардита с инфекцией и имеются ее признаки, основу лечения составляют антибактериальные препараты, которые назначаются в течение 10—15 дней. Выбор препарата зависит вида диагностированной инфекции.

При отсутствии данных о перенесенной инфекции, хронической очаговой инфекции и достоверных признаках воспале­ния, аллергических реакций, нарушений иммунитета основу тера­пии составляют противовоспалительные средства: аминохинолиновые препараты, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), а в тяжелых случаях — глюкокортикоидные гормоны. Однако необходимо еще раз подчеркнуть, что результатов, оценивающих эффективность этих препаратов при лечении миокардитов по данным мета-анализа или многоцентровых исследований нет.

• 
  противовоспалительное,
  
• 
  иммуномодулирующее,
  
• 
  антиоксидантное,
  
• 
  антимикробное,
  
• 
  антипролиферативное,
  
• 
  антиагрегантное,
  
• 
  гиполипидемическое
  
• 
  гипогликемическое
  

К аминохинолиновым препаратам относятся гидроксихлорохин (плаквенил), хлорохин (делагил). Схемы назначения стандартны. В течение первых недель заболевания суточная доза плаквенила составляет 400 мг в 2 приема, делагила – 500 мг в 2 приема, в последующем переходят на однократный прием препаратов в дозе плаквенила – 200 мг, делагила – 250 мг в сутки.

Побочные эффекты – хлорохиновая ретинопатия (требует консультации окулиста), гастралгии, фотодерматиты, в некоторых случаях – лейкопения.

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) - большая группа лекарственных препа­ратов, производных различных химических веществ, объединен­ных рядом общих характеристик. Эффекты НПВС характеризуются:

• 
  нес­пецифичностью противовоспалительного действия;
  
• 
  сочетанием противовоспалительного, жаропонижающего и обезболивающего эффектов;
  
• 
  блокированием биосинтеза простагландинов, лежащим в основе противовоспалительного действия;
  
• 
  торможением агре­гации тромбоцитов;
  
• 
  иммуносупрссивным действием.
  

• 
  торможене перекисного окисления липидов;
  
• 
  стабилизация мембран лизосом;
  
• 
  уменьшение образования АТФ;
  
• 
  торможение агрегации нейтрофилов;
  
• 
  троможение продукции РФ;
  
• 
  нарушение проведения болевых импульсов в спинном мозге
  
• 
  нарушение образования протеогликанов – структурных компонентов основного вещества соединительной ткани.
  

1) производные салициловой кислоты — ацетилсалициловая кис­лота, натрия салицилат, холин-магния трисалицилат, салициламид, бенорилат;

2) производные пиразолона — анальгин, фенилбутазон (бутадион), оксифенбутазон, фенпразон;

3) производные индол - и инденуксусной кислот — индометацин (метиндол, индоцид), сулиндак, толметин (толектин);

5) производные пропионовой кислоты — ибупрофен (бруфен), кетопрофен, фенопрофен, флурбипрофен, напроксен (напро­син);

6) производные антраниловой кислоты—флуфенамовая кис­лота (арлеф), мефенамовая кислота (понстан, понсил), толфенамовая кислота (клотан), нифлуминовая кислота (актол);

7) оксикамы — пироксикам, теноксикам.

Противовоспалительное действие НПВС основанное на уменьше­нии проницаемости капилляров, стабилизации лизосом, торможе­нии выработки макроэргов, синтеза медиаторов воспале­ния, модификации субстрата воспаления, цитостатическом эффек­те, позволяет воздействовать на все фазы воспалительного про­цесса — альтерацию, экссудацию и пролиферацию. Однако выра­женность противовоспалительного, обезболивающего и жаропо­нижающего действия НПВС неоднозначна.

Для практической ра­боты удобна клиническая классификация НПВС, в соответствии с которой выделяют:

1) препараты, обладающие анальгетическим и слабым противовоспалительным действием, — парацетамол;

2) препараты, обладающие анальгетическим и умеренно выраженным противовоспалительным действием — производные пропио­новой кислоты;

3) препараты, обладающие анальгетическим и зна­чительным противовоспалительным действием, — производные салициловой кислоты, пиразолона, индол -, инден- и фенилуксус­ной кислот, оксикамы.

