ДАННЫЕ, ПОЛУЧЕННЫЕ В ПАПУА-НОВОЙ ГВИНЕЕ

ДАННЫЕ, ПОЛУЧЕННЫЕ В ПАПУА-НОВОЙ ГВИНЕЕ

Новая Гвинея представляет собой большой остров с высокими горами, расположенный к северу от Австралии на восточном крае Индонезийского Архипелага. На острове существует множество племен, говорящих на 360 различных языках и диалектах, которые не способны общаться между собой, так как отделены друг от друга высокими горами.

Население занимается подзольным земледелием, культивируя ямс, таро и в последние 350 лет - сладкий картофель. Люди употребляют в пищу только продукты местного происхождения. Содержание белка в сладком картофеле выше, чем в других овощах. Тем не менее рацион питания по западным стандартам не достаточен для нормального роста и развития. Наблюдается задержка роста и полового развития до 20-летнего возраста. Эти нарушения являются следствием белковой недостаточности. Возрастание количества белка в питании приводило к увеличению роста и уменьшению возраста полового созревания. Потребление соли здесь снижено, но высок уровень потребления солей калия. Мясо является большой редкостью и население видит его только по большим праздникам, примерно 1 раз в 2 года, а в некоторых районах его не едят вовсе. Вегетарианская диета имеет низкое содержание жиров и большое количество волокон, что позволяет едва-едва поддерживать уровень энергетического обмена, достаточного для выживания. Причиной смерти чаще всего являются пневмония, малярия, другие инфекции или травмы.

Сельский образ жизни в горах Новой Гвинеи обуславливает отсутствие сосудистых заболеваний, диабета и гипертонии. Однако здоровье этих людей подвергается значительному риску при миграции в города. При наличии достаточного дохода эти люди начинают вести Западный образ жизни и употреблять в пищу повышенное количество жиров, сахара и алкоголя. В сочетании с сидячим образом жизни это быстро приводит к ожирению, повышенному артериальному давлению и сосудистым заболеваниям. Исключение составляют меланезийцы, которые в отличие от других народов Океании и аборигенов Австралии, генетически резистентны к сахарному диабету.

В конце Х1Х века Новая Гвинея была разделена колониальными державами. Западная часть, известная под названием Западная Новая Гвинея или Западный Ириан, до 1961 года была колонией Голландии, а в настоящее время является провинцией Индонезии, называемой Ириан Джайя. До Первой Мировой войны восточная часть острова была разделена между Германией и Великобританией. После поражения Германии в войне Лига Наций взяла под свой протекторат Северную часть острова, тогда как Южная часть осталась Британской территорией Папуа, управляемой Австралией. После Второй Мировой войны в дополнение к Папуа ООН передала для управления Австралии северную территорию острова. В 1976 году эти территории получили независимость и Папуа-Новая Гвинея стала членом Британского Содружества Наций. Австралия продолжает оказывать существенную помощь Папуа-Новой Гвинее, которая в 1985-86 годах составила 320 млн американских долларов в год, что примерно равняется одной трети годового бюджета этого государства.

В период между 1945 и 1976 годом Австралия практически управляла Папуа-Новой Гвинеей. Это включало в себя ответственность за законность и порядок, здравоохранение и образование, и экономическое развитие. В 1966 году в Порт Морсби был открыт университет, а в 1967 году в Лаэ - Технологический институт (в настоящее время - Технологический университет).

На острове очень высок уровень осадков - до 240 дюймов в год в горах Сарувэйг (Saruwaged) к сереву от Лаэ. Это приводит к тому, что реки с быстрым течением уносят йод с поверхностным слоем земли в море. Горы отвесно поднимаются вверх до высоты 4000 метров, но поселения туземцев расположены не выше 1000 метров над уровнем моря. Племена проживают в живописных деревнях, в домах с соломенными крышами. Каждый дом имеет свой огород. Почва, на которой произрастают овощи, обеднена йодом.

Для данной природной среды характерна высокая частота зоба и кретинизма. Имеются доказательства интенсивной гиперплазии клеток щитовидной железы. Частота зоба увеличивается в зависимости от высоты поселений над уровнем моря. Когда частота зоба возрастает свыше 30% кретинизм встречается также часто, как и в других регионах. В отдельных деревнях больные кретинизмом составляют от 1 до 10% населения.

Наблюдаемая клиническая картина кретинизма типична для неврологической формы с умственной отсталостью, глухонемотой, спастическим параличом и косоглазием, которая впервые была описана МакКулахом (McCullagh, 1963в) и Хеннесси (Hennessy, 1964).

В таблице 4.1 представлены клинические наблюдения, сделанные Баттфилдом и Хетцелем (Buttfield and Hetzel) у 254 больных кретинизмом, проживающих в области Боана (Boana) на полуострове Хаон (Huon). Наиболее типичным проявлением кретинизма была глухота. Не наблюдалось выраженного гипотироза. На пиджин-инглиш (местном жаргоне английского языка) эти кретины назывались труднопереводимым словом "long longs". Часто они находились под заботой племени. Они выполняли простую работу, но быстро становились беспомощными и обычно умирали от пневмонии и других инфекционных заболеваний.

______________________________________________________________________

Клинические признаки
_______________________________________________________________________
мужчины 129(51%)

женщины 125(49%)

всего 254

частота визуально определяемого зоба 66(26%)

глухонемота (частичная и полная) 177(70%)

характерное выражение лица 161(64%)

оживленные рефлексы 156(61%)

рефлекс Бабинского 122(48%)

интеллектуальные расстройства 120(47%)

сгибательные деформации 70(28%)

нарушения координации 65(26%)

карликовость 65(26%)

_________________________________________________________________________
Данные Battfild и Hetzel (1969) с разрешения
Сходные проявления были обнаружены у жителей Мулиа (Mulia) в Восточной Новой Гвинее - в настоящее время Ириан Джайа (Irian Jaya) группой из Голландии, возглавляемой Querrido (Choufoer et al.1965). Для исследователей этой голландской группы, также как и МакКулаха, было очевидно существование целого спектра аномалий. Эти проявления были "социальной болезнью", а не индивидуальными особенностями человека.

Наличие этих аномалий было в некоторой степени неожиданными для первых групп исследователей. Со времени ранних описаний, сделанных МакКаррисоном (McCarrison) в северо-западных районах на границе с Индией и опубликованных в журнале "Ланцет" (Lancet) в 1908 году, заболевание было можно сказать "забыто". В начале 60-х годов, когда исследователи обратились к научной литературе, единственным путеводителем для них была статья МакКаррисона (McCarrison). (То же самое относилось к китайской исследовательской группе под руководством профессора Хи Шу (Hi Chu), которая изучала кретинизм в Чендже (Chengde), к востоку от Пекина в 1962 году.) Подтвердилось существование обеих клинических форм кретинизма - неврологической и микседематозной или гипотироидной, описанных МакКаррисоном (McCarrison) в 1908 году. Но было очевидно, что неврологическая форма кретинизма была более распространена, в то время как гипотироидная форма встречалась чаще только в Заире.

Как уже отмечалось в главе 1, существовали противоречия в понимании взаимозависимости между йодной недостаточностью и неврологической формой кретинизма. Спонтанное исчезновение этой формы заболевания в Южной Европе без введения программы йодирования соли свидетельствовало об отсутствии зависимости между неврологической формой кретинизма и дефицитом йода. В 1964 году стало возможным изучить эту проблему в Новой Гвинее. Это стало возможным с появлением нового метода коррекции йодной недостаточности путем инъекций йодированного масла (липиодола). Теперь мы обратим внимание на это достижение, т.к. оно было крайне важным в целом для решения проблемы профилактики и контроля за йодной недостаточностью.
ВНЕДРЕНИЕ ИНЪЕКЦИЙ ЙОДИРОВАННОГО МАСЛА.
Предположение о целесообразности применения йодированного масла для лечения и профилактики зоба в Папуа Новой Гвинеи было сделано в начале 50-х годов доктором Дугласом Джемисоном (Douglas Jamieson), специалистом-пульмонологом. Он был знаком с использованием йодированного масла в качестве рентгеноконтрастного вещества, с помощью которого выявляли полости в легких, чаще всего туберкулезного происхождения. Это заболевание появилось в Новой Гвинее с приходом белого человека. После инъекции контрастное вещество, как известно, сохраняется в организме в течении ряда лет.

Джемисон предложил д-ру Джону Гюнтеру (John Gunter), директору Департамента Здравоохранения Папуа Новой Гвинеи, использовать инъекции липиодола для профилактики и лечения зоба. Гюнтер решил, что полезно провести клиническое испытание и попросил одного из молодых медицинских инспекторов Департамента Здравоохранения д-ра Терри Мак Кулага (Terri Mc Cullagh) провести его.

Прежде всего, с целью определения воздействия йодированного масла на щитовидную железу исследование было проведено в Мельбурне. Нескольким добровольцам ввели 4 мл масла (что составляло 2 г йода). После этого проводилось измерение белковосвязанного йода (БСЙ), наилучшего в то время метода определения уровня тироидных гормонов в крови и поглощения радиоактивного йода (I-131) щитовидной железой. Результаты указывали на устойчивый эффект препарата в течение 2 лет и было принято решение продолжить исследования в Новой Гвинее (Clark et al. 1960).

Для проведения испытаний была выбрана местность Боана (Boana) на полуострове Хаон (Huon), к северу от Лае (Lae). Это был горный район с высокой частотой зоба во многих деревнях, достаточно доступных (время полета около 15 минут) из Лае и Боаны. Кроме того, в Боане находилась хорошо действующая лютеранская миссия под руководством преподобного отца Бергмана (Bergmann) и его жены из Нюрнберга. Бергманы помогали населению организовать производство кофейных зерен. У них были прекрасные деловые взаимоотношения с населением и их помощь в проведении исследования с йодированным маслом имела огромное значение.

МакКула провел контролированное испытание йодированного масла, сравнив его с инъекциями йодированного солевого раствора (McCulagh 1963а). Жители нескольких деревень получали инъекции либо йодированного масла либо йодированной солевого раствора. Больные явным зобом в испытание не включались. Население с удовольствием принимало участие в этом испытании, т.к. оно уже имело полезный опыт от применения инъекций неоарсфенамина (neoarsphenamine) - препарата для лечения фрамбезии - крайне неприятного заболевания, вызывающего язвы на ногах, причиной которого являлось заражение спирохетами. Одной инъекции было достаточно для излечения от фрамбезии.

Через три года МакКулаг вновь провел изучение частоты зоба в деревнях, не зная при этом кто получал йодированный солевой раствор, а кто йодированное масло. Затем он обработал результаты, которые неопровержимо доказывали, что инъекции йодированного масла действительно предотвращают развитие зоба.

МакКулаг изложил свои данные в серии статей в "Медицинском Журнале Австралии" в 1963 году. Меня попросили дать отзыв на эти статьи и я был поражен важностью этой работы. В заключении своей дискуссию МакКулаг отмечает: "Несмотря на наблюдаемый эффект йодированного масла, нет никаких оснований проводить связь между йодной недостаточностью и зобом, также, как связывать недостаточность хинина с малярией." Это замечание заставило меня изучить два основных вопроса:
(1) Связан ли зоб в Новой Гвинеи с йодной недостаточностью ?

(2) Если да, то какова эффективность йодированного масла для лечения этого заболевания?

Для решения этих вопросов были необходимы лабораторные исследования, включающие определение функции щитовидной железы и измерение уровня йода в моче. В конце 1963 года я сделал запрос на научное исследование в Медицинский Исследовательский Консультативный Комитет Новой Гвинеи, который был удовлетворен.

При поддержке руководителя Департамента здравоохранения Университета Аделаиды сэра Хьюга (Sir Hugh) мне удалось получить ставку научного сотрудника, на которую я принял д-ра Яна Баттфилда (Ian Battfield), недавно закончившего Университет Аделаиды, который с сотрудниками моей лаборатории - д-ром Брайаном Гудом (Brian Good), мисс Маргарет Айзаксен (Margaret Isaachsen), д-ром Маурисом Велби (Maurice Wellby) и мисс Энид Мэйсон (Enid Mason) составили замечательную исследовательскую группу.

После периода подготовки в 1964 году Баттфилд направился в Новую Гвинею, где установил деловые отношения с преподобным и миссис Бергманн. Было решено повторно обследовать население, изученное МакКулагом (McCullagh). В число обследуемых входили как лица получавшие йодированное масло, так и не получавшие его. Баттфилд быстро продвигался в своей работе. Кроме сбора образцов крови и мочи для лаборатории, он дополнительно провел определение уровня захвата радиоактивного йода щитовидной железой в полевых условиях, используя портативное оборудование, которое можно было перевозить через горной местности.

К началу 1965 года было накоплено достаточное количество данных для проведения анализа. Было выявлено, что в этом регионе имеется выраженная йодная недостаточность, на что указывали очень низкий уровень экскреции йода с мочой и концентрация тироидных гормонов в крови, причем наименьший уровень гормонов был выявлен у лиц с наибольшим размером зоба. Инъекции йодированного масла приводили к повышению уровня тироидных гормонов, который сохранялся в течение трех лет. В дальнейшем было показано, что этот эффект продолжался четыре с половиной года. Одним из поразительных признаков улучшения было уменьшение размеров зоба вследствие инъекций йодированного масла. Жители сразу оценили этот эффект лечения и стали самостоятельно обращаться в медицинские центры и больницы для инъекций йодированного масла. Ранее лечение зоба большого размера, сдавливающего окружающие органы, проводилось только хирургическим путем. Эта операция была технически сложной из-за усиленного кровотока в железе. После применения инъекций йодированного масла хирургическое лечение зоба в Новой Гвинее более не требовалось.

Эти данные были представлены мною на 5-м Международном Тироидном Конгрессе в Риме в 1965 году. Они вызвали значительный интерес среди специалистов, работавших в других зонах зобной эндемии, особенно в Заире, Индии и и Южной Америке. Были проведены подобные же исследования препарата в Заире, Эквадоре и Перу. Йодированное масло было использовано также голландской исследовательской группой в Западной Новой Гвинее, но отдаленные результаты проследить не удалось вследствие революции в Индонезии.

Исследования, проведенные в Новой Гвинее, были представлены на конференции в Пуэбла (Pueblа) в Мексике в 1969 году. В результате йодированное масло стало широко известным средством, используемым в разных странах. Мы опубликовали наиболее полный отчет о результатах наших исследований в Бюллетене Всемирной Организации Здравоохранения в 1967 году. После этого инъекции йодированного масла были внедрены в международную практику здравоохранения под эгидой ВОЗ и ЮНИСЕФ.

Для проведения исследований был выбран район реки Джими (Jimi) к северу от горы Хаген(Hagen) в Западном Высокогорье (Western Highlands). В этот район, где кретинизм был распространен преимущественно в младших возрастных группах, можно было добраться воздушным путем и находились англиканская и лютеранская миссии, которые могли оказать содействие. Д-р Питер Фароа (Peter Pharoah), опытный специалист здравоохранения, в ответ на мою просьбе д-ру Спраггу провел контрольные исследования.

Мы стояли лицом перед гораздо большими трудностями, чем в исследовании по профилактике зоба. Было необходимо определить критерии для диагностики кретинизма у детей раннего возраста, что ранее не было сделано. С этой целью Фароа очень удачно разработал методику клинического осмотра, основанную на оценке стадий двигательного развития (умение держать голову, сидеть, стоять, ходить), наличия нарушений слуха и косоглазия. Это отвечало требованиям для исследования больших популяций детей.

Испытания проводились во время первой переписи населения в Новой Гвинее в сентябре 1966 года. Двум группам семей проводили либо инъекции йодированного масла либо соли. Д-р Фароа изучал последствия путем регулярных осмотров в течение последующих 5 лет. Для этого ему требовалось забираться высоко в горы, чтобы обследовать население отдаленных деревень. Полностью изучить восьмитысячную популяцию, членам которой была проведена профилактика, было невозможно. Поэтому он сконцентрировал усилия на жителях 8 деревень, где можно было провести хорошую регистрацию. При обследовании детей Фароа не знал получали ли их матери йодированное масло, либо соляной раствор. Это являлось очень существенным фактом, т.к. клиническая диагностика кретинизма не является очень точной и поэтому нельзя исключить случайный отбор. Однако, последующие исследования подтвердили диагноз кретинизма во всех зарегистрированных случаях.

кол-во кол-во здоровые мертво- кретины*

родов исследо- рожден-

ванных ные

________________________________________________________________________
НЕЛЕЧЕННЫЕ 534 406 380 97(**) 26(***)

ПОЛУЧИВШИЕ

________________________________________________________________________

** - p < 0.05

*** - p < 0.001
C разрешения Pharoah et al.(1971).
Первые результаты этого исследования были получены к концу 1969 года и они отображены на табл. 4.2. Они показывают, больные кретинизмом исчезли из потомства матерей, которые получали инъекции йодированного масла, но по-прежнему наблюдались у матерей получавших соляной раствор. Шесть больных кретинизмом появились после инъекций йодированного масла, но во всех случаях, кроме одного, матери были уже беременны к моменту введения препарата. В другом случае было сомнение по поводу точной даты рождения и, вероятно, что мать ребенка тоже была беременна до введения препарата. Был сделан вывод, что инъекции йодированого масла до возникновении беременности предотвращали развитие кретинизма.

Этим данные были доложены на 6-м Международном Тиреодологическом конгрессе в Вене в 1970 г. Они вызвали немедленный интерес и затем опубликованы в журнале "Лансет" (Lancet) в начале 1971 года (Hetzel and Pharoah,1971). В последующей редакционной статье в "Ланцете" было отмечено, что длительное существовавшее противоречие разрешилось. Можно было предположить, что частичное исчезновения кретинизма в Южной Европе является следствием увеличением содержания йода в рационе питания в результате экономического развития, приведшего к разнообразию продуктов питания.

Эти данные были потверждены в других частях света, хотя дальнейшие контрольные испытания более не проводились. В них с одной стороны не было необходимости, с другой стороны они не были бы возможным более по этическим соображениям.

ДРУГИЕ НАРУШЕНИЯ, КОТОРЫЕ МОЖНО ПРЕДОТВРАТИТЬ С ПОМОЩЬЮ ЙОДИРОВАННОГО МАСЛА

Дальнейшие контрольные исследования на той же самой группе были выполнены Фароа после 1976 года совместно со мной и профессором Кевином Коннолли (Kevin Connolly) из отделения психологии Университета Шеффилда (Connolly et al. 1979). В этих исследованиях был поднят вопрос: вызывает ли йодная недостаточность целую гамму нарушений развития мозга, которые можно предотвратить инъекциями йодированного масла, или есть только одно проявление йодной недостаточности - кретинизм.

Коннолли обследовал группу детей из района Джими Ривер (Jimi River) не зная кто из них находился в условиях йодной недостаточности в период внутриутробного развития. Было выявлено, что дети в возрасте 10-12 лет, подвергшиеся дефициту йода в период внутриутробного развития, не могли четко выполнять психомоторные тесты, в отличие от детей, матери которых получили инъекции йодированного масла в период беременности (Pharoah et al. 1984).

Вышеупомянутые результаты, таким образом, указывают на важное значение уровня материнских тироидных гормонов для нормального развития мозга плода. Эти потребовали экспериментальных исследований, которые будут описаны в следующей главе. Эти исследования выявили широкий спектр воздействия йодной недостаточности на развитие плода, начиная с внутриутробной гибели и кретинизма до проявлений психомоторной недостаточности у в целом нормальных детей. Это означает, что значительно большая часть населения, чем это было принято считать ранее, подвергается негативному воздействию йодного дефицита. Мы повторно вернемся к этому вопросу в главе 6.

С 1974 по 1980 Папуа-Новая Гвинея прошла период беспрецедентно быстрого развития благодаря высоким ценам на медь и кофе. Это привело к импорту широкого ассортимента консервированных продуктов питания, включая океаническую рыбу из Японии, являющуюся прекрасным источником йода. Существовало множество сообщений об исчезновении зоба в Папуа-Новой Гвинее. Однако, вследствие экономического спада, связанного со снижением цен на медь, зоб вновь появился в наиболее отдаленных долинах.

Новые исследования были предприняты доктором Питером Хейвудом (Peter Heywood) из Института Медицинских Исследований Папуа-Новой Гвинеи совместно со мной и доктором Баттфилдом (Buttfield). Определение уровня йода в моче вновь показало наличие умеренной йодной недостаточности. Необходимо было принять меры для предотвращения развития тяжелого йодного дефицита.

В заключение нужно отметить, что история Папуа-Новой Гвинеи уникальна в том, что здесь впервые была применена и доказана эффективность инъекций йодированного масла. Ценность этого метода была подтверждена в Азии (6 миллионов инъекций было сделано в Индонезии, 2 миллиона в Бирме, 2 миллиона в Непале, 2-3 миллиона в Китае) и Африке (1.5 миллиона инъекций в Заире).

Контролируемые исследования также подтвердили, что йодная недостаточность имеет более широкий спектр проявлений, чем это предполагалось ранее. Всех их можно предотвратить (см. главу 5).

Наконец, была внедрена успешная программа по улучшению здоровья населения. Однако в дальнейшем вследствие экономического спада контроль за йодной недостаточностью был ослаблен. Мы увидим далее, что подобное происходит во всем мире. Это указывает на необходимость продолжения мониторинга и контроля за йодной недостаточностью в популяциях повышенного риска.