Неотложные заболевания пищевода

Эти задачи решаются следующим образом

жүктеу/скачать 2.39 Mb.

бет	2/17
Дата	11.06.2016
өлшемі	2.39 Mb.
	#128567

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 17

_{Эти задачи решаются следующим образом:}

_{I. а. При перфорации на границе шейного и грудного отделов пищевода ушивание производится через шейный доступ.}

б. При перфорации на уровне диафрагмы или сразу над ней ушивание выполняется чрезбрюшинным доступом и дополнительной круротомией.

_{в. При перфорациях среднегрудного отдела пищевода применяется чресплевральный доступ, поскольку задняя внеплевральная медиастинотомия здесь будет недостаточна.}

_{II. Операцию удобнее производить под наркозом с применением миорелаксантов. Вначале в пищевод вводится тонкий зонд. Когда возникают трудности в установлении места перфорации, в пищевод вводится краситель (метиленовый синий, индигокармин).}

_{III. Вопрос об иссечении краев перфорационного отверстия должен решаться в каждом случае индивидуально и соответственно находимым на операционном столе изменениям в ране. В течение первых суток после перрфорации такая необходимость возникает редко. Иссечение краев раны нужно сделать при краевом некрозе, размятых краях раны, при пролежне пищевода инородным телом.}

_{IV. Швы должны накладываться в продольном направлении, при котором создается меньшая нагрузка на шов. Лучше наложить двухрядный шов, особенно при перфорации здорового пищевода. Причем первый из узловых швов накладывается кетгутом узелками внутрь, а мышечная и адвентициальная оболочки пищевода сшиваются атравматическими иглами. При перфорации измененного пищевода применяется однорядный узловой кетгутовый шов. Для дополнительного прикрепления линии швов или дефекта применяются медиастинальная плевра, лоскут диафрагмы (Б. В. Петровский), дно желудка (Thal, I964), медиальная порция кивательной мышцы (Е. Н. Попов, 1955).}

_{V. Далее проводятся дополнительные меры борьбы с медиастинитом. Они включают широкую меднастинотомию от купола плевры до диафрагмы и дренирование средостения двумя трубками, из которых нижняя выводится в IX межреберье, а верхняя — во II.}

_{Инородные тела пищевода. Инородные тела попадают в пищевод случайно, чаще всего с пищей и незаметно для больного. Главную роль в таких случаях играет поспешность в еде, небрежность в приготовлении пищи, прием алкоголя. В большинстве случаев инородные тела наблюдаются у взрослых. Инородными телами пищевода чаще всего являются рыбьи кости, затем протезы, монеты, пуговицы, фруктовые косточки и непережеванные куски мяса.}

_{В 96,5% случаев инородные тела задерживались в совершенно нормальных пищеводах. В значительном числе случаев наиболее частой локализацией инородных тел являются два верхних анатомических сужения, т. е. шейный отдел пищевода. Следовательно, большая часть инородных тел находится на уровне яремной вырезки грудины, значительно реже инородные тела останавливаются в грудном отделе пищевода на уровне бифуркации трахеи и еще реже в начальной части пищевода, в области крикофарингеального сужения.}

Общее число больных, обращающихся с жалобами на инородные тела в пищеводе, во много раз превосходит число больных, у которых наличие инородных тел подтвердилось. Последние составляют 21—25% от общего числа обращающихся по этому поводу больных. Поэтому не следует сразу прибегать к диагностической эзофагоскопии, а оценить клиническую картину и применить менее «агрессивные» методы диагностики.

_{Диагностическая программа. Диагностика инородных тел пищевода основывается на данных анамнеза, жалоб больного и применения инструментальных методов обследования пищевода.}

_{1. Основными жалобами являются боли в области шеи и грудины, затрудненность и болезненность при глотании. Иногда имеются жалобы на иррадиирующие боли в спину, межлопаточное пространство. В случаях остановки инородного тела позади перстневидного хряща появляются признаки удушья. При присоединении инфекции появляются ознобы и повышение температуры;}

_{2. При обращении больного с жалобами на болезненное или затрудненное глотание, появившееся после проглатывания инородного тела, следует предварительно убедиться в действительном наличии инородного тела в пищеводе. .}

_{3. При жалобах на боли при глотании в шейном отделе необходимо начинать обследование с тщательного осмотра с помощью гортанного зеркала зева, глотки и области грушевидных пазух, где нередко останавливаются инородные тела.}

_{4. Следует помнить, что зондирование при инородных телах в пищеводе должно рассматриваться как грубая тактическая ошибка.}

_{5. Совершенно безопасным и простым диагностическим методом является рентгеноскопия пищевода. При подозрении на инородное тело в глотке и шейном отделе пищевода производят бесконтрастную рентгенографию по Г. М. Земцову (1952). Для этого больного усаживают на стул с подголовником, на который он опирается затылком и максимально опускает плечи. В этом положении на высоте вдоха делают боковой снимок. При этом рентгеновская трубка помещается на расстоянии не менее 150 см от кассеты, размером 13X18 см. Косвенным рентгенологическим признаком повреждения слизистой пищевода и прохождения инородного тела является симптом «воздушной стрелки», направленной кверху, и выпрямление шейного отдела пищевода.}

_{Чтобы сделать «невидимые» инородные тела видимыми, применяется обволакивание их контрастными веществами (бариевая паста). Рекомендуемая С. В. Ивановой-Подобед (1928) методика состоит в проглатывании больным одной чайной ложки густой бариевой пасты с последующим приемом нескольких глотков воды. Бариевая паста при этом оседает на поверхности инородного -тела и в течение длительного времени не смывается водой. Диагностика при этом сводится к определению пятна бария в просвете пищевода.}