Ацетилсалициловая кислота широко используется в клиничес­кой практике. Суточная доза составляет 2—4 г. В последние годы создано много новых лекарственных форм, уменьшающих раздра­жающее действие салицилатов на желудок: забуференные, раство­римые, имеющие покрытие. Однако, несмотря на определенные меры профилактики, при приеме салицилатов могут возникать по­бочные действия. При приеме больших доз может развиться салицилизм, проявляющийся звоном в ушах, снижением слуха, голо­вокружением, головной болью, нарушением ориентации. Наруше­ния со стороны желудочно-кишечного тракта проявляются изжо­гой, дискомфортом в эпигастрии, рвотой. На слизистой желудка могут появляться эрозии, возможны кровотечения, которые обус­ловлены как местным повреждающим действием салицилатов на слизистую желудка, так и общим действием препарата на агрега­цию тромбоцитов.

Производные пиразолона из-за высокой токсичности и выра­женных побочных эффектов применяются ограниченно.

Производные индол- и инденуксусной кислот нашли широкое применение в клинической практике.

Индометацин назначается в суточной дозе 75—100 мг в 2— 3 приема, при использовании свечей суточная доза 100—200 мг назначается 1—2 раза, пролонгированные формы в дозе 75 мг наз­начаются 1—2 раза в сутки. Препарат рекомендуется назначать в начальной дозе 25—50 мг, постепенно увеличивая ее до терапев­тической в течение 2—5 дней. Из побочных действий наиболее час­то встречаются признаки поражения желудочно-кишечного тракта, ЦНС — головная боль, головокружение, обморочные состояния, сонливость, нарушение ориентации, ухудшение функции почек, проходящее после отмены индометацина, повышенная чувстви­тельность к препарату, проявляющаяся крапивницей, кожным зу­дом, отеком Квинке, астматическими приступами, возможны по­мутнение роговицы, изменение полей зрения.

Сулиндак — инденовое производное индометацина, сходен с ним по механизму действия, но лишен некоторых побочных эф­фектов, в частности отрицательного влияния на почечный кровоток. Назначается в суточной дозе 100—200 мг 2 раза в день.

Диклофенак (вольтарен, ортофен, диклоберл) — по противовоспалитель­ному действию не уступает индометацину, но побочные явления менее выражены. Выпускается в таблетках, покрытых защитной оболочкой, по 25 мг, капсулах по 100 мг. Назначается в начальной суточной дозе 25— 50 мг, постепенно ее увеличивают до 100—150 мг.

Пироксикам—производное оксикама, по противовоспалитель­ному действию и побочным эффектам близок к индометацину. Применяется в суточной дозе 30 мг в 1—2 приема.

Изучение механизмов противовоспалительного действия НПВС, связанного с блокадой циклооксигеназы (ЦОГ), ключевого фермента каскада арахидоновой кислоты – каскада синтеза простагландинов, являющихся медиаторами воспалительных реакций, открытие изоферментов ЦОГ-1, ЦОГ-2, ЦОГ-3 позволило создать новую классификацию НПВП и по-новому подойти к проблеме побочных эффектов данной группы препаратов. Воздействуя на ЦОГ-1 , НПВП подавляют образование простагландинов в желудке (желудочная цитопротекция), почках (состояние почечного кровотока), тромбоцитах (подавление агрегации тромбоцитов). Подавление активности ЦОГ-2 приводит к развитию противовоспалительных эффектов. Особенности влияния НПС на метаболизм ПГ представлены на рисунке 2.

Рис. 2 Простагландинзависимые механизмы действия НПВП

Современная классификация НПВП основана на особенностях действия препарата на изоферменты ЦОГ и включает следующие группы лекарственных средств:

1. 
   Селективные ингибиторы ЦОГ-1 – низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (75 – 125 мг)
   
2. 
   Классические НПВП – ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2
   
3. 
   Селективные ингибиторы ЦОГ-2 - мелоксикам, нимесулид
   
4. 
   Высокоселективные (специфические) ингибиторы ЦОГ-2 - коксибы: целекоксиб, рофекоксиб, вальдекоксиб, эторикоксиб, лумиракоксиб.
   

