Неспецифический остеомиелит позвоночника у взрослых (клиника, диагностика и лечение) 14. 00. 22 Травматология и ортопедия

У всех больных имелся выраженный болевой синдром. Корешковые симптомы встречались более, чем у половины больных (57,4%) и были более характерны для поражения нижнегрудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника. Рефлекторные симптомы отмечены у 25,0% больных (чаще при локализации воспалительного процесса в поясничном отделе). Выраженный неврологический дефицит, сопровождающийся проводниковыми нарушениями отмечен у 24 пациентов (в 17,6% случаев), эти проявления чаще встречались при поражении шейного и грудного отделов позвоночника. Нарушения мочеиспускания отмечены у 24 пациентов с НОП (13,6% всех больных).

При сопоставлении групп выявлено, что корешковые симптомы чаще выявлялись у пациентов консервативной группы (72,4%), чем у больных хирургической группы (48,3%)(табл.4.). Напротив, проводниковые нарушения преобладали в хирургической группе (36,7%), в то время как в группе консервативных больных подобные проявления составили лишь 2,6% наблюдений. Ирритативно-рефлекторные нарушения были представлены в группах с частотой- 25,0% и 15,0% соответственно.

Таблица 4

Распределение больных по клиническим подгруппам

Синдромы	Группы
	Консервативная		Хирургическая
	абс.	%	абс.	%
Корешковые	55	72,4	29	48,3
Ирритативно- рефлекторные	19	25,0	9	15,0
Проводниковые	2	2,6	22	36,7
Итого	76	100	60	100

Оценка болевого синдрома по опроснику ВАШ и анкете Освестри показала, что в остром периоде болевой синдром более выражен, чем в хронической фазе заболевания (p<0.01) Тестирование выявило, что до лечения сопутствующие депрессивные расстройства (Индекс Цунга) не имеют значимых различий между двумя группами (табл. 5).

Таблица 5

Результаты тестирования болевого синдрома

Для динамической оценки состояния проводников спинного мозга существенную помощь оказывало нейрофизиологическое и урофлоуметрическое исследования. У пациентов с осложненными спондилитами грудного отдела исследование ССВП выявило ухудшение проводимости проводников спинного мозга на уровне или выше поясничного утолщения у 13,8% всех обследованных пациентов, которое проявлялось увеличением амплитуды пиков P37 и N 45 на 35-45%, интервалов Pf-P37, Pf-N45 N21-P37 на 15-65%, в то время, как достоверных изменений в латентных периодах Pf, N21 выявлено не было (при стимуляции n.tibialis). При миелоишемии на фоне компрессии спинного мозга происходило значительное снижение амплитуд пиков, характеризующих ССВП (N13 при стимуляции n.medianus, N28 при стимуляции n.tibialis), удлинение межпиковых интервалов N21-P37, N21-N28, N11-N13, N13-N19. При значительной компрессии спинного мозга (более 60% площади поперечного сечения позвоночного канала) исчезали корковые и подкорковые пики ССВП. Восстановление амплитуды пиков и их формы, по-видимому, связано с улучшением проводимости в дорсальных столбах спинного мозга.

Результаты бактериологического исследования посевов крови позволили обнаружить микрофлору у 42 (30,9%) пациентов. В группе консервативных больных микрофлора выявлена у 23 (30,2%) больных, а в группе хирургических больных – у 19 (31,7%). В операционном материале микрофлора обнаружена у 46 (76,7%) оперированных пациентов.

При посевах крови и послеоперационного материала лишь у 66 больного (48,5% всех пациентов) верифицирована микрофлора. В посевах преобладала грамположительная флора- у 51 больного (73,3% всех случаев высевов), у 15 пациентов (22,7%) выявлена грамотрицательная микрофлора (кишечная палочка, синегнойная палочка, протей и т.д.). Среди грамположительных микроорганизмов у 39 пациентов (59,1% всех посевов) верифицированы различные штаммы стафилококков (в том числе у 11 пациентов - MRSA), и в 12 случаях (18,2%) - стрептококки.

Верификация СВО. В острый период заболевания у всех больных с остеомиелитом позвоночника в значительной степени претерпевали изменения показатели клинического анализа крови. У большинства пациентов имелись изменения лейкоцитарной формулы (появлялись юные формы, токсическая зернистость), повышались расчетные индексы интоксикации: лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), ядерный индекс, увеличивалось СОЭ. При септических состояниях СОЭ достигало 60-80 мм\час (при острых формах НОП его повышение регистрировалось у всех больных). Увеличение СОЭ свидетельствовало в большей мере о прогрессировании заболевания, а в период реконвалесценции его значения постепенно снижались. При благоприятном исходе через 1,5 - 2 месяца от начала заболевания этот показатель крови приходил к нормальным значениям. Лейкоцитоз (повышение количества лейкоцитов свыше 10,0 х10⁹) был отмечен только у 24 пациентов (17,6%). В основном это были пациенты, у которых по МРТ выявлялись признаки эпидурита.

При хронических формах спондилитов изменения в клинических анализах крови были менее значимы, чем в острой стадии НОП. Повышение СОЭ свыше 30 мм\час выявлено у 22 пациентов (28,9% больных этой группы). Показатели лейкоцитарной формулы в большинстве случаев в пределах нормальных значений.

Большей чувствительностью для определения СВО, особенно в острый период НОП, обладали «белки острой фазы». В исследовании у 54 пациентов проведен сравнительный анализ изменений СРБ, фибриногена (Ф) и комплемента (К) в зависимости от типа СВО. Больные разделены на 3 группы. В первую группу (I) вошло 17 пациентов с нормэргическим СВО (СРБ<12,0мг\л). Вторую группу(II) составили пациенты (19 человек) с гиперэргическим СВО (СРБ>12,0 мг\л). Третья группа (III) была представлена больными (18 человек) с гипоэргическим типом СВО (СРБ<8,0 мг\л).

Как показали наши исследования, в I-й группе уровень СРБ был повышен в среднем до 9,8±0,8 мг\л, во 2-й группе до 16,2±1,2 мг\л (p<0,05), в то время как при затяжном хроническом течении его значения были в пределах нормы (7,1±1,1мг\л) (p>0,05). Повышения Ф и К были характерны только для гиперэргического СВО, но их значения не коррелировали с тяжестью заболевания. (табл. 6).

Таблица 6

Показатели белков "острой фазы" воспаления при различных формах НОП (обозначения в тексте) (N=54)

Примечание: * – p<0,05; ** – p<0,01; *** – p<0,001.

Проведенное исследование показало, что стандартные исследования условно специфических маркеров СВО («белков острой фазы») показательно, как правило, для острых спондилитов, протекающих с выраженными клиническими проявлениями (температурной реакцией, болевым синдромом и т.д.). При стертых формах и хроническом течении заболевания эти показатели достоверно не отражали тяжесть его протекания. Более детальное характеристику СВО дает изучение провоспалительных и противовоспалительные цитокинов (табл. 7).

Таблица 7

Сравнение показателей спонтанной активности провоспалительных и противовоспалительных цитокинов у больных с острой и хронической формами НОП (n=35)

Установлено, что у тех больных, у которых имелись тяжелые септические проявления, в анализах крови отмечалось повышенное содержание провоспалительных цитокинов - ИЛ-6, ФНО и ИЛ-8. Средний уровень этих цитокинов был выше нормы в 1,5-5 раза. У пациентов с хронической формой НОП, наряду с уменьшением СВО, было обнаружено преобладание повышенного содержания противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-10).

Положительная клиническая динамика септического процесса ассоциировалась с тенденцией к нормализации исходно повышенного уровня цитокинов (ИЛ-6 и ИЛ-10) и хемокинов (ИЛ-8). Низкий уровень противовоспалительных цитокинов (например, ИЛ-4) являлся показателем неадекватного иммунного ответа, и свидетельствовал о затяжном течении воспалительного процесса и его хронизации.

Для характеристики эндогенной ЭТ проводили исследование уровня ВНСММ (35 пациентов). Исследование показало, что концентрация ВНСММ достоверно отражает тяжесть ЭТ у больных с НОП. В 94,3% случаев (33 больных) ЭТ соответствовала I- II фазе, у 2-х больных- III фазе ЭТ (по М.Я. Малаховой,1995).

На фоне проводимого комплексного лечения у всех обследованных больных отмечено снижение уровня ВНСММ в крови. Это сопровождалось улучшением состояния пациента и нормализацией большинства показателей крови (снижением СОЭ, нормализацией лейкоцитарной формулы) (табл. 8.).

Таблица 8

Средние значения молекул низкой и средней массы при поступлении и выписке (M±m).

Название среды	Норма (у.е)	В I фазе (у.е.) N=19		В II фазе (у.е.) N=14
N=56		При поступлении	При выписке	При поступлении	При выписке
Плазма	9,85±0,3	14,1±0,7	11,9±0,5	22,2 ±0,6	16,7±0,7
Эритроциты	30,9±2,1	23,5±1,8	24,7±2,5	23,1±2,2	22,6±2,1
моча	37,5±7,9	41,9+8,5	28,3±5,3	70,4± 8,9	26,5±6,3

Исходя из вышеизложенного, можно выделить более значимые критерии для прогноза течения НОП. Для оценки тяжести состояния больного и степени ЭТ в большей степени информативно изучение ВНСММ. Наряду с этим, для оценки ЭТ существенное значение имеет изучение таких расчетных показателей, как ЛИИ или ЯИ. Наибольшей чувствительностью для характеристики степени воспалительной реакции в организме являлось изучение цитокинов и СРБ (табл.9).

Таблица 9

Чувствительность и специфичность различных маркеров диагностики системного воспалительного ответа при НОП (N=35)

Показатель	ФНО-α	ИЛ-1 β	ИЛ-2	ИЛ-4	ИЛ-6	ИЛ-8	ИЛ-10
Чувствительность,%	56,0	52,0	24,0	56,0	72,0	56,0	16,0
Специфичность, %	76,0	24,0	20,0	52,0	76,0	72,0	28,0

Выявление локального очага воспаления. Гистологические изменения, характерные для остеомиелита, были обнаружены у всех оперированных больных (60 пациентов). При гистологическом исследовании патологического материала выявлена склерозированная губчатая кость в состоянии перестройки с волокнистым костным мозгом. В ячейках располагались неспецифические грануляции, состоящие из полиморфноядерных лейкоцитов, лимфоидных и плазматических клеток.

Шестая глава «Лучевая диагностика НОП» посвящена оценке значимости различных диагностических методов для верификации гнойно - воспалительного очага в позвоночнике.

Многочисленными исследованиями показано, что стандартные рентгенологические методики, особенно в раннем периоде НОП (так называемый «рентгенонегативный» период), малоинформативны, а традиционно применяемые спондилограммы позволяют заподозрить заболевание лишь на 4-6 недели от появления клинических признаков (Фищенко В.Я.,1983; Тиходеев С.А., Советова Н.А., 1997; Труфанов Г.Е., Рамешвили Т.Е.,2006; Сarragee E. J.,1997). Для более детального изучения очага воспаления в большинстве случаев применяли рентгенотомографическое исследование позвоночника. Однако, как показало проведенное исследование чувствительность рентгенологической диагностики невысока, и составляла лишь 64%.

Предпочтительными методиками для раннего выявления очага воспаления в позвоночнике, с нашей точки зрения, является МРТ (чувствительность метода составила 95%). Основой для МРТ диагностики спондилита является цитотоксический отек и некроз костной ткани. В 4 случаях диагноз НОП был установлен уже на 2-10 сутки от появления первых клинических симптомов. На томограммах гнойно-воспалительный процесс в эпидуральном пространстве уже на ранних этапах заболевания проявлялся высоким сигналом в режиме Т2 (в связи с повышенным содержанием в гное белка). Однако в 2 наблюдениях, даже при выраженной клинической картине спондилита МРТ признаки выявлялись лишь при повторном проведении исследования на 10-14-е сутки. Для дифференциальной диагностики с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями, опухолевым поражениями позвоночника у 5 человек применяли МРТ с контрастированием (усиленные внутривенным введением магневиста или омнискана).

Высокой степенью чувствительности для диагностики НОП обладала ОСГ. Эта методика позволила уточнить локализацию воспаления у 46 пациентов. Повышенное накопление РФП позволило заподозрить наличие воспалительного процесса в самом начальном этапе заболевания (уже на 1-2 неделе от появления первых клинических признаков). Однако, как показали наши исследования, несмотря на высокую чувствительность этой методики, для диагностики НОП врачами чаще применялась МРТ.

Компьютерная томография, в отличие от МРТ, при НОП позволяла оценить костную структуру и выявить размеры деструктивных полостей, секвестров, участков остеопороза или остеосклероза, что было важно при решении вопросов хирургического лечения. Предпочтительнее было использование спиральной компьютерной томографии, которое позволяло дополнить представления клиницистов об очаге поражения и степени проявления деструкции. Следует учитывать тот факт, что лучевые методы диагностики не являются специфическими, поэтому при постановке диагноза необходимо комплексное клинико-лабораторное обследование пациента.

Таким образом, для диагностики НОП в качестве «золотого стандарта» была использована комплексная лучевая диагностика - спондилография, МРТ и ОСГ. В ряде случаев, особенно при хирургическом вмешательстве и с целью выявления секвестров, применялась КТ обследование. При проведении хирургического вмешательства в качестве дополнительного метода диагностики обязательно следует проводить гистологическое и бактериологическое исследование послеоперационного материала.

На основе эпидемиологического исследования микрофлоры была выбрана следующая лечебная программа. При выявлении стафилококков применяли препараты 1-го ряда- оксациллин или цефалоспориновые антибиотики. В терапии были эффективны также цефалоспорины III и IY поколений и защищенные аминопенициллины (амоксиклав, аугментин). При обнаружении MRSA (11 пациентов) использовали гликопептиды (ванкомицин, тейкопланин). Высокая затратность лечения и возросший уровень резистентности госпитальных возбудителей инфекции заставляли учитывать не только спектр чувствительности микрофлоры к антибиотику, но и стоимость проводимой антибиотикотерапии. В качестве альтернативных препаратов были использованы рифампицин, производные фузидиевой кислоты в сочетании с ко-тримоксазолом.

При анализе применения антибиотикотерапии пришли к выводу, что при выборе препарата нельзя исходить из практики «минимизации» расходов и сроков применения антибиотиков. При коротких курсах (до 10-14 дней) и недостаточной эффективности антибиотика у 7 больных (14,8% пациентов с острой формой) процесс переходил в хроническую форму, а это, в свою очередь, приводило к удорожанию общей стоимости лечения и удлинению сроков лечения больного. Исходя из наших исследований, оптимальный курс антибиотикотерапии в среднем составлял 6-8 недель. Однако, при хроническом форме в 4 случаях применение антибиотиков составило более 3-х месяцев.

Симптоматическая и поддерживающая терапия. Как показало проведенное исследование, комплексное лечение с использованием дезинтоксикационной терапии, экстракорпоральной детоксикации, РАТ, иммунокоррекции позволяет в большинстве случаев в течение 2-3х недель улучшить самочувствие больного, избавить пациента от эндотоксемии, нормализовать СВО. В качестве контроля СВО применяли исследование уровня СРБ, цитокинов.

Существенной информацией для врача является оценка в динамике изменений такого неспецифического показателя СВО, как СОЭ. Его увеличение свидетельствовало в большей мере о прогрессировании заболевания, а снижение (наблюдаемое у 121 пациента (92%) спустя 3-4 недели от начала патогенетической терапии) позволяло судить об эффективности проводимого лечения.

Для коррекции эндотоксемии в комплексном лечении спондилита у 25 больных были использованы методы экстракорпоральной детоксикации-гемосорбция, плазмафереза, а также методы эфферентной терапии, основанные на влиянии различных физических факторов -ультрафиолетового или лазерного облучения крови. Вопрос о назначении метода эфферентной терапии решался на основе биохимических тестов эндотоксемии (измеряемая по клиренсу выведения ВНСММ) совместно с реаниматологом или специалистом по эфферентным методикам. Наиболее выраженный детоксикационный эффект при септических процессах (среди процедур экстракорпоральной детоксикации) оказывал плазмаферез, который позволяет не только удалить эндотоксины и биологически активные вещества, но и оказывал активирующее иммуномодулирующее влияние на Т и В- клеточные звенья иммунитета. Показанием к проведению плазмафереза являлась эндотоксемия II ст. или свыше, а также гипериммунный СВО (определяемый на основе изучения «острофазовых белков», клеточного и гуморального иммунитета).

Выбор иммунотропной терапии. В настоящее время доказано, что протекание воспалительных заболеваний зависит от состояния иммунной системы и от степени выраженности СВО. В связи с этим, ранняя иммунологическая диагностика позволяет не только прогнозировать течение заболевания, но и дает возможность подобрать патогенетическую терапию. При назначении иммуноориентированной терапии мы исходили, прежде всего, из типа иммунодефицитного состояния. Выделено 3 группы нарушений иммунитета. Первая группа была представлена 51 пациентом (56,8% больных), у которых имелись клинические признаки нарушения иммунитета I степени (изменения иммунологических показателей до 33%). Во вторую группу (28 пациентов или 22,4%) вошли больные с выраженными признаками нарушения иммунитета II-III степени (изменения показателей свыше 33%). В третью группу вошло 26 пациентов (20,8%), которые имеют лишь незначительные изменения иммунологических показателей. В соответствие с этим при выявлении первых двух категорий назначали иммуноориентированную терапию. Пациенты третьей группы нуждались лишь в иммунологическом мониторинге.

Вопрос о выборе конкретного иммуномодулирующего лекарственного средства и необходимости его включения в комплекс патогенетической терапии, назначаемой по поводу основного заболевания, решался совместно врачом-иммунологом с учетом клинических проявлений иммунодефицита.

Поскольку в большинстве случаев при НОП происходит нарушение в Т-клеточном звене иммунитета, то в терапии были использованы цитомедины (Т-активин, тималин, тимоген и т.д.), либо цитокины (например, ронколейкин, пр обязательном подтверждении снижения в иммунологическом анализе крови ИЛ-2). При недостаточности В-клеточного звена препаратами выбора являлись ликопид или миелопид (табл. 10). Таким образом, ранняя иммунодиагностика и оценка эффективности проводимого лечения является неотъемлемым комплексом при выборе терапевтической тактики у пациентов с воспалительными заболеваниями позвоночника.

Таблица 10.

Выбор иммуномодулирующих препаратов при нарушениях различных звеньев иммунного ответа при НОП.

Иммунологические дефицит	Группа иммуномодуляторов	Препарат
Дефицит Т-клеточного звена	Цитомедины Эндогенные Синтетические Растительного происхождения	-Тимические (тактивин, тималин, тимоптин, тимоген, иммунофан) -Интерфероны, интерлейкины и лейкотриены (интерлок, лейкинферрон, ронколейкин) -Левамизол, циметидин, азимиксон, имутиол, изопреказин -Экстракт элеутерококка, препараты женьшеня, китайского лимонника, родиолы розовой и т.д.
Недостаточность макрофагального звена	Эндогенные	Интерферон-альфа, интерлок, мурамилдипептид, лентинан, зимозан, аубзидан, пептолак, лактолен,
Недостаточность или дефекты В- клеточного иммунитета	Иммуномодуляторы костномозгового происхождения Иммуномодуляторы бактериального происхождения	Ликопид, миелопид Рибомунил, поспат, лейкомакс
Дефект системы комплемента	Препараты крови	Переливание плазмы