Нэнси Мак-Вильямс. Психоаналитическая диагностика

37 Как уже было отмечено в главе 4, я рекомендовала зарезервировать понятие "манипуляция" для социопатического ряда, поскольку она сознательна и предна­меренна и ее происхождение совершенно отличается от тех причин, которые мо­тивируют другой тип характера. Истеричные и пограничные пациенты пытаются удовлетворить свои потребности непрямыми средствами, что совершенно изводит окружающих и заставляет "приписывать" им манипуляцию. Применение понятия "манипулятивный" к психопатам носит просто описательный характер, в то время как с другими клиническими популяциями оно является проницательным и имеет определенные преимущества в качестве одного из полезных способов понимания того, что происходит с пациентом.

38 Возможно, одна из причин того, что психопатия более характерна для муж­чин, состоит в том, что женщины раньше подвергаются конфронтации с реалис­тическими ограничениями. Женщины не так физически сильны, как мужчины; с раннего подросткового возраста они вынуждены справляться с неудобством менст­руации и угрозой беременности; они больше рискуют быть изнасилованными и подвергнуться физическому насилию; они смиряются с расхождениями между их образами идеальной материнской эффективности и эмоциональными реалиями попыток воспитать культурных детей.

39 Карон и Ванденбос (Karon и VandenBos, 1981) подвергли сходной критике пре­обладающее и неадекватно поддерживаемое убеждение, что шизофрения не может эффективно лечиться психоаналитически ориентированной психотерапией. Пси­хопатические пациенты на психотическом уровне могут стать второй удачей.

40 Данное наблюдение не является аргументом в пользу "мягкого" отношения к опасным преступникам. Понимание того обстоятельства, что социопатические люди представляют собой человеческие существа, которым в некоторой степени можно помочь, не следует смешивать с желанием сделать из компульсивного убийцы иде­ального гражданина. Общество нуждается в надежной защите от антисоциальных людей вне зависимости от того, возможно ли психодинамическое постижение их пре­ступлений или от их способности получить помощь от терапевтических отношений.

41 В США атмосфера нарциссической поглощенности не достигла такой плот­ности, который прогнозировали некоторые социальные критики. В начале 1800-х годов Alexis de Tocqueville заметил, что общество, которое добивается равных воз­можностей для всех, теряет граждан, стремящихся продемонстрировать свои претензии на особую ценность. В отсутствие классовой системы, предусматрива­ющей видимые различия уровней социального статуса, они будут пытаться накап­ливать очевидные доказательства их истинного "места", которое, если оно оказы­вается низким, обязательно отражает их личную неудачу. Сравните с тем, как Фостер (Е.М. Foster, 1921) описывал Леонарда Баста:

"Он знал, что был беден, и согласился бы скорее умереть, чем признать, что он в чем-либо хуже богатых... Живи он несколько веков назад, в красочных циви­лизациях прошлого, он бы имел определенный статус, и его звание и доход были бы подобающими. Но в его время взлетел ангел Демократии, распростерший над классами свои кожаные крылья, подобные тучам, и провозгласивший: "Все люди равны — все люди, которые, так сказать, имеют зонтики," — и потому он был при­нужден отстаивать свое аристократическое происхождение, чтобы не соскользнуть в бездну, где абсолютная пустота, и никакие лозунги Демократии уже не слышны".

42 Аналитики упоминают о людях, которые принуждены поддерживать самоува­жение других в качестве "нарциссического расширения" для тех, кто использует их подобным образом. Данный термин имеет смысловой оттенок эксплуатации, когда "расширение" не воспринимается в качестве отдельного индивида, но он также мо­жет выражать более доброкачественные формы гордости и "отраженной" славы. В фантазиях и сновидениях физические образы нарциссического расширения являют­ся обычными. Например, мужчина представляет свою любовницу как свою отсут­ствующую грудь, или женщина представляет мужчину как свой пенис. Нарцисси­ческое стремление расширить свое "Я" за пределами своего пола — универсальный аспект гетеросексуальной романтической любви (Bergmann, 1987; Kernberg, 1991).

43 Кардинальное отличие этиологии психопатии и нарциссизма состоит в том, что антисоциальная персона появляется в условиях явного пренебрежения, тогда как нарциссически организованная личность рождается в условиях особого вида внима­ния или даже безумной любви, когда поддержка дается при скрытом условии, что ребенок включен в нарциссический план родителей и способствует его реализации.

44 Первые психоаналитики заметили это обстоятельство и сделали вывод, что нар­циссические пациенты не имеют переносов, так как вся их либидинальная энер­гия направлена на самих себя. Это послужило еще одним основанием для сомне­ния в том, что они поддаются лечению. В современных аналитических теориях признается, что нарциссические пациенты действительно имеют реакции перено­са, но иного сорта, чем другие.

45 Кернберг (1989): "Патологический нарциссизм отражает либидинальный вклад не в нормально интегрированную структуру сэлф, а в патологическую структуру".

46 Многим рекомендациям Кохута, касающимся техники, предшествовали тео­рии консультирования Карла Роджерса (Stolorow,1976). Одна из областей, в кото­рой Кохут продвинулся намного дальше Роджерса, — признание терапевтом своих ошибок. Работы Роджерса могут вызвать у многих читетелей впечатление, что аб­солютная эмпатия, конгруэнтность и аутентичность возможны. Кохут подобных иллюзий не испытывал.

47 Периодически появляются свидетельства, что наиболее частым преморбидным фоном у заболевших шизофренией является шизоидный личностный тип (Е. Bleuler, 1911; Nannarello, 1953, М. Bleuler, 1977, Peralta, Guesta, & de Leon, 1991). Об­ратное утверждение, что для всех шизоидов существует риск психотического сры­ва, не имеет эмпирической базы.

48 Хотя последние издания DSM и не дают информации о распределении шизоид­ных, шизотипальных и избегающих диагнозов по полу, большинство терапевтов видело больше шизоидных мужчин, чем женщин. Этот факт соответствует психо­аналитическому наблюдению. В большинстве семей заботу о детях осуществляет пре­имущественно женщина, с которой девочка должна идентифицироваться и от кото­рой мальчик должен психологически сепарироваться, женщины бывают более склонны к нарушениям, характеризующимся слишком сильным приближением (деп­рессия, мазохизм), а мужчины — к тем, которые выражаются в изоляции от других (психопатии, шизоидные состояния). Dinnerstein (1976) и Chodorow (1978, 1989).

49 Г. С. Салливан и А. Роббинс — аналитики, чьи собственные шизоидные тен­денции обусловили их успехи в интерпретации шизоидного опыта для ментально здорового сообщества. Они описывали раннюю депривацию и последующее чув­ство одиночества и изоляции (Mullahy, 1970; Robbins, 1988).

50 Вне психоаналитической традиции исследователи также, описывая конфлик­ты в парадигме преследования-дистанцирования или в концепции приближения-избегания, имеют сходные наблюдения предпочтений близости или дистанции. Практически при всех подходах это оказывается центральным, универсальным из­мерением личности (Lachmann & Beebe,1989; Livingston, 1991).

51 Как и для типов личности, обсуждавшихся в главах 7—9, защита, определяю­щая паранойю, берет свое начало в том времени, когда ребенок еще не обладает ясным представлением о внутренних и внешних событиях и когда, таким образом, собственное "Я" и объект спутаны. Паранойя, согласно определению, включает в себя переживание того, что находится внутри — как если бы оно находилось за пределами собственного "Я".

52 Социальные и политические движения неизбежно включают в себя подгруп­пы параноидных участников, фанатизм которых вдохновляет презрение к тем дви­жениям, которые находятся вне данного, и причиняют страдание их членам. Если эти люди получают паблисити как представляющие все дело, то другие параноид­ные личности притягиваются к нему — явление, которое представляет собой бич политических организаций.

53 Однако, обратите внимание на недавнее противоположное мнение Лотхана (Lothane, 1992) относительно "убийства души" Шребера не его отцом, а автори­тетами, которым он доверял, и правовой системой его эпохи.

54 Подростковым прототипом взаимодействия были ее сообщения матери о по­пытках отца приставать к ней. Мать ухитрялась одновременно настойчиво утверж­дать, что этого не могло произойти, и упрекать дочь за ее сексуальность. Для бо­лее детального изучения истории этой измученной, но все же выстоявшей и в конце концов восстановившейся женщины, см. МакВильямс (McWilliams, 1986).

55 Исследователи расцвета нацизма (F. Stern, 1961; Gay, 1968; Rhodes, 1980) связывают его психологическую природу с теми же типами событий, которые кли­ницисты находят в детстве отдельной параноидной личности. Уничтожающее уни­жение Германии в Первой мировой войне и последующие карательные меры, по­родившие распространение дезертирства, голода и паники наряду с минимальным откликом со стороны международного сообщества, легло в основу привлекатель­ности параноидного лидера и организованной паранойи, которую представляет на­цизм. Гомофобия нацизма является, конечно, легендарной.

56 Возможно, что "практически все" люди с гипоманиакальным характером являются пограничными (Kernberg и др., 1989). Однако я знаю некоторых ги-поманиакальных людей, а также лечила пациентов, которые в большой сте­пени были зависимы от отрицания и других архаических операций, но при этом обладали слишком хорошо интегрированной идентичностью и способностью к самонаблюдению, чтобы рассматривать их как пограничных.

57 Коллеги, участвовавшие в дискуссии, в результате которой появилась новая нозология, сообщали мне: некоторые члены сообщества ожидали, что аналитики станут диагносцировать своих характерологически депрессивных пациентов как "300.4" (Дистимическое нарушение) по Шкале II, характерологической составля­ющей всей диагностики. Но когда я проделывала это с целью страховки или вни­мательной перепроверки, данный диагноз отвергался. Такова сила формальных ка­тегорий, формирующая наше отношение к психопатологии и нашу способность представлять и понимать людей тем или иным образом.

58 Чтобы получить живое представление о таких людях и о той боли, от которой они страдают и которую они причиняют другим, можно ознакомиться с описани­ем Фрэнсис Фонда (первая жена Генри Фонда и мать Петера и Джейн) в автобиог­рафии Генри Фонда (1981). Обратите внимание на письмо Р.Рнайта, в котором он выражает соболезнования М-ру Фонда после успешного суицида его жены. Тем, кто стремится к глубокому пониманию переживания крайней депрессии, полезно прочитать работу В. Стирона "Видимая темнота" (W. Styron (1990) "Darkness Visible").

59 Два рода депрессии, нередко называемые "интроективной" (в связи с виной) и "анакликтической" (зависимая) (Blatt, 1974), концептуально разделяются в ра­ботах аналитических и когнитивных исследователей (Blatt & Bers, 1993). Если в лич­ности укрепляется интроективная динамика, то результатом подобного процесса яв­ляется описанная здесь психология. Если же характер формируют анаклитические паттерны, то именно они и определяют депрессивный тип нарциссической лично­сти, обсуждавшийся в главе 8.

60 Депрессивно организованных людей привлекает не только карьера психотера­певта, но и само обучение вызывает период "нормальной" депрессии. Например, в процессе своего преподавания я заметила, что — вне зависимости от своего типа личности — студенты имеют тенденцию примерно на втором году обучения прохо­дить через депрессивный период. Тренинг в целом является хорошим основанием для дистимических реакций, поскольку происходит совмещение худших родитель­ских и детских ролей (от проходящего тренинг ожидается, что он будет взрослым, ответственным, автономным и оригинальным, однако для этого у него еще нет сил; от более опытных членов профессии также ожидается зависимость, однако при этом данная роль не обеспечивает защиты и комфорта). Кроме того, тренинг в терапии конфронтирует людей с фактом, что обучение этому искусству намного отличает­ся от овладения определенными знаниями. Студенты, приходившие в нашу про­грамму как звезды предшествующего обучения, находили эмоционально трудным переход к самопредъявлению и критической обратной связи, возникающей по по­воду своей работы.

61 Фрейд иногда просил пациентов лечь на кушетку по вполне прозаической при­чине: он уставал от пристального взгляда. Однако вскоре он обнаружил, что су­ществует выгода от такого нововведения. Положение лежа расслабляет людей, вклю­чает в себя определенного рода текущее осознавание (сейчас понимаемое как состояние среднего транса, сравнимое с тем, что может быть вызвано с помощью гипноза и медитации (Edelstein, 1981). Оно также позволяет выявить трансферные реакции. Прояснение переноса является основной причиной того обстоятельства, что аналитики продолжают использовать кушетку. Однако также верно и то, что данное положение пациента приносит облегчение в связи с выходом из визуально­го контакта, особенно если пациент буквально "сканировал" реакции терапевта. Данная ситуация позволяет терапевту внутренне ответить на материал пациента без самосознавания: фантазировать, аффективно реагировать, даже заплакать, не бес­покоясь, что пациент будет отвлечен внутренними процессами эмоциональной ре­активности терапевта.

62 Количество сессий произвольно. Терапевт может предложить любое количе­ство сессий, которое покажется ему благоразумным и которое, по его мнению, примет пациент.

63 Используемый автором термин "self-defeating" с трудом поддается переводу на русский язык, как и некоторые другие термины, в состав которых входит отсылка к self— собственному "Я". Здесь имеется в виду, что поражение или повреждение вызвано скрытой или явной интенцией самого человека, о котором идет речь. Ины­ми словами, точным переводом было бы слово "самопораженческие", что не вполне соответствует нормам русского языка. Поэтому в дальнейшем в этой главе упот­ребляется характеристика "пораженческие" (это не означает, что поражение и есть конечная цель человека, обладающего такой структурой личности). — Прим. науч­ного редактора.

64 Так, он в конце концов постулировал "инстинкт смерти", который по силе равен поддерживающему жизнь либидинозному драйву, — принцип, близкий пред­ставлениям Аристотеля об анаболизме и катаболизме как о первичных природных процессах. Этот конструкт представляет интерес для студентов, изучающих мета-психологию, но большинство терапевтов считает его слишком абстрактным для кли­нического использования. Кроме того, многие современные аналитики полагают, что мазохистическое поведение можно объяснить без обращения к таким далеким от опыта понятиям, каким бы эпистемологическим статусом они ни обладали.

65 Я подчеркиваю это потому, что в ходе дискуссии о том, должна ли DSM-III-R включать в разделе личностных расстройств диагноз мазохистического характера (в виде попытки озаглавленный "Пораженческое [self-defeating] личностное расстрой­ство") стало очевидно, что практикующие врачи, которые не знакомы или отно­сятся недружелюбно к психодинамической традиции, считают, что приписывание мазохизма эквивалентно обвинению людей, которым будут ставить этот диагноз, в том, что они получают удовольствие от боли, — "осуждению жертвы" (как если бы они сознательно провоцировали насилие ради некоторой извращенной формы удовольствия).

66 Если самоповреждение нанесено в состоянии измененной личности, обычно это не помнится. Диссоциативных клиентов, однако, пугает забвение, и они не могут вспомнить не по собственной воле. Пациенты "покрывают" свою амнезию с помощью видимости продвижения вперед, следуя за предположением терапевта и делая вид, что припоминают то, что делали.

67 "Can-do" (англ.) — "умею делать". — Прим. переводчика.

68 У одного из моих пациентов с навязчивостями самым ранним воспоминанием была следующая картина: он сидит на горшке и отказывается "выдавать продукцию". Читатель, вероятно, может сделать вывод о том, как он обычно отвечал на при­глашение к свободным ассоциациям.

69 Ректальный сфинктер начинает выполнять свою функцию приблизительно с 18 месяцев. Следовательно, совершенно губительным являлся распространенный в начале века среди родителей среднего класса совет — начинать приучение детей к туалету на первом году жизни. Он поощрял насилие во имя родительского усердия и превращал благотворный процесс овладения навыком в борьбу господства и под­чинения. Если принять во внимание, насколько популярным в ту эпоху было ста­вить клизмы маленьким детям — сугубо травматическая процедура, которую, как правило, рационалистически оправдывают соображениями "гигиены", — станут со­вершенно очевидными садистические импликации культурно санкционированно­го рвения в отношении преждевременного анального контроля.

70 Подобно тому, что говорилось о мазохистической сути большинства поведен­ческих проявлений, которые мы считаем патологическими, будет справедливо ска­зать, что они компульсивны в широком смысле: человек, по-видимому, испытыва­ет потребность снова и снова совершать некоторые действия, очевидно бесполезные или вредные. Шизоидный пациент вынужден избегать людей, параноидный — по­дозревать их, психопат — определенным образом обращаться с ними, и так далее. Только в том случае, когда динамика уничтожения сделанного является преоблада­ющей, действие рассматривается как компульсивное в узком смысле — в смысле об-сессивно-компульсивной динамики или компульсивной личностной организации.

71 Основная находка этого исследования, равно как и других, принадлежащих Дарли и его коллегам, заключается в том, что помогающее поведение определяет­ся ситуативными факторами (например был ли человек в этот момент голоден), а не конституциональными (например, поддающиеся измерению личностные черты). Однако существует тонкий нюанс: внутри группы людей, которые оказали помощь больному, были такие, которых экспериментаторы назвали "суперпомогающими". Именно они помогали компульсивно.

72 Многие компульсивные действия не поддаются лечению до тех пор, пока субъект не столкнется с их тяжелыми негативными последствиями. Люди, совер­шающие кражи в магазинах, и педофилы начинают серьезно относиться к терапии лишь после ареста; алкоголики и наркоманы часто сначала "опускаются на дно" и только потом прибегают к помощи; курильщики редко пытаются бросить курить, если их не пугает состояние здоровья. До тех пор, пока человек способен, имея дело со своей компульсивностью, "выходить сухим из воды", он будет весьма сла­бо мотивирован к изменениям.

73 Парадоксально, но начиная с DSM-III, диагноз истерического расстройства личности был переопределен в сторону патологического края истероидного конти­нуума, неотличимого от истерических личностей "типа 3 и 4 по Зетцелю" (Zetzel, 1968) и "инфантильной личности" по Кернбергу (1975; Kernberg, 1984,1992).

74 Кернберг и другие (Kernberg, 1992) используют термин "истерический" для пациентов высокого уровня. "Истероид", "псевдоистерический младенец" ("pseu-dohysterical infantile") или "театральный" ("histrionic") — для пациентов от погра­ничного до психотического уровня.

75 По этому отрывку можно судить, что Фрейд понимал некоторые негативные стороны патриархального уклада. В своей жизни он поощрял женщин к профес­сиональному росту и интеллектуальному равенству. Он надеялся, что посредством интерпретации зависти к пенису ему удастся подтолкнуть своих пациенток к осоз­нанию того факта, что мужчины в действительности не обладают превосходством и подобная вера выдает инфантильные фантазии, которые могут быть проанализи­рованы и отброшены. Обвинения некоторых последующих терапевтов-практиков в том, что те использовали идеи зависти к пенису, чтобы держать женщин в "над­лежащей" домашней сфере, не могут быть справедливо отнесены на счет Фрейда. По поводу всего комплекса взглядов Фрейда на женщин смотрите глубокий ком­ментарий Янг-Брюэля (Young-Braehl, 1990) со ссылками на первоисточники.

76 Отреагирование (abreaction), катартическое восстановление репрессированных чувств, сопровождавших травму, было вновь открыто исследователями множествен­ной личности и диссоциации. Их эволюция в технике была замечательным обра­зом подобна эволюции Фрейда: в их ранних трудах подчеркивается значение рабо­ты, направленной на отреагирование, а в более современных статьях этот акцент не так выражен, и отреагирование рассматривается в контексте возможного повтор­ного травмирования пациента, если при этом не уделяется должного внимания другим аспектам его функционирования (см. главу 15).

77 В противоположность распространенному мнению, берущему начало в кри­тических работах Masson'a (1984), Фрейд не был приверженцем идеи, что все со­общения о раннем соблазнениии являются искажениями фактов. Однако, в конеч­ном итоге, он действительно отдавал приоритет процессу развития перед травматическим процессом, и репрессии перед диссоциацией, при их совместном влиянии на последующую терапевтическую историю.

78 У истерических индивидуумов эти механизмы являются вторичными по отно­шению к другим механизмам, упомянутым здесь, тогда как у диссоциативных лю­дей они имеют преимущественное значение. Проблема диагностики осложняется тем, что различные состояния сваливаются в одну кучу под вывеской истерии. Фрейд и многие последующие аналитики не проводили различия между пациента­ми, которых мы бы сейчас однозначно рассматривали как людей с множествен­ной личностью, и теми, кто являются по сути театральными.

79 Такой тип мышления (когда принадлежность к мужскому полу приравнивает­ся к активности, а принадлежность к женскому полу — к пассивности, и, следо­вательно, напористая женщина проявляет "мужскую" сторону, а нежный мужчи­на — свою "женственность") был широко распространен в конце XIX века и нашел свое место во многих психоаналитических теориях (например, архитипы "аниму-са" и "анимы" Юнга [1954]). Такие идеи имеют некоторую универсальность (ки­тайские Инь и Янь), но их применение к западной теории личности всегда было несколько проблематично. Привлекательной и талантливой истерической женщи­ной, мыслящей в этих терминах (с удручающе незначительными результатами) была психоаналитик Принцесса Мария Бонапарт (Bertin, 1982).

80 Докторская диссертация моей бывшей студентки Шарон Гринфельд (Sharon Greenfield, 1991) содержала интервью с практиками, проводящими лечение жен­щин, предыдущие терапевты которых допускали сексуальные оргеагирования с ними. Она обнаружила, что в то время, как интервьюируемые терапевты-женщи­ны считали своих предшественников нарциссическими и психопатами, терапевты-мужчины выражали некоторое сочувствие и понимание того, как мужчина, под­вергшийся давлению сексуального соблазнения со стороны пациентки, забывал про профессиональную этику.

81 В начале 1970-х, когда проводилось так много экспериментов по стиранию границ, иногда можно было услышать, как люди явно искренне утверждали, что такое конкретное принятие терапевтом их сексуальности было бы терапевтичным для пациентов. Интересно, что подобные аргументы нельзя было услышать в ра­боте с более старыми, тучными или физически непривлекательными клиентами. Пресловутое поведение Жюля Массермана (Jules Masserman), чья покровительству­ющая манера поведения с театральными пациентами всегда пронизывала его тру­ды, представляет собой логическое завершение нарциссической эксплуатации ис­терической динамики. Согласно Ноэлю (Noel, 1992), он от мягкого проявления патернализма дошел до необоснованного использования амитала натрия и до из­насилования пациенток (именно женщин) под действием лекарств.

82 Другим примером влияния объяснительных установок на изыскания исследова­ний стало исследование Розенхана (Rosenhan,1973). Студенты обращались в госпи­таль, жалуясь на голоса в голове, которые они якобы слышат, а в остальном — да­вали о себе вполне честные сведения. Многие из них получили диагноз — "шизоф­рения", предполагающий психиатрическую патологию. Тем не менее, когда тера­певт наблюдает пациента, утверждающего, что он слышит голоса ("симптом перво­го ранга" при шизофрении), предположение, что он имеет серьезные проблемы, более разумно, чем альтернативные предположения, например: он является несколько депрессивной, но впечатлительной личностью, или же, напротив, он симулянт, или представляет собой материал для исследования. См. также Славни (Slavney,1990).

83 Неудивительно, если в ближайшем будущем на фоне улучшения профессио­нального понимания диссоциаций и травмы непонимание качнется в противопо­ложную сторону. Даже сейчас некоторые пациенты более склонны искать свиде­тельства инцеста и сексуальной травмы, которые создают диссоциацию, а не исследовать внутренние конфликты, проявляющиеся как истерия.

84 Когда эта книга находилась в печати, шла речь о том, чтобы переименовать в DSM-IV Расстройство по типу множественной личности в Нарушение в виде дис­социированной идентичности. Существуют опасения, что "ярлык" множественной личности придает этому состоянию определенную сенсационность, подразумевая существование других личностей. В этой главе я использую оба термина как взаи­мозаменяемые.

85 Конечно, ассоциированные с диссоциацией проявления перенапрягают спо­собность к доверию, и все же, кто может сказать, что люди с нарушением по типу множественной личности в чем-то более особенные, чем те, что морят себя голо­дом до смерти на основании ложного убеждения в своем ожирении. Или те, кто считает, что их действия контролируют какие-то машины; или те, что не выходят из дому, испытывая безымянные страхи, которые совершенно их обездвиживают. Может быть, именно талант развивать так много разных диссоциированных спо­собностей — в большей степени, чем какой-либо дефект диссоциированных инди­видов, — и вызывает тот скептицизм, с которым часто и оценивают их симптомы.

86 Теперь страдающие от диссоциации обладают достаточной информацией о на­рушении по типу множественной личности — из телевизионных передач, газет, журналов, биографических сведений — и объединяются с себе подобными в груп­пах переживших насилие и группах "12 шагов" для того, чтобы выяснить свой ди­агноз. Но до 1980-х годов отдельные диссоциативные люди только и знали о себе, что они — особенные "психи", которых еще надо описывать. Соответственно, они таили в себе страх, что их обнаружат и заключат на всю жизнь в какой-нибудь зме­иной норе. Одна женщина шестидесяти лет, которую я лечила от такого расстрой­ства, сказала, что деинститутализация душевнобольных в 1970 г. вдохновила ее на рассказ о своих галлюцинаторных переживаниях и "потерянном времени".

87 Целью этой главы не является изложение дебатов о существующих ритуальных и культовых формах насилия, но, наверное, следует высказать собственные убеж­дения по данному вопросу. Я встречала достаточно доказательств существования садистических субкультур — например, "сатанистов" и некоторых других — и счи­таю, как и многие мои коллеги, которым приходилось лечить диссоциативных па­циентов, что современная западная культура включает множество андеграундных групп и сект, использующих такие факторы, как диссоциация. Для всех деструк­тивных культов — наиболее известным в последние годы была секта под названием "Отпрыски Давидовы" Д. Кореша ("David Koresh's Branch Davidians") — установ­лено, что в них участвуют несколько человек, действующих в полной секретнос­ти. В эпоху, когда возможны преступления нацизма, Ку Клукс Клана, мафии и более изолированных групп типа семьи Мэнсонов, нельзя игнорировать свидетельств об организованной пропаганде насилия.

88 Р. Клафт, пионер в исследовании и лечении диссоциации, является психо­аналитиком. Его сотрудник рассказывал мне, что одним из первых кейсов множе­ственной личности Р. Клафта была высокофункционирующая женщина, которая в течение нескольких лет проходила классический анализ. Однажды она вскочила и объявила, указывая на кушетку: "Может быть, она и верит в этот анализ, но не я!" Проявив замечательную проницательность, Клафт произнес: "Вернитесь на ку­шетку. Вы тоже проходите анализ".

89 Фрейду было известно о феномене множественной личности, но, возмож­но, он считал, что никогда не встречался с такими случаями. В "Я и Оно" (1923), при обсуждении идентификации с объектами, он экспромтом отмечает, что, "воз­можно, секрет случаев, описанных как "множественная личность", состоит в том, что поочередно осознаются разные идентификации".

90 Ятрогенная гипотеза никогда эмпирически не подтверждалась (Braun, 1984; Kluft, 1989; Ross, 1989a), и в литературе не существует ни одного документированного кейса ятрогенного нарушения по типу множественной личности. Однако, может быть вер­ным утверждение, что общее умонастроение способствует тому, что люди выража­ют посттравматические реакции одним психологическим способом скорее, чем дру­гим. По моему мнению, "выбор" симптома — например, амнезия, а не булимия и не конверсия — намного менее важен, чем сам факт появления любого симптома, свидетельствующего о страданиях человека. За исключением преступников, которые надеются на помилование по причине помешательства, люди не выбирают диссоци­ацию из-за вторичной выгоды — это слишком неудобный способ жизни. В после­днее время я наблюдала нескольких пациентов, которые имели ложное мнение, что у них "множественность". Примечательное изменение последних лет, так как рань­ше сказать человеку с типичной картиной данного нарушения, что у него диссоци­ация, означало вызвать сильнейшее беспокойство. Хотя защитная организация у этих как бы "множественных" личностей была недиссоциативной, они испытывали се­рьезные психологические трудности и нуждались в профессиональной помощи. Их боль была настоящей, хотя они и ошибались насчет ее природы.

91 Одна из моих любимых (недоказуемых) идей состоит в том, что Мэрилин Монро была диссоциативной личностью. Ее магнетизм, исключительность и драматичес­кий талант соответствуют этому личностному профилю, так же как и ее травмати­ческая история — проблемам со временем и другой эксцентричности. Неправильное понимание Р. Гринсоном Мэрилин Монро как шизофренической и его эмоциональ­ная сверхвовлеченность в ее терапию, тенденциозно истолкованная и высмеянная в биографии, написанной Спото (Spoto, 1993), также согласуется с данной оценкой.

92 Психолог, которого я супервизировала, лечил диссоциативную женщину, хо­дившую до этого в течение пяти лет к терапевту рационально-эмотивной ориента­ции. Поскольку он ей нравился, да и она сама соответствовала его интересам, то, опасаясь, что терапевт будет разочарован феноменом ее "множественности", жен­щина развила "рационально-эмотивную" часть личности, которая приходила регу­лярно на терапию и, казалось, заметно прогрессировала.

93 Не вдаваясь в подробности, как память может быть нарушена одновременно и травмой, и трансом, вопрос часто ставится так: насколько правильно диссоциа­тивные клиенты вспоминают в терапии истории абъюзов. Клинический опыт сви детельствует: хотя специфические детали абъюза и могут быть конфабулированы, сам факт травмы несомненен. Несмотря на причуды памяти и неуловимость, ко­торых можно ожидать от людей, переживших в детстве абъюз или бывших его сви­детелями, попытки дать независимое фактическое подтверждение воспоминаниям жертв абъюза действительно давали его удивительно часто — более чем в 80% слу­чаев (Coons & Milstein, 1986; Herman & Schatzow, 1987).

94 Многие психопаты в детстве также были подвержены абъюзу, но с противо­положным исходом. Возможно, у них нет такого конституционального преимуще­ства. Возможно, когда абъюз хаотический и происходит между прочим (в проти­воположность обдуманному, ритуализированному или совершаемому в измененном состоянии), ребенок чувствует себя ненавидимым, отвергаемым и, пытаясь защи­титься, становится хищником. Или, возможно (как отметил один мой диссоциа­тивный пациент, читавший набросок этой главы), что на терапию в ожидании помощи приходят только диссоциативные пациенты, имевшие хорошие ранние объекты и достаточный опыт любви.

95 Если абъюзы начинаются в раннем детстве, правильнее будет сказать, что ин­теграция собственного "Я" пресекается в самой начальной точке.

96 Некоторые ранние случаи терапии диссоциативных пациентов — в том числе, терапия Евы — терпели неудачу, когда терапевт отстаивал (перед другими) отвер­гающие или "уничтожающие" части, причиняющие беспокойство. Диссоциатив­ные люди боятся, что это и составляет цель терапевта — даже если уверены (как тому и следует быть), что ни одной из частей не будет пожертвовано.

97 Тот, кто не работал близко с диссоциативными пациентами, может быть рас­строен тенденцией понимающих в диссоциации врачей присоединяться к привычке пациента повторно не определять диссоциированные части, но поступать в терапии по-другому — неэмпатично и неконгруэнтно его аффективному опыту. Фактически, терапия во многом похожа на семейную терапию, но только с одним клиентом, и этим клиентом является система, а не особые предпочитаемые ее члены.

98 Путнам (Putnam, 1989) предложил 90-минутные сессии, возможно, отчасти благодаря данному феномену. Но большинство экспертов находит обычные 45— или 50-минутные встречи адекватными для диссоциативных клиентов — с возмож­ным исключением для превышений и предусмотренных отреагирований.

99 Однако верно, что терапевтам, обучение которых предусматривает кратковре­менную клиническую практику, не следует браться за пациентов со значительными диссоциативными тенденциями. Последовательность приближение-отвержение вновь травмирует диссоциативных людей, что идет вразрез с принципом "Не навреди".

100 В последнее время многие задаются вопросом, не относились ли некоторые из наиболее эффектных случаев лечения "шизофрении" (Sechehaye, 1951; Green, 1964) к пациентам, чья первичная динамика была в действительности диссоциа­тивной. Если это так, и если большинство эмпирических исследований шизофре­нии включало диссоциативных субъектов наряду с подлинными шизофрениками, нам следует переделать многие из данных исследований. Этот комментарий дела­ется не для того, чтобы поддержать позицию, что, в противоположность диссоци­ативному нарушению, "настоящая" шизофрения инкурабельна. Однако, сомни­тельно, что диссоциативно обусловленные галлюцинации, иллюзии и нарушения мышления проходят быстрее и предполагают лучший прогноз, чем сходные симп­томы, выражающие подлежащую психотическую дисорганизацию.

.