Появление новых групп лекарственных средств, выявление особенностей их действия привело к созданию новых подходов к оценке побочных действий этих препаратов. В настоящее время основные побочные эффекты НПВП можно объединить в несколько групп.

Наиболее частым осложнением классических НПВП и в меньшей степени селективных ингибиторов ЦОГ-2 является НПВП- гастропатия, для которой характерно поражение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта с развитием язв, кровотечений, перфораций. Частота этого осложнения составляет 1 % у пациентов, принимающих препараты в течение 3-6 месяцев, 2-4 % у больных, принимающих препараты в течение года.

К факторам риска развития НПВП – гастропатии относятся:

• 
  Пожилой возраст
  
• 
  Наличие в анамнезе язвы желудка, желудочно-кишечного кровотечения, мелены
  
• 
  Длительная терапия НПВП в высоких дозах
  
• 
  Одновременный прием 2-3 препаратов одной группы.
  

Относительный риск развития НПВП – гастропатии при приеме классических НПВП представлен в таблице.

Лечение и профилактика НПВП-гастропатии сводится к следующим положениям. При наличии диспепсии, препаратами выбора являются антагонисты Н-2 рецепторов (ранитидин 150 мг, или фамотидин 20 мг или циметидин 400 мг 2 раза в сутки) или ингибиторы протонной помпы (ланзопразол 30 мг, омепразол 20 мг, пантопразол 40 мг, рабипразол 20 мг внутрь 1 раз в сутки до завтрака). При выявлении H. Pylori, эрадикация инфекции позволяет снизить риск поражения желудочно-кишечного тракта. Эффективность этих вмешательств относится к уровню доказательности рекомендаций В - рекомендации основаны на данных контролируемых нерандомизированных испытаний или на основе исследований с высоким уровнем дизайна, например, когортные исследования.

При активной язве и возможности отмены НПВП внутрь назначаются ингибиторы протонной помпы (ланзопразол 30 мг, омепразол 20 мг, пантопразол 40 мг, рабипразол 20 мг внутрь 1 раз в сутки до завтрака). Уровень доказательности А- рекомендации созданы на основе метаз-анализа рандомизированных контролируемых испытаний или на основе данных одного рандомизированного контролируемого клинического испытания. Возможно применение антагонистов Н-2 рецепторов (уровень доказательности В).

При активной язве и невозможности отмены НПВП и селективных ингибиторов ЦОГ-2 показано применение ингибиторов протонной помпы (ланзопразол 30 мг, омепразол 20 мг, пантопразол 40 мг, рабипразол 20 мг внутрь 1 раз в сутки до завтрака) – уровень доказательности А.

Для профилактики НПВП - гастропатии при наличии факторов риска рекомендуются ингибиторы протонной помпы (ланзопразол 30 мг, омепразол 20 мг, пантопразол 40 мг, рабипразол 20 мг внутрь 1 раз в сутки до завтрака), или мизопростол 600 мг в сутки в три приема, или переход на селективные или высокоселективные ингибиторы ЦОГ-2 (уровень доказательности А).

НПВП могут оказать неблагоприятное влияние на почки в виде поражения интерстиция, уменьшения скорости клубочковой фильтрации, развития папиллярного некроза. Факторами риска развития подобных побочных эффектов со стороны почек являются:

• 
  исходные нарушения функции почек,
  
• 
  возраст старше 70 лет,
  
• 
  прием высоких доз НПВП,
  
• 
  прием диуретиков,
  
• 
  сопутствующая хроническая сердечная недостаточность.
  

Кроме перечисленных выше побочных действий НПВС, вы­явлено их неблагоприятное влияние на течение беременности и ро­дов. Поэтому при миокардите у беременных женщин эта группа препаратов не применяется.

