Общая часть патофизиологическое введение функции пищеварительной системы

Далее важное значение биопсии заключается в том, что она помогает в диа­гностике язвенного колита в период ремиссии, поскольку гисто-

*) Термин «псевдополипы», употребляемый иногда в этой связи, неправилен (см. стр. 370).

Рис. 96. Биопсия прямой кишки при язвенном колите, а) Во время обострения характерным является расширение капилляров слизистой, кровотечение, увеличение числа бокаловидных клеток, б) В промежуточном периоде сохраняется воспалительная инфильтрация, доходящая до мышечного слоя слизистой оболочки, слизистая атрофична. (Микрофотография проф. Бед-нарж,² увел. в 200 раз.) логические изменения сохраняются и там, где ректоскопические данные практи­чески бывают нормальными.²

1. При легких формах с преимущественным поражением прямой кишки ирригоскопические данные бывают нормальными или выявляются не­определенные, непрямые признаки в тазовой части толстой кишки: хлопье­видное осаждение контрастной массы, неполное наполнение, дефектный рельеф, проявления гипертонии и дистонии.

2. При тяжелых формах с диффузным поражением толстой кишки данные рентгенологического исследования бывают более выраженными: при­знаком язв являются многочисленные и разнообразные ниши, которые при диффузном поражении дают картину двойного контура (рис. 97). Признаком глубокого воспаления является потеря эластичности, исчезновение гаустрации, участки сужения («картина четок») и изменения рельефа. При­знаком полипоза являются центральные и краевые дефекты (рис. 98). Эти рент­генологические признаки патогномоничны для язвенного колита; лишь изредка аналогичную картину может давать туберкулез, но скорее только в оральной части толстой кишки (рис. 99).

Ирригоскопия при тяжелой форме указывает на обширность и интенсивность изменений в оральных отделах толстой кишки и тем самым становится важным критерием прогноза и способа лечения, особенно при решении вопроса о по

Рис. 97. Язвообразная форма язвошюго колита. Гаустрация нерегулярно разрушена, на поперечной ободочной и на нисходящей толстой кишке мно­гочисленные краевые плоские язвы, окаймляющие собственный просвет тол­стой кишки. казаниях к операции. Она выявляет также возможное сужение толстой кишки и поражение дистального отдела подвздошной кишки.

3. При спорных сегментарных формах ирригоскопия является главным методом, выявляющим патологический процесс.

Рентгенологическое исследование пищеваритель­ного а п п а р а т а п осле п ерорального "наполнения имеет меньшее значение; картина тонкого кишечника бывает нормальной, за исключением очень тяжелых форм, при которых находят «патологическую картину» (стр. 297). Также при помощи этого исследования можно выявить поражение дистального отдела подвздошной кишки, описанное выше.

При очень тяжелом и молниеносном обострении иногда развивается острое

Рис. 98. Полипозная форма язвенного колита. Нормальные гаустрации отсутствуют. Рсльоф поперечной ободочной и нисходящей толстой кишки полностью замедлен полипоидными центральными и периферическими де­фектами. На отдельных местах заметны и субсерозные плоские язвы. расширение толстой кишки (токсический мега колон). В этой стадии исследование при помощи наполнения контрастной массой опасно. Здесь уместно сделать только нативиый снимок живота, если можно в стоячем положении, который выявляет растянутую толстую кишку (рис. 100).

Химически кал в большинстве случаев бывает гнилостного характера, т. е. щелочным, и содержит увеличенное количество белка, который можно выявить при помощи реакции Гуафона. Микроскопические данные бывают различными в зависимости от примесей.

Рис. 99. Туберкулез правой половины толстой кишки, картина которого напоминает язвен­ный" колит: пораженная часть укорочена, слегка сужена, гаустрация отсутствует, по краям видны многочисленные язвы; но левая часть толстой кишки нормальна. (Из коллекции доц. Крживинки, проверено путем операции и гистологически.)

Бактериологическое исследование имеет значение для дифференциального диагноза особенно в тех случаях, если встречаются с больным в начале забо­левания, начавшегося остро политическим синдромом; здесь можно клинически не отличить заболевания от дизентерии и бактериологии принадлежит решающее слово, и

Наоборот, при хроническом течении и течении с обострениями бактерио­логическое исследование не имеет значения ни для диагностики, ни для терапии, например, им нельзя руководствоваться при выборе антибиотиков.

Из и ммуно логических методов в последнее время большое внимание уделяют определению аутоантител против толстого кишечника в сы-

Рис. 100. Токсическая форма язвенного колита. На нативном снимке харак­терное расширение поперечной ободочной кишки, внутренние контуры кото­рого неотчетливы, слегка неровные, с плоскими, неправильными бугорками. воротке больных. Из наших результатов следует, что эта реакция имеет ис­следовательскую ценность, но.не диагностическую.

При тяжелых формах важно исследование электролитов в сыворотке, или их баланса, особенно перед операцией и после неэ. Расстрой­ство метаболизма электролитов, в особенности исчерпание калия, часто бывает причиной адинамии, прострации и послеоперационной летальности. При тяже­лых формах и особенно после колэктомии необходимо искать уролитиаз и ин' фекцию мочевых путей.

Лечение заболевания, причина которого неизвестна и которое имеет такие разнообразные формы и осложнения, разумеется, не является простым. Большое количество рекомендуемых препаратов является, с одной стороны, отражением различных патогенетических концепций, с другой стороны — ре­зультатом некритической оценки терапевтического эффекта. Как и у всех за­болеваний с периодическим точением оценка лекарственных препаратов здесь также нелегка.

Большое значение имеет психотерапия. Лечебное влияние изменения среды, госпитализации, беседы с врачом и влияние многочисленных препаратов и лечебных процедур можно приписать изменению нервной деятельности. Это влвдние обратно пропорционально тяжести заболевания, поскольку у тяжелых форм уже преобладают вторичные механизмы, инфекция, недостаточность и т. д., которые, естественно, в меньшей степени поддаются психогенным фак­торам, чем основное расстройство.

Психотерапию хорошо дополнить фармакологическими с е д а-т и в н ы м и средствами.^ настоящее время для этой цели применяют атарактики и антигистаминные препараты. Антигистаминные препараты (бром-адрил) дают в виде ударных доз, главным образом, в начале обострения и ис­пользуют их двойное действие — седативное и антигистаминное. Для более длительного применения используют атарактики (напр., мепробамат) и препа­раты, содержащие librium. Тенезмы и -другие проявления спазмофилии кроме того можно подавлять кодеином или инъекциями кальция. Опий редко бывает эффективным.

В последние годы значительно расширилось лечение стероидами. Не вызывает сомнения, что эти препараты эффективно влияют на течение язвенного колита, но это влияние нельзя предугадать, также как и влияние других ле­карственных препаратов. Различные авторы придерживаются различных взгля­дов на широту их применения.

Мы применяли их лишь при тяжелых и молниеносных формах, по 6—12 мг АКТГ внутривенно или 25—50 мг внутримышечно всегда одновременно с анти­биотиками в течение 7—10 дней; после этого периода АКТГ отменяли или переходили на перо-ральное применение кортикоидов. При легких формах заболевания кортикоиды, как правило, не назначаем, а только при особых показаниях: в хронических случаях, не поддающихся другому лечению, у истощенных больных с пониженным аппетитом (здесь скорее анаболизирующие гормоны), при комбинации с другим заболеванием, требующим лечения кортикоидами, особенно кожным или суставным, при других аллергических про­явлениях. Принципиально остерегаемся длительного применения кортикоидов, особенно у больных, у которых могла бы появиться необходимость в хирургическом лечении.

По таким же соображениям, как и при назначении кортикоидов, рекомендуют салициловые препараты, в особенности Салазопирин (салицил + + сульфапиридин) с длительным применением по 4—8 таблеток в день. Но этот препарат оказывается эффективным также только у некоторых больных.

В этой форме применялись различные антисептические, вяжущие или обволакивающие вещества. В настоящее время для этой цели рекомендуют растворимые кортикоиды (гидро-кортизонацетат); но кажется, что они не дают большого эффекта. У нас хорошо зарекомен­довали себя фталазоловые клизмы, которые делаем в виде ретенционных микро­клизм утром и вечером (по 5—10 таблоток на 30—50 мл физиологического раствора или кипяченой воды).

После затихания обострения или в интервале уместно назначить а у т о-вакцину из кала, которая преимущественно оказывает стимулирующее действие.

При тяжелых формах, чем дальше, тем больше и раньше склоняемся к х и-рургическому лечению, т. е. к колэктомии.⁶ С точки зрения за­болевания идеальной является тотальная колэктомия, при кото­рой уделяется весь больной орган, но остается постоянная илеостомия. Больные обычно боятся такого решения, и именно поэтому отказываются от хирурги­ческого лечения, но их опасения бывают преувеличенными, так как илеостомия после ликвидации болезни переносится очень хорошо и позволяет вести почти нормальный образ жизни.

С точки зрения больного более выгодной является субтотальная колэктомия с илеоректальным анастомозом; но усло­вием для этой операции является сохранение анального сфинктера и отсут­ствие серьезных перианальных осложнений (деструкция заднего прохода, пери-анальный, ректовезикальный и ректовагинальный свищи). Сами по ср.бе из­менения в прямой кишке не являются препятствием, если нет значительного сужения. Определенная степень воспаления в культе прямой кишки сохраняется обычно в виде «кровоточащего проктита», и не является препятствием для хорошего функционирования анастомоза.

Оперативная тактика отличается в зависимости от обстоятельств: 1. если общее состояние позволяет, то лучше уже в первый период произвести субтотальную кол-эктомию, либо сразу с илеоректальным анастомозом, как рен1>мендует Эйлетт (Aylett¹), либо с илеостомией и с выведением культи в левой гипогастральной области, в этом случае во второй период, примерно через 2—6 месяцев, производят или илеоректальный анастомоз или прокт-эктомию.

2. Если состояние больного очень тяжелое, безопаснее в первом периоде наложить только илеостомию, а колэктомию произвести позднее в один или в два этапа, или с проктэктомией или с илеоректальным анастомозом.

Если хирургическое лечение производится в несколько этапов, то необходимо соблюдать соответствующие интервалы между ними. Правило должно быть таким, чтобы интервал был достаточно длинным для того, чтобы больной набрался сил и перенос следующее вмешатель­ство, но при этом и как можно более коротким, поскольку с течением времени увеличиваются соединительно-тканные изменения, которые затрудняют более поздние манипуляции, не­зависимо от того, будет это проктэктомия или илеоректальный анастомоз.

Успех хирургического лечения в значительной степени зависит от пред­операционной подготовки. По крайней мере за 3 недели до операции перестают давать кортикоиды и по возможности и антибиотики, но со дня операции назначают кортизон (гидрокортизон) в ударной дозе — более высокой у тех больных, которые получали его в последнее время — и одно­временно антибиотики. Дальнейшая подготовка включает в себя переливания крови, витамины и особое внимание следует уделять электролитному ба­лансу.

После операции дозы кортикоидов постепенно снижаются и через 7—10 дней прекращают их применение, чтобы не нарушить заживление. Электролиты замещают, особенно в связи с потерями калия, запасы которого в организме всегда значительно исчерпаны после длительного течения заболевания и при тяжелых формах.

Частым и опасным поздним осложнением операционного лечения является уролитиаз.¹² Развивается, как правило, непосредственно после илеос-томии, в редких случаях даже через несколько лет после окончания хирурги­ческого лечения. Значительно реже встречается у больных с илеоректальным анастомозом. Развитие его связано с потерей воды и электролитов вследствие илеостомии, или же вследствие анастомоза после удаления толстой кишки.¹³'¹⁴ В основном речь идет об уратовом литиазе. Часто развивается прогрессирующий пиелонефрит и почечная недостаточность. Развитие этого осложнения необхо­димо предупреждать введением достаточного количества воды, возмещением потери электролитов (натрия xi калия), ощелачиванием мочи и загущением кала кальцием, пектинами и кодеином.

ТРУДОСПОСОБНОСТЬ

При легкой форме нетрудоспособность показана в начале каждого обостре­ния, также как при язвенной болезни, чтобы могло быть произведено лечение с постельным режимом, подавлением нервной возбудимости и с лечебными клизмами. Такое лечение длится приблизительно 2—4 недели и при улучшении субъективного состояния больной может приступить к работе, если она не является слишком утомительной или не является источником конфликтных ситуаций. Ректоскопические данные не играют решающей роли, поскольку некоторые признаки воспаления сохраняются у значительной части больных и в период между обострениями. В интервалах необходимо придерживаться правил гигиенического образа жизни и избегать усиленного физического и психического напряжения.

Тяжелые формы всегда обусловливают нетрудоспособность вплоть до перехода в легкую форму. После колэктомии трудоспособность обычно восстанавливается, за ис­ключением вида работ, связанных с усиленным напряжением брюшных мышц, и профессий, при которых запах свища является препятствием. У больных с тяжелыми формами, которым по каким-либо соображениям не произвели операцию, в большинстве случаев нельзя избежать инвалидности.

ОБЗОР

Язвенный колит

Определение: некротизирующее воспаление прямой кишки и толстого кишечника (ректо-колит) неспецифического характера, неизвестной этиологии.

Клинические формы и их признаки: легкая форма — ректальный синдром, тяжелая форма — колитический синдром и общая реакция, токсическая, септическая и кахектическая, молниеносная форма

Течение: с обострениями: а) ремиттирующее, б) интермиттирующее; хроническое.

Развитие: прогрессирующее, стационарное, регрессирующее.

Диагностические методы; ректоскопия, ирригоскопия, копрология, бактериология и иммунология

Лечение: легкая форма: а) в период обострения: постельный режим, седативные средства, витамины или кортикоиды или салазопирин, б) в интервалах: гигиенический образ жизни, аутовакпина; тяжелая форма: антибиотики, кортикоиды, трансфузии, витамины, седативные средства, при необходимости хирургическое лечение; молниеносная форма: хирургическое лечение.

Литература

Язвенный колит

1. Aylett, S.: Total colectomy and ileo-rectal anastomosis in diffuse ulcerative colitis. Brit. med. J. 5017, 489, 1957.

2. Bedndf, В., Mafatka, Z., Setka, J.: Histologie ulcerosni bolitidy. баз. Lek. ces. 99: 147, 1960.

3. .Mafatka, Z.: Colitis ulcerosa. Praha, 1948.

4. Mafatka, Z. a spol.: Soubor praci о ulcerosni kolitide. 6as. Lek. ces. 96: 1189, 1957.

5. Mafatka, Z., Krumlova, J.: Rakovina tracniku u ulcerosni kolitidy. Cs. Gastroent. Vyz. 15: 612^ 1 61.

6. Niederle, В., Mafatka Z.: Chirurgicke leceni ulcerosni kolitidy. Cs. Gastroent. Vyz. 9: 251, 1955 а 10:

16, 1950.

7. Polfak, J., Vokurka, V., Skalova, M.: Nove nazory na etiologii a patogenezi ulcerosni kolitidv. 6as. Lek. ces. 100: 113, 1961.

8. RoubiSek, J.: Psychopathologie colitis ulcerosa. Cas. Lek. ces. 95: 1132, 1956.

9. Wagner, VI.: Mikrobiologicku etiopatogenesa ulcerosni kolitidy. Gas. Lek. ces. 96: 1190, 1957. 10. Koffler, D. a spol.: Immunocytoohemical studies in ulcerative colitis and regional ileitis. Am. J. Path. 41: 733, 1962.

11. Mafatka, Z., Wagner, V.: Becherches sur les auto-anticorps anticolon au cours de la rectocolite hemorragique et de diverses affections digestives. Kevue franc. Etud. Clin. Biol. в: 182, 19в1.

12. Mafatka, Z., Nedbal, J.: TTrolithiasis as a coniplication of the surgical treatment of ulcerative colitis. Gut б: 214, 1964.

13. Mafatka, Z., Nedbal, J., Ohytilovd, D.: La frequence de la lithiase urinaire aprea colectomie pour colite ulcereuse grave: le role dee troubles electrolytiques. Acta gaatroent. belg. 28: 416, 1966.

14. Mafatka, Z.: Kecent studies on ulcerative colitis in Czechoslovakia. Amer. J. Gaatroent. 46:460—

—472, 1966. 16. Vokwka, V.: Imunologicke pojetl uloerosni kolitidy. Praha, 1965.

При пероральном применении антибиотиков — как с целью местной, так и общей терапии — появляется нежелательное побочное их действие, которое может поражать различные отделы пищеварительной системы с раз­личной степенью интенсивности. Наиболее часто встречаются: 1.в ротовой полости: болезненные уголки рта, энантемы, стоматит, 2. в анорек-тальной области: зуд заднего прохода, перианальные экскориации;

З.в кишечнике: кишечная диспепсия, энтероколит, псевдомембраноз-ный энтерит.

ПАТОГЕНЕЗ

Причины этих побочных явлений разнообразны: подавление нормальной бактериальной флоры, связанная с ним недостаточность витаминов группы В, суперинфекция резистентными микроорганизмами или же поощрение их роста (напр., тетрациклины способствуют вирулентности грибков из рода Candida), химическое раздражение слизистой, угнетающее действие на пищеварительные ферменты и, вероятно, еще другие до сих пор неизвестные причины.

В зависимости от того, как эти влияния проявляются, можно ^ разделить антибиотики на несколько групп:

1. Пенициллин представляет собой единственный антибиотик, действие ко­торого после перорального применения только общее, поэтому он не вызывает расстройств пищеварения.

2. Стрептомицин, неомицин, виомицин, паромомицин, бацитрацин, мико-статин (фунгицидин). Эти антибиотики, наоборот, оказывают почти исключи­тельно только местное действие, поскольку всасывание их незначительно. Действие их на микроорганизмы сильное, но за исключением паромомицина, довольно избирательное, так как спектр их действия не очень широк.

3. Тетрациклин, хлортетрациклин, окситетрациклин и др. — типичные антибиотики с широким спектром, обладающие как местным, так и общим действием. Действие их на кишечные микроорганизмы мощное и глобальное в особенности потому, что энтеробилиарная циркуляция поддерживает высокую их концентрацию в кишечнике. В кишечной среде эти антибиотики стабильны, и поэтому оказывают действие по всей длине пищеварительной трубки и резко изменяют вид и состав кишечного содержимого.

4. Хлорамфеникол, эритромицин и новобиоцин также обладают как местