Общая часть патофизиологическое введение функции пищеварительной системы

Частота этой локализации рака довольно значительна: она составляет 20% злокачественных опухолей пищеварительного аппарата, 5% всех раковых

При рентгенологическом исследовании характерным является сужение с неправильными контурами или дефект наполнения (рис. 44а, 55), реже картина язвы (рис. 53). Диагноз подтверждают эзофаго­скопия и биопсия. Однократное отрицательное биоптическое исследо­вание не исключает это заболевание, т. к. доступ для проведения эксцизии может быть затруднен эксцентричным расположением опухоли или спазмом пищевода над опухолью, так что получают лишь окружающую нормальную слизистую. Эти методы, однако, для ослабленного больного являются утомитель­ными и до известной степени небезопасными. Особенно биопсия может обусло­вить перфорацию и смертельный медиастинит. Следовательно, всегда нужно индивидуально решать вопрос о ее необходимости.

Больные раком пищевода обращаются к врачу в среднем через полгода от начала появления жалоб и средняя продолжительность пх жизни после уста­новления диагноза составляет примерно столько же времени.

Из наших 28 больных было 21 мужчин и 7 женщин, преимущественно в возрасте 60—80 лет. Основными симптомами были прогрессирующая дисфагия и быстрая кахексия. Эзофагоскопию <; биопсией мы произвели у 9 больных, но только у 3 из них данные были положительными.

Рак пищевода

Распространение: 60—70-летний возраст, преобладают мужчины.

Фактор, имеющий значение в этиологии: горячие напитки.

Признаки: постоянная прогрессирующая дисфагия (или одинофагия).

Объективные данные: увеличенные узлы (верхний пищевод), рентгенологическое исследование: сужение и дефект наполнения (при не­обходимости париетография), эзофагоскопия: геморрагическая опухоль (биопсия).

Лечение: облучение, операция.

ЖЕЛУДОК И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНАЯ КИШКА

ВВЕДЕНИЕ

Желудок — это один из двух органов пищеварения, который отличается необычайной реактивностью и является главным источником жалоб в гастро­энтерологии (вторым является толстый кишечник). Жалобы со стороны желудка появляются не только при заболевании самого желудка, но и при многочислен­ных отдаленных и общих заболеваниях и практически не существует болезни, которая не могла бы проявиться расстройством желудка. Говорят, что «желудок является зеркалом здоровья».

Обычным проявлением расстройства желудка является синдром же­лудочной диспепсии. В основе его лежит расстройство моторики. Этим синдромом желудок реагирует на различные патологические импульсы, исходящие из самого желудка и из других мест. Поэтому расстройство желудка, например, при раке желудка, напоминают симптомы при функциональной диспепсии, а также рефлекторные симптомы при заболеваниях желчного пузыря, при легочном туберкулезе и т. д.

Синдром нарушения двигательной функции желудка, вызывающий диспепти-ческие расстройства, следовательно, является общим проявлением различных воздействий, что в значительной степени затрудняет дифференциальную диа­гностику. В результате этого создается впечатление, что болезни желудка встре­чаются гораздо чаще, чем это бывает на самом деле. Поэтому гастроэнтеролог всегда должен специально помнить о возможности различных и отдаленных Причин желудочной диспепсии и при исследовании должен уделять внимание общему обследованию. Он часто бывает первым врачом, к которому обращается больной с туберкулезом легких, с хронической интоксикацией, с мигренью, с неврозом или женщина в начальной стадии беременности.

Различные причины вторичной желудочной диспепсии были разобраны на стр. 53. Эта глава посвящена собственно заболеваниям желудка. (Частота отдельных желудочных заболеваний в нашем материале видна из таблицы 8):

АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ

В терминологии, касающейся желудка, нет единства. Первоначальное разделение Ашоффа на 4 части — cardia, corpus, vestibulum и pylorus — бази­ровалось на различиях в гистологической структуре слизистой. Но оказалось, что границы между отдельными типами слизистой желудка индивидуально вариабильны, и стало очевидным, что макроскопическая терминология, прибли­жающаяся к форме органа, не может совпадать с микроскопической термино­логией. В настоящее время терминологию Ашоффа применяем только для гру­бой ориентации, например, в рентгенологии и гастроскопии (см. рис. 56).

Таблица 8

Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки Статистические данные нашего отделения за 1958—1965 гг.

Не рекомендуем применять термин fundus, поскольку одни авторы обозначают им дно действительное, т. е. самую нижнюю часть желудка, другие — дно по форме, т. е. самую высокую часть желудка. Вместо термина vest.ibu.lam часто применяют термин antrum; но этим термином правильнее называть часть же­лудка, выстланную железками пилорического типа; из того, что будет сказано на стр. 196, вытекает, что оба понятия в большинстве случаев не совпадают. Следовательно, если хотеть быть точным, надо проводить различие между обоими этими терминами.

Форма и тонус желудка определяют направление его оси и ее отношение к оси пищевода, что имеет значение при гастроскопии.

На слизистой кислотообразующей области особого внимания заслуживает шейка, т. е. место соединения железистой части клнальца с ямкой (рис. 58). По Пальмсру⁶ шейка является наиболее чувствительной и однонременно биологически наиболее активным местом желудочной слизястой. Все вредные влияния, действующие на слизистую со стороны внешней среды пли со стороны внутренней среды, в первую очередь повреждают клетки шейки; отсюда же слизистая и регенерирует. Ни пример, поело употребления концентрированного алкоголя наступает некробиоз клеток шейки; поверхностная часть слизистой отторгается, железки обнаж.-погся. Но немедленно начнпются интенсивная регенерация из зоны шейки, так что приблизительно в течение 6 часов поверхность слизистой полностью возобновляется.³ (О значении этих изменений для патогенеза гастрита см. стр. 218.)

Клетки желудочного эпителия, также, как и эпителия тонкой и толстой кишки, относятся к наиболее быстро размножающимся клеткам всего организма: при помощи нового метода — микроауторадиографяи биоптических частиц после внутривенного применения тимадина, меченного тритием⁴ — было уста­новлено, что скорость обмена составляет примерно 1—2 клетки на 100 клеток в течение 1 часа; следовательно, все клетки одной крипты сменяются прибли­зительно в течение 4 дней.

В последнее время большое внимание уделяется границам между отдельными областями слизистой; утвержают,⁵ что пептические язвы развиваются вблизи этих границ, т. е. в области так назыв. слизистой переходного типа, которую считают менее устойчи­вой. Мы уже указали на ход и изменчивость границ между слизистой пищевода и желудка (стр. 180), в которой возникают пептические язвы пищевода. Главный интерес в настоящэе время вызывает граница между корпораль-ным и антральным типом. Как вытекает из наблюдений, сде­ланных до настоящего времени, эта граница относительно постоянна у большой кривизны (7—8 см от пилоруса), но индивидуально изменчива у малой кри­визны (4—12 см от пилоруса), (см. рис. 59). Авторы, полагающие, что так назыв. медиогастральные язвы образуюгся в переходном эпителии этой границы^{1 5}, объясняют этим различную локализацию язв от препилорической области вплоть до субкардиальной области.

«Анатомический антрум» в таком случае индивидуально изменчив; у больных с язвой двенадцатиперстной кишки он, вероятно, относительно мал (граница его у малой кривизны лежит вблизи пилоруса), у больных с язвой желудка бывает большим. Точно не установлено, совпадает ли «физиологический антрум», т. е. часть желудка, выделяющая гормон гастрин, с этим анатомическим антру-мом; вообще еще до настоящего времени не известно, в каких элементах сли­зистой желудка образуется гастрин.

Граница между желудочным антрумом и бульбусом также индивидуально различна; у большинства лиц она,более или менее совпадает с вершиной пило-рического сфинктера, но у некоторых лиц она даже на 2 см смэщается или в сто­рону желудка или в сторону бульбуса.¹'⁸ Эгим можно объяснить тот факт, что некоторые препилорические язвы имеют характер язв двенадцатиперстной кишки, поскольку они развиваются из слизистой дуоденального типа, и на­оборот, при резекции желудка в области пилоруса может остаться in situ часть антральной слизистой, продуцирующей гастрин.

Желудочный сок является смесью продуктов секреции слизистой же­лудка; необходимо отличать его от желудочного содержимого, которое получаем путем откачивания при клиническом исследовании, в котором содержится и проглоченная слюна, и регургитированнсе содержимое двенадцатиперстной кишки, или остатки пищи или стимулирующего напитка и патологические примеси (кровь).

Главными составными частями желудочного сока являются соляная кислота, ферменты, нейтральные хлориды натрия и калия, бикарбонаты и высокомолекулярные соединения (слизистые вещества, мукопротсиды).

Чистый желудочный сок, который можно получить у собаки из изолированного желудка по Павлову после стимуляции гистамином, имеет рН 0,9 и содержит соляную кислоту, при­близительно, 0,6% концентрации, что примерно составляет 0,1 НС1.

Источником соляной кислоты являются обкладочные клетки кислотообразующих железок. Эти обкладочные клетки выделяют соляную кислоту постоянной концентрации (Павлов), которая у собаки составляет 167 мэкв/л, у людей 143 мэкв/л. Из ферментов наиболее важным является пепсин, который в кислой среде с оптимальным значением рН около 1.5 начинает расщеплять белки на протеозы и пептоны. При рН свыше 3,5 его активность снижается, а при рН равном 5 практически исчезает. Вторым желудочным ферментом является р е н-н и н, который обусловливает свертывание молока. Он находится, главным образом, у детей, у взрослых, по данным некоторых авторов, отсутствует. В отличие от пепсина оптимальное действие его проявляется при значении рН между 6 и 6,5. Пепсин и реннин выделяются глав­ными клетками желудочных желся. Желудочный сок, по всей вероятности, содержит и л и-п а з у, действие которой является слабым и не имеет практического значения для пере­варивания жиров, по крайней мере, у взрослых. Кроме того, здесь имеется и амилаза из проглоченной слюны.

Муцинозные веществ а, на основании работ школы Гласса,¹ состоят из видимой слизи и из растворенной слизи. В клетках поверхностного эпителия, образуется мукопротеид, который, с одной стороны, свертывается соляной кислотой в студневидное вещество (в и-димая слизь), и с другой стороны, растворяется в желудочном соке (м у к о n p о-т е о з). В мукоидных клетках желудочных желез образуется другое слизистое вещество, так назыв. железистый мукопротеин, которому приписывают значение внут­реннего гемопоэтического фактора. Указанные слизеобразующие клетки находятся в кислото­образующей области только на поверхности и и шейке желез, в то время, как в области кардии и антрума образуют практически всю выстилку железок. Мукоидные клетки, вероятно, являются также основным источником бикарбонатов.

1. Лучше всего изгестно переваривающее действие. Пепсин в содействии с соляной кислотой начинает расщеплять белки вплоть до пептонов; реннин переводит казеиноген в растворимый казеин; нуклео-протеиды расщепляются на белковый и нуклеиновый компонент. Кроме того, соляная кислота, вероятно, смягчает плотную целлюлозу и тем самым облегчает ее дальнейшее переваривание. (Наоборот, кислая реакция является неблаго­приятной для переваривания углеводов и жиров.)

2. Гемопоэтическая функция желудка известна по работам Кастла. В желудке образуется «внутренний фактор» (гемопоэтин), облегчающий всасывание витамина В^д; по данным Гласса¹ гемопоэтин тождественен железис­тому мукопротеину (см. выше).

3. Соляная кислота обладает мощным антисептическим действием. Поэтому двенадцатиперстная и тощая кишка в нормальных условиях бывают практически стерильными, в то время как при ахлоргидрии содержат микро­организмы из ротовой полости и другие.

4. Желудочный сок, вероятно, имеет значение для всасывания же­леза и кальция.

5. Желудочной слизи приписывают защитное противо-пептичесьое действие; потерей его некоторые авторы объясняют развитие пептических поражений.

Ни одна из этих функций не является необходимой для жизни во взрослом состоянии; как показывает действительность, после тотальной гастроэктомии можно жить неограниченно долго. Потеря функции переваривания (при ахлор-гидрии или при ахилии) в большинстве случаев хорошо компенсируется дея­тельностью других пищеварительных желез и лишь небольшое количество таких больных страдает признаками так назыв. ахилического синдрома. Потеря антисептической функии практически не проявляется. Потеря секреции крове­творного фактора проявляется только при развитии злокачественного мало­кровия и ее можно с успехом заменить заместительной терапией. После тоталь­ной гастроэктомии злокачественное малокровие не развивается, по крайней мере, в первые 5 лот, так что для его появления недостаточно только одной потери желудочной секреции. Полагают, что внутренний фактор, наверное, содержится и в слюне, и в кишечном соке. Расстройство всасывания кальция проявляется только у растущих организмов (остеопороз). Сравнительно чаще при потере секреции у взрослых встречаются с проявлениями с и д е р о -пении.

В целом, секреторная, деятельность желудка, хотя она очень важна, не является необходимой для жизни, и у большинства взрослых лиц она может отсутствовать без ощущения нарущения здоровья. Этим она отличается от второй главной функции желудка — от моторики, — на нарушения которой организм реаги­рует чрезвычайно чутко.

Болезни желудка проявляются болями в эпигастральной области, желудочной диспепсией, рвотой, кровотечением и отдаленными симптомами. Как уже было сказано вначале, аналогичные симптомы встречаются и при вто­ричных желудочных расстройствах.

Собственные болезни желудка не всегда имеют все симптомы, выраженные в одинаковой степени:

1. Боль является главным симптомом при язвенной болезни и при изъяз­вленном типе рака желудка.

2. Диспептические расстройства преобладают при функ­циональных диспепсиях и при состояниях после резекции.

3. Рвота является основным признаком при некоторых язвах (особенно у детей) и при стенозе привратника; гораздо чаще она бывает экстрагастрального происхождения (см. стр. 48).

4. Кровотечение бывает при любом поражении слизистой, а также при нормальной слизистой (см. стр. 555).

5. Общими или отдаленными симптомами часто про­является рак желудка (кахексия при классическом типе), атрофический гастрит (ахилический синдром, анемия).

6. И далеко зашедшие анатомические болезни желудка могут быть кли­нически латентными или не заметными: это типично для хронического гастрита и для полипоза, но это не редкость ни для язв, ни для злокачественных опухолей.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

При физическом исследовании главным спорным мо­ментом является болезненность.

Болезненность эпигастральной области часто при­писывают желудку, но в действительности она редко имеет такое происхождение. При острых раздражениях желудка, при т. наз. остром желудочном катаре, выраженная болезненность бывает во всей желудочной зоне Геда (табл. 1) при пальпации и особенно при сотрясении. Аналогичная болезненность бывает и при рефлекторных желудочных диспепсиях, например при желчной колике.

При язве желудка и двенадцатиперстной кишки иногда определяется лока­лизованная болезненность в области язвы. Но это нечастый и ненадежный признак.

Опухоли желудка иногда пальпируются в виде резистентности эпигастриума или мезогастриума. Но пальпируемость не имеет прямого отно­шения ни к операбильности, ни к прогнозу.

Желудочный плеск (клапотаж) вызывается при гипотонии и гиперсекреции уже натощак, а при нормальных условиях только после на­полнения желудка жидкостью.

Желудочный сок. Исследование кислотности имеет значение для диагностики ряда не связанных с желудком заболеваний (например, злока­чественного малокровия, ахилического синдрома), несмотря на то, что оно очень важно для патофизиологического исследования. Но с точки зрения желудочной диагностики оно дает меньше, чем полагали ранее. Из обзора по­казаний, приведенных на стр. 135, вытекает, что оно имеет значение, главным образом, для диагностики язвенной болезни и для выявления ранних форм преканцерозов и карцином желудка. Для функциональной или вторичной желудочной диспепсии исследование кислотности имеет меньшую ценность, так как не дает ни диагностического, ни лечебного направления.

Из исследований ферментов применяют определение уропепсина для выявления прогрессирующих атрофических гастритов с различным успехом (стр. 132)

Главной ошибкой в показаниях для рентгенологического исследования в настоящее время является то, что посылают больных на это ис­следование повторно, напрасно и нецсленаправлено. В особенности два заболевания в связи с их длительностью вызывают у больных стремление к повторным контролям: функцио­нальная диспепсия и язвенная болезнь двенадцатиперст-

Рис. 60а. Наиболее частые причины неправиль­ ной постановки диагноза при рентгенологичес­ ком исследовании желудка и двенадцатиперст­ ной кишки (при составлении была использо­ вана идея Пальмера). — 1. пузырьки прогло­ ченного воздуха или пенистого бария, ими­ тирующие варикозное расширение вен — 2. эпифреническая ампула, растянутая при вдохе, имитирующая грыжу пищеводного от­ верстия диафрагмы — 3. складки в области нерасправленного свода, напоминающие опу­ холь или варикозное расширение вен — 4. суб- кардиальная складка, имитирующая язву — 5. вдавление в области большой кривизны, обусловленное толстой кишкой, напоминающее опухоль — 6. гигантские складки, напомина­ ющие опухолевую инфильтрацию — 7. дуодено- еюнальный изгиб, имитирующий язву — 8. ортоградно снятая вершина складки, имити­ рующая полип с широким основанием — 9. крипта, окруженная складкой, напоминающая язвенную нишу с коллатеральным отеком — 10. неровный контур луковицы при косом рельефе, или рефлекторный спазм, имитирую­ щий ульперогенную деформацию — 11. уровень контрастного вещества и не расправленное полностью внутреннее пространство луковицы, напоминающее ульцерогенную деформацию — 12. ортоградно снятый верхний изгиб две­ надцатиперстной кишки с конвергирующими складками, имитирующий язву — 13. картина перевернутой цифры 3, напоминающая скирр поджелудочной железы или сморщивающее вос­ паление головки поджелудочной железы — 14. диастола нижнего изгиба двенадцатипер­ стной кишки, напоминающая артериомезен- териальное ущемление. ной кишки; при них и врачи часто избыточно требуют контроля, например, при каждом новом обострении или после каждого курса лечения. Но в обоих случаях неправильно по­вторять рентгенологическое исследование, если диагноз был точно установлен и нет особых новых показаний (стр. 85). Избыточные исследования подвергают больного облучению и увеличивают нагрузку лаборатории, в результате чего отдаляется исследование действи­тельно нуждающихся в этом случаев.

Однако, контроль необходим при неясных данных, в особенности при подозрении на злокачественный процесс в желудке.

Эксфолиативная цитология является трудоемким методом, требующим специального обучения. Значение имеет только лишь обнаружение опухолевых клеток.

Рис. 606. — 15. зияющее пищевод­ное отверстие диафрагмы на выдо­хе, напоминающее грыжу — 16. вдавлоние в области свода же-лудкн, обусловленное селезенкой, напоминающее опухолевую дефор­мацию — 17. малый каскад желуд­ка, имитирующий язву — 18. пе­ристальтическая волна, имитиру­ющая язву — 19. вдавленио в об­ласти большой кривизны, обусло­вленное нижним краем грудной клетки, имитирующее спазм при язве малой кривизны желудка — 20. содержимое желудка, напоми­нающее полип — 21. неправиль­ности контуров и перистальтики на поперечном рельефе антрума, имитирующие опухолевую инфиль­трацию — 22. ортоградно снятый канал привратника, напоминаю­щий язву — 23. вдавленное осно­вание луковицы, напоминающее выпадение слизистой антрума — 24. вдавленио в области верхнего изгиба или вершины луковицы, обусловленное рас ширенным желч­ным протоком, напоминающее уль-дерогенную деформацию — 25. большое дуоденальное окно у лиц пикнической конституции с ожи­рением или при выпячивании же­лудка в краниальном направлении (в положении лежа, при асците, при метеоризме и т. под.), имитирующее увеличение головки поджелудочной железы.