Общая часть патофизиологическое введение функции пищеварительной системы

Клинические проявления язвы желудка и двенадцатиперстной кишки различны; значительный процент язв, особенно язв желудка, является клини­чески латентным или проявляется только осложнениями, например, крово­течением или перфорацией. Симптомы при язвенной болезни, если они являются характерными, в значительной степени зависят от сезонности появления не­приятных ощущений.

Наиболее важным субъективным симптомом является боль. Она бывает локализована в области эпигастрия и имеет характер болезненного спазма, жжения или простого давления. Она может сопровождаться диспептическими расстройствами, например, отрыжкой, изжогой, регургитацией, по в целом эти признаки бывают менее выраженными, чем при функциональной диспепсии.

Как возникает язвенная болезнь? Точный ответ на этот вопрос не известен. Одни авторы видят главную причину в том, что кислота раздражает обнаженные нервные волокна на дне язвы. О таком объяснении свидетельствует и тот факт, что введение 0,1 N соляной кислоты через зонд в желудок вызывает при свежей язве типичную боль. Другие авторы большее значение придают спазму мышц около язвы, и это предположение поддерживается клиническими наблюдениями и опытами, главным образом тем, что появление и исчезновение боли не зависит от актуальной кислотности желудочного содержимого, но на нес можно оказать влияние такими веществами, которые повышают или понижают тонус желудка.

Анализ боли имеет не только диагностическую ценность — для этой цели больше подходит рентгенологическое выявление язвы — но, главным образом, он помогает в классификации стадии язвенной болезни, в решении вопроса о нетрудоспособности и при ле­чении. Данные рентгенологического исследования свидетельствуют о том,

Также как и при других синдромах абдоминальной боли (стр. 34) и здесь можно в основном различать висцеральный синдром, синдром с иррадиирующой болью и соматический синдром²® (рис. 68). ,,

При п ил о рич еских и препилорических язвах боль также бывает позднего характера. В противоположность этому при желудочных медиогастральных язвах боль бывает ранней, т. е. появляется в течение 30 минут после еды, но она не так постоянна, как при язве двенадцати­перстной кишки.. Также отмечается периодичность в виде обострении, но она менее регулярна, и как правило, не сезонная. После еды боль скорее усиливает­ся, реакция на щелочи неопределенная.

Этот чисто висцеральный синдром свидетельствует о простой язве, ограни­чивающейся поверхностным/слоем стенки, главным образом, только ее слизистой. Прогноз благоприятен в том смысле, что язву можно излечить. Такая язва обычно периодически заживает и рецидивирует, но если удается вылечить язвенную болезнь, т. е. основную предпосылку, то заживление возможно. Лечение в основном консервативное, если не имеется особых поводов для операции, например, наклонность к кровотечению или подозрение на малигни-зацию.

II. Висцеральный синдром с иррадирующей болью. Если язва проникает в более глубокие слои стенки, то висцеральная характеристика утрачивается, т. е. ритм боли будет неправильным, зависимость от приема пищи неопределен­ная, облегчение в состоянии покоя, после приема пищи и щелочей невыражен­ное. Если же язва каллезная или при наличии выраженной рубцевой дефор­мации, то исчезает сезонная периодичность, неприятные ощущения будут постоянными, волнообразными. Боль здесь бывает более интенсивной и и р -радирует из эпигастральной области: а) при язве желудка обычно в на­правлении вверх и в левое подреберье; б) при язве двенадцатиперстной кишки в правое подреберье.

III. Смешанный висцеральный и соматический синдром. Если язва через стенку проникает в окружающие органы (пенетрация или скрытая перфорация), то к описанной висцеральной боли примешивается более выраженная иррадиирующая боль, которая характеризуется — в зависимости от пораженного органа — и различной примесью соматической боли (острая с более точной локализацией). Чем больше выражен соматический характер боли, тем больше утрачивается какой-либо ритм, периодичность и облегчение после еды и после употребления лекарственных препаратов.

Локализация и иррадиация боли зависят, главным образом, от органа, к которому язва прилипает и в который она проникает (рис. 69): а) при проникновении в малый сальник (часто при язве малой кривизны) боль распространяется под правую (реже под левую) реберную дугу, иногда даже под лопатку; б) при проникновении в lig. gastrosplenicum (при язве на задней стенке же­лудка и на большой кривизне) боль распространяется влево и вверх. в) при проникновении в направлении к диафрагме (при субкардиальной язве, иногда при язве на анастомозе после высокой резекции желудка) боль иррадиирует в область над ключицей, в шею, в какое-нибудь плечо («френический синдром»). г) при проникновении в поджелудочную железу (обычно при бульбарных язвах, часто и при желудочных) боль иррадиирует через эпигастрий в спину к остистым отросткам позвонков Th10 и даже L1, которые могут быть чувствительны к надавливанию или к удару (признак Боаса); иногда она распространяется также влево, реже вправо (это зависит, вероятно, оттого, какой из n. splanchnicus больше раздражен); д) при проникновении в брыжейку тонкого кишечника или в mesocolon transversum (чаще при послеоперационных язвах) боль распространяется вниз к пупку или даже к гипогастрию.