Длительность назначения НПВС при миокардитах зависит от этиологии, патогенетического варианта, а также характера течения процесса. В последние годы в литературе появилось достаточное количество работ о нецелесообразности назначения НПВП в первые недели развития вирусного поражения миокарда. Использование неспецифической противовоспалительной терапии может приводить к ускорению репликации вируса, увеличению повреждения миокарда. Эти данные привели к тому, что во многих странах НПВП не используются ля лечения миокардитов.

В случае высокой активности воспалительного процесса, нали­чия признаков

иммунного или аутоиммунного воспаления, при миокардите Абрамова—Фидлера основу противовоспалительной терапии составляют глюкокортикоидные гормоны.

Механизм противовоспалительного и иммуномодулирующего действия глюкокортикоидов достаточно сложен. Препараты обла­дают:

• 
  стабилизирующим действием на клеточные мембраны и мем­браны органелл,
  
• 
  предотвращают выделение протеолитических ферментов, поврежда­ющих клетки,
  
• 
  снижают проницаемость капиллярного эндотелия,
  
• 
  улучшают микроциркуляцию,
  
• 
  уменьшают экссудацию лейкоцитов и тучных клеток.
  
• 
  ингибируют биосинтез простагландинов, действуя на уровне фосфолипаз.
  

При тяжелых миокардитах назначают преднизолон в дозе 60-80 мг в сутки до достижения клинического и лабораторного эффекта, обыч­но в течение 7—10 дней, в последующем дозу снижают на 2,5—5 мг (в зависимости от начальной дозы) 1 раз в 5—7 дней.

При назначении преднизолона в высоких дозах побочные действия глюкокортикоидов встречаются чаще. К ним относят:

• 
  синдром Кушинга,
  
• 
  депрессии и психозы,
  
• 
  пептические язвы,
  
• 
  замедление заживления тканей,
  
• 
  увели­чение частоты инфекционных осложнений.
  

Опубликованы предварительные результаты исследования IMAC (Intervention in Myocarditis and Acute Cardiomyopaty), целью которого было изучение эффективности внутривенного введения иммуноглобулина у пациентов с миокардитами и острыми кардиомиопатиями. Конечной точкой исследования была оценка фракции выброса левого желудочка, изученная с помощью радионуклидного сканирования через 6 и 12 месяцев наблюдения. Исследование проведено в основной и контрольной группах, представленных больными мужского и женского пола в возрасте 43, 0±12,3 года с фракцией выброса менее 40% и длительностью заболевания менее 6 месяцев Основная группа получала иммуноглобулин внутривенно из расчета 2 мг на кг массы тела, контрольная – плацебо. Предварительные результаты позволяют говорить об увеличении фракции выброса в обеих группах больных. Окончательные результаты пока не опубликованы.

Таким образом, литературные данные свидетельствуют об отсутствии единых подходов к лечению данного заболевания. Требуется анализ результатов многоцентровых исследований для выработки единых рекомендаций по тактике лечения при миокардитах.

В настоящее время можно говорить о том, что миокардиты легкого течения не требуют медикаментозной терапии.

При миокардитах средней степени тяжести лечение симптоматическое, и лишь при тяжелых миокардитах, сопровождающихся развитием дилатации полостей сердца, хронической сердечной недостаточности высоких функциональных классов, тяжелыми нарушениями ритма и проводимости показана терапия высокими дозами глюкокортикоидов, или сочетанная терапия глюкокортикоидами и цитостатиками.

Прогноз при миокардитах зависит от варианта течения. При легких миокардитах отмечается выздоровление пациентов. Исходом миокардита средней степени тяжести может быть выздоровление или дилатация полостей сердца вследствие развившегося постмиокардитического кардиосклероза. При тяжелых вариантах течения наиболее часто встречаются летальные исходы и дилатация полостей сердца. Тяжелый миокардит с наличием риска летального исхода, также как и постмиокардитический кардиосклероз с дилатацией полостей сердца и хронической сердечной недостаточностью могут быть показанием для трансплантации сердца.

За пациентами, перенесшими миокардит, необходимо прово­дить наблюдение в течение первого года после болезни. Основу наблюдения составляют санация очагов инфекции и предупрежде­ние рецидивов заболевания.