_{6. При подозрении на повреждение пищевода инородным телом производится диагностическая эзофагоскопия жестким эзофагоскопом. Она часто является основным методом диагностики инородных тел пищевода.}
_{Леченые. Наличие инородного тела в пищеводе является показанием к немедленному его удалению. Лечебные мероприятия при инородных телах пищевода могут быть двух видов: эндоскопическое или хирургическое лечение.}

_{Эндоскопическое лечение. Эзофагоскопия является, наиболее щадящим и безопасным методом удаления инородных тел пищевода, У большинства больных она проводится под местной анестезией, а у возбужденных пациентов — под наркозом. Для эндоскопического удаления инородных тел применяют различные инструменты и приемы в зависимости от вида инородного тела. Так, монеты извлекают ротационными щипцами, которые позволяют повернуть ее и подтянуть к тубусу эзофагоскопа, после чего ее извлекают вместе с аппаратом. Застрявшие куски мяса удаляются по частям, а раскрытые английские булавки низводятся в желудок, разворачивают открытой частью вниз и затем извлекают. Эта процедура при инородных телах требует особой осторожности, тщательности, необходимости избегать насилия, учитывая воспалительные явления в стенке пищевода. После удаления инородного, тела в течение 3-4 дней больным разрешается только прием жидкости и рекомендуется пероральная дача антисептика.}

_{Хирургическое лечение. Невозможность удаления инородного тела пищевода с помощью эзофагоскопии является показанием к их оперативному удалению. Большинство инородных тел находится в верхнегрудном отделе пищевода. Извлечение их оперативным путем возможно посредством эзофаготомии, если инородное тело находится не ниже 25—26 см от резцов. После извлечения инородного тела накладываются швы на рану пищевода, эта область дренируется и дополнительно вводится назогастральный зонд на 2—3 недели для питания. В более редких случаях, когда инородное тело находится в среднегрудном отделе пищевода, применяют трансплевральный доступ или заднюю правостороннюю внеплевральную медиастинотомию по И.И. Насилову. При расположении инородного тела в нижнегрудном отделе, когда оно находится не выше 8—10 см от кардии, его удаляют через гастротомическое отверстие корнцангом под контролем пальца, введенного через желудок в кардию.}

_{2. Дивертикулы пищевода}

_{Дивертикулы пищевода — ограниченные выпячивания стенки пищевода врожденного или приобретенного характера. Предполагается, что возникновение дивертикула связано со слабостью стенки пищевода, возникающей не столько в связи с врожденной неполноценностью мышечной оболочки, сколько вследствие снижения мышечного тонуса и утрата механической прочности соединительнотканного каркаса при старении организма. Доказательством тому служит возрастание дивертикулов в старших возрастных группах. Поэтому различают дивертикулы приобретенные и врожденные, встречающиеся сравнительно редко. Различают также дивертикулы истинные и ложные. Истинными дивертикулами считают такие, стенка которых содержит все элементы стенки пищевода, а ложными — те, стенка которых лишена мышечного слоя. Ложные дивертикулы в прогностическом отношении хуже истинных, поскольку они могут легко растягиваться, ущемляться и перфорировать.}

_{Принято деление дивертикулов по механизму их возникновения на пульсионные, тракционные и пульсионно-тракционные. Предполагается, что пульсионные дивертикулы появляются в связи с повышением давления в пищеводе вследствие нарушения координации между актом проталкивания пищевого комка и открытием желудочного сфинктера. При тракционных дивертикулах пищевода наряду с повышением внутриполостного давления имеет значение растяжение его стенок снаружи периэзофагеальными рубцовыми тяжами. По своему происхождению, таким образом, тракционные дивертикулы бывают смешанного тракционно-пульсионного генеза.}

_{По расположению выделяют глоточно-пищеводные (ценкеровские) дивертикулы, эпибронхеалные (бифуркационные, среднепищеводные), эпифренальные (эпи-диафрагмальные) и другие, более редкой локализации. Пограничные дивертикулы наблюдаются у 1,3 верхней трети грудного отдела пищевода — у 7,1, средней — у 71,1, нижней — у 9,8, наддиафрагмальные — у 8,5, поддиафрагмальные — у 2,2% больных (Л. Г. Розенфельд, 1965).}

_{Дивертикулы пищевода наблюдаются чаще у мужчин в возрасте 40 — 60 лет. Нередко она сочетаются с грыжей пищеводного отверстия, диафрагмы, язвенной болезнью, желчнокаменной болезнью (Э. Н. Ванцян, Н. Н. Каншин, 1964; Л. Ф. Лазаревич, 1965 и др.).}

_{Клинико-диагностическая программа.}

_{1. Следует подчеркнуть, что анамнез при дивертикулах пищевода длительный и нехарактерный. При небольших дивертикулах в течение ряда лет клинические проявления этого заболевания выражены слабо. Они выражаются в ощущении царапания в горле, периодически появляющегося сильного кашля, усиленном отделении густой и вязкой слюны. Лишь при увеличении размеров дивертикула появляется дисфагия, отрыжка, рвота, непереносимый запах изо рта. Через несколько часов после еды может возникнуть регургитация и попадание в рот непереваренной пищи. При фарингоэзофагеальных дивертикулах возникают симптомы, сходные с признаками опухоли средостения. Тогда они проявляются симптомами резко выраженной компрессии в виде нарушения дыхания, дисфонии, невралгии, венозном застое и синдроме Горнера.}

_{Таким образом, клиническая картина дивертикулов пищевода разнообразна и зависит от их размеров и локализации.}

_{2. Наиболее ценную диагностическую информацию дает рентгенологическое исследование пищевода и особенно рентгенокинематография.}

_{3. Иногда возникает необходимость в дополнительной эзофагоскопии, которая показана (Б. В. Петровский, Э. Н. Ванцян, 1968): а) при необходимости определения слизистой оболочки пищевода (сопутствующий эзофагит при дивертикулите); б) для дифференциальной диагностики с кардиоспазмом и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы; в) при наличии полипоза или других доброкачественных заболеваний; г) при подозрении на рак. Следовательно, диагноз дивертикула пищевода является клинико-рентгенологическим диагнозом.}

_{Осложнения:}

_{1. Наиболее частым осложнением является дивертикулит. Он связан с застоем пищи в дивертикуле и раздражением его стенки продуктами гниения. При этом усиливаются боли, нарастает дисфагия и. повышается температура.}

_{2. Перфорация дивертикула с развитием медиастинита, эмпиемы плевры, эзофаготрахеального и эзофагобронхиального свища.}

_{3. Кровотечение. Кровотечение из дивертикула встречается относительно редко.}

_{Консервативное лечение направлено на:}

_{1) предупреждение или уменьшение застоя в дивертикуле,}

_{2) профилактику и лечение эзофагита и дивертикулита.}

_{1. Диета щадящая как в отношении консистенции, так и температуры принимаемой пищи. Прием пищи 4-5 раз в сутки, последний прием не позднее чем за 4 часа до сна.}

_{2. Перед приемом пищи рекомендуется проглотить 1—2 чайные ложки растительного масла, после еды — 0,5-1 стакан минеральной воды.}

_{3. При дивертикулите препараты, угнетающие желудочную секрецию: 0,1% атропин в каплях, пипольфен.}

_{4. С целью очищения дивертикула 1% раствор перекиси водорода с добавлением 1 капли ментола как обволакивающее и 10% раствор азотнокислого серебра по 10 капель на 1 чайную ложку 3 раза в день как дубяшее (Hacker).}

_{5. При выраженных явлениях дисфагии в желудок вводится назогастральный зонд для кормления до стихания воспалительных явлений и проводится антибиотикотерапия.}

_{6. При затрудненном опорожнении дивертикула и}_{эзофагоспазме бужирование пищевода и устья дивертикула под контролем эзофагоскопа.}

_{Оперативное лечение. Хирургическое лечение показано:}

_{1.При больших дивертикулах (более 2 см).}

_{2.При небольших дивертикулах (менее 2 см), но с длительной задержкой в них контрольного вещества.}

_{3.При наличии дивертикулита.}

_{4.При выраженной тяжелой клинической картине независимо от величины дивертикула.}

_{5.При осложненных дивертикулах (свищи, изъязвления, кровотечение, перфорации, полипоз, рак).}

_{Доступ и объем оперативного вмешательства зависят от расположения и вида дивертикула.}

_{1.В зависимости от локализации дивертикула пищевода применяются различные хирургические доступы. Так, при фарингоэзофагальных дивертикулах разрез делается вдоль переднего края левой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, при бифуркационных дивертикулах}

_{Рис. 3. Удаление шейного дивертикула пищевода:}

_{в) отсечение дивертикула после прошивания; б) наложение второго ряда швов на стенку пищевода.}

_{используется правосторонний трансплевральный доступ в IV—V межреберье, при ээифренальных дивертикулах — в VII межреберье справа или слева в зависимости от стенки, на которой расположен дивертикул.}

_{2. Для облегчения обнаружения пищевода в него вводят буж или зонд. Поиски дивертикула облегчает обнаружение феномена расширенных вен над его стенкой (Ю. Е. Березов, М. С. Григорьев, 1965) или метод раздувания пищевода (Ниссен, 1958).}

_{3. Выделение дивертикула проводят очень осторожно, без насилия, так как стенки дивертикула очень тонки я иногда состоят из одной слизистой.}

_{4. Шейка дивертикула прошивается аппаратом УКЛ-40 или НЖК. При отсутствии аппарата на шейку дивертикула накладывают два мягких зажима, между которыми шейку пересекают. В этих случаях слизистую пищевода ушивают либо непрерывным кетгутовым швом, либо узловыми швами внутрь просвета.}

_{5. После этого накладывают узловые капроновые швы на мышцы пищевода, инвагинируя ими первый ряд (рис.3), и ушивают медиастинальную плевру. Плевральная полость дренируется трубкой, на шее в рану вводится резиновый выпускник.1}

_{3. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы}

_{Под грыжами пищеводного отверстия диафрагмы принято понимать смещение желудка, а иногда и других органов брюшной полости через расширенное пишеводное отверстие в заднее средостение. Считается, что грыжи пищеводного отверстия диафрагмы занимают по частоте третье место в гастроэнтерологической практике после язвенной болезни и холециститов.}

_{Поскольку вопросы классификации имеют значение для выбора метода лечения, приводим те, которые имеют практическое, значение. Основой всех современных систематизаций является классификация грыж пищеводного отверстия Akerlund (1926), согласно которой выделяется три формы:}

_{1.Аксиальная или скользящая грыжа, встречающаяся в 99,3% случаев. При ней через расширенное пищеводное отверстие в заднее средостение пролабирует абдоминальный отрезок пищевода и кардиальный отдел желудка, заключенные в мешок из париетальной брюшины.}

_{2.Параэзофагеальные грыжи, составляющие 0,4% всех случаев, т. е. встречающиеся очень редко. Отличием ее от аксиальной является то, что при параэзофагеальной грыже анатомическая кардия располагается под диафрагмой, а часть желудка находится в грыже над диафрагмой. Эти грыжи часто ущемляются.}

_{3.Короткий пищевод, встречающийся наиболее редко, в 0,3% случаев. Короткий пищевод является чаше всего аномолией развития или приобретенным вследствие пептического эзофагита. В отличие от аксиальной грыжи вокруг части желудка, находящейся выше диафрагмы, отсутствует брюшинный покров.}

_{Поскольку в этой классификации не учитываются этиологические и патогенетические особенности хиатальных грыж, приводим классификацию, разработанную В. X. Василенко и А. Л. Гребневым (1978), в которой эти особенности, имеющие практическое значение, учтены.}

_{I тип грыжи:}

1.Фиксированные или нефиксированные (для аксиальных и параэзофагеальных грыж).