Определение этого симптома, повидимому, означает, что язва осложнилась пенетрацией и, следовательно, нет надежды на выздоровление при консерва­тивном лечении. Неэффективность консервативного лечения часто обусловли­вается именно тем, что оценивают, главным образом, только время длительности заболевания. Но и при многолетней длительности язвенной болезни одни язвы могут сохранять простой характер и, следовательно, могут быть постоянно доступны консервативному лечению, в то время как другие язвы уже при первом обострении приобретают пенетрирующий характер, вследствие чего консервативное лечение становится неэффективным, и даже опасным.

Некоторые локализации и осложнения язвы характеризуются дальнейшими особенностями, которые необходимо упомянуть:

При субкардиальных язвах, даже при неосложненных, боль бывает нетипичной, без выраженного ритма и зависимости от еды. Если она локализуется в непосредственной близости от кардии, то она может вызывать дисфагию.

Пилорические и дуоденальные язвы, осложненные рубцовым сужением привратника, проявляются синдромом стеноза привратника: боль преимущественно поздняя, наступает через 3—4 часа и больше после еды; типична рвота пищей, употребленной 6—12 часов назад; обычным является отсутствие аппетита и похудание.

Язвы в пилорическом канале ив непосредственной близости от него (юкстапилорические язвы желудка или луковицы) могут вызывать аналогичные обструкционные симптомы не только вследствие рубцо-вого сужения, но и вследствие простого раздражения и отека; это состояние может полностью ликвидироваться после заживления язвы.

Постбульбарные язвы вызывают нехарактерные симптомы, иногда напоминающие заболевание желчного пузыря, или бывают клинически латент­ными, но часто кровоточат (примерно в 4 раза чаще, чем язвы луковицы), а часто проявляются именно только большим кровотечением.²⁴

Другие язвы, не относящиеся к язвенной болезни (в пищеводе, в кишеч­нике и т. д.) не имеют ни типичного ритма, ни периодичности болей.

Прочие симптомы. Наряду с болями, которые являются наиболее типичным признаком язвенной болезни, прочие симптомы имеют меньшее значение: диспептические расстройства, как правило, отсутствуют, иногда отмечается изжога и кислая регургитация, реже отрыжка (скорее при язвах, локализу­ющихся около кардии). Аппетит бывает сохранен, при неосложненных язвах двенадцатиперстной кишки даже скорее повышен («болезненное чувство голода»).

Рис. 70. Доброкачественная кал-лезная субкардиальная язва же­лудка. Ниша выступает над малой кривизной, окружена широкой, не­отчетливо ограниченной зоной про­яснения. Просвечивающие склад­ки, конвергирующие к нише, сви­детельствуют о хронической ста­дии.

Тошнота при язве двенадцати иерстной кишки встречается только при стенозе привратника.

При обострении язвенной болезни часто появляется запор; у некоторых больных он предвещает период обострения язвы.

Анамнез имеет существенное значение для диагноза язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и ее осложнений. Объективные методы в порядке значимости будут следующими:

Рентгенологическое исследование. Прямым признаком язвы является «н и ш а» [т. е. плюс-наполнение (рис. 70), в отличие от опухоле­вого «дефект а», который является минус-наполнением, (рис. 84)]. Она обнаруживается примерно в 95% случаев язв желудка и в 60% случаев язв двенадцатиперстной кишки; при отсутствии ниши диагноз язвы подтверждают непрямые признаки: деформация, раздражительность и болезненность луко­вицы, центростремительное расположение складок, контралатеральный спазм. Диагностика желудочной ниши менее трудна, чем диагностика ниш двенадцати­перстной кишки, при последних необходимо оценивать совокупность всех имеющихся признаков на двенадцатиперстной кишке и на желудке. На рисунке 71 изображены две типичные комбинации различных признаков, свиде­тельствующих о язве луковицы.

Более трудно распознавание язвы на необычных местах, например, вы­явление постбульбарных язв (рис. 72) или атипичных стар­ческих язв, которые могут напоминать карциному (рис. 73).

Но неправильно основывать диагноз язвы только на рентгенологическом исследовании! (См. стр. 89.)

Исследование желудочного сока. При язвенной болезни, особенно с локализацией язвы в луковице или в привратнике, почти всегда секреторная способность бывает повышена, как в период обострения, так и в про­межуточном периоде и кривая кислотности имеет обычно «восходящий» характер (рис. 36). При других пептических язвах кислотность бывает различной, но никогда полностью не отсутствует свободная соляная кислота. (При злока­чественном малокровии не может развиться пептическая язва).Следовательно, исследование кривой кислотности (стр. 135) дает три существенных опорных пункта: 1. если определяют плоскую кривую с отсутствием свободной соляной кислоты в большем числе порций, то диагноз язвенной болезни двенадцати­перстной кишки не правдоподобен; 2. если определяется гистаминовая ахлор-

Рис. 71. Две типичные комбинации рентгенологических признаков, свидетельствующих о наличии язвы в области луковицы: а) спастический желудок, луковица деформирована, с отчетливой нишей, б) гипотонический желудок, луковица расправленная, со скрытой нишей в проекции en face.

Скрытое кровотечение в кале. Надежное выявление скрытой крови (стр. 141) поддерживает диагноз свежей язвы.

Пальпаторное исследование живота имеет для диагноза мало значения. При простой язве болезненности вообще не бывает, или бывает только солярная; при ненетрации в более поверхностные структуры появляется болезненность, которая при раздражении серозной оболочки приобретает перитонеальный характер (см. при осложнениях язвы).

Гастроскопия имеет значение для дифференциального диагноза желудочных язв (табл. 12). Язвы двенадцатиперстной кишки видны только с помощью фиброскопа, но введение прибора в двенадцатиперстную кишку настолько трудно, что это исследование, наверно, не будет иметь значения в практической диагностике.

Рис. 73а. Старческая язва у 88-летного мужчины с меленой. Снимок в лежачем положении при первом исследовании: обширный кратер язвы малой кривизны над углом.

Наконец, в дифференциальный диагноз можно включить и все другие причины болей в животе, перечень которых приведен на стр. 35—42. Необходимо по­мнить, что диагноз язвы но исключает других причин болей в животе, и что двойственность и множественность в патологии встречается не редко. Именно поэтому важен анамнез, так как он объясняет вероятное участие язвы в этио­логии неприятных ощущений. Невнимание к анамнезу может привести к тому, что операция язвы не принесет желаемого облегчения, если одновременно име­лась другая причина неприятных ощущений.

ДИАГНОЗ ЯЗВЫ С АТИПИЧНЫМИ СИМПТОМАМИ

При отсутствии типичного анамнеза распознавание язвы может быть затруднительным и будет опираться, главным образом, на рентгенологическое исследование или на гастроскопическое. Атипичность может заключаться в следующих фактах:

1. Боль атинично локализована (например, в левом подреберье, на грудной клетке, возле пупка и т. п.); не следует ошибаться в этом, так как локализация — как было сказано — не менее характерный признак, чем ритм и периодичность.

2. Боль вообще отсутствует, больной описывает свои неприятные ощущение как при диспепсии (давление, жжение, метеоризм, запор и т. п.). Здесь может помочь опять в основном приступообразная, сезонная периодичность этиэ неприятных ощущений.

3. Течение язвенной болезни не является периодическим, а приступообраз­ным; проявляется периодическими приступами рвоты, сопровождающимися болями в животе, или же боли отсутствуют. Эта клиническая картина напо­минает табетические кризы и в литературе обозначается как «псевдотабетический синдром».

4. Субъективные неприятные ощущения минимальны или отсутствуют; язва проявляется, например, кровотечением (постбульбарные язвы) или про­грессирующим похуданием (старческие язвы желудка).

Теоретически можно различать лечение пептической язвы и лечение язвенной болезни.

Патогенетическим лекарством всех пептических язв являются все средства, которые или угнетают желудочную кислотность или повышают сопротивляемость слизистой. Этиологи­ческим лечением при язвах с известной этиологией будет устранение или подавление этой причины, при язвенной болезни — нормализация нервного равновесия.

По практическим соображениям более целесообразно разобрать вначале систематически лечение язвенной болезни в периоде обострения и в промежу­точном периоде, а затем лечение остальных пептических язв.

ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ В ПЕРИОД ОБОСТРЕНИЯ

1. Для нормализации нервного равновесия самым главным является снятие психического напряжения. Следовательно, больной должен быть освобождеен от всех обязанностей и должен соблюдать относитель­ный покой дома или в больнице. Хотя в сущности физические движения раз­решены, но при одновременном седативном лечении больной бывает настолько угнетен, что сам ищет покоя и по крайней мере часть дня проводит на койке. Лечение больного, продолжающего работать, бывает менее успешным также и потому, что нельзя применять лекарства в достаточных дозах. Освобождение от работы дается на период заживления язвы, т. е. на 30—60 дней, при первом обострении более длительно (8 недель), нри последующих обострениях после многолетнего течения, по крайней мере на 3 недели. Па этих сроках следует настаивать, несмотря на то, что при тщательном лечении неприятные ощущения обычно исчезают в течение нескольких дней; уменьшение их проявлений не означает, что обострение закончилось и преждевременное прекращение лечения способствует тому, что язва не излечивается и становится хронической.

2. Больному необходимо разъяснить вопрос зависимости желудка от нервной системы, рассказать о значении психи­ческого покоя, о правильном образе жизни и о влиянии раздражающих факторов.

3. Целью лечебного питания является применение наиболее качественного питания при одновременном щажении желудка. Важными основами являются следующие: частые приемы цищи, 6—7 раз в день; не остав­лять желудок пустым, так как выделяемый натощак сок препятствует заживле­нию язвы. Еда должна приниматься с регулярными 2—3 часовыми интерва­лами, от пробуждения до сна; при пробуждении ночью также необходимо что-нибудь съесть. В виде исключения можно какое-нибудь кормление заменить антацидным препаратом.

По данным контрольных экспериментов известно,¹⁵ что качество пищи не оказывает большого влияния на скорость заживления язвы. Поэтому не имеет смысла назначать строгие «язвенные диеты». Но все же нужно ограничить раздражающие продукты, как например, пережаренные жиры, острые коренья и мясные экстракты. Наоборот, рекомендуется такой состав продуктов, который угнетающе действует на деятельность же­лудка: молоко, сметана, масло, растительное масло, вареные яйца, творог.

4. Кофе, алкоголь, курение. Речь идет о раздражителях, ока­зывающих в сущности неблагоприятное влияние на язвенную болезнь. Поэтому необходимо рекомендовать больному избегать их. Опыт показывает, что проще добиться абстиненции кофе и алкоголя, чем курения. А статистически доказано, что отвыкание от курения является одним из наиболее эффективных лечебных средств.

Кофе значительно менее вредно, если его процеживают и пьют после еды. Из алкогольных напитков можно разрешить ¹|^ литра пива (12°) во время или после еды. Вредное действие оказывает, главным образом, концентрированный алкоголь, принятый натощак (апперитив). Курильщикам, не сумевшим избавиться от своей привычки, можно рекомендовать не курить на пустой желудок, пользоваться фильтрами или мундштуком и всегда выкуривать сигарету только до половины, а остаток выбрасывать.

5. Медикаменты. Из большого количества рекомендованных ле­карственных препаратов относительно надежными оказались две группы: медикаменты, успокаивающие нервную систему, и медикаменты, угнетающие пептическое переваривание:

А. Успокоение нервной системы достигается прежде всего нормализацией образа жизни, т. е. установлением нетрудоспособности, изме­нением среды, госпитализацией, устранением конфликтных ситуаций, при­менением различных видов психотерапии, лечением сном. Из фармакологи­ческих средств для этой цели подходят седативные препараты, атарактики⁸ и антигистаминные препараты.

Выбор этих лекарств постоянно изменяется; в настоящее время из атарактиков применяют, главным образом: мепробомат (400 мг 3—6 раз в день) и хлорпромазш (25 мг 3—6 раз в день); из антигигтаминных препаратов — бромадрил (25 мг 3—6 раз в день) или прометазин, из седативных препаратов — либриум или валлиум (все 3—6 раз в день).

Б. Подавление пептического действия желудоч­ного сока. Из экспериментальных данных известно, что пептическая язва лучше всего заживает в том случае, если реакция желудочного содер­жимого повышается с обычного рН 1—2 до рН 3,5—4, т. е. до такой реакции, при которой утрачивается активность пепсина. Желудочную кислотность можно снизить следующими способами: а) путем нейтрализации (реактивные антацид-ные препараты), б) путем адсорбции (адсорбционные антацидные препараты), в) путем угнетения секреции (жиры, игибиторы секреции): а) Реактивные антацидные препараты нейтрализуют соляную кислоту путем химический реакции; они быстро снижают кислотность и приносят значительное субъективное улучшение. В результате того, что они всасываются, может развиться алкалоз. Сюда относятся: natrium bicarbonicuni, calcium carbonicum, magnesia usta и др.

Алналоз чаще наблюдался в прежнее время, когда применяли большие дозы питьевой соды при режиме Сиппи. При современном способе применения антацидных препаратов он встречается редко, скорее только в виде следов у предрасположенных лиц. Неприятные ощущения появляются обычно между 4—10 днем от начала применения и проявляются отсутствием аппетита, слабостью, головными болями, головокружениями или тошнотой и рвотой; в далеко зашедшей стадии развивается тетания и кома. Склонность к развитию алкалоза индивидуально различна; она повышается при недостатке соли в пище. (При яз­венной болезни не стоит ограничивать соли, так как она не оказывает влияния на образований соляной кислоты). При появлении признаков алкалоза необходимо исключить щелочи и на­значить соленую пищу или инфузию физиологического раствора с 5% глюкозой. Отличным антидотом является хлорид аммония. б) Адсорбционные антацидные препараты связывают соляную кислоту без растворения, действуют медленно, пролонгированно; дают относительно меньшее облегчение, но не вызывают алкалоза. Сюда относятся: aluminium hydrooxy-datum (гастрогел), magnesium trisilicicum (неутрацид), bismuthum carbonicum и subnitricum и др.

В противовес ранее существовавшему мнению о том, что молоко является «идеальным антацидным средством», внутрижелудочное измерение рН показало, что влияние молока на кислотность незначительно.²⁷ Несмотря на это, аналгетическое действие его бесспорно, и лицам, хорошо переносящим молоко, можно горячо рекомендовать его, особенно к меньшим порциям еды в рамках двухчасового диетического режима или при пробуждении ночью.

Правильное антацидное лечение требует, чтобы актуальная реакция в желудке постоянно удерживалась свыше рН 3,5. Но для этого недостаточна обычная дозировка антацидных препаратов так, как это рекомендуют в инструкциях, т. е. несколько раз в день после еды. Доказано, что все антацидные препараты снижают кислотность только на короткое время, так как они быстро покидают желудок;²⁷ наоборот, после этого происходит повышение кислотности тем боль­шее, чем скорее препарат всосался (поэтому наибольшая реактивная гипер-ацидитас отмечается после употребления питьевой соды).

Для того, чтобы поддерживать требуемое угнетение кислотности, необходимо применять лекарство очень часто, каждый час в течение дня, а при пробуждении и ночью. Некоторые авторы советуют соблюдать это лечение в течение ряда лет и верят, что оно препятствует рецидиву. Кроме того, необходимо пролонги­ровать нахождение антацидных веществ в желудке таким образом, что при­меняют их непосредственно перед едой или комбинируют с антихолинэрги-ческими препаратами, замедляющими моторику. в) Ингибиторы секреции и моторики. Натуральными ингибиторами являются нативные жиры, которые угнетают секрецию и моторику по механизму энтеро-гастрона (стр. 15). Для лечебного применения более всего подходит раститель­ное масло', употребляют его по ложечке, применяя одну ложку каждые два часа или перед едой. У больных, которые хорошо переносят растительное масло, этот способ подавления гиперсекреции и гипермоторики часто бывает более эффективным, чем лечение антацидными и антихолинэргическими препаратами. Вместо растительного масла можно при необходимости применить свежее сливочное масло (на кончике ножа).

Из лекарственных препаратов сюда относится атропин и синтетические антихолинэргические препараты: бантин, пробантин, оксифенон, неопепульсан, гастрипон и т. п.

Эти препараты нужно применять в достаточной дозе, но только в течение ограниченного периода (напр., оксифенон дают по 1 таблетке 4 раза в день или оксифенон дуплекс по 2 таб­летки 2 раза в день в течение 7—10 дней. О достаточности дозировки узнают по появлению побочных действий: сухость во рту, расстройство аккомодации. Добавление небольших количеств атропина к антацидной смеси считаем неправильным, так как он может оказать парадоксальное действие. Противопоказанием является моторическая недостаточность желуд­ка (стеноз привратника), гипертрофия предстательной железы, глаукома.

Менее обычными средствами угнетения пептического действия являются следующие:

Инактиваторы протеаз. Они угнетают протеолитическую активность путем прямого влияния на желудочные ферменты (пепсин, катепсин), без необходимости снижения кислотности или секреции. К сожалению, большинство этих лекарственных препаратов (гепарин, хондроитинсерная кислота, карагенин, сульфонированная амилоза, полисахариды) пока не вышли за пределы клинических испытаний и их лечебный эффект пока еще остается неясным.

Замораживание желудка. Вангенстин и сотр. (Wangensteen³²) установили, что можно добиться угнетения кислой секреции также замораживанием желудка; обкладочньге клетки, являющиеся чувствительными элементами слизистой, тем самым избирательно по­вреждаются и утрачивают на длительный период времени свою функцию. Замораживание производят с помощью балона, в котором циркулирует алкоголь, втекающий в балон при температуре —17° С в течение 1 часа. У большинства больных моментально исчезают не­приятные ощущения и язва часто заживает. К сожалению, часты и опасны осложнения: развитие язв желудка и диффузных некрозов, кровотечение; поэтому этот метод не подходит для обычного применения." Необходимо отличать охлаждение желудка (+5° С), которое рекомендуют производить при кровотечении из верхних отделов пищеварительного тракта, и которое не является опасным.

Назначение антацидных и антихолинэргических препаратов на практике очень распространено, но нет согласия в вопросе о том, следует ли их применять самостоятельно или комбинированно.

Ряд авторов, преимущественно североамериканских, делает главный упор на постоянную нейтрализацию желудочного сока: следовательно, назначают большие дозы антацидных препаратов с часовым интервалом, как было описано выше, и только на ночь добавляют антихолинэргический препарат для угне­тения ночной секреции.

Другие авторы применяют только антихолинэргические препараты в виде нескольких эффективных доз в день. Это лечение имеет тот недостаток, что оно сопровождается неприятными побочными действиями атропинового характера. Поэтому они назначаются только на ограниченный период обострения, т. е. примерно на 2 недели. Исключение составляют те авторы, которые рекомендуют длительное применение антихолинэргических препаратов в таких дозах, которые не вызывают побочных действий.⁶

Как ужо было сказано, курс антацидпого лечения только в том случае дает терапевтический эффект, если он проводится долго и тщательно. Но остается вопросом, сколько больных выдержит такое трудоемкое лечение. В связи с тем, что несистематическое применение недостаточных доз антацидных препаратов скорее повышает кислотность желудка, лучше по этим соображениям их избегать. Также нельзя рекомендовать случайное применение питьевой соды, которая хотя и быстро подавляет язвенную боль, но препятствует за­живлению язвы. Что касается антихолинэргических препаратов, то необходимо считаться с неприятными побочными действиями, если хотят получить доста­точный лечебный эффект. Этим ограничено их применение.

Инъекционное лечение. Лечение язвенной болезни инъекциями в npaimiKe значительно распространено. Для этой цели применяют много лекарственных препаратов, предполагаемое действие которых исходит из различных патогенетических предпосылок. Но большая часть авторов убеждена, что ни один из них не имеет ни специфического, ни универсального значения. Но это не означает, что тот или другой препарат в отдельных случаях не мог бы оказаться эффективным или даже каузальным. Но здесь не идет речь о специ­фическом влиянии на язвенную болезнь, а о влиянии на какой-нибудь каузаль­ный или поддерживающий фактор.

Терапевтическое действие этих препаратов в основном проявляется тремя способами:

1. Суггестивное влияние: большинство больных считает инъекционное ле­чение более эффективным, чем прием препаратов внутрь или только гигиеническо-диетический режим; следовательно, оно является эффективным помощником психотерапии. 2. Раз­дражающее влияние: это влияние особенно значительно при внутримышечном введении и при применении большего количества раздражающих веществ, которые действуют в виде неспецифической протеиновой терапии или аутогемотерапии. 3. Влияние на другие сопутствующие нарушения: некоторые из инъекцированных ле­карственных препаратов оказывают заместительное или фармакологическое действие на некоторые факторы, имеющие патогенетическое значение, например, на алимснтарную не­достаточность, анемию, гормональное расстройство и т. п.

В целом можно резюмировать, что инъекционное лечение в особенности являет­ся подходящим в больничных условиях или при посещении больного врачом на дому. При подходящих показаниях необходимо вводить лекарства в зависи­мости от выявленного нарушения. При отсутствии таких показаний в общем безразлично, какой препарат вводится, при том условии, что больной имеет благоприятную психологическую реакцию, и что инъекция оказывает стимули­рующее действие.

ЛЕЧЕБНЫЙ ПЛАН

При лечении язвенной болозни важнее сосредоточить внимание на общем нарушении, чем на местном проявлении заболевания. Но такое «этиологическое лечение» более сложно, чем лечение только язвы и не всегда его можно осуще­ствить. Следовательно, необходимо различать несколько типов лечения с учетом индивидуальной ситуации больного:

1. Больничное лечение. Если может быть осуществлена госпи­тализация в благоприятных условиях, то лечение в больнице является методом выбора. Главным лечебным фактором здесь является смена окружающей обста­новки, регулярный образ жизни с частым приемом пищи, запрещение курения, алкоголя и черного кофе, понижение физической и психической активности целенаправленная или скрытая психотерапия. Из медикаментов днем обычно применяют только лекарства, угнетающие нервную деятельность, например, мепробамат или бромадрил по 4—6 таблеток в день, на ночь сверх того еще достаточную дозу антихолинэргических препаратов. Больным, которые пред­почитают инъекционное лечение, можно вводить кроме того и некоторые из препаратов, применяемых для инъекционного лечения.

Если боли бывают значительными или не проходят в течение 2—3 дней, то кроме того назначают антихолиыэргический препарат в достаточной дозировке вплоть до субъективного облегчения в течение 7—10 дней. Если и эти мероприя­тия оказываются неэффективными, то можно применить внутрижелудочную инфузию молока с питьевой содой (ежедневно 2 л молока + 10 г питьевой соды).

2. Лечение на дому. Если для лечения имеются более подходящие условия в домашней обстановке, то рекомендуют такой же план лечения, но настаивают на том, чтобы и при этих условиях была достаточно ограничена активность, особенно психическая. Поэтому необходимо как можно больше ограничить все хождения и посещения поликлиники, особенно, если они на­рушают диетический режим и вызывают неблагоприятные психотерапевти­ческие импульсы. Хождение на инъекции приносит обычно больше вреда, чем пользы.

3. Амбулаторное лечение. Лечение обострения язвенной бо­лезни без прерывания работы считаем только выходом из положения, в основном в тех случаях, когда нетрудоспособность могла бы привести больного в еще более неблагоприятную жизненную ситуацию. При работе больной не может принимать ни достаточных доз седативных, ни антихолинэргических пре­паратов. В этих случаях уместно лечение антацидными препаратами. Назна­чают какие-нибудь нереактиввые антацидные препараты (например, комби­нацию calcium carbonicum и magnesia usta в соотношениях, которые меняют в зависимости от характера кала) или какой-нибудь из коллоидных препаратов, которые больной принимает каждый час от пробуждения до сна и при пробужде­нии ночью. Если прием лекарства совпадает со временем приема пищи, то ле­карство принимают непосредственно перед едой. Кроме того, на ночь дают доста­точную дозу антихолинэргического препарата, по возможности, с пролонгиро­ванным действием. Если же неприятные ощущения не исчезнут в течение 7—10 дней, то настаивают на необходимости установления нетрудоспособности.

МЕТОДИКА ЛЕЧЕНИЯ В ПРОМЕЖУТОЧНОМ ПЕРИОДЕ

Лечебное наблюдение необходимо продолжать и в промежуточном пери­оде, когда больной чувствует себя здоровым. Необходимо предупредить больного о том, что течение язвенной болезни сопровождается периодическими обостре-ниями, и указать на критические месяцы (март, сентябрь).

Не следует назначать инсулин, который раздражает блужда­ющие нервы; при наклонности к кровотечению необходимо соблюдать осто­рожность с препаратами, обладающими сосудорасширяющим действием (гиста-мин, фолликулин, никотиновая кислота); противопоказаны ле­карственные препараты с ульцерогенным действием (кортикоады, бутилпирин) и. вызывающие кровотечение из слизистой (салицил).

Но здесь помогают следующие правила:

1. При каждом обострении необходимо произвести тщательное лечение (т. е. при установлении нетрудоспособности); с этой точки зрения особенно важны первые обострения.

2. В промежуточном периоде придерживаться выше приведенных правил образа жизни.

3. Пытаться ликвидировать причины психического напряжения и экзо­генные нервирующие факторы.

Лечение «упорной» язвы. Общеизвестно то обстоятельство, что неприятные ощущения при тщательном лечении нормализуются в течение нескольких дней. Если этого не произойдет, то необходимо искать причину. Имеются следующие возможности: 1. Больной не переносит диету (он может быть чувствительным к молоку, сливкам, яйцам),или лекарственных препаратов (щелочи, спазмолитики); в этом случае необходимо произвести соответствующее изменение. 2. Неприятные ощущения обусловлены алкалозом (см. выше).

3. Непрекращающиеся неприятные ощущения обусловлены другой причиной, например, солярным синдромом, спастическим запором, холепистопатией (стр. 237), следовательно необходимо проверить дифференциальный диагноз.

4. Речь идет об осложненной, пенетрирующей язве; здесь необходимо дополнить или изменить способ лечения: а) вместо или кроме антацидных препаратов назначить атропин или синтетические дериваты; б) сделать более строгой диету таким образом, что начинают с курса лечения молоком (каждый час 100—150 мл) или по предложению Винкельштейна,³⁴ производить капельное вливание молока в желудок, и лишь только после уменьшения неприятных ощущений постепенно переходить на обычную щадящую диету; в) попытаться воздействовать на заживление язвы путем переливания крови, аутогемотерапии или другим видом стимулирующего лечения.

Если никаким способом не удается избавить больного от болей, и если имеются данные рентгенологического исследования, свидетельствующие о возможности пенетрации, возникают показания к оперативном лечению.

ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА

У язв желудка отличие заключается в том, что больше внимания об­ращено к самой язве из опасения, что может иметь место малигнизация язвы.

Неуверенность в доброкачественности язвы обусловливает то, что некоторые авторы занимают довольно радикальную позицию — рекомендуют оперировать каждую язву желудка или сразу же после обнаружения ее, или при отсутствии заживления ее в короткий срок. И хотя такую радикальную тактику не удается всегда применить на практике, сторонники ее (у нас Плапак²³) способствовали проведению границы между отношением к язве желудка и к'язве двенадцатиперстной кишки, а также более своевременному лечению язвенных кар­цином.

Естественно, вначале используют все средства для отличия доброкачествен­ной язвы от злокачественной — главным образом, рентгенологическое исследо­вание, исследование желудочного сока, гастроскопию. Если злокачественный характер язвы не обнаруживатеся, то больного подвергают лечебной пробе (см. стр. 285).

При самом лечении необходим индивидуальный подход: у молодых лиц, у ко­торых обстоятельства возникновения и течения напоминают язвенную болезнь, можно поступать по такому же плану, как при язве двенадцатиперстной кишки. Но следует избегать более последовательно назначения антихолинэргических препаратов, так как вызываемое ими замедление опорожнения желудка считают поддерживающим фактором при развитии и незаживлении язвы. Сравнительно большее внимание уделяют сопротивляемости слизистой, и хотя в этом отноше­нии не имеют возможности опереться на что-либо конкретное, пытаются повысить ее при помощи различных общеукрепляющих препаратов, витаминов, железа, печеночного экстракта, анаболических гормонов, лечения анемии, белковой недостаточности, гормональных расстройств и т. п. Это вспомогательное лечение имеет особое значение при лечении старческих язв и язв, развившихся при пониженном питании и при заболеваниях, сопровождающихся кахексией. Кроме полноценного белкового питания здесь будут еще особенно уместны анаболические препараты.

ЛЕЧЕНИЕ СИМПТОМАТИЧЕСКИХ ЯЗВ

Если известна причина язвы и если она может быть устранена, то главной целью лечебных мероприятий будет ликвидация ее. Это можно осуществить, главным образом, при язвах, вызванных медикаментами или абнормальной анатомической ситуацией. В остальном и здесь сохраняет свое значение правило, что язва лучше заживает при угнетении желудочной кислотности.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Обыкновенное устранение язвы путем эксцизии оказывается недостаточ­ным, так как после такой операции язва, как правило, рецидивирует. Целью хирургического лечения является устранение условий для развития и существо­вания язвы; поэтому прежде всего производят угнетение секреции соляной кислоты.

Желудочную секрецию можно уменьшить следующими операциями:

1. удалением кислотообразующей области (т. е. всего желудка кроме антрума),

2. угнетением гуморальной стимуляции (антрэктомия) или нервной (ваго-томия).

На практике применяют в основном следующие методы:

1. Резекция I типа (Пеан-Ридигье, анастомоз культи с двенадцати­перстной кишкой), или резекция II типа (анастомоз культи с тощей кишкой). Эти операции, с одной стороны, отчасти уменьшают секреторную поверхность, с другой стороны, вследствие устранения антрума прерывают гуморальную стимуляцию. В связи с тем, что границы отдельных отделов же­лудка индивидуально изменчивы (стр. 196), нельзя надежно определить не­обходимую величину резекции; поэтому бывает так, что у некоторых больных меньшая резекция обусловливает достаточное угнетение секреции, в то время как у других больных даже более обширная резекция не бывает успешной. Все операции этого типа имеют тот недостаток, что они значительно уменьшают желудочный резервуар и являются частым источником пострезекционных осложнений; они приводят к более поздним расстройствам питания, которые проявляются тем в большей степени, чем моложе был оперированный больной.⁴

2. Ваготомия с деривацией (гастроэнтероанастомоз или пилоро-пластика) полностью нарушает нервный компонент секреции и значительно снижает и гуморальный компонент. Она дает меньшую летальность, меньше послеоперационных осложнений и нарушений питания, но большее количество рецидивов.

3. Ваготомия с антрэктомией (гемигастрэктомией) полностью нарушает нервный и гуморальный компонент и с точки зрения патофизиологии является наиболее совершенной операцией язвенной болезни. Но она объединяет также недостатки обеих предшествующих операций, не­смотря на то, что меньшая величина резекции не вызывает таких значительных послеоперационных расстройств как резекция I или II типа.

Разница в отношении к хирургическому лечению язвы желудка и двенадцати­перстной кишки заключается в том, что при первой важной составной частью операции является устранение язвы (главным образом, в связи с возможностью малигнизации) и следовательно, методом выбора является радикальная резекия желудка. При язве двенадцатиперстной кишки, не сопровождающейся осложне­ниями (стенозом, кровотечением) нет необходимости в удалении самой язвы и в настоящее время обычно отдают предпочтение ваготомии с деривацией или с антрэктомией¹⁰'^3S. Ваготомия с антрэктомией считается подходящей особенно у мужчин среднего возраста с высокой гиперсекрецией или с другими призна­ками повышенной склонности к рецидиву язвы. У остальных мужчин и у женщин в настоящее время рекомендуют скорее ваготомию с простой деривацией.

Обзор операций у наших больных за период с 1962 по 1965 год приведен в таблице 11.

ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ

Показания к операции отличаются в зависимости от того, идет ли речь о язве желудка, двенадцатиперстной кишки или о язве другой локализации, а также от того, какую операцию выбирает и может произвести хирург. По Нидерле²¹ показания делят на неотложные и подходящие: