Общая часть патофизиологическое введение функции пищеварительной системы

Объективным клиническим симптомом является положительный результат перфуз ионной пробы и изменение «времени г л о -т а н и я». При эзофагоскопии типичным будет преимущественное поражение нижней трети пищевода с гиперемированной слизистой, с эрозией и с воспали­тельным экссудатом. Биопсия подтверждает диагноз. Рентгено­логическое исследование опирается на косвенные признаки (расширение складок, извитые контуры, осаждение в виде хлопьев контрастной массы, ригидность стенки) и имеет большое значение для выявления сопут­ствующих отклонений, например, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, и осложнений и их следствий, например, язвы или стриктуры.

При определении трудоспособности руководствуются, во-первых, основным заболе­ванием (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, ахалазия и т. под.), во-вторых, ослож­нениями, если они имеются.

Эзофагиты

Патогенез: употребление раздражающих и вызывающих ожоги ве­ществ, инородные тела и интубация, рвота и рефлюкс желудочного содержимого, застой содержимого, неврогенные импульсы (Кушинг), ожоги кожи (Карлинг), общие инфекции и инфекции из окружающих областей.

Клинические типы: коррозивный, рефлюкс-эзофагит

(часто только кардио-эзофагеальная ирритация), острый геморрагический, хронический стенозирующий (?).

Симптомы: боль, изжога, дисфагия, одинофагия.

Осложнения: кровотечение, язва, стриктура, » анемия, последствия легочной аспирации, медиастинит.

Диагноз: удлинение «времени глотания», перфузионная проба, эзофагоскопия, биопсия, ренгенологическое исследование, главным образом, для выявления сопут­ствующих заболеваний и осложнений.

Лечение: Коррозивный эзофагит: кортикоиды, антибиотики, зондирование. Рефлюкс-эзофагит: предупреждение рефлюкса, седативные, спазмолитические, антигистаминные препараты, диета, при необходимости зондирование.

При комбинированных заболеваниях и осложнениях — операция.

Так называемая пептическая язва пищевода была опи­сана в 1833 г. Албертом (Albert), но клиническую известность она приобрела, главным образом, в последнее время в связи с интересом к пептическому эзо-фагиту. Развитие ее объясняют таким образом, что желудочное содержимое проникает при недостаточном смыкании кардии в эпифреническую часть пище­вода, нарушает его слизистую, которая уже сама по себе плохо васкуляризована и тем самым легко происходит переваривание и эрозия. Гиперемия еще больше ухудшается при наличии диафрагмальной грыжи, после резекции желудка и при эзофагите, и поэтому, пептическая язва при этих обстоятельствах встре­чается чаще. В последнее время внимание было обращено, главным образом, на выявление абнормального типа слизистой в нижней части пищевода, который является главным предрасполагающим фактором.

В изучении язв пишевода главная заслуга принадлежит Баррету (Barrett); его взгляды в настоящее время считаются решающими. И хотя нелегко по литературным данным со­ставить себе ясное представление во всей полноте, попытаемся сделать обзор различных типов язвенных поражений пишевода так, как это можно понять в особенности из работ Бэрретта,²⁶ Винкельштсйва³¹ и Пальмера (Palmer¹. ³⁰).

Виды язвенных поражений пищевода

Язвенные поражения при рефлюкс-эзофагите (стр. 176). Здесь в большинстве случаев речь идет только об эрозии или о по­верхностных, многочисленных, часто летучих изъязвлениях. Они всегда лока­лизуются в области многослойного плоского эпителия. Они не перфорируют и не разъедают сосудов. Но могут вызвать кровотечение из многочисленных повреждений, или массивное, или небольшие, постоянные, ведущие к анемии. Этот эрозивный эзсфагит может также закончиться стриктурой.

Острый геморрагический эзофагит (стр. 175) собственно сюда но относится, поскольку кровотечение происходит из бесчисленных мелких эрозий, которые не переходят в язвы.

