МҚҚ жетіспеушілігінің алғашқы көріністер

Бокебаев Т.Т.

МҚҚ жетіспеушілігінің алғашқы көріністерінің белгілі диагностикалық критерийлері көрсетілген қолданылған препараттар, инсульт және созылмалы цереброваскулярлық патологияларын жоюға көмектеседі.
Initial manifestations of insufficiency of cerebral blood circulation.

Bokebayev T.T.

У трех пациентов (17,6%), одного мужчины и двух женщин выявлен окклюзирующий процесс БЦА. У одного пациента окклюзия ОСА и ВСА слева и двух окклюзии ВСА справа. У всех трех пациентов инсульты повторные, ишемические очаги подтверждены нейровизуализационными методами. Тромбомассы по ультразвуковой структуре гетерогенные, преимущественно гиперэхогенные. У четырех пациентов (23,5%) выявлен стенотический процесс БЦА, процент стеноза, измеренный по площади, составил 47,5±12,5% (рис.2). Локализация стенозов у двух пациентов в ОСА и у двух в ВСА, у одного пациента стенотический процесс обнаружен в двух артериях. По классификации Куликова В.П. с соавт.(2007) у двух пациентов атеросклеротические бляшки отнесены к осложненному (гетерогенная) типу [9]. У 9(52,9%) пациентов выявлено утолщение КИМ, что свидетельствует не только об атеросклерозе, но и является маркером воспалительного процесса [10]. Средняя толщина КИМ составила 1,035±0,26мм при норме 1,0мм. У 12 (70,5 %) больных выявлена разная степень поражения БЦА, свидетельствующая о разной степени выраженности атеросклеротического процесса, 7(41,1%) из которых нуждаются в проведении ангиографического исследования БЦА и исследовании интракраниального кровотока. Эти пациенты требуют назначения антикоагулянтной и антиагрегантной терапии в более высоких дозах, а так же нуждаются в пожизненном назначении статинов. У 2(11,7%) пациентов, выявлена С-образная деформация ОСА с их дилатацией, что свидетельствует о длительном течении артериальной гипертонии у этих пациентов[10] (рис.3). С-образные деформации ПА, свидетельствуют о вертеброгенной патологии. У одного пациента выявлено позднее вхождение в костный канал ПА, сонные артерии у него без патологий, на КТ головного мозга ишемический очаг в проекции базальных ганглиев. У 4(23,5%) пациентов патологии БЦА по данным ТС не выявлено, одна пациентка с объемным образованием головного мозга, поступила в отделение, после потери сознания с предварительным диагнозом ОНМК, двое с диагнозом острая гипертоническая энцефалопатия, без очаговых изменений по КТ головного мозга. У одного только пациента с установленным диагнозом ОНМК, патологии БЦА не выявлено. Состояние БЦА у пациентов НИО представлено на рисунке 1-3.

Рисунок - 1 Состояние БЦА у пациентов НИО.

Рисунок -2. Измерение стеноза по диаметру и площади.

Рисунок - 3. Дилатация и S-образная девиация ОСА.

1. 
   Каменова С.У. Состояние неврологической помощи больным с нарушениями мозгового кровообращения в Казахстане, пути совершенствования// Материалы научно-практической конференции «Сосудистые заболевания головного мозга и инсульты», Алматы, 2008. – С. 3-6.
   
2. 
   Инсульт. Принципы диагностики, лечения и профилактики. Краткое руководство для врачей// Под ред.Верещагина Н.В., Пирадова М.А., Суслиной З.А. М.: Интермедика, 2002. 208с.
   
3. 
   Варакин Ю.Я.Эпидемиологические аспекты профилактики нарушений мозгового кровообращения// Атмосфера. Нервные болезни.- 2005. -№2.-С. 4-10.
   
4. 
   Нетесова О.Г. Промежуточные итоги трех лет проведения регистра мозгового инсульта в г.Алматы 2005-2007гг.// Материалы научно-практической конференции «Сосудистые заболевания головного мозга и инсульты», Алматы, 2008. – С.50-53.
   
5. 
   Верещагин Н.В. Гетерогенность инсульта: взгляд с позиции клинициста// Инсульт (приложение). Журн.неврол. и психиатрии им. С.С.Корсакова. -2003. -№9.- С.8-110.
   
6. 
   Покровский А.В. Что должен делать невролог, чтобы спасти часть больных от ишемического инсульта?// Инсульт (приложение). Журн.неврол. и психиатрии им. С.С.Корсакова. -Выпуск 11. - С.5-6.
   
7. 
   Гусев Е.И., Скворцова В.И., Коваленко А.В., Соколов М.А. Механизмы повреждения ткани мозга на фоне острой фокальной церебральной ишемии// Журн.неврол. и психиатрии им. С.С.Корсакова. -1999.- №2.-С.65-70.
   
8. 
   Лелюк С.Э., Лелюк В.Г. Ультразвуковая ангиология. -М.:Реальное время, 1999. - 288с.
   
9. 
   Ультразвуковая диагностика сосудистых заболевания. Руководство для врачей// Под ред. Куликова В.П. Стром, 2007. 493с.
   
10. 
    Куликов В.П., Черникова И.В., Костюченко Г.И. Особенности атеросклеротического поражения сонных артерий в зависимости от концентрации в крови гомоцистеина и С-реактивного белка// Бюллетень СО РАМН. - 2006. - №2(120). - С.93-98.
    

Ибрагимов М.М., Харченко Е.А., Фатхудинова О.А.

Нейроинсульттык бөлімде 17 науқасы алғашқы іріктеусіз тексеруден өткізілді. Науқастардың орташа жасы 65,5±9,38 жасты құрады, 6 ер адам, 11 әйел адам. Брахиоцефальды артериялардың негізгі патологиясы болып, сызықты қан айналымының төмендеуімен және перифериялық қарсы тұру индексінің жоғарылауымен жүретін әртүрлі дәрежедегі атеросклеротикалық өзгерістер табылады. Зерттеу қорытындысы науқастарды тексеру және емдеу жоспарын таңдауда және қайталамалы бас миының жедел қан айналымының бұзылысының алдын алу нәтижесін жоғарылатуда бірден – бір көмегін тигізеді.
The role of screening studies of the brachiocephalic arteries of patients of neuro-stroke unit
Ibrahimov M., Kharchenko E.A., Fathudinova O.A.

A total of 17 patients, neuro-stroke unit, without pre-selection. The mean age was 65,5 ± 9,38 years, male 6 persons, women 11. The dominant pathology of the brachiocephalic arteries are atherosclerotic changes of varying degree with reduced linear velocity of blood flow and increased peripheral resistance index. The study results to select the tactics survey patients and to improve prevention of recurrent acute cerebrovascular events.

Заболеваемость мозговым инсультом (МИ) в Кыргызской Республике за 2008 год составила 2,82 на 1000 населения, оставляя за Кыргызстаном почетное ΙΙ место в мире, а среди всех стран СНГ и Европейского союза стандартизованный коэффициент смертности от инсультов в нашей Республике так же уступает лишь Российской Федерации [1]. Проблема борьбы с МИ может найти оптимальное решение при одновременном развитии двух направлений: совершенствования оказания медицинской помощи больным с уже развившимся инсультом и активная первичная профилактика[2,4].

Статистико-эпидемиологические характеристики инсульта остаются недостаточно изученным. До настоящего времени отсутствовали достоверные данные об эпидемиологии, структуре инсульта и в Кыргызской Республике. Одним из наиболее информативных методов получения точных эпидемиологических и клинических данных является регистр мозгового инсульта.

Целью настоящего исследования являлось клинико-эпидемиологическое исследование мозговых инсультов в популяции сельского населения Кыргызстана.

Материалы и методы исследования: Клинико-статистические исследования МИ проводились с 1.01.2009 по 31.12.2009г. по стандартной программе ВОЗ “регистр мозгового инсульта” в Карасуйском районе Ошской области. Общая численность населения составляет 343226 человек (171515 – мужчин и 171711 – женщин). Средний возраст населения – 22,7 лет, лица старше 60 лет составили 5,1%. Данные возрастно-половой структуры населения изучаемого района использованы при расчетах заболеваемости и смертности на 1000 жителей соответственно пола и возраста.

Все больные изучаемого района с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) или подозрением на это заболевание, подлежащие стационарному лечению и обследованию госпитализировались в территориальную больницу (ТБ), имеющей в своем составе неврологическое отделение на 40 коек. Методика и принцип работы, критерии регистрации, порядок и кратность обследование больных устанавливались в соответствии с рекомендациями ВОЗ, положением и инструкцией по выполнению программы “регистр мозгового инсульта” НИИ неврологии РАМН. Регистрации подлежали все новые и повторные случаи МИ, развившиеся в период наблюдения у постоянных жителей Карасуйского района.

Обследование больных производилось дома, в поликлинике или стационаре в следующие сроки: первые 3 дня после инсульта (сразу после получения информации о больном), на 21 день, через 3 месяца и через I год. После каждого обследования, врачом регистра остав­лялось развернутое заключение для лечащего врача, в котором был отражен диагноз, динамика заболевания, давались рекомендации по ведению, лечению и обследованию больного.

На каждого включенного в регистр больного заполнялась карта обследования (первичного, повторного, на умерших карта регистрации смерти), составленная на основе стандартной карты ВОЗ "регистр мозгового инсульта" и адаптированная к целям исследования. При запол­нении карты использовались: а) анамнез и данные объективного обсле­дования больного, сообщение лечащего врача, членов семьи и родст­венников, соседей, очевидцев заболевания, то есть всех кто мог дать нужные для регистра сведения; б) поликлинические карты, исто­рия болезни, архивные медицинские документации, карточки вызова врача скорой помощи, в случае аутопсии - протокола вскрытия. Карта первичного обследования заполнялась в первые три дня заболевания и включала в себя: а) паспортные данные (ФИО, дата рождения, место постоянного жительства), которая, заполнялась по документам (паспо­рт, история болезни) или со слов родственников; б) клиническое состояние записывали в период максимального ухудшения (в первые 24 часа заболевания).

При заполнении карт повторного обследования (через 21 день, 3 ме­сяца и через I год после начала заболевания) отмечалось место на­хождения больного в момент осмотра, тип повторного обследования, медицинская история со времени предыдущей регулярной регистрации (повторный инсульт, инфаркт миокарда, проводившееся лечение), состояние трудоспособности, ежедневная жизненная активность больного, класс социально-бытовой и социально-трудовой реабилитации.

При осмотре через 21 день после начала заболевания отмечались про­веденные диагностические процедуры (люмбальная пункция, ЭХОКГ, ЭЭГ, осмотр терапевта, окулиста, невропатолога), артериальное дав­ление и устанавливался окончательный диагноз.

В карте регистрации смерти отмечались паспортные данные больного, место смерти, посещение врача в течение двух недель, предшествовавших смерти, его клинический и патологоанатомический диагноз, све­дения об аутопсии и проведенных до наступления смерти обследований.

Исходы МИ в соответствии с рекомендациями ВОЗ оценивались че­рез 28 дней, 3 месяца и I год. Через 28 дней выделялись (по сте­пеням восстановления нарушенных функций) значительное улучшение, улучшение, без динамики, смерть, состояние трудоспособности и до­машней активности (Е.В.Шмидт и Т.А.Макинский, 1979).

Полученные данные обработаны с помощью программы Statistica 6.0 с использованием критерия достоверности по Стьюденту. Различия между сравниваемыми показателями по разным критериям считали достоверными при уровне значимости не менее 95%.

Результаты исследования и их обсуждение. За период с 1.01.2009 по 31.12.2009 гг. среди постоянных жителей Карасуйского района Ошской области зарегистрировано 549 случаев инсульта: женщин - 249 (45,3%), мужчин - 300 (54,7%).

Основным причинами, приведшими к инсульту у 289 (52,8%) чело­век был атеросклероз в сочетании с артериальной гипертензией, у 179 (32,7%) - гипертоническая болезнь и у 81 (14,8%) - атеросклероз.

Уровень заболеваемости мозговым инсультом, по данным регист­ра, оказался равным 1,6 на 1000 жителей, (1,75 среди мужчин и 1,45 среди женщин) в том числе 1,12 при ишемическом инсульте и 0,48 при геморрагическом. Средний возраст больных, заболевших инсультом, равнялся 58,7 лет, причем у женщин (62,9 лет) он был достоверно выше, чем у муж­чин (54,4 лет) (р<0,05). Диагноз ишемический инсульт установлен у 383 (69,85%) человек, геморрагический - у 166 (30,2%). Соотношение ишемического инсульта к геморрагическому составил 2,3:1. Отмечено, что с возрастом в структуре инсульта увеличивается доля инфаркта мозга по сравнению с геморрагическим инсультом. Нами установлено, что в остром периоде инсульта погибают 45,28% больных (248 из 549), среди них геморрагическим инсультом - 87,5% (145 из 166), ишемическим - 27,0% (103 из 383). Показатель смертности от мозгового инсульта составил 0,87 на 1000 населения.

К концу первого года после инсульта умерло 15,1% больных. Ин­валидами было признано 23,2%; среда них 7,7% - I группы, 11,5% - II группы, 4,0% - III группы. Оформили пенсию по возрасту 23,0%. На работу вернулись 38,7% больных, из них к работе с облег­ченными условиями труда или сменой работы 7,7%, а остальные (31%) не изменили характер труда.

Среди наработавших до инсульта больных прежняя домашняя актив­ность восстановилась у 37,7%, ограниченная домашняя активность бы­ла у 16,3%, у 8,1% - значительно ограничена, а у 4,9% - полностью отсутствовала. У 32,8% больных из этой группы имел место летальный исход.

Всего к концу года с момента развития инсульта осталось в живых 45,9% заболевших (252 из 549). Из них 45,2% (114 из 252) не зависели от окружающих в повседневной жизни (I и II класс); 16,4% (41 из 252) нуждались в постороннем уходе (V класс). Частично зави­сели от помощи окружающих - 38,3% (97 из 252) (III и IV класс).

Установлено, что удельный вес умерших больных от МИ во внебольничных условиях (56,0%) более чем в 2 раза превышает аналогич­ный показатель в стационаре (23,0%).

Уровень госпитализации больных в сельской местности в острый период инсульта составил 32,7% и определялся тяжестью состояния больного, характером инсульта и возрастом пациента. Так, средний возраст стационарных больных равнялся 54,5 лет и был на 8,6 лет моложе, чем у оставленных для лечения дома (63 года) (р<0,01). Состояние оставшихся дома больных являлось более тяжелым, это вид­но из частоты регистрируемых у них коматозных и сопорозных состояний, соответственно 33,6% и 36,4%, тогда как среди госпитализированных аналогичные состояния наблюдались у 19,2% и 21,1% больных (p<0,01).

В Карасуйском районе среди наших больных первая медицинская помощь оказывалась в 60% случаев врачами “скорой помощи ”, а в 40% - семейными врачами и врачами других специальностей, т.е в среднем через сутки после свершения МИ. Лечение 32,7% больных проводилось в обычных неврологических стационарах, остальным помощь оказывалась на дому. К сожалению, приходиться констатировать, что до настоящего времени специализированного ангионеврологического отделения, не только в Карасуйском районе Ошской области, но даже в г.Ош нет. Кроме того, в ряде случаев выявлено невысокое качество повседневного обследования (гипертонические болезни, заболевания сердца, сопутствующие соматические патологии), что обуславливает большую тяжесть инсульта.

Экспертная оценка качества медицинской помощи больным с МИ показала, что тяжесть течения заболевания, неблагоприятный фон его развития и позднее обращение за медицинской помощью являлись основными причинами тяжести состояния больных. Были выявлены некоторые недостатки оказания медедицинской помощи больным с МИ, имеющие отношение к деятельности медицинских работников. Несвоевременно было госпитализировано 25% больных. Как основная причина несвоевременной госпитализации часто указано необоснованное продолжение амбулаторного лечения. Эти больные наблюдались в основном у семейных врачей по их месту жительства нередко с неполным диагнозом. У больных с последующим летальным исходом заболевания потребность в консультативной помощи была удовлетворена только в 5% случаев.