Общая часть патофизиологическое введение функции пищеварительной системы

Желудок относится к наиболее реактивным органам и отвечает на раз­личные импульсы синдромом «ж елудочной диспепсии»; экстра-гастральные причины встречаются чаще, чем заболевания самого желудка.

Желудочная секреция является таинственным процессом, ко­торый уже свыше 100 лет но перестает занимать физиологов и клиницистов.

Патофизиология секреции изучена лучше, чем патофизиология м о т о р и к и, хотя последняя является более важной в клиническом отношении.

Болезненность в эпигастральной области часто при­писывается желудку, но гораздо чаще она бывает обусловлена солярным синдромом.

Диагностика расстройств желудка зависит, главным образом, от анамнеза и от рентгенологического исследования. В меньшем количестве случаев необходимо применять и другие методы: исследование желудочного сока, гастро-скопию, биопсию, цитологию.

Рентгенологическое исследование производится излишне часто и тювторно при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и при функциональных диспепсиях, но недостаточно часто при подозрении на рак и при преканцерозах.

Литература

Желудок и двенадцатиперстная кишка — Введение

1. Dean, А. С. В., Mason, M. К.: The distribution of pyloric mucosa in partial gastreotomy specimens.

Gut 5: 64, 1964. ^. Qlass, G. В. J., Boyd, L. J.: The three main components of human gastric mucin. Gastroenterology

12: 821, 835, 849, 1949.

3. Qrant, R.: Kate of replacement of the surface epithelial cells of the gastric mucosa. Anat. Rec. 91: 176, 1945.

4. Lipkin, M.: Cell replication in the gastrointestinal tract of man. Gastroenterology 48: 616, 1965.

5. Ог, M. a spol.: The location of gastric (duodenal) ulcers. Gastroenterology 36: 45 a 60, 1959.

6. Palmer, E. D.: Gastritis: a revaluation. Medicine 33: 199, 1954.

7. Pavlov, I. P.: Sebrane spisy. SZdN, Praha, 1956.

8. Buding, В., Hirdes, W. И.: Extent of the gastric antrum and its significance. Surgery 53: 743, 1963.

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЖЕЛУДОЧНАЯ ДИСПЕПСИЯ

Этим термином называют желудочные расстройства без определенной органической причины. Это наиболее часто встречающиеся заболевания же­лудка и они объединяют большую часть состояний, ранее называемых хрони­ческим гастритом, гастроптозом, неврозом желудка и др.

Таблица 9 Частота функциональных желудочных диспепсий у лиц с эпигастральными жалобами

	Количество
	наблюдений	Частота
Эдварде и Копеман (Edwards, Copeman) (1943)	436	50%
Джоунс и Поллак (Jones, Pollak) (1945)	1522	41%
Фридман (Friedman) (1948)	13000	52%
Долл и сотр. (Doll) (1951)	4871	28%
Гафтер (Hafter) (1956)	750	42%
Уилльямс и сотр. (Williams) (1957)	775	60%
Наш материал (1960)	1000	43%

В таблице 9 приведен обзор литературных данных, касающийся распростра­нения этой патологии. В общем можно считать, что к этой группе относится примерно половина лиц, обращающихся к врачу за помощью по поводу неприят­ных ощущений со стороны желудка.

В клинической картине преобладают симптомы желудочной дис­пепсии, главным образом, давление и неприятные ощущения в эпигастраль-ной области, возникающие после еды, отрыжка, регургитация, отсутствие .аппетита, тошнота или рвота. Часты функциональные нарушения и других органов пищеварения и общие признаки вегетативной неуравновешенности.

Как и при всех функциональных расстройствах, признаки могут быть пестрыми. В отличие

•от заболеваний с анатомической основой, здесь не идет речь о точно ограниченной пато­логической единице. Каждый больной высказывает и интерпретирует свои жалобы по-разному. Для лечения разделение на отдельные типы не имеет большого значения, так как методика лечения регулируется скорее причинами, чем симптомами. Несмотря на это, опре­деленная клиническая классификация уместна, если пользоваться ею с вышеприведенными

•оговорками. Различные авторы используют различные классификации. Мы придерживаемся разделения по клиническим признакам, главным образом, по характеру моторики, на р а здраженныи желудок с наклонностью к гипертонии, вялый желудо.к с наклонностью к гипотонии и на группу неполных и особых форм Мы под­черкиваем, что это только схема, на практике встречаемся и с больными, у которых имеются чередующиеся или смешанные признаки.

«Раздраженный желудок». В симптоматологии преобладают симптомы повышен­ного раздражения: судорожная или жгучая боль, изжога, отрыжка, кислая регургитация или рвота; объективно желудок бывает гипертоническим, часто в форме рога или каскадный, характеризуется склонностью к возбудимому типу секреции (высокая кривая кислотности). Синдром спазма, жжения и кислой регургитации после еды раньше называли «гиперстеничвской диспепсией» или «ацидизмом». Аппетит бывает хорошим и повышенным, и этот тип функцио­нальной диспепсии часто наблюдается у гиперстепических лиц, хороших едоков и гурманов. Признаки нервной лабильности здесь бывают реже, чем в следующей группе. Этот синдром имеет характер самостоятельного желудочного забо­левания также потому, что алиментарньш фактор бывает хорошо заметен и раздражающая пища часто является главным источником, вызывающим жалобы.

Т. наз. псевдоязвенный синдром напоминает поздним характером болей, за­тихающих после еды, язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки (см. стр. 538).

Этот тип скорее встречается у астенических лиц, плохих едоков с лабильным пищеварением. Он имеет выраженные симптомы вегетативной лабильности и часто является компонентом «нейродигестивной астении» (стр. 535). Эта группа включает в себя большинство состояний, которые раньше обозначали как «гастроптоз», «висцероптоз», болезнь Гленара, гипостеническая желу­дочная диспепсия.

Основной причиной считают нарушение нервной регуляции, источник которого может быть психогенным или связанным с образом жизни: нерегуляр­ное питание, необычные или раздражающие блюда, торопливая еда в спешке, злоупотребление курением, кофе, алкоголем, никотином, плохие зубы, в осо­бенности прием пищи в состоянии психического напряжения и в неспокойном состоянии при работе. Разные люди чувствительны к этим влияниям в разной степени. Здоровый человек, вероятно, преодолевает их и у него не возникает хронического расстройства пищеварения, в то время как лица с лабильной нейровегетативной системой более чувствительны к ним. Если бывает выражен вегетативный невроз (стр. 56), то расстройства большей частью, не ограни­чиваются только желудком, а бывают составной частью нейродигестивнои, астении (стр. 535).

Диагноз функциональной желудочной диспепсии предполагает:

1. диспептическио расстройства желудка,

2. при исследовании живота нормальные данные пальпации (за исключением частого выявления солярного синдрома),

3. при рентгенологическом исследовании желудка отсутствие язвы и опухоли,

4. при общем исследовании отсутствие болезни, которая могла бы вызвать вторичную диспепсию (стр. 53).

Далее часто встречаются признаки вегетативной лабиль­ности, признаки невроза и хроническое или волнообразное течение. физическое исследование может принести ценные разультаты: короткое, широкое туловище с открытой нижней апертурой говорит скоре& о рогообразном, гипертоническом типе желудка. Наоборот, длинное астени­ческое туловище указывает скорее на наличие крючкообразного желудка и гипотоническое удлинение. Здесь также чаще встречаем признаки соляр­ного синдрома (стр. 531), как выражение раздражения брюшных нейро-вегетативных сплетений.

При исследовании желудочной кислотности полу­чают различные данные, не имеющие большого значения ни для диагностики, ни для терапии. Если выявляют ахлоргидрию, то нельзя симптомы желудочной диспепсии объяснять этим явлением. Часто речь идет о функциональном угне­тении психогенного происхождения, которое исчезает после успокоения, при повторном исследовании или после применения более сильного стимула. Если ахлоргидрия постоянная, гистаминная, то необходимо ее рассматривать как вероятный признак атрофического гастрита и сделать отсюда правильные заключения (стр. 137).

При «а ц и д и з м к» встречаются различные данные, даже и ахлоргидрия. Этот синдром обусловлен не гиперацидитас, а нарушением кардиоэзмфагсального отдела в раздражением слизистой нижнего участка пищевода желудочным или дуоденальным содержимым.

При рентгенологическом исследовании часто описывают данные, которые не должны вводить нас в заблуждение. При раздражен­ном типе желудок часто бывает рогообразный, гипертонический или кас­кадный; это может привести к подозрению на ригидность при карциноматозной инфильтрации. В антральной части желудка часто появляется грубый рельеф с краевыми дефектами, который интерпретируется как «гипертрофический» пли «полипозный» гастрит, иногда как опухолевый дефект. Большая кривизна бывает грубо зубчатой, что может возбуждать аналогичное подозрение. Все эти данные при функциональной диспепсии обусловлены гипертонией мускула­туры и не означают нарушения слизистой (в чем можно убедиться гастро-скопичееки и биоптически)(рис. 17).

При вялом типе часто обнаруживают желудок в виде острого крючка, гипотонический, с «тонким» рельефом, который также бывает неправильно принят за проявление атрофии (рис. 15).

В гипертоническом желудке под кардией образуется склад­ка, под которой появляется ретенционное пятно контрастного вещества; в этом случае может быть неправильно диагносцирована субкардиальная язва (рис. 60). Часто встречаются патологические данные в п и л о р о -дуоденальной области которая является одним из самых чувстви­тельных мест пищеварительной трубки. Определяют или транспилоричоский пролапсус слизистой желудка (стр. 539) или спастическое сокращение луковицы, которое имитирует ульцерогенную деформацию.

Хотя гастроскопичвские данные в основном бывают нор­мальными, довольно часто выявляют симптомы сосудистого или мышечного раздражения, что вызывает картину «раздраженной слизистой» или гипертонического, плохо расправляющегося желудка с мощны­ми складками. Эти картины бывают ошибочно расцениваемы как суперфипиаль-ный или гипертрофический гастрит (стр. 113).

При биопсии выявляют абнормальные данные, свидетельствующие о гастрите, приблизительно в таком же проценте, как и у всего населения.⁵'⁷ Как функциональные желудочные диспепсии, так и хронический гастрит в ги­стологическом смысле встречаются часто и не вызывает удивления тот факт, что у многих лиц они существуют одновременно. В этом случае надо использо­вать оба диагноза.

Синдром желудочной диспепсии является общей реакцией желудка на раз­личные патологические импульсы; в таком случае необходимо исключить все причины органической и вторичной диспепсии (см. .стр. 53). Но диагноз функциональной диспепсии не является лишь диагнозом ради диагноза. Опорным пунктом является, с одной стороны, синдром вегетативной лабильности, с другой стороны — те­чение болезни (вяло текущие или волнообразные неприятные ошуще-ния). Характерными являются ремиссии во время отпуска, в период облегчения на работе, при смене среды, при психических потрясениях и т. п. Функциональная диспепсия — это болезнь молодого и раннего зрелого возраста. У лиц старше 30 лет, которые до этого времени имели хорошее пищеварение, необходимо быть осторожным с этим диагнозом и отважиться поставить его, главным образом тогда, если выявляются вспомогательные факторы: нервное .напряжение, климакс.

Если положительные данные не выражены, нужно произвести ревизию .диагноза и не потерять из поля зрения возможность органической или вторичной .диспепсии, несмотря на то, что предыдущее исследование было с этой стороны .отрицательным.

В лечении функциональной желудочной диспепсии на первом мосте •стоит урегулирование нейровегетативной лабильности и диеты. Специальные лекарственные сродства, действующие непосредственно на желудок, имеют .гораздо меньшее значение, большей частью применяются как плацебо.

Соляная кислота в качестве заместительного лекарства показана только при ахлоргидрии, при наличии какого-либо признака ахилического синдрома (стр. 215). Кроме того применяют ее, невзирая на желудочную кислот­ность, по двум соображениям: 1. окисление желудочного содержимого замед­ляет опорожнение желудка, а, возможно, и пассаж по тонкому кишечнику;

2. применение кислоты изменяет кислотно-щелочное равновесие, ацидоз под­держивает ионизацию кальция крови и тем самым действует против спазмофилии и аллергии.

Соляная кислота (ас. hydrochl. dil.) применяется в дозах 5—10—15 капель в воде или в чае при главной еде; таблетированные препараты менее эффективны. Вместо соляной кислоты хорошо зарекомендовала себя лимонная кислота /ас. citr. oulv.) на кончике ножа с водой или с чаем.

Фармакологическое угнетение желудочной кислотности при функциональ­ных расстройствах лишь изредка оказывается уместным. Раздраженный тип секреции (высокие кривые кислотности) лучше всего коррегируются нераз­дражающей диетой и регулярным распределением пищи; кислая регургитация — применением куска свежего масла или ложки растительного масла перед едой. При выраженных расстройствах можно, при необходимости, рекомен­довать антацидное лечение как при язвенной болезни (стр. 241).

При отсутствии аппетита применяют горечи, но более эффективно инсулиновое лечение (стр. 546). При вялом желудке иногда хорошее действие оказывает массаж, который больной может делать сам, лучше всего утром натощак.

При обострении неприятных ошущений, например, после употребления раздражающих пищевых продуктов, помогает животный уголь (остакол4—6 таб­леток, по потребности, несколько раз в день).

НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ

За функциональную диспепсию принимают вторичную диспепсию при холелитиазе, туберкулезе, начинающемся раке желудка и т. д.

В других случаях, наоборот, врач под влиянием случайных или мало суще­ственных данных склоняется к диагнозу органической причины (например, грубый рельеф при рентгенологическом исследовании желудка принимается за гастрит, спастическая деформация дуоденальной луковицы за язву, психо­генное угнетение кислотности за ахилический синдром).

За диспепсию принимают неприятные ощущения в брюшной полости, которые, в действительности, не имеют пищеварительного происхождения, например, корешковые боли, солярный синдром, эпигастральная грыжа, невротические висцералгии.

При лечении уделяют внимание местной симптоматической терапии и пре--небрегают основным лечением.

ОБЗОР

Функциональная желудочная диспепсия

Клинические типы: раздраженный желудок, вялый желудок, неполные и особые формы.

Патогенез: основной: расстройства нервной регуляции, вспомогательный: вредные мо­менты в питании и в образе жизни.

Диагноз: желудочная диспепсия хронического или волнообразного течения, начало в молодом возрасте или под влиянием определенных вызывающих моментов, объективно отсутствие органической причины, часто признаки вегетативной лабильности.

Лечение: основное (лечение причин нервного расстройств), диетическое и симптома" тическое.

Функциональная желудочная диспепсия

1. Doll, В., Jones, F. A., Biickatzsch, M. M.: Occupational factors in the etiology of gastric and duodenal ulcers. Spec. Rep. Ser. med. Res. Coun. (Lond.) No 276, 1951.

2. Edwards, H., Copeman, W. S. С,: Dyspepsia: an investigation. Brit. med. J. 2, 640, 1943.

3. Friedman, M. H.: Peptic ulcer and functional dyspepsia in the armed forces. Gastroenterology 10: 586, 1948.

4. Hafter. В.: Praktische Gastroenterologie. Stuttgart, 1956.

5. Hradsky. M., Hermit, M., BuiiSka, K.: Gastrobiopsie u nemocnych s sSaludecni dyspepsii. Os. Gastro-ent. Vyi. 15: 143, 1961.

Jones, F. A., Pollak, H.: Civilian dyspepsia. Brit. med. J. I, 797, 1945.

7. Mafatka, Z.; Gastritis chronica. Cas. Lek. ces. 99: 42. 1960.

8. Shiner, M., Doniacfi, I.: A study of X-ray negative dyspepsia with reference to histologic changes in the gastric mucosa. Gastroonterology 32: 313, 1957.

9. William». A.W., Edwards, F., Lewis, T. H. C., Coghill, N.F.: Investigation, of non-ulcer dyspepsia by gastric biopsy. Brit. med. J. 1, 372, 1967.

ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ

Хронический гастрит и его связь с желудочной диспепсией является одной из центральных проблем гастроэнтерологии со времени развития ее как науки.

ИСТОРИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ

История этого заболевания начинается от Брусса (Broussais) (1772—1838), который в 1823 г. издал свою знаменитую работу о хронических воспалениях Бруссэ был военным врачом в наполеоновских войнах, следовательно жил во время начала развития органной патологии. Он находил у умерших солдат, как правило, изменения слизистой желудка, что привело его к мнению, что «гастрит» является общей причиной многих болезней. Следова­тельно, патологическая анатомия была первой, давшей научное определение гастрита.

Но мнение об универсальном значении гастрита было вскоре исправлено. Ужо в 1858 г. Карсуэл (Carswell) показал, что описанные Прусса изменения являются не проявлением воспаления, а результатом посмертного переваривания. Реакция на это открытие была ошеломляющей и привела к почти полному забвению гастрита.

Объяснение желудочных жалоб временно сместилось на расстройства функций. В 1868 г. Русом/гуль (Kussmaiil) предложил способ мсследо нация желудочной кислотности, и отклонения секреции на целый ряд десятилетий стали объяснением диспепсий и дали им название.

Но в конце Х !Х столетия начали появляться попытки реабилитировать гастрит, заклю­чающиеся в том, что посмертные изменения стали отличать от гастрита. Различные авторы пытались предохранить слизистую желудка от посмертного переваривания путем введения фиксационных растворов в желудок вскоре после смерти. Но только Фаберу (Fabcr) удалось в начало нашего столетия разработать подходящий метод. Хотя Фабер показал, что гастрит является патолого-анатомическим фактом, его данные не имели для объяснения неприятных ощущений со стороны желудка большого значения, так как они не давали ответа на главный вопрос: каково состояние слизистой желудка у лиц с диспепсией, которые не умирают от этой патологии.

Здесь па помощь пришел следующий метод, при котором для изучения слизистой желудка стали использовать препараты, пол ученные при резекции желудка. Больше других этот метод применял Конечный (Konjutzny),¹¹' который на основании резуль­татов эгого метода создал патологическую анатомию гастритов, которая в основном имеет значение и до настоящего времени. Но Конечный пошел еще дальше и создал так назыв. теорию единой концепции болезней желудка, в которой, как Пруссэ 100 лет назад, рассматривал гастрит, как исходный момент других заболеваний желудка — язвы и рака. Позднее другие авторы показали, что и некоторые изменения в резецированных препаратах являются артефактами; кроме того, этот материал практически был взят только от больных язвой или раком.

Между тем гастрит попал в сферу ипторосов клинических методов исследования, которые быстро стали развиваться от начала 20 столетия. В первую очередь рентгенологи искали новую технику для выявления воспалительных изменений слизистой. Гумцайт, Берг, Форселл, Вельде (Gutzoit, Berg, Forsell. Vrldr) и другие описали изменения рельефа желудка и расширили диагностику «атрофичоского» и гипертрофического» гастрита. Несмотря на то, что позднее гастроскопический и биоитический контроль показал, что в большинстве случаев изменения рельефа обусловлены не воспалением, а изменением тонуса, рентгено­логический метод имеет такой авторитет, что обнаруженный с его помощью «гастрит» и в на­стоящее время часто ошибочно расценивается как клинический диагноз.

Много надежд возлагали на гастроскопию, которая позволяет наблюдать слизи­стую желудка в естественном состоянии in vivo. С 1932 г. расширилось применение гнущегося прибора Вольффа-Шиндлера и наступала новая эра в изучении гастрита. В течение 20 лет считали, что этот метод является господствующим. Были созданы различные классификация гастритов па основании эндоскопических данных; наиболее известным является разделение Шиндмра¹' на поверхностный, атрофическпй и гипертрофический типы.

Биохимия также внесла свой вклад в диагностику гастритов различными способами: вначале доказательством воспаления считали выявление слизи и клеток крови в желудочном содержимом. Позднее внимание было обращено скорее к изменениям белковых компонентов желудочного сока." Наконец, был обнаружен параллелизм между степенью воспалительных изменений и угнетением секреции (Ламблинг — Lambling¹⁸).

Новый аспект в проблематику гастрита внесло открытие метода желудочной био­псии целенаправленной (Бенедикт — Benedikt, 1948, цит.¹¹) и аспирационной (Вуд — Wood и сотр., 1949, цит.²²). Впервые стало возможным исследовать слизистую желудка в естественных условиях повторно как у здоровых, так и у больных людей. Данные рентгено­логического. гастроскопического, хирургического и биохимического исследования сравнивали с данными биоптического исследования и вследствие этого могли с критических позиций оценить эти методы.