Общая часть патофизиологическое введение функции пищеварительной системы

Внешние провоцирующие факторы (канцерогены) известны, но не вполне ясно, оказывают ли они влияние лишь при одновременном предрасположении, или сами по себе.

Симптоматология рака желудка настолько разнородна, что нельзя опи­сать лишь одну типичную картину. Практически важно ограничить из смеси признаков несколько синдромов, имеющих значение с точки зрения свое­временного диагноза:

1. Классический тип, являющийся наиболее частым (примерно в 60% случаев): период, предшествующий заболеванию, обычно короток, бо­лезнь развивается, как правило, без предшествующего заболевания желудка. Начальные жалобы являются нехарактерными, носят скорее общий характер, чем желудочный: ощущение недомогания, похудание, отвращение к мясу, от­сутствие аппетита, неопределенная диспепсия, слабость, малокровие. Непри­ятные ощущения относительно долго бывают слабо выраженными (синдром малых симптомов; Левит²⁹), при установлении диагноза примерно у двух третей больных опухоль уже бывает далеко зашедшей и дальнейшее течение будет быстрым.

2. Еще более злокачественным является асимптоматический тип, когда опухоль развивается вообще или почти без клинических при­знаков, так что врач бывает удивлен диагнозом лишь при операции, которую необходимо сделать вследствие какого-нибудь осложнения, или даже на секции. Довольно редко первым признаком является большое кровотечение (см. стр. 558).

3. Аллосимптоматический тип, скрывающийся за симпто­мами, не указывающими на заболевание желудка, а возникающими в связи с последствиями и осложнениями, например, при прорастании опухоли в со­седние органы, при метастазировании, при гипопротеивемии и т. п. Таким путем развивается картина лихорадочного состояния или отеков без ясной причины.

Асимптоматические и аллосимптоматические случаи, являющиеся клинически наиболее злокачественными, составляют 10—15%.

4. У небольшой группы больных развитию рака предшествует длительный, многолетний период признаков, относящихся к так наз. ахилическому синдрому: кишечная диспепсия и газообразование, иногда с наклонностью к поносам, гипохромная анемия и другие симптомы так наз. атрофическо-сидеропенического синдрома Плуммера-Винсона или Сьегрена. Можно пред­полагать, в этом случае рак развивается вследствие злокачественного пере­рождения полипозных аденом, образовавшихся при перестройке слизистой при атрофическом гастрите. Но клинические признаки проявляются только у мень­шинства лиц с таким поражением, так что этот патогенетический путь будет иметь место гораздо чаще, чем это показывает период, предшествующий за­болеванию.

В этой группе также диагноз рака устанавливается с опозданием, несмотря на то, или именно потому, что у больных был такой длительный период предшествующий заболеванию. Эти больные настолько привыкли к пищеварительным расстройствам, что во время не за­мечают изменения признаков и злокачественного перерождения.

5. Таким же путем развивается рак желудка у лиц со злокаче­ственной анемией. Эти больные почти всегда имеют запущенный атрофический гастрит и часто полипозные аденомы в желудке, и все же у них относительно редко встречаются симзтомы ахилического синдрома. Именно в этих случаях видно, сколько преаанперозов остается незамеченными в связи с тем, что атрофический гастрит, как правило, является клинически латентным.

6. Лучшие предпосылки для своевременного диагноза дает изъязвляю­щийся (ульцериформный) тип. Он клинически, а часто и ана­томически, напоминает язву желудка. Практически его с трудом можно отличить от злокачественно перерожденной язвы. К сожалению, он встречается лишь у одной пятой части всех больных. Период предшезтвующий заболеванию, бывает более длительным, даже многолетным, жалобы преимущественно носят желудочный характер, общая реакция отсутствует вплоть до терминального периода. В течение заболевания нередко наступают ремиссии, чем еще больше увеличивается сходство с язвенной болезнью. Соляная кислота отсутствует примерно у одной трети таких больных, у остальных кислотность нормальна и даже повышена.

При пальпации примерно у одной трети больных определяется ре-зистентность. Величина области резистентности не пропорциональна важности

Рис. 79. Полипозньш рак желудка. Над углом на малой кривизне по-липозное образование с широким основанием и с неправильными бугристыми контурами. Стенка же­лудка в этом участке ригидна. прогноза; и прощупывающиеся опухоли бывают доступны резекции, и наоборот. Важно искать метастаз ы: в печени, в лимфатических узлах (под клю­чицей, в подмышечной области), в пупке в пространстве Дугласа (пальцевое исследование per rectum), в яичниках (per vaginam). Два других места распо­ложения метастазов — легкие и брюшина.

Диагностика рака желудка опирается в первую очередь на рентгенологическое исследование. Рентгенологическая картина далеко зашедшей опухоли является характерной, по гораздо важнее выявить незапущепные со­стояния, а в этих случаях симптомы менее выражены, часто бывают лишь не­определенными и непрямыми. По данным Вешана (Vesin²¹) рентгенологические признаки можно разделить в зависимости от того, идет ли речь об экзофитном росте, инфильтрирующем или о изъязвленной форме. Признаком экзофитных форм является дефект наполнения. Инфильтрирующий рост вначале про­является только ригидностью стенки, позднее — деформацией и сужением про­света. Изъязвленная форма проявляется нишей. Полученные нами рентгено­логические данные мы стремимся отнести к одной из четырех форм, приведенных на стр. 273. Их рентгенологические картины изображены на рис. 79—82.

В технике рентгенологической диагностики ранних стадий рака желудка имеются различия: 1. Некоторые, например, п наши авторы подчеркивают значение функциональных изменений (угнетение перистальтики), и поэтому предпочитают скиаскопи­ческое исследование. 2. В англосаксонских странах скиаскопию желудка практически не производят и основное внимание уделяют оценке изменений рельефа при небольшом на­полнении. 3. Во Франции применяют метод Гутмана, при котором оценивают контуры же­лудка при максимальном наполнении на серии снимков, сделанных в положении на животе.

Рис. 80. Блюдцевидная карцинома желудка. В антруме вблизи боль­шой кривизны находится цент­ральный распад неправильной формы, окруженный зоной про­яснения. Умеренная компрессия, снимок в положении стоя.

Гутман (Gutmann⁶'⁷) подчеркивает, что начальная стадия рака желудка огра­ничивается инфильтрацией слизистой и подслизистой, и может длиться в таком локализованном, доступном резекции состоянии и в течение ряда лет (к а р-ц и нома in situ). Эту начальную форму, по его мнению, можно выявить только при помощи рекомендуемого им метода.

Другие методы исследования по значению уступают рентгенологическому методу:

Исследование желудочного сока. Примерно в 80% случаев свободная соляная кислота значительно снижена или отсутствует. При изъ­язвленных формах ахлоргидрия обнаруживается реже (около 33%), но диагно­стически она имеет большое значение, так как комбинация ниши с гистаминовой ахлоргидрией практически озна­чает рак. Но наличие свободной соляной кислоты даже в большом коли­честве не исключает злокачественности; в особенности изъязвленные карциномы вблизи привратника могут иметь высокие цифры кислотности. При исследовании секреторной способности ахлоргидрия может быть кажущейся или действи­тельной; в среднем секреторная способность значительно ниже, чем у здоровых.

Буферная способность желудочного сока бывает значительно повышена в связи с тем, что кислота связывается с белком из распадающейся опухоли, из крови и из остатков пищи. В желудочном содержимом появляются органические кислоты фсрментатив-

Рис. 81. Изъязвленная медулляр­ ная карцинома желудка. От кар- дии почти до угла стенка желуд­ ка покрыта неправильными бугра­ ми, между которыми имеются два глубоких кратера. ного происхождения, они увеличивают дифферентную кислотность, обусловливают положи­тельность реакции Уффельмана.

Часто появляются новые лабораторные методики выявления рака желудка, например, проба повышения остаточного азота в желудочном соке или выявление различных трансаминаз в желудочном соке. В последнее время обратили на себя внимание, главным образом, и д иф е н и л а м и и о в а я проба²⁸ и проба па тетрациклиновую флюорес­ценцию.¹¹

В течение 5 дней 3 раза в день применяют 250 мг тетрациклина, па 6 день — отдых, на 7 день — промывают желудок, промывные воды ощелачивают питьевой водой до рН 6 (раствор 50 г/л), профильтровывают, фильтровальную бумагу высушивают при комнатной температуре и затем наблюдают в ультрафиолетовом освещении; опухолевые клетки захватывают тетра­циклин, который флюоресцирует.

Для выявления ранних форм он имеет лишь небольшое значение, поскольку слишком редко бывает так, чтобы с его помощью можно было бы обнаружить рак, который не увидел рентгенолог.

Значительно большее значение он имеет для дифференциальной диагно­стик и. Если рентгенолог обнаруживает данные, которые не может объяснить с помощью своих средств, и если нарушение располагается в области, доступной гастроскопии, то по­следний метод может решить вопрос о со характере и о необходимости хирургической ревизии. Чаще всего требуют совет гастроскописта при подозрительной неправильности контуров, рельефа или перистальтики, при колебании между доброкачественной и злокачественной-язвой, при дефектах наполнения неопределенного характера.

Важным вкладом гастроскопии является тот факт, что она делает возможной макроскопи­ческую классификацию опухолей и тем самым выявление злокачественно-с т и, и прогноз (стр. 273).

Рис. 82. Скирр желудка. Суженный в виде туннеля ригидный антрум без рельефа и без перистальтики, превратившийся в неправильную шпору. В двенадцатиперстную ки­шку проникает контрастное веще­ство небольшими порциями и с опо­зданием. Повышенный секретор­ный слой желудка.

При опухолях кардии и опухолях, расположенных вблизи нее, гастроскоиия противо­показана и должна быть заменена эзофагоскопией.

Другие вспомогательные исследования. Проба на скрытую кровь в кале бывает положительной, кроме форм чисто инфильтративных. У р о u e п-с и н в моче соответствует величинам желудочной кислотности и в большинстве случаев бывает понижен. Обе эти пробы могут служить в качестве грубого «сита» при выявлении ранних форм.

Картина крови, скорость оседания эритроцитов и различные серодиагностические пробы на рак, например, реакция Брдички, дают отклоняющиеся величины обычно лишь в период клинического проявления заболевания и, следовательно, не годятся для выявления ранних форм.

Цитологическое исследование желудочного содержимого, особенно с применением абразивного баллона, является цепным, но трудоемким методом, который не годится ни для обычной диагностики, ни для выявления ранпих форм.

ЯЗВА

В сомнительных случаях может помочь во-первых, динамика, во-вторых, другие методы исследования: ниша, которая при периодическом течении по­вторно исчезает и рецидивирует, не бывает злокачественной.

При гастроскопическом исследовании, также как и при рентгенологическом исследовании, доброкачественные и злокачественные язвы имеют свои характерные черты (табл. 12).

Доброкачественная язва округлая или овальная, с округлыми, как бы вырезанными контурами; дно бывает желтым, изредка кровоточащим. Около язвы нет ни эрозий, ни изъязвления, но могут быть петехии или пигментные пятна. У свежих язв края не приподнимаются, так что дно находится на одном уровне с окружающими участками. Здесь доброкачественность практически обеспечена. Зато каллезные язвы имеют приподнятые валообразные края, обусловленные вялым прогрессирующим воспалением, что напоминает карциному. Но в отличие от карциномы прогрессирующее и ретракционноо воспаление протекает и в окружающих тканях и иногда обусловливает картины, типичные для добро­качественности: по направлению к язве радиально сходятся складки или вся язва целиком по­мещается на округлом валу, проходящем через переднюю и заднюю стонку перпендикулярно к большой кривизне.

Злокачественная язва (блюдцеобразная карцинома) бывает более неправильной формы, контуры ее не округлые, края всегда валообразные, как правило, узловатые и темнее окрашены, чем окружающая слизистая; дно бывает выполнено некроти­ческими массами. Важным признаком злокачественности является хрупкость этих краев, часто кровоточащих.

Несмотря на ряд отличительных признаков, дифференциация иногда бывает затруднительной. В общем можно считать, что с уверенностью можно различить только свежую язву, округлую, плоскую, с желтым дном. Хронические и кал-лезнью язвы, осложненные воспалительной реакцией и деформацией окружаю­щих участков, зачастую невозможно с уверенностью отличить.

В этом вопросе биопсия помогает лишь незначительно, главной областью ее применения являются диффузные нарушения. При язве имела бы значение целенаправленная эксцизия с краев, что является технически нелегким и лишь изредка может удасться настолько, что принесет практические результаты.

Дифференциальному диагнозу далее помогает исследование кис­лотности, поскольку имеет значение формула: ниша + гистаминная ахлоргидрия = карцинома. Другие лабораторные пробы не годятся для этой цели.

И при использовании всевозможных способов иногда нельзя с уверенностью отдифференцировать злокачественную язву от доброкачественной. В таких слу­чаях рекомендуют пробу лечением'.

Больного подвергают консервативному лечению с постельным режимом, диетой и лекар­ствами.*) Через 4—6 недель повторно производят рентгенологическое исследование; если клинические и рентгенологические признаки язвы исчезли — нет сомнения в доброкачествен­ности. Если же рентгенологические данные уменьшились, то доброкачественность является вероятной и можно пробу лечением повторять (при необходимости и несколько раз). Но если рентгенологические данные не изменились или даже увеличились, то имеет место или злокачественная язва или незаживающая язва и в таком случае уместна операция. Субъек­тивное состояние здесь не решает вопроса, а наоборот, исчезновение жалоб при постоянных рентгенологических данных свидетельствует о злокачественности.

Эту лечебную пробу можно уточнить и с помощью гастроскопии и лабораторных данных, в особенности реакцией Брдички. Эта реакция бывает положительной примерно у одной четверти больных язвой желудка в стадии обострения, но нормализуется после лечения, а при карциноме — ни в коем случае.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ АНТРУМА

Антрум часто подвергается изменениям, которые в рентгенологической литературе приводят под различными названиями: антрумгастрит, гипер­трофический антралъный гастрит, перигастрит антрума, доброкачественная болезнь антрума, функциональные изменения или гипертония желудочного ан­трума. Эти названия обозначают предполагаемую причину. Проявляются су­жением просвета, ригидностью стенки, угнетением перистальтики, насечками на какой-либо кривизне, грубым рельефом, который иногда даже имеет псевдо-полипозный характер. Как видно, здесь имеется ряд поводов для подозрения на карциному (рис. 17).

При гастроскопии и биопсии эти состояния делятся на две группы:

^.Функциональные изменения антрума: картина сли­зистой нормальна, иногда антрум бывает тунелевидным, иногда не удается

*) Гутман" вначале предлагал проводить эту пробу амбулаторно без диеты и без лекар­ственных препаратов, только введением ферискорбина; но в настоящее время в большинстве случаев она производится комплексным лечением.

Рис. 856. Тот же больной. Контроль через 2 месяца: мениск увеличился, слегка выступает над малой кривизной, ниша слилась с ним. Дугообразный вал несколько шире, четко огра­ничен. Неоперабильная карцинома. заметить перистальтику, но это обычные данные, обнаруживаемые и при нор­мальном желудке; следовательно, имеется заметная разница между патологи­ческой рентгенологической картиной и нормальной гастроскопической картиной.

2. Атрофическо-гипертрофическая даже п о л и п о з-н а я форма хронического гастрита; такая картина опре­деляется в особенности у больных с злокачественным малокровием и является преканцерозным состоянием.⁹

«Доброкачественные изменения а н т р у м а» относятся к состояниям, при которых гастроскопия оказывает весьма полезную службу. С ее помощью больных с функциональными изменениями можно избавить от пробной лапаротомии. Наоборот, выявление полипозных изменений слизистой является показанием к профилактической резекции желудка в связи с их преканцерозностью.

АБНОРМАЛЬНЫЕ СКЛАДКИ И ПОЛИПЫ

Гигантские складки (стр. 219) иногда с трудом рентгено­логически можно отличить от карциномы, но гастроскопически диагноз бывает нетрудным; следовательно, они являются следующим показанием для гастро-скопии, где она имеет оправдание.

Аналогичная ситуация наблюдается и при шовных полипах в опе­рированном желудке (стр. 261), при которых гастроскопии тоже принадлежит решающее слово.

Хотя о гистологическом характере других полипов гастроскопия не может судить с уверенностью, но макроскопический вид в большинстве случаев позволяет сделать предположение о вероятной доброкачественности или злокачественности.

САРКОМЫ