Синдром Меллори-Вайса. Так называются эрозии в области соединения пищевода с желудксм, которые развиваются вследствие травмати-запии при рвоте и вызывают кровавую рвоту. Типичным являются анамнести­ческие данные, касающиеся того, что первичным является рвота вследствие различных причин, и лишь затем следует кровавая рвота. При эзофагоскопии обычно определяют одну эрозию, которая в течение нескольких дней заживает (см. и стр. 556).

Так называемое маргинальное изъязвление развивается в об­ласти соединения пищевода с желудком при аномалиях кардио-эзофагеальной области, в особенности при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы. Оно имеет склонность к кровотечению и к образованию стриктур.

Так называемая язва Бэрретта является наиболее интересной из этой группы. Это, главным образом, тот тип, который со времен Рокитанского называли хронической пептической язвой пищевода и объясняли перевариванием эктопической слизистой желудка. Бэрретт опроверг это мнение и объяснил ее возникновение и развитие.

В идеальных условиях кардиа является местом, где пищевод переходит в желудок, где плоский многослойный эпителий переходит в цилиндрический, где имеется сфинктерный механизм, препятгткукщий рефлюксу желудочного содержимого. Но зачастую эти три места не совпадают. Граница между многослойным и цилиндрическим эпителием бывает выше в абдоминальной части пишевода и часто не имеет линейного хода. (Z — л и н и я, см. стр. 150.)

Особое внимание приглекают состояния, при которых этот переход находится над диа­фрагмой. По Бэрретту здесь необходимо различать: 1. выпячивание слизистой желудка при



Рис. 52. Язва пищевода при ахалазии пищевода. скользягцей грыже пкгцеводного отверстия диафрагмы; 2. пищевод, выстланный цилиндрическим апителем.

В то время как при первом отклонении эпителиальный переход располагается близко над диафрагмой, при втором — гораздо выше примерно на расстоянии 20—25 см от резцов. Это отклонение рассматривается как врожденный короткий пищевод, а часть, выстланная цилиндрическим эпителием, рассматривается как желудочная слизистая. Бэрретт доказывает что здесь рочь идет не об эктопической гетеротопической или мета-пластической слизистой желудка, а о сохранении эмбрионального характера эпителиальной выстилки пищевода, который в остальном имеет нормальное строение. (О значении границ между разными типами слизистой для развития язв см. стр. 196.)

Эти данные будут иметь значение при патологических последствиях: обе аномалии характеризуются склонностью к образованию язв. В то время как


Рис. 53. Картина язвы пищевода; однако, гистологически была вы­явлена карцинома.

при грыже пищеводного отверстия диафрагмы развивается так называемое маргинальное изъязвление с наклонностью к фиксации грыжи и к образованию стриктур, для второго типа характерной является язва Бэрретта, аналогичная по своим свойствам язве желудка. Эта язва обра­зуется, обычно, у взрослых или у пожилых лиц и имеет склонность к пенетрации, перфорации в средостение и в плевральные полости, к аррозии сосудов и к боль­шому кровотечению; допускают и возможность злокачественного перерождения. Но склонность к образованию стриктур невелика.

В клинической картине доминируют боли, одинофагия, регургитапия, дис-фагия, рвота, рвота кровью. Боли часто отдают в межлопаточную область, и к соскам грудных желез, иногда носят псевдоангинозный характер. Одинофа­гия вначале проявляется при проглатывании плотной пищи, а позднее и после жидкостей, главным образом, холодных. Дисфагия бывает почти постоянным симптомом. Регургитация чаще всего вызывается спазмами пищевода.

Осложнения, как было сказано, встречаются часто: кровотечение, перфорация в средостение, в перикард, в плевральные полости, в легкие, в бронхи и аорту. Перфорация в брюшную полость очень редка. Стеноз возникает скорее вслед­ствие сопутствующего сморщивающегося эзсфагита.

Диагноз опирается на рентгенологическое и эзофагоскопическое исследование. Рентгенологическим признаком язвы является ниша (рис. 52); к сожалению, при однократном исследовании язву можно легко просмотреть. Диагноз с помощью эндоскопии сталкивается с таким затруднением, что этот участок пищевода хорошо не расправляется и язва макроскопически выглядит как карцинома.

При дифференциальном диагнозе необходимо исключить карциному (рис. 53), туберкулез, сифилис, дивертикулит, вариксы, стриктуры, ахалазии кардии и диафрагмальную грыжу.

Пальмер с хорошим результатом применял 2 г. висмутовой пасты (bismuthum carbonicum) приблизительно через 1 час после каждого приема пищи и перед сном. При нарушениях проходимости необходимо лечение дополнить расшире­нием. Хирург вмешивается при неостапавливаемом кровотечении, пер­форации, непроходимой стриктуре при больших грыжах пищеводного от- верстия диафрагмы. При кровотечении иногда производят резекцию язвы как можно более экономно, чтобы не вызвать кровотечения из пищевода и не на­рушить угла Гисса. Эффект субтотальной гастроэкотмии с гастродуоденальным анастомозом и ваготомией не убедителен.

Далее в пищеводе встречаются язвы при специфических гранулемах.

Туберкулез пищевода

Первичный туберкулез пищевода до настоящего времени еще не бмл описан, но и другие его фэрмы встрочаюгся рецко. Дясфагия, определяемая у тубэркулозпых больных, является скорее следствием туберкулеза гортани или дивертикулов тракпионного характера. Но иногда вызывает удивление значительное отклонение и деформация пищевода у больных легочным туберкулезом без какях-либо нарушений глотания (рис. 39).

Инфяцнрование пищевода происходит или per continuifcatein при туберкулезе гортани, или путем перфорации казеозного узла или путем миляарного рассеивания или при про-глатыванни мокроты и суперннфекции слизистой, пораженной воспалением, опухолью или дивертикулом

О туберкулезе пищевода думаем при дисфагии у больных легочным туберкулезом. Диа­гноз ставится на основании рентгенологического исследования, дополненного эзофаго­скопией и биопсией. Свищи являются частым осложнением; нередко встречается комбинация туберкулеза и актиномикоза. Лечение противотуберкулезное.

Первичные изменения не известны; вторичные проявления крайне редки. Практи­чески единственной формой, которую можно найги у больного сяфчлисом, являются суб-мукозные гуммы. Диагноз труден и возможен только при совпадении данных анамнеза, серологического исследования, рентгенологических данных и эндоскопии. В некоторых случаях были описаны редкие спонтанные руптуры пищевода, более часто встречающиеся у больных сифилисом. Специфическое лечение и дилатация дают иногда удивительный эффект.

Из других заболеваний в пищеводе встречаются бластомикоз, а к -тиномикоз, лей комическая инфильтрация, стрик­тура при лимфогрануломе ив эпоху антибиотиков довольно часто м о н и л и а з.

ОБЗОР

Эрозии и язвы пищевода

Типы: 1. многочисленные эрозии при эзофагите (рефлюксном),

2. эрозии при остром геморрагическом эзофагите,

3. синдром Моллори-Вайса,

4. маргинальная язва,

5. язва Бэррета,

6. язва при специфических гранулемах (ТВС, сифилис, лимфогранулома, лейкемия, актиномикоз, и др.). Симптомы: при эрозии, главным образом, кровотечение, при «пептических язвах» (маргинальной и Бэрретта) симптомы и осложнения подобны симптомам и осложнениям при язве желудка, и кроме того — дис- фагия. Диагноз: рентгенологическое исследование пищевода и кардии, эзофагоскопия и биопсия.

Лечение: антацидные и спазмолитические препараты, дилатация, хирургическое лечение.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ СТРИКТУРА

Кроме врожденных стриктур пищевод может суживаться вследствие сморщивающегося процесса после воспалений и язв различной этиологии: после ожога химическими веществами пищевод сужается скорее всего над местами физиологических сужений; различные инфекционные заболевания (скарлатина, дифтерия, тиф, туберкулез и др.) могут осложнять эзофагит, в иекоторь1х случаях вызывая язву, которая со временем приводит к стриктуре.

Часто в этиологии имеет место травма: ранение слизистой инородным телом, упорными рвотами (при беременности), после зондирования. Стриктура часто развивается как следствие язвы. Иногда развивается постепенно без видимой причины как сопутствующее явление при хроническом эзофагите так назы­ваемая «идиопатическая» стриктура, обычно, у лиц пожилого возрата; веро­ятно, в этом случае была пропущена одна из вышеуказанных причин.

В клинической картине преобладает прогрессивно развивающаяся д и с-ф а г и я.

Диагноз зависит от рентгенологического и эзофагоскопического исследования. В случае неясной этиологии бывает нелегко отличить от карциномы и от аха­ла зии.

Лечение производят постепенным расширением зондами, в случае необходи­мости — хирургически.

ОБЗОР

Доброкачественная стриктура пищевода

Причины: врожденное сужение, острый или хронический эзофагит, язва пищевода.

Симптомы: прогрессирующая дисфагия. Диагноз: рентгенологическое исследование, эзофагоскопия. Лечение: расширение, или хирургическое.

РАЗРЫВ И ПРОБОДЕНИЕ

Причиной прободения пищевода является травма инородным телом, эзофагит, язва, воспаление в дивертикуле и другие заболевания пищевода. Редко встречаются спонтанные разрывы, большей частью у алкоголиков; предполагают значительное повышение давления внутри пищевода при усилен­ной рвоте, возможно и предшествовавшее повреждение слизистой или стенки. Наибольшее значение в гастроэнтерологии имеет инструменталь­ная перфорация. Она происходит при зондировании, при эндоскопии, при пробной эксцизии и при лечебном расширении. Необходимо различать перфорацию пищевода здорового и больного. Предрасполагающим моментом является, например, эзофагит, ожог химическими веществами, дивертикул, стриктура, язва, опухоль. Патологически измененный пищевод разумеется скорее всего перфорирует в locus minoris resistentiae. Все диагности­ческие и лечебные манипуляции на больном пищеводе связаны с таким риском. Необходимо свести его до минимума предшествующим рентгенологическим исследованием, в основном для исключения латентного дивертикула, и про­ведением манипуляции lege artis. Но было бы неправильно вследствие неуместной осторожности отказаться от пользы тщательного исследования и оказания помощи больному.

Некоторые авторы, например, предостерегают от раннего лечения расширением после ожога химическими веществами. Но эта терапия часто является единственным мероприятием, которое способно предотвратить катастрофическое развитие стриктуры. И хотя риск перфо­рации остается бесспорным, упущение эффективного лечения расширением следует считать ошибкой.

При здоровом пищеводе практически никогда не происходит перфорация при зондировании мягким резиновым зондом. При эндоскопии наиболее частым местом перфорации является фарингоэзофагеаль-ное сужение непосредственно над ш. cricopharyngeus.

Тубус вводят в пищевод двумя способами: при введении гнущегося прибора, так же как и при зондировании, больной активно глотает, чем расслабляет m. cricopharyngeus и от­крывает отверстие Киллимана. Следовательно достаточно в этот момент умеренно надавить, чтобы тубус попал в пищевод.

Негнущиеся приборы, если не применяется ведущий мягкий зонд (см. стр. 115). вводят, преодолевая сопротивление сокращенного m. cricopharyngeus. В таком случае необходимо. чтобы исследующий применил более сильное надавливание точно в направлении пищеводного канала. Поэтому введение таких аппаратов под контролем зрения гораздо трудное и опаснее, чем введение изогнутых аппаратов «вслепую».

Как правило, ошибка заключается в том, что надавливают в дорзальном направлении против позвоночника и в таком случае здесь происходит перфо­рация. Таким же образом может произойти перфорация и при введении гнущихся приборов, если применяется чрезмерное давление без активного содействия исследуемого.

Эндоскоп проникает через отверстие нижней части глотки вдоль пищевода в средостение и вносит с собой вирулентную оральную инфекцию. В рыхлой, плохо васкуляризованпой соединительной ткани средостения инфекция быстро распространяется и вызывает сепсис.

Иногда перфорация аналогичного типа происходит уже при введенном аппа­рате в пищевод или в желудок в результате того, что голову исследуемого насильно поворачивают назад и тубус надавливает на шейный отдел позвоноч­ника. Стенка пищевода здесь сдавливается между металлической частью при­бора и выпячивающимися телами позвонков области шейного лордоза и может быть размозжена, в оосбенности, если на позвонках имеются острые остеофиты [,,с г u s h injury", Тейлор (Taylor)³⁴].

Гораздо роже происходит инструментальная перфорация в нижней части пищевода над кардией. Здесь гастроскопист часто встречается с сопротивлением, вызванным спазмом диафрагмы. С некоторой долей терпеливости это препятствие в большинстве случаев можно преодолеть. В нормальном пищеводе по может легко произойти перфорация ни после на­давливания, ни после введения воздуха. Но если дистальный конец пищевода поражен язвой или опухолью, то может произойти перфорация и без большого насилия.

Далее это осложнение может развиваться на любом участке пищевода при дивертикуле, о наличии которого больной не подозревал.

Поэтому должно соблюдаться правило: эндоскопии, проводимой без контроля зрением, всегда должно предшествовать рентгенологическое исследование.

Размозжение пищевода может выпасть из внимания и симптомы его проявятся позже, иногда через несколько часов и более, вероятно в связи с тем, что перфорация наступит лишь после некротизации размозженной стенки.

Ранняя операция производится шейным доступом аналогичным способом как при операции гипофарингеального дивертикула.

При медиастините безоговорочно необходимо широко дренировать средостение торакотомией. Уже излишне искать место перфорации и пытаться его зашить. При размозжонии пищевода ранняя операция не является необхо­димой, фарингеальная фасция в большинстве случаев препятствует распро­странению инфекции и можно лечить консервативными методами.

При перфорации нижнего отдела пищевода необходима быстрая операция.

Во всех случаях перфорации вводят большие дозы антибиотиков и поддержи­вается парентеральное питание и электролитное равновесие. Некоторые авторы рекомендуют введение зонда и постоянное отсасывание желудочного содержи­мого.

ОБЗОР

Разрыв и перфорация пищевода

Причины: При здоровом пищеводе: травма, ожог химическими веществами, инородное тело, усиленная рвота (особенно у алкоголиков).

Типы поражения пищевода при эндоскопии:

1. перфорация в области фаринго-эзофагеального сужения,

2. размозжоние стенки пищевода при давлении на шейный отдел позвоноч­ника ,

3. прорыв дивертикула или опухоли,

4. редко встречающаяся перфорация над кардией.

Признаки перфорации пищевода (верхней части): боль, неподвижное положение головы, невозможность глотать, подкожная эмфизема на шее, медиастинит — сепсис.

Лечение перфорации пищевода: своевременное зашивание, при медиастините: широкое дренирование средостения.

Лечение размозжения пищевода: консервативное: антибио­тики, парентеральное питание, отсасывание желудочного содержимого.

Профилактика инструментальных перфораций: рентгенологическое исследование пищевода перед эзофагоскопией и гастро-скопией.

Из доброкачественных эпителиальных опухолей в пищеводе встречается папиллома (из гиперпластического многослойного плоского эпителия) и аденома (из желез слизистой пищевода или из гетеротопической сли­зистой желудка). Более часто встречаются доброкачественные соединительно-тканные опухоли: лейомиома (около 70% доброкачественных опухолей), фиброма, липома, ангиома, невринома (рис. 54).

Доброкачественные опухоли могут иметь широкое основание или быть поли-позными. В большинстве случаев они не вызывают неприятных ощущений и слу­чайно обнаруживаются при рентгенологическом исследовании, при эзофаго­скопии, при вскрытии. Лишь только около 15% доброкачественных опухолей дают клинические симптомы, т.е. дисфагию или кровотечение.

Гистологический диагноз возможен с помошью эзофагоскопи-ческой биопсии, но последняя имеет свои ограничения и опасность. Часто эти опухоли локализуются слишком глубоко в стенке под слизистой, выпячивают ее и опасность заключается в кровотечении, если речь идет об ангиоме.

Хирургическое удаление можно применить при наличия неприятных ощущений и осложнений, за исключением ангиомы, которая хорошо реагирует на облучение.

Аденомы, вероятно, являются потенциально злокачественными.