Николе М., Шварц Р. Н 63 Семейная терапия. Концепции и методы/Пер, с англ. О. Очкур, А. Шишко

Улучшение пациента не всегда воздействует на семью нега­тивно. Фишер и Менделл (Fisher & Mendell, 1958) сообщили о распространении позитивных изменений от пациентов на других членов семьи. Однако вопрос не в том, какое влияние оказывают друг на друга семья и пациент — благотворное или пагубное, а в том, что изменения в одном человеке изменяют систему.

Обоснованность этих наблюдений была впервые подтверж-

37

Майкл Николе, Ричард Шварц

Близорукость изоляции пациентов от их семей в психиатри­ческих больницах была недавно обоснована в «Госпитализиро­ванных умалишенных». Через описание четверых душевно боль­ных молодых людей Джоэл Илайцур и Сальвадор Минухин (Elizur & Minuchin, 1989) исследовали последствия присвоения людям ярлыков «больных» и обращение с ними как с таковыми — «ме­тод терапии, основывающийся на изоляции и насильственном контакте с безумным миром», — вместо поддержки семей в ока­зании ими самостоятельной помощи. В одном случае шестнад­цатилетний мальчик трагичным образом превратился в хрони­ческого душевнобольного пациента, пройдя через ряд хаосных ситуаций, связанных с госпитализацией. «Хотя он мог компе­тентно действовать разными способами, диагноз сумасшедшего установил неизменную реальность, которая перечеркнула пер­спективы, ограничив его жизнь так, что исполнились самые ужасные ожидания» (с. 61).

Сегодня, спустя 40 лет после появления семейной терапии, большинство психиатрических больниц все еще отделяет паци­ентов от их семей. Правда, некоторые лечебницы предлагают ко­роткие семейные кризисные консультации, а некоторые пациен­ты (женщины, подвергавшиеся побоям, дети, пережившие сек­суальное насилие) все же нуждаются в убежище от пагубного влияния своих семей. Но в значительном большинстве клиник упор на то, чтобы стабилизировать пациентов в лечении и вер­нуть их как можно быстрее в общество, означает, что пациенты выписываются в ту же самую хаотичную среду, которая ускоряет госпитализацию в прежнее место.

38

Состояние семейной терапии

Те, кто впервые добивается понимания семьи и работы с ней, найдут готовые параллели с малой группой. Групповая дина­мика уместна, в семейной терапии, потому что групповая жизнь — это комплексный набор отдельных личностей и суперординат-ных приоритетов группы.

С 1920 г. социологи начали изучать естественные группы в обществе в надежде научиться решать политические проблемы путем понимания социальных интеракций в организованных группах. В 1920 г. пионер социальной психологии Уильям Мак-Даугал опубликовал книгу «Групповой разум», в которой описал, как групповая целостность отчасти зависит от существования значимой идеи в умах ее членов, отчасти от потребности в отгра­ничении и структуре, в которой происходят дифференциация и специализация функций, и отчасти от весомости обычаев и при­вычек, так что связи между членами можно зафиксировать и оп­ределить. Курт Левин в 1940 г. ввел более научный и эмпиричес­кий подход к групповой динамике, его теория поля (Lewin, 1951) вдохновила целое поколение исследователей, индустриальных психологов, групповых терапевтов и социальных работников.

Опираясь на теорию восприятия гештальтпсихологической школы, Левин разработал представление о том, что группа — это больше, чем сумма ее частей. Это трансцендентальное свойство группы оказалось очевидно релевантным для семейных терапев­тов, которым приходилось работать не только с индивидами, но и семейными системами, и с их известным сопротивлением изме­нениям.

Другим, открытием Левина стало то, что дискуссия есть луч­ший способ вызвать изменения идей и поведения, чем индиви­дуальные инструкции или нотации. Это открытие означает, что объединенные семейные встречи могут быть более эффективны­ми, чем встреча с каждым по отдельности. К примеру, попытка научить одну жену быть более уверенной, по-видимому, не так эффективна, чем работа с ней и с ее супругом. При встрече с обои­ми терапевт может помочь жене справиться с контрреакциями на мужа, а его заставить в большей мере осознавать собственное пренебрежение и неспособность обращаться к другому на рав­ных (что актуально и для нее).

Объясняя, что такое квазистационарное социальное равнове­сие, Левин отмечал, что для появления изменений в групповом поведении необходимы «разморозка» и «перезаморозка». Только

39

Майкл Николе, Ричард Шварц

Члены многих семей не настолько выбиты из колеи симпто-матийными родственниками, чтобы быть готовыми изменить собственный образ жизни. Более того, семья приводит с собой, кроме этого члена, первичную референтную группу вместе со всеми ее традициями, особенностями, привычками. В соответст­вии с этим требуется очень много сил для разморозки, или встряс­ки, семьи, прежде чем появится возможность для терапевтичес­ких изменений. У каждого терапевта свои стратегии разморозки: у Минухина это содействие кризису во время семейной встречи за ланчем, у Джея Хейли — умышленное суровое испытание, а у Пегги Пэпп — семейная хореография. Необходимость размороз­ки предвещала громадный интерес первых семейных терапевтов к разрушающемуся семейному гомеостазу — понятие, которое доминировало в семейной терапии десятилетиями.

Уилфрид Бион, еще одна важная фигура в изучении и иссле­довании групповых динамик, придавал особое значение группе как единому целому с ее собственными динамиками и структу­рой. Согласно Биону (Bion, 1948), большинство групп начинают отклоняться от поставленных задач посредством паттернов борь­ба-бегство, зависимость или разделение по парам. «Базовые поло­жения» Биона легко экстраполируются в семейную терапию: не­которые семьи настолько боятся конфликта, что обходят спор­ные вопросы подобно кошке, кружащей вокруг змеи. Другие используют терапию, чтобы выплеснуть свое раздражение, пред­почитая бороться до последнего, чем найти какой-нибудь более или менее новый компромисс. Зависимость выдает себя за тера­пию, когда чрезмерно активный терапевт разрушает семейную автономию во имя решения проблемы. Разделение по парам за­метно в семьях, когда один родитель негласно сговаривается с детьми издеваться и подрывать авторитет другого родителя.

Уорен Беннис (Bennis, 1964), ученик Левина, описывает групповое развитие как прохождение через серию стандартных фаз — идея, взятая на вооружение семейными терапевтами, ко­торые планируют терапию по стадиям, а в последнее время со­гласно представлению о предсказуемых изменениях по мере

40

Состояние семейной терапии

Разграничение процесса и содержания в групповых динами­ках сходным образом оказало громадное влияние на терапию се­мьи. Опытные терапевты учат обращать столько же внимания тому, как говорят семьи, сколько содержанию диалога. Напри­мер, мать может говорить дочери, что та не должна играть с кук­лами Барби, потому что не нужно стремиться к имиджу «сладень­кой красотки». Содержание ее сообщения таково: «Уважай себя как личность, а не как украшение». Но если мать выражает свою точку зрения, критикуя или отвергая чувства дочери, то процесс ее сообщения уже будет таким: «Твои чувства не в счет».

К сожалению, содержание некоторых дискуссий настолько непреодолимо, что терапевт отвлекается от значимости процес­са. Предположим, например, что терапевт приглашает мальчи­ка-тинейджера обсудить с матерью его желание бросить школу. Ребенок, скажем, что-то невнятно говорит о тупости школы, а мать реагирует на это убедительным доводом о необходимости образования. Терапевт, увлекшись позицией матери и поддержав ее в ней, может сильно ошибиться. В отношении содержания она, вероятно, и права — диплом об окончании средней школы всег­да кстати. Но в этот момент, наверное, важнее помочь мальчику научиться высказываться, а матери — научиться слушать.

Ролевая теория, рассматриваемая в литературе по психоана­лизу и групповым динамикам, чрезвычайно важна для изучения семей. Считается, что распределение ролей необходимо для то­го, чтобы привнести размеренность в сложную социальную си­туацию. Согласно ролевому анализу, множественные ролевые и множественные групповые принадлежности есть ключ к пони­манию индивидуальных мотивов. Мы часто описываем членов семьи с точки зрения единственной роли (жена или муж), а нам следует помнить еще и о том, что жена может быть матерью, дру­гом, дочерью и профессионалом. Важны даже те роли, которые сегодня не исполняются, но возможны. Мать-одиночка — по­тенциальный друг и любовница. Ее пренебрежение этими роля­ми может испортить ей жизнь и заставить ее опекать детей. Ког­да члены несчастливых семей застревают в нескольких жестко закрепленных ролях, они развивают интерперсональный арт-

41

Майкл Николе, Ричард Шварц

В то время как ограничение ролей уменьшает возможности групповой (и семейной) жизни, члены группы, которым прихо­дится выполнять слишком много ролей, являются субъектами перегрузки и конфликтующих чувств (Sherif, 1948). Например, среди потенциальных ролей в семье имеются родитель, домра­ботница, кормилец, повар и шофер. Эти роли могут распреде­ляться: один партнер — кормилец, другой — готовит и убирает, или выполняться совместно — оба работают на стороне и берут на себя ту или иную работу по дому. Но один из партнеров мо­жет угодить в ролевой конфликт: это когда она вынуждена выби­рать, оставаться ли ей на затянувшемся служебном собрании или ехать домой готовить ужин и везти детей на футбольную трени­ровку, потому что пусть даже у нее есть партнер, но он не выпол­няет указанных ролей.

В большинстве групп существует тенденция к стереотипиза-ции ролей, и поэтому за членами группы закрепляются харак­терные поведенческие паттерны. Вирджиния Сатир в своей кни­ге «Вы и ваша семья» (Satir, 1972) описала такие семейные роли, как «миротворец» или «обвинитель». Вы можете осознать, что играли довольно предсказуемую роль взрослеющего в своей се­мье. А может быть, вы были «услужливым ребенком», «совсем одиноким», «комиком», «адвокатом», «бунтарем» или «удачли­вым малым». Весь ужас в том, что, раз усвоив некоторые роли, очень тяжело от них отойти потом. Покорно делая, что говорят, и терпеливо ожидая одобрения, вы можете стать «услужливым ре­бенком», но это не срабатывает в профессиональном росте, где требуется более напористое поведение.

Есть и еще кое-что, что делает ролевую теорию столь полез­ной в понимании семей, — свойство ролей быть эквивалентными и комплементарными. Например, девушку сильнее заботит время­провождение с другом, чем юношу. Возможно, в его представле­нии он должен звонить ей дважды в неделю. Но если она звонит трижды за этот срок, он может и не подходить к телефону. Если их отношения станут развиваться и этот паттерн будет исчерпан, она все равно всегда будет преследовательницей, а он — дистан­цирующимся. Или возьмем случай двух родителей, которым хо­чется, чтобы их дети вели себя за столом хорошо. Отец взрывает­ся намного быстрее — он требует, чтобы они успокоились уже спустя десять секунд после того, как они начали шалить, тогда как мать готова подождать полминуты. Но если он всегда выска-

42

Состояние семейной терапии

Групповые терапевты-психоаналитики рассматривают груп­пу как воссоздание семьи, в которой терапевт — объект переноса, а члены группы выполняют роль сиблингов. Так по иронии анали­тическая групповая терапия, которая стала одним из прототипов семейной, начинала с лечения группы как суррогата семьи. Ана­литические группы создавались таким образом, что фрустриро-вали своей неструктурированностью, пробуждали скрытые под­сознательные конфликты и воскрешали проблемы, существую­щие в настоящей семейной группе. Считалось, что основные мотивы членов групп — конфликтующие союзы любви и нена­висти, боли и удовольствия и критика суперэго против прими­тивных импульсов. Обратите внимание, что особое внимание уделялось индивиду, а не всей группе в целом.

В групповом динамическом подходе, разработанном в Вели­кобритании Фулксом, Бионом, Эзриелем и Энтони, фокус смес­тился от индивида на саму группу, рассматриваемую как транс­цендентный организм с собственными внутренними законами. Эти терапевты изучали групповые интеракции не только потому, что в них проявляли себя отдельные личности, но они открыва­ли темы и динамики, общие для всех членов группы. Этот груп­повой процесс считался базовой характеристикой социальных ин­теракций и основным средством для изменений.

Еще одним ответвлением от психоаналитической групповой терапии стала эмпирическая модель. Эмпирическая групповая терапия, толчок к развитию которой дали в Европе экзистенци­альные психиатры Людвик Бинсвангер, Медард Босс и Ролло Мэй, в США Карл Роджерс, Карл Витакер и Томас Малон, упи­рает на глубокую персональную заинтересованность клиентом в противоположность отстраненному анализу людей, как объек­тов. Феноменология, заменившая анализ, и непосредственный опыт, особенно эмоциональные переживания, рассматривались как прямая дорога к личностному росту.

Психодрама Морено, в которой пациенты разыгрывали свои конфликты, вместо того чтобы обсуждать их, была одним из ранних подходов к групповой терапии (Moreno, 1945). Психо­драма — это драматическое разыгрывание сцен из жизни ее участников, использующее техники стимулирования эмоцио-

43

Майкл Николе, Ричард Шварц

Гештальттерапия Фрица Перлза имеет целью усилить осоз-навание, чтобы повысить спонтанность, креативность и личную ответственность. Несмотря на частоту использования в группах, гештальттерапия отбивает охоту к взаимодействию членов груп­пы, когда один из них в течение какого-то времени работает с те­рапевтом. И хотя она чаще используется в индивидуальной, не­жели в групповой или семейной терапии, гештальттехники за­имствованы лидерами групп встреч и некоторыми семейными терапевтами для стимулирования эмоционального взаимодейст­вия (см., например, Kempler, 1974, Schwartz, 1995).

Принимая во внимание широту и разнообразие техник ис­следования межличностных отношений, разработанных группо­выми терапевтами, естественно, что некоторые семейные тера­певты нередко применяли групповые терапевтические модели для работы с семьями. В конце концов, разве семьи не совокуп­ные группы с различными подгруппами?

Прежде чем перейти к рассмотрению вопроса о целесообраз­ности применения групповой модели в семейной терапии, мы должны упомянуть еще один исторический факт. Еще до того, как Джон Элдеркин Белл и Рудольф Дрейкурс в начале 50-х на­чали применять к семьям групповую психотерапию, некоторые практики использовали формат группы, чтобы добиться сотруд­ничества от членов семьи при планировании индивидуальной терапии с пациентами. Л. Коди Марш, например, читал лекции группам родственников в Ворчестерском государственном гос­питале (Marsh, 1935). Эту технику также использовал в своей ра­боте Лоу (Low, 1943). Другие терапевты уделяли особое внима­ние групповым встречам с матерями, чьи дети проходили тера­пию (Amster, 1944, Burkin, Glatzer & Hirsch, 1944; Lowrey, 1944). Некоторые, включая Росса в Мак-Гилле, проводили недельные дискуссионные группы с семьями пациентов психиатрической больницы (Ross, 1948). На всех этих групповых встречах к родст­венникам обращались как к помощникам, которые сами не нуж­даются в терапии. «Реальные» пациенты не участвовали. Эта ра­бота была родственной длинной традиции группового консуль-

44

Состояние семейной терапии

Появление семейного группового консультирования (Free­man, Klein, Riehman, Luckoff& Heisey, 1963) — социологическо­го подхода к решению проблем — стало наиболее близким к се­мейной терапии этапом. Семейные консультанты содействовали общению, но преуменьшали значение индивидуальных целей и изменений. Конфликты избегались. Семейные консультанты со­действовали пониманию и взаимоподдержке, но не занимались глубинными проблемами семьи или ее членов. Хотя улучшение социального климата семьи и могло вызывать основательные из­менения у ее членов, Фриман и коллеги не пытались или не пре­тендовали на то, чтобы добиться чего-то большего, чем поверх­ностная поддержка.

В 1970-х, когда семейная терапия стала вполне развитой и достаточно системной наукой, эти ранние групповые консульта­тивные подходы выглядели наивными, обращаясь с индивидами как с реальными пациентами и отводя семье лишь поддержи­вающую роль в раскрытии пациентов. Однако в 1980-х, много лет спустя после того, как разгорелась и победила системная ре­волюция, выяснилось, что некоторые проблемы действительно являются в первую очередь проблемами индивидов или по край­ней мере требуют индивидуального подхода в лечении.

Кэрол Андерсон с коллегами в Питсбургском университете и Майкл Гольдштейн и его сотрудники по университету в Лос-Анджелесе, Калифорния, разработали программу психологичес­кого просвещения для семей шизофреников (Anderson, Reiss & Hogarty, 1986; Goldstein, Rodnick, Evans, May & Steinberg, 1978). Соединяясь с традиционной психиатрией, этот подход более ус­пешно лечил шизофрению как болезнь, сочетая использование медицины для индивидов и обеспечение консультации семьям, столкнувшимся с суровым испытанием — справляться с членом семьи шизофреником. Алкогольная и наркотическая зависи­мость — другая область, где считается, что лечение должно быть направлено в первую очередь на индивидов и только во вторую — на семьи (Kaufmann & Kaufmann, 1979; Steinglass, 1987). Единич­ное проведение семейной групповой консультации, предназна­ченной в первую очередь для отдельного пациента, выглядит таким же наивным, как лечение сегодня шизофрении или алко-

45

Майкл Николе, Ричард Шварц

Все эти подходы в групповой терапии применимы и для те­рапии семьи. Одни техники пригодны, другие — нет. Был прой­ден короткий шаг от наблюдения реакций пациента на других членов семьи (некоторые из них могли быть равнозначными и в отношении сиблингов и в отношении родителей) до наблюдения за интеракциями в реальных семьях.

Кроме того, с технической точки зрения групповая и семей­ная терапии сходны: обе вовлекают нескольких людей, обе ком­плексны и аморфны, больше похожи на социальную реальность, чем на индивидуальную терапию. И в группах, и в семьях каждо­му пациенту приходится реагировать на нескольких людей, не только на терапевта, и терапевтическое применение этих интер­акций является определяющим механизмом изменения в обоих ситуациях. Соответственно, многие групповые и семейные тера­певты стараются придерживаться относительной пассивности и децентрализованности, так что пациенты в комнате вынуждены устанавливать связь друг с другом.

В индивидуальной терапии терапевт надежное, но искусст­венное доверенное лицо. Пациенты ожидают от терапевта пони­мания и принятия, встречи с одним дружелюбно настроенным человеком. В группах и семьях совсем не так. И там и здесь си­туация является более естественной, возможно, более терапев-тичной, но и более похожей на повседневный опыт. Следова­тельно, перенос на жизнь вне стен консультационной комнаты является более прямым.

Однако при внимательном рассмотрении мы можем увидеть, что различий между семьями и группами незнакомцев так много и они столь значительны, что групповая модель лишь ограни­ченно применима к семейной терапии. Члены семьи обладают длинной историей сосуществования и, что самое важное, со­вместным будущим. Группа составляется из незнакомцев, се­мья — из близких людей. Открыться незнакомому человеку проще и безопаснее, чем члену своей семьи. В действительности терапевт может причинить серьезный вред, если будет так наи­вен, что станет призывать членов семьи всегда быть «совершен­но честными и откровенными друг с другом». Однажды сболт­нув, нельзя вернуть назад опрометчивое разоблачение, которое лучше было бы оставить при себе, — любовную связь, которая уже давно закончилась, или признание, что женщину все же больше заботит карьера, чем собственные дети. Единство, обяза-

46

Состояние семейной терапии

В одном из немногочисленных исследований малых групп с привлечением семей Стродтбек (Strodtbeck, 1954) проверил ряд утверждений, полученных от групп незнакомцев, и нашел важ­ные отличия, которые приписал прочным взаимосвязям в семье. Позже он обосновал (Strodtbeck, 1958) мнение, что семейные ин­теракции, в отличие от интеракций в только что созданной груп­пе, можно понимать только с точки зрения истории семейной группы.

Терапевтические группы создаются для обеспечения атмо­сферы доверия и поддержки. Здесь пациенты чувствуют себя ме­нее одинокими. Они посещают группу как место, где им могут помочь и где они сами могут оказать помощь другим. Это чувст­во безопасности среди симпатизирующих друг другу чужих лю­дей не может стать частью семейной терапии, так как, вместо того чтобы отделить терапию от стрессовой среды, последнюю при­вносят в терапевтический процесс. Кроме того, в групповой те­рапии пациенты могут обладать равными силами и статусами, в то время как семьям несвойственно демократическое равнопра­вие. Кто-то должен (или ему приходится) быть на попечении. Больше того, официальный пациент в семье, вероятно, ощущает изолированность и то, что он становится объектом общего вни­мания. В конце концов, он или она является «проблемой». Ощу-щени'е защищенности при участии в терапевтической группе чу­жих людей, которые не собираются встречаться за обеденным столом, не существует в семейной терапии, где совсем не без­опасно говорить открыто.

Другой базовый терапевтический механизм групп — то, что они стимулируют типичные паттерны социальной интеракции, которые затем можно проанализировать и изменить. Эта функция группы приравнивается к «лаборатории для социальных измене­ний» (Nichols & Zax, 1977). Группы собираются, чтобы обеспе­чить благоприятные возможности для проверки реальности в от­носительно безопасной атмосфере (Handlon & Parloff, 1962), так что искаженное восприятие можно исправить и опробовать но­вые стратегии поведения. Семьи менее гибкие и менее открытые для экспериментирования. У них есть комплекс, общая мифоло­гия, которая диктует определенные роли и способы поведения. Эти хорошо разработанные и структурированные коммуникации делают семьи еще менее способными для экспериментирования с новыми реакциями.