Научно-практический журнал «Актуальные вопросы неврологии»

1. 
   Заболеваемость и смертность от мозгового инсульта в популяции жителей сельских районов Кыргызстана (Карасуйский район) оказался равной 1,6 и 0,87 на 1000 населения.
   
2. 
   К концу первого года после инсульта умерло 15,1% больных. Ин­валидами было признано 23,2%; среди них 7,7% - I группы, 11,5% - II группы, 4,0% - III группы. Оформили пенсию по возрасту 23,0%. На работу вернулись 38,7% больных, из них к работе с облег­ченными условиями труда или сменой работы 7,7%, а остальные (31%) не изменили характер труда.
   
3. 
   Среди неработающих до инсульта больных прежняя домашняя активность восстанавливалась у 37,7%, ограниченная домашняя активность была у 16,3%, у 8,1% - значительно ограниченна, а у 4,9% - полностью отсутствовала. У 32,8% больных из этой группы имел место летальный исход.
   
4. 
   Для повышения качества медицинской помощи больным с МИ необходимо осуществить следующие организационные мероприятия:
   
5. 
   - расширить систему оказания медицинской помощи в виде стационара на дому в сельской местности с непосредственным участием врачей неврологов в качестве консультантов;
   
6. 
   -организовать на базе ТБ и ЦСМ периодические курсы повышения квалификации врачей СМП, участковых терапевтов в области диагностики, клиники и лечение мозговых инсультов.
   
7. 
   Литература:
   
8. 
   Информационный обзор №16. Качество лечения и профилактики инсультов в Кыргызской Республике. Отдел анализа политики здравоохранения. Центр развития здравоохранения. 2007 г.
   
9. 
   Инсульт: диагностика, лечение, профилактика /Под ред. З.А. Суслиной, М.А. Пирадова. – М.: МЕДпресс-информ, 2008. – 288 с
   
10. 
    В.И. Скворцова, М.А. Евзельман. Ишемический инсульт, - Орел, 2006. – 404 с.
    
11. 
    Снижение заболеваемости, смертности и инвалидности от инсультов в Российской Федерации /Под ред. В.И. Скворцовой – М.: Литтерра, 2008. – 192 с
    
12. 
    Leonardi-Bee J., Bath P., Phillips S.J. et Sandercock P. Blood pressure and clinical outcomes in the International Stroke Trial // Stroke. – 2002. – 33. – P. 1315-1320.
    

Н.С. Абдыкалыкова, Ф.А. Юсупов.

Мақалада Қырғызстанның (Қарасу ауданы) ауылдық тұрғындарының арасында милық инсульттпен ауыру, оның салдары, содан болатын өлім құрылымын зерттеу нәтижелері көрсетілген, ол әртүрлі жастағы және жыныстағы адамдардағы инсультті тіркеу көрстекіштеріне негізделген. Милық инсультпен ауыру 1000 тұрғынға шаққанда 1,6 – ға, ал өлім 0,87-ге тең екендігі анықталған, сонымен қатар соңғы көрсеткіш стационарға қарағанда, ауруханадан тыс жағдайда 2 есе жоғары. Милық инсульт құрылымында ми инфаркті көбірек орын алды және ол, жасына байланысты жоғарылай берді. Аурудан кейін бұрынғы активтілік жұмыс істеген науқастардың 38,7%, ал жұмыс істемегендердің 37,7% қалпына келген.

Кілттік сөздер: милық инсульт тіркемесі, милық инсульт, өлім, аурушылдық.
Results of the analysis register of stroke in rural areas of Kyrgyzstan
N.S. Abdykalykova, F.A. Yusupov

This article presents the results of study structure, morbidity and mortality of the strokes according to the data of the register in the persons of different sex and age among the rural population of Kyrgyzstan (Karasuu district). The morbidity of cerebral stroke was 1,6 and mortality 0,87 per 1000 population, the last index was a twice higher during the treatment out of the hospital. A part of cerebral infarction was higher than the part of cerebral hemorrhage and increased with age. A former activity was restored in 38,7% persons, who worked before their disease and in 37,7%- who were free.

Целью исследования была оценка динамики восстановления неврологических функций и летальности у оперированных больных с гипертензивными кровоизлияниями.

Было проанализировано 44 истории болезни пациентов с гипертензивными ВМК, получавших лечение в ГКБ №7 г. Алматы в период с 2006-2008годы. Среди них мужчин было – 26 (59%) человек, женщин – 18 (41%). Средний возраст исследуемых составил 50,5 лет. Для обследования больных использовались клинико-неврологический метод, а так же методы компьютерной нейровизауализации (компьютерная и магнитно-резонансная томография). Степень угнетения сознания оценивалась по шкале исходов Глазго (G. Teasdale, B. Jennet, 1974). Общая тяжесть состояния оценивалась по шкале Ханта и Гесса (WE Hunt, RM Hess, 1968) и по шкале внутримозговых кровоизлияний (IICH scale) Hemphill (G.C. Hemphill et all, 2001). Показаниями к операции были: объем кровоизлияния более 30 см3, наличие фокального неврологического дефицита и нарастающее угнетение сознания.

При проведении анализа установлено, что во всех случаях ВМК были супратенториальными и их объем превышал 30 см3. Локализация ВМК в левой гемисфере наблюдалась у 24 (54,5%) больных, в правой – у 20 (45,5 %). Нарастание фокального неврологического дефицита и угнетения сознания в динамике наблюдалось у всех больных. В 34 случаях были использованы малоинвазивные вмешательства (пункционная аспирация и дренирование гематомы), а в 10 случаях – традиционные открытые операции. Результаты лечения оценивались в сроки от 3 до 30 суток после вмешательства, при этом в большинстве случаев установлен регресс неврологической симптоматики и улучшение состояния больных. Среди пациентов с оценкой по шкале ICH 0, 1 и 3 балла – смертности не наблюдалось. У больных с тяжестью состояния 3 и 4 балла смертность составила 60 и 64 % соответственно. Сравнительный анализ эффективности открытых и малоинвазивных вмешательств не выявил статистически достоверной разницы.

Таким образом, выполнение оперативных вмешательств у больных с гипертензивными внтуричерепными кровоизлияниями позволяет добиться снижения смертности и регресса очагового неврологического дефицита. Для решения вопроса об оптимальном методе оперативного вмешательства -необходим более обширный анализ эффективности различных оперативных мероприятий.
Гипертензивті интракраниальды қан құйылу емі.

Жанайдаров Ж.С., Кульмухаметов А.С.

Zhanaydarov Z.S., Kulmuhametov A.S.

им. С.Д. Асфендиярова, г.Алматы

Основной целью терапии ИИ в раннем восстановительном периоде является восстановление функциональной интеграции центральной нервной системы и неврологического дефицита. В этот период, когда уже сформировались морфологические инфарктные изменения в веществе головного мозга, все большее значение приобретает репаративная терапия с использованием средств, направленных на улучшение пластичности неповрежденной мозговой ткани и межнейронального взаимодействия. К таким препаратам относятся нейропротекторы, обладающие трофическими и модуляторными свойствами, усиливающие регенераторно-репаративные процессы, способствующие восстановлению нарушенных функций. Они оказывают прямое активирующее влияние на структуры головного мозга, улучшают память и когнитивные функции, а также повышают устойчивость центральной нервной системы к повреждающим воздействиям /4, 5, 6, 7/.

В настоящее время отмечаются значительные успехи в области создания новых лекарственных средств - пептидных биорегуляторов, участвующих в поддержании структурного и функционального гомеостаза клеточных популяций головного мозга /6, 7, 8/.

В последние годы для лечения заболеваний центральной нервной системы успешно применяется пептидный биорегулятор Кортексин. Кортексин представляет собой комплекс полипептидов с молекулярной массой от 1000 до 10 000 дальтон, выделенных из коры головного мозга телят или свиней методом уксуснокислой экстракции. Препарат обладает тканеспецифическим действием на кору головного мозга, оказывает церебропротекторное, ноотропное и противосудорожное действие, снижает токсические эффекты нейротропных веществ, улучшает процессы обучения и памяти, стимулирует репаративные процессы в головном мозге, ускоряет восстановление функций головного мозга.

Механизм действия кортексина связан с его метаболической активностью: он регулирует соотношение тормозных и возбуждающих аминокислот, уровень серотонина и дофамина, оказывает ГАМК-ергическое воздействие, обладает антиоксидантной активностью и способностью восстанавливать биоэлектрическую активность головного мозга. Кортексин заслуживает особого внимания, поскольку он дает мощный нейротрофический эффект, используется в ургентной неврологии при патологических состояниях, сопровождающихся отеком-набуханием головного мозга (нейротравма, эпилептический статус, менингоэнцефалиты, комы, вегетативные состояния).

Препарат не оказывает побочного действия и не имеет противопоказаний к применению. Кортексин выпускают в виде лиофилизированного порошка во флаконах по 10 мг; содержимое флакона перед инъекцией растворяют в 1,0 — 2,0 мл 0,5% раствора новокаина, воды для инъекций или изотонического раствора хлорида натрия и вводят внутримышечно по 10 мг ежедневно однократно в течение 5 — 10 дней (по 50 — 100 мг на курс лечения). При необходимости проводят повторные курсы лечения через 3 — 6 месяцев.

Результаты многолетних клинических исследований кортексина позволяют предполагать эффективность его использования у пациентов с различной патологией нервной системы (инсульт, хроническая ишемия мозга, черепно-мозговая травма, энцефалопатии различного генеза). Как показало время, препарат кортексин нашел широкое применение и в детской неврологии, его положительное терапевтическое влияние отмечено при перинатальном повреждении центральной нервной системы, детском церебральном параличе, резидуально-органической патологии с задержкой психомоторного и речевого развития, синдромами нарушения внимания и вегетативной дисфункции /9, 10, 11/.

В нашем исследовании представлены данные о применении препарата кортексин в комплексном лечении пациентов в раннем реабилитационном периоде ИИ.

В клинике нервных болезней Казахского Национального медицинского университета на базе отделения нейрореабилитации ГКБ № 1 проведено обследование и лечение 68 больных в раннем восстановительном периоде ИИ в возрасте от 45 до 74 лет (средний возраст 60,5±2,8 лет), в том числе 41 (60,3±5,9%) мужчина и 27 (39,7±5,9%) женщина.

Все пациенты, взятые на обследование, были с установленными диагнозами в соответствии с классификацией сосудистых поражений мозга (1985 г.) института неврологии РАМН и Международной классификацией болезней десятого пересмотра. Диагноз ИИ устанавливался на основании клинического неврологического обследования, лабораторных исследований цереброспинальной жидкости, крови, данных КТ и МРТ головного мозга. У всех 47 пациентов была диагностирована среднетяжелая форма ИИ (очаги ишемии на КТ меньше 30 мм), из них, у 53 пациентов (77,9±5,0%) был атеротромботический патогенетический вариант развития инсульта, у 15 пациентов (22,1±5,0%) - кардиоэмболический. Из исследования исключались пациенты с грубой соматической патологией, сопровождавшейся нарушением системной гемодинамики и метаболизма, с выраженной деменцией, эпилепсией, повторными инсультами, тяжелыми речевыми нарушениями в виде сенсомоторной афазии и больные, перенесшие тяжелый ИИ (очаги ишемии на КТ больше 30 мм.). Давность перенесенного ИИ составляла от 2 до 6 месяцев.

Исследуемые больные были распределены на две клинические группы: в первую основную группу вошли 35 (51,5±6,1%) больных, контрольную группу составил 33 (48,5±6,1%) пациент. Обе группы больных получали базисную терапию, направленную на нормализацию нарушений системной и церебральной гемодинамики, реологических свойств крови, коррекцию мышечного тонуса и движений в конечностях. Пациентам основной группы наряду с базисной терапией назначался Кортексин в дозе 10 мг в/м, предварительно растворенного в 2 мл 0,9% изотонического раствора хлорида натрия. Длительность терапии с использованием Кортексина составляла 10 дней. Больные контрольной группы были сопоставимы с основной группой, по возрасту, полу, клинико-неврологическим проявлениям раннего восстановительного периода ИИ получали стандартную базисную терапию. Все пациенты обеих групп полностью завершили 10 – дневный курс лечения. Побочных реакций на медикаменты не отмечено.

Клинико-неврологические и параклинические исследования всем пациентам проводили до и после комплексного лечения (через 10 дней). Нейропсихологическое обследование проводилось по методикам А.Р. Лурия (исследование памяти, внимания, подвижности и истощаемости нервных процессов). Степень общего когнитивного дефицита отслеживали по кратким шкалам интегральной оценки состояния высших психических функций: краткая шкала психического статуса – Mini Mental State Examination, тест на ориентацию, память и концентрацию - Orientation Memory Concentration Test. Анализировались данные неврологического статуса пациентов с оценкой симптомов в баллах по шкале Orgogozo J.M., оригинальной шкале, оценивались моторные функции и бытовая адаптация с использованием индекса Бартеля, степень мышечной спастичности на стороне гемипареза определялась по модифицированной 5 – балльной шкале Ашфорта /12, 13/. Также в динамике лечения изучались параметры электроэнцефалографии и транскраниальной допплерографии. Кроме этого оценивались биохимические показатели (триглицериды, холестерин, коагулограмма), проводились исследования глазного дна, использовались методы нейровизуализации - КТ и/или МРТ головного мозга.

Церебральная гемодинамика изучалась с помощью ультразвуковой транскраниальной допплерографии (аппарат «Basic TCD» фирмы Nicolet).

Для оценки функционального состояния головного мозга исследовали его биоэлектрическую активность методом электроэнцефалографии (компьютерный 16-канальный электроэнцефалограф Biomedical EEG фирмы Nicolet).

С помощью КТ и МРТ головного мозга выявляли типичные изменения мозговой ткани при ИИ, что использовалось при установлении диагноза.

** - различия достоверны Р < 0,001 с показателем до лечения

При анализе пирамидных симптомов выявлено их более заметное, но статистически не достоверное, снижение (с 3,4±7,8% до 22,9±7,1%) в группе больных, получавших Кортексин.

Эффективность восстановления нарушенных неврологических функций и состояние бытовой адаптации оценивались по шкале Orgogozo J.M, оригинальной шкале, индексу Бартеля.

Определялся прирост суммарного ишемического балла, который до лечения был примерно одинаков в обеих группах (таблица 2).

У пациентов в раннем восстановительном периоде ИИ ведущими когнитивными расстройствами были: снижение памяти, замедленность когнитивной деятельности, снижение умственной работоспособности, трудности усвоения психомоторных программ, повышенная инертность и торпидность психических реакций. Исследование показало умеренно выраженные нарушения памяти, внимания, восприятия, ориентации, речи, чтения, письма по оценкам MMSE. Динамика общего когнитивного дефекта по шкале MMSE у исследуемых больных в процессе лечения была положительной. Статистически значимые изменения (Р<0,05) отмечены в основной группе при исследовании памяти (до лечения 2,93±0,45 балла, после лечения 4,28±0,49 балла) и внимания (от 3,69±0,58 до 5,34±0,67 баллов соответственно). В группе контроля данные показатели не претерпели статистической значимой динамики (Р>0,05).

У пациентов основной группы отмечено улучшение умственной работоспособности и концентрации внимания по результатам пробы Шульте. При проведении теста на запоминание десяти слов выявлена положительная тенденция, проявившаяся в увеличении среднего количества воспроизведенных слов после проведенного лечения, также повысилось качество отсроченной памяти (Р<0,05). Результаты тестов на речевую беглость продемонстрировали, что пациенты, получавшие препарат кортексин (таблица 3), показали большую скорость в воспроизведении свободной ассоциации слов (называние животных и глаголов) в сравнении с группой контроля (Р<0,05).
Таблица 3

Изменения нейродинамических показателей у больных в раннем восстановительном периоде ИИ в процессе лечения (М±m)

* - различия достоверны Р < 0,05 с показателем до лечения

При исследовании церебральной гемодинамики, по данным ультразвуковой допплерографии сосудов головы и шеи, у больных обеих групп достоверных статистически значимых положительных изменений не определялось.

По окончании лечения улучшение общего состояния отмечено у 27 больных (77,1±7,1%) основной группы, у 8 пациентов (22,9±7,1%) состояние не изменилось, показатели в контрольной группе составили соответственно: улучшение у 18 больных (54,5±8,7%), состояние без изменений у 16 пациентов (48,5±8,7%).

Заключение: Анализируя данные, полученные при исследовании можно сделать вывод о том, что применение кортексина положительно влияет на когнитивные функции и нейродинамические церебральные процессы, что подтверждается достоверным возрастанием быстроты и эффективности выполнения нейропсихологических тестов, умственной работоспособности, памяти и концентрации внимания (Р<0,05). У больных в раннем восстановительном периоде ИИ, получавших кортексин, происходит значительное восстановление нарушенных функций, по сравнению с группой контроля (Р<0,05). В динамике лечения с использованием кортексина наблюдается улучшение биоэлектрической активности головного мозга, что проявляется увеличением альфа-активности и уменьшением выраженности медленно-волновой активности и острых волн в проекции ишемического очага.