_{2.Аксиальная — пищеводная, кардиальная, кардио-фундальная, субтотально- или тотально-желудочная.}

_{3.Параэзофагеальная (фундальная или антральная).}

_{4.Врожденный короткий пищевод с «грудным желудком» (врожденная аномалия развития).}

_{5.Грыжи другого типа (тонкокишечные, сальниковые и др.).}

_{II. Осложнения: ,ik}

_{1.Рефлюкс-эзофагит: а) катаральный, эрозивный, язвенный, б)пептическая язва пищевода; в)воспалительно-рубцовое стенозирование и укорочение пищевода.}

_{2.Острое или хроническое пищеводное кровотечение,}

_{3.Ретроградный пролапс слизистой желудка и пищевода.}

_{4.Инвагинация пищевода в грыжевую часть.}

_{5.Перфорация пищевода.}

_{6.Рефлекторная стенокардия.}

_{7.Ущемление грыжи (только параэзофагеальной).}

_{III. Предполагаемая причина: дискинезии пищеварительного тракта, повышение внутрибрюшного давления, возрастное ослабление соединительнотканных структур и др.}

_{По объему выхождения желудка в средостение различают три степени скользящих грыж (И. Л. Тагер и А. А. Липко, 1965). При первой степени через пищеводное отверстие в наддиафрагмальное пространство выходит только абдоминальный отрезок пищевода. При грыже второй степени над диафрагмой располагается абдоминальный отрезок пищевода вместе с кардией. К грыжам третьей степени относятся случаи, когда через отверстие в диафрагме пролабирует не только кардия, но и часть тела желудка.}

_{Этиологические факторы возникновения грыж пищеводного отверстия диафрагмы многообразны, что и обусловливает сложность их происхождения. В их число входят:}

_{1.Аномалии развития пищеварительного тракта, связанные с более поздним закладыванием в эмбриогенезе перитонеальных листков до опускания желудка и диафрагмы на свое обычное место.}

_{2.Инволюционные анатомические изменения в тканях, образующих пищеводное отверстие, атрофия левой доли печени, исчезновение жировой ткани под диафрагмой.}

_{3.Повышение внутрибрюшного давления, ожирение, поднятие тяжестей, травмы живота, беременность, сильный и длительный кашель.}

_{4.Рубцово-воспалительное укорочение пищевода при рефлюкс-эзофагите, химическом ожоге пищевода и его пептической язве.}

_{5.Дискинезии пищевода, сопровождающиеся продольным спастическим укорочением пищевода вследствие рефлекторных воздействий со стороны язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, желчнокаменной болезни, холецистита и других заболеваний, сопровождающихся дискинезией пищеварительного тракта.}

_{Диагностическая программа. Диагностика грыж пищеводного отверстия диафрагмы основывается в значительной степени на клинических данных, а подтверждается рентгенологическим и инструментальными методами.}

_{Клиническая картина грыж пищеводного отверстия:}

_{I.Клиника аксиальных хиатальных грыж.}

_{1.Боль является ведущим симптомом грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Она часто локализуется в эпигастральной области, но отличается разнообразием локализации и распространением в загрудинную область, грудь, руки, область сердца, спину. Эти боли усиливаются в горизонтальном положении и наклоне туловища вперед (симптом шнурка) и проходят после приема щелочей. Причиной болей является пептический фактор, мышечная дискинезия и растяжение стенок пищевода,}

_{2.Эпифренальный синдром Бергмана (1932). Он проявляется болями в области сердца, приступами брадикардии или тахикардии, ощущением перебоев в области сердца, появлением головокружений, обмороков, коллапса. Он связан с натяжением ветвей блуждающих нервов.}

_{3.Изжога является наиболее частым симптомом аксиальных грыж и связана с недостаточностью кардии и желудочно-пищеводным рефлюксом. Изжога обычно появляется после еды и при перемещениях тела.}

_{4. Отрыжка воздухом является одним из частых симптомов аксиальных грыж и часто может быть единственным симптомом заболевания и продолжаться по 5—6 часов.}

_{5.Срыгивание наблюдается у трети больных и проявляется чаще в горизонтальном положении или после обильной еды. Вариантом отрыжки является руминация, когда срыгнутые массы, попавшие из желудка в рот, бессознательно пережевываются и вновь заглатываются,}

_{6.Дисфагия появляется во время приема жидкой пищи, холодной или очень горячей воды при торопливой еде.}

_{7.Рвота и тошнота наблюдаются редко и при сочетанном заболевании с язвенной болезнью.}

_{8.Икота, хотя .и встречается редко, но бывает упорной, длительной и часто не поддается никакой терапии.}

_{9.Жжение языка и слюнотечение наблюдается при рефлюкс-эзофагите.}

_{10.Кровотечения и анемии встречаются у 15—20% больных с хиатальный грыжей. Интенсивность кровотечения может быть выражена в различной степени: от случайно обнаруженной и нерезко выраженной анемии до развития острых профузных кровотечений. Основой кровотечений является рефлюкс-эзофагит, приводящий к развитию эрозий и язв на слизистой пищевода, а также варикозное расширение и тромбоз подслизистых вея кардии и нижней трети пищевода, сдавливаемых в пищеводном отверстии диафрагмы. Некоторые авторы свявывают анемию с дефицитом внутреннего анемического фактора — гастромукопротеина вследствие хронической травматизации фундального отдела желудка (Н. Н. Каншин, 1966).}

_{II. Клиника параэзофагеальных грыж.}

_{Параэзофагеальные грыжи встречаются в клинической практике редко, чаще всего протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно при рентгенологическом обследовании. При этом в грыжевый мешок рядом с пищеводом смещается дно желудка, большая кривизна, а иногда сальник, тонкий и толстый кишечник. Лишь при больших параэзофагеальных грыжах вследствие сдавления пищевода дисфагия «механического характера». Подобные грыжи.склонны к ущемлению.}

_{Причиной развития клинической картины ущемления параэзофагеальных грыж является нарушение эвакуации из пролабированной части желудка. Ущемление околопищеводных грыж сопровождается появлением сильных болей в подложечной области. Боли могут локализоваться за грудиной, иррадиировать в грудную клетку, межлопаточную область и в сердце, напоминая стенокардию. Одновременно у больных появляются признаки затруднения при приеме пищи, регургитация ее и признаки сдавления сердца и легких после еды в виде одышки и сердцебиениий.}

_{Клинические признаки такого состояния можно суммировать в виде триады Борри: одышки, непроходимости пищевода и усиления перкуторного звука над одной половиной грудной клетки. Иногда они могут сопровождаться профузными кровотечениями.}

_{III. Клиника короткого пищевода.}

_{Короткий пищевод может быть врожденным (чаще, всего) и приобретенным (редко). Клинически он проявляется симптомами аксиальной грыжи. Врожденное происхождение такой грыжи позволяет заподозрить анамнез заболевания. Окончательный диагноз ставится во время операции.}

_{IV. Сочетание грыж пищеводного отверстия диафрагмы с другими заболеваниями.}

_{1. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки представляют наиболее частое сочетание и встречаются в 11—50% случаев (Н. Н. Каншин, 1967). Такое сочетание наблюдается чаще у больных молодого и среднего возраста, когда язва локализуется в луковице двенадцатиперстной кишки. При этом изжога более выражена, появляется срыгивание при горизонтальном положении и боль во время еды (М. X. Василенко, А. А. Гребнев, 1978).}

_{2. Сочетание грыж пищеводного отверстия диафрагмы и холецистита встречается в 12% случаев. Предполагается, что заболевание желчного пузыря рефлекторно вызывает спастические сокращения продольной мускулатуры пищевода и способствует образованию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.}

_{3. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы ц дивертикулы пищеварительного тракта выявляются в 5% случаев (В. В. Уткин, Б. К. Апинис, 1976). Такие дивертикулы, как правило, небольших размеров и протекают без клинических симптомов. При наличии больших меш ковидных дивертикулов появляются признаки застойных явлений или дивертикулита.}

_{4. В 0,03—2,5% случаев наблюдаются грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рак эзофагокардиальной области (В. В. Уткин и Б. К. Апинис, 1976). В результате рефлюкс-эзофагита происходит развитие «грыжевого гастрита», ведущего к образованию эрозий, язв слизистой, возникновению кровотечений и метаплазии элителия слизистой пищевода и кардиальной части желудка.}

_{По мере развития опухоли явления рефлюкс-эзофагита ослабевают и появляется дисфагия.}

_{Инструментальные методы диагностики.}

_{1. Зондирование пищевода. Для этих целей применяется простая методика, разработанная Б. В. Петровским и Н. Н. Каншиным (1964, 1966). Больному натощак вводится в желудок тонкий резиновый зонд. После этого, больной укладывается и через зонд в желудок вводится 300—400 мл кипяченой воды, интенсивно подкрашенной метиленовой синькой. Затем зонд промывают и подтягивают до метки 30—35 см от передних резцов так, чтобы зонд находился в нижнегрудном отделе пищевода. Появление жидкости синего цвета при отсасывании через зонд является признаком затекания ее из желудка, т.е. свидетельствует о наличии желудочио-пищеводного рефлюкса.}

_{2. Внутрипищеводная РН-метрия. Исследование проводят с помощью специального РН-метрического зонда с одним или несколькими датчиками. Натощак больному вводят зонд в пищевод до места перехода его в желудок под рентгеновским контролем. Затем зонд подключают к РН-метру и проводят регистрацию показателей РН в пищеводе в течение 30 минут, из которых 10 минут больной находится в положении сидя, а 20 минут в положении лежа на правом боку. В норме РН пищевода равна 7,0—8,0, т. е. имеет нейтральную или слабощелочную реакцию. Изменение РН пищевода в кислую сторону свидетельствует о забросе кислого содержимого из желудка в пищевод.}

_{3. Эзофагоманометрия отражает, тонус кардиального сфинктера (А. Л. Гребнев, 1976). Подтверждением наличия грыжи пищеводного отверстия служит выявление и удлинение наддиафрагмальной зоны повышенного давления.}

_{4. Эзофагоскопия показана лишь при подозрении на наличие осложнений клинического течения заболевания (В. X. Василенко, А. Л. Гребнев, 1978). Она дает возможность: а) исключить наличие других заболеваний слизистой оболочки пищевода и, в первую очередь, злокачественных новообразований; б) подтвердить наличие рефлюкса желудочного содержимого в просвет пищевода; в) подтвердить наличие воспалительного процесса слизистой оболочки пищевода; г) выявить наличие или отсутствие зияния кардии; д) определить степень}

_{Рис. 4. Рентгенограмма аксиальной грыжи пище» . водного отверстия диафрагмы.}
_{стриктуры пищевода при ее наличии; е) взять биопсийный материал со слизистой.}

_{5. Рентгенологическое полипозиционное исследование занимает основное место в диагностике грыж пищеводного отверстия диафрагмы. На первом этапе проводят обзорный осмотр пищевода, тщательно изучают состояние диафрагмы и обращают особое внимание на форму, размеры, положение газового пузыря желудка. На втором этапе изучают проходимость пищевода, состояние желудка и двенадцатиперстной кишки. На третьем этапе производят целенаправленное исследование на выявление признаков грыжи и недостаточности кардии. Обязательным условием является исследование больного в горизонтальном положении или в положении Тренделенбурга. На четвертом этапе больного снова переводят в вертикальное положение и изучают состояние газового пузыря желудка, определяют наличие или отсутствие задержки бария в пищеводе. В конце исследования в зависимости от показаний используют различные фармакологические пробы (с нитроглицерином, амилнитритом и др.) для изучения характера двигательных нарушений пищевода.}

_{Рентгеносемиотика грыж пищеводного отверстия диафрагмы складывается из прямых и косвенных признаков (В. X. Василенко и соавт., 1971,.1978).}

_{Прямой признак недостаточности кардии — рефлюкс бариевой взвеси из желудка в пищевод наблюдается у 80% больных, но в основном в горизонтальном положении (рис. 4).}

_{К важнейшим косвенным признакам относится рефлюкс-эзофагит, проявляющийся снижением тонуса и различными нарушениями моторной функции пищевода, расширением, утолщением, ригидностью, оборванностью складок слизистой пищевода, наличием слизи и жидкости в просвете пищевода, пептической язвой. Другими, менее постоянными симптомами являются гипокинезия и эзофагоспазм. Однако у 6 % больных при наличии отчетливой клинической картины грыжи пищеводного отверстия рентгенологические признаки заболевания не выявляются.}

_{Лечение. Большинство авторов (Б. В. Петровский, Н. Н. Каншин, В. X. Василенко, А. Л. Гребнев и др.) считает, что лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы следует начинать с консервативных мероприятий, проведение которых решает следующие задачи:}

_{1. Предупреждение и уменьшение желудочно-пищеводного рефлюкса. Они достигаются запрещением работы, связанной с тяжелой физической нагрузкой, с наклоном туловища, подъемом тяжестей более 5—6 кг. Не рекомендуется ношение тугих поясов, корсетов, бандaжeй, способствующих повышению внутрижелудочного давления. В этих целях рекомендуется спать с приподнятым изголовьем постели. Проводится борьба с метеоризмом и запорами.}

_{2. Снижение пептической активности желудочного сока и подавление желудочной секреции. Больному рекомендуется частое дробное питание (до 5—6 раз в сутки). После еды необходимо пребывание в вертикальном положении. Наиболее важным является назначение диеты, механически, химически и термически щадящей, и антацидных препаратов (магния окись, натрия гидрокарбонат, алюминия гидрокись, фосфат аммония и др.). Антациды назначаются в дозе 0,5—1,0 г 5—6 раз в день во время болей или появления изжоги. Хороший эффект оказывают и антацидные препараты в виде геля: алмагель, фосфалюгель.}

_{3.Местное медикаментозное воздействие на воспалительный процесс в слизистой пищевода при рефлюкс-эзофагите и пептической язве. С этой целью назначаются обволакивающие и вяжущие средства: нитрат висмута (0,3—1 г 4—6 раз в день), слабые растворы нитрата серебра (0,6% по 20—30 мл 3-6 раз в день до еды), танин (0,25—0,5 г 3 раза в день), белая глина (по 10—30 г на прием). Хороший эффект оказывают и комбинированные препараты — викаир и викалин.}

_{4.Устранение сопутствующей дискинезии пищевода и желудка. Для этих целей используются спазмолитики (папаверин, галидор, но-шпа), холинолитики (атропин, платифиллин и др.) и ганглирблокаторы.}

5.Средства, улучшающие обмен веществ. Среди них применяется анаболические гормоны и неспецифические активаторы обмена (алоэ, ФИБС, оротат калия, метилурацил, пентоксил и др.), витамины группы В.

_{6.Лечение невротического синдрома достигается назначением транквилизаторов и физиотерапевтических процедур (гальванический воротник по Щербаку, электрофорез с новокаином на область шейных симпатических узлов и др.).}

_{Хирургическое лечение. В связи со значительными успехами при грыжах пищеводного отверстия консервативного лечения показания к хирургическим методам в последние годы все больше суживаются. Кроме того, что операция связана со значительным риском, наблюдается и значительный процент рецидивов (до 10%). К тому же у молодых пациентов грыжа пищеводного отверстий диафрагмы, как правило, сочетается с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, холецистит и др.). Без эффективного лечения этих заболеваний добиться хирургическим путем излечения больного с хиатальной грыжей невозможно. Поэтому подавляющее число больных с неосложненной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы должно лечиться консервативными методами, с помощью которых можно добиться хороших результатов. Оперативному же лечению подлежат не более 5—20% больных с данной патологией (Н. Н. Каншин, Ю. Е. Березов и др.).}

_{Показаниями к хирургическому лечению являются (В. В. Уткин, Б. К. Апинис, 1976):}

_{1.Рефлюкс-эзофагит с характерными клиническими проявлениями, подтвержденный инструментальными исследованиями.}

_{2.Выраженная клиническая симптоматика грыжи пищеводного отверстия и отсутствие эффекта от консервативной терапии.}

_{3.Повторные кровотечения и развитие гипохромной анемии.}

_{4.Параэзофагеальный тип грыжи (опасения возможности ее ущемления).}

_{5.Наличие пептической стриктуры пищевода.}

_{6.Наличие сопутствующих заболеваний, требующих хирургического лечения (холелитиаз, язвенная болезнь, подозрение на рак).}

_{7.Рецидивы грыж пищеводного отверстия диафрагмы после хирургического лечения.}

_{Экстренная хирургическая операция показана при ущемленной параэзофагеальной грыже и профузном кровотечении.}

_{Противопоказания к операции. К ним следует отнести преклонный возраст больных (старше 70 лет), изменения со стороны сердечно-сосудистой системы и наличие выраженной или скрытой легочной и почечной недостаточности, чрезмерное ожирение.}

_{Оперативный доступ. Для подхода к пищеводному отверстию диафрагмы применяются различные оперативные доступы: трансторакальные и чрезбрюшинные различного типа (продольная, поперечная лапаротомия), комбинированный брюшинно-чрезгрудинный. Поскольку пациенты с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы— люди пожилого возраста с нарушением функции внешнего дыхания, склонностью к ожирению и сопутствующими заболеваниями других органов брюшной полости, то в большинстве случаев трансторакальный доступ у них нецелесообразен. Более приемлемой является верхняя срединная лапаротомия с обходом мечевидного отростка слева и коррекцией раны ранорасширителями РСК-10 крепящихся к операционному столу.}

_{Методы устранения грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Условно оперативные приемы, применяющиеся при хирургическом лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы, делятся на четыре группы (А. А. Шалимов и соавт., 1975):}

_{1. Операции, направленные на сужение пищеводного отверстия диафрагмы;}

_{2. Гастрокардиопексия;}

_{3. Восстановление острого угла Гиса;}

_{4. Фундопликации.}

_{Наиболее простыми являются операции, направленные на пластику грыжевых ворот путем сужения пищеводного отверстия диафрагмы — хиатопластика по Харринггону или диафрагмокрурорафия с гастропексией или «чистая» гастропексия по Бурема.}

_{Хиатопластика по Харрингтону выполняется лапаротомным доступом. После подхода к пищеводному отверстию диафрагмы производится иссечение грыжевого мешка с сохранением на желудке небольшой полоски пищеводно-диафрагмальной мембраны с брюшиной. Желудок низводится в брюшную полость и грыжевые ворота (пищеводное отверстие) ушиваются П-образными капроновыми швами спереди и слева от пищевода. После сужения грыжевых ворот желудок лучше подшить за оставшуюся на нем полоску пищеводно-диафрагмальной мембраны к куполу диафрагмы.}

_{Диафрагмокрурорафия после низведения желудка в брюшную полость производится сшиванием ножек диафрагмы позади пищевода с последующим прикреплением к ним малой кривизны желудка. Однако эти операции дают значительное число рецидивов.}

_{Метод гастропексии заключается в фиксации желудка после его репозиции в брюшную полость. Эта операция применима в основном при параэзофагеальных, а не аксиальных грыжах. Операция выполняется лапаротомным доступом. Желудок репонируется в брюшную полость и фиксируется с определенным натяжением к передней брюшной стенке отдельными капроновыми швами на уровне левой реберной дуги и параллельно операционному разрезу. Обычно гастропексия сочетается с сужением расширенного отверстий диафрагмы.}

_{Наиболее распространенной" операцией при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, дающей хорошие отдаленные результаты, является операция фундопликации по Ниссену (1955),}

_{Этапы операции фундопликации по Ниссеку:}

_{1. Верхняя срединная лапаротомия с обходом мечевидного отростка слева и коррекцией раны ранорасширителем РСК-10}

_{2. Тщательная ревизия органов брюшной поласти и в первую очередь желудка, желчного пузыря и органов малого таза.}

_{3. Для более удобного подхода к пищеводному отверстию диафрагмы необходимо дополнительно рассечь треугольную и венечную связки-печени и отвести левую долю печени вправо.}

_{4. После этого проводится ревизия пищеводного отверстия диафрагмы. При наличии грыжи пищеводное отверстие диафрагмы расширено и 2—4 пальца хирурга свободно проникают в средостение вместе со складкой брюшины.}

_{5. Затем поперечным разрезом рассекается складка тканей, покрывающих абдоминальный отрезок пищевода и пальцами хирурга тупым путем мобилизуется абдоминальный отдел пищевода. После выделения пищевода вокруг него проводится марлевая тесемка, путем подтягивания которой абдоминальный отдел пищевода низводится в брюшную полость.}

_{6. После этого производится мобилизация кардии и дна желудка рассечением иа зажимах верхнего отдела желудочно-печеночной связки.}

_{7. На этом этапе происходит погружение и фиксация абдоминального отдела пищевода в муфту, образованную дном желудка с помощью отдельных капроновых швов, захватывающих переднюю стенку желудка и пищевода (рис. 5). Всего накладывается 6—7 таких швов. При этом необходимо следить, чтобы созданная из желудка муфта лежала свободно, не сдавливая пищевод. Для предупреждения этого осложнения Ниссен рекомендует ввести в просвет пищевода толстый резиновый зонд, который после фундопликации извлекается.}

_{При коротком пищеводе фундопликация может быть выполнена из трансторакального доступа. Для этого производится торакотомия слева в VII межреберье. После}

_{Рис. 5. Этапы операции фундоплвкации по Ниссену:}

_{а) мобилизация абдоминального отдела пищевода; б) проведение Желудка позади пищевода; в) наложение швов д1я создания фундопликации; г) законченный вид фундоплвкации.}
_{этого рассекается медиастинальная плевра, мобилизуется нижний отрезок пищевода, вскрывается грыжевый мешок и освобождается задняя стенка желудка. Далее формирование манжетки вокруг пищевода идет как при чрезбрюшном доступе. По окончании пластики края пищеводного отверстия диафрагмы подшиваются к стенке желудка для предотвращения эвентрации содержимого брюшной полости в грудную.}
_{Большинство хирургов отмечает высокую эффективность операции фундопликации по Ниссену при хиатальных грыжах, дающей в 95—98% случаев хорошие отдаленные результаты.}

_{Хирургическое лечение врожденного или приобретенного короткого пищевода является более сложной задачей. Наибольшее практическое значение при этой патологии приобрели операция Коллиса (1968) и операция, разработанная Н. Н. Каншиным (1964). Предложение Коллиса заключается в удлинении пищевода путем формирования трубки из желудка с одновременным созданием острого угла Гисса между рассеченными стенками желудка. Операция выполняется торакотомным доступом в VII межреберье слева. Менее травматичной для больного является операция Н. Н. Каншина. Эта операция выполняется лапаротомным доступом. После мобилизации кардии из желудка также образуется манжетка на предварительно введенном толстом желудочном зонде, которая укутывает не абдоминальный отрезок пищевода, а кардиальный отдел желудка. Для уменьшения кислотности желудочного сока и снижения желудочной секреции рекомендуется одновременно производить ваготомию и пилоропластику.}

_{Еще более сложную задачу представляет хирургическое лечение пептических стриктур пищевода. Пептическая стриктура пищевода является одним из тяжелых осложнений рефлюкс-эзофагита, возникающего на почве хиатальной грыжи. Из множества методов, применяющихся при этом осложнении, начиная с ваготомии до резекции желудка и пищевода, наиболее оптимальным считается бужирование пищевода с последующим выполнением фундопликации по Ниссену или же клапанной гастропликации по Н. Н. Каншину. При невозможности проведения бужа показана кардиопластика по Талю (1965). Она заключается в продольном рассечении стенки пищевода над стриктурой и растяжении стенки пищевода в поперечном направлении. При этом образуется ромбовидное отверстие в пищеводе, которое прикрывается дном желудка. Для устранения желудочно-пищеводного рефлюкса рекомендуется дополнительно проводить фундопликацию по Ниссену.}

_{Мы не приводим описания других методов, применяемых при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, поскольку они подробно описаны в специальных работах Б. В. Петровскего и В. Н. Кавшина (1966), Ю Е. Березова, М. С. Григорьева (1965), А. Л. Гребнева (1969), М. П. Гвоздева (1972), А. А. Шалимова (1975), В. В. Уткина, Б. К. Апиниса (1976).}

_{Лечение при осложненных, хиатальных грыжах.}

_{Кровотечения. Имеется много сообщений о кровотечениях при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы. Однако хирургическое лечение при таких кровотечениях применялось редко. Операция, как правило, предпринимается лишь после проведения интенсивной консервативной терапии и при отсутствии эффекта от ее проведения, нарастающей анемии, а также при профузных кровотечениях. Кровотечения при хиатальных грыжах прекращаются после ликвидации грыжи по одному из приведенных ранее способов. Наиболее эффективными методами остановки кровотечения являются антирефлюксные способы и, в частности, фундопликация по Ниссену (И. С. Будилин, 1970). Основанием для такой рекомендации являются данные о том, что источником кровотечения чаще всего бывают эрозии слизистой оболочки и пептические язвы пищевода, обусловленные недостаточностью кардии и рефлюкс-эзофагитом (Г. М. Смаков, М. Г. Мелентьев, 1977). При кровотечениях со значительным укорочением пищевода грыжесечение рекомендуется сочетать с ваготомией и пилоропластикой.}

_{Ущемление относится к разряду наиболее грозных осложнений грыж пищеводного отверстия диафрагмы, сопровождающихся высокой летальностью. Однако ущемляются, как правило, только параэзофагеальные грыжи, частота которых, как уже говорилось, невелика. Содержимым ущемленного грыжевого мешка могут быть сальник и полые органы: желудок, толстый и тонкий кишечник. Нередки случаи ущемления нескольких органов. Клиническая картина ущемления характеризуется резкими болями в эпигастральной области и симптомами сдавления сердца и печени: сердцебиением, одышкой, сильными болями за грудиной, симулирующими инфаркт миокарда. Затем появляются кровавая рвота, симптомы непроходимости и другие признаки ущемления. При рентгенологическом исследовании в вертикальном положении больного обнаруживаются горизонтальные уровни жидкости в средостении и нарушении проходимости желудка. Для устранения ущемления используется как трансторакальный доступ (чаще), так и трансабдоминальный. Операция заключается в выделении грыжевого мешка, освобождении органов от ущемления с последующей их тщательной ревизией для выявления нежизнеспособных участков и вправления в брюшную полость. Операция завершается крурорафией позади пищевода и гастропексией с помощью фиксации малой кривизны желудка к передней брюшной стенке.}

_{Г л а в а II}

_{НЕОТЛОЖНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ}
_{1. Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки}

жүктеу/скачать 2.39 Mb.

Достарыңызбен бөлісу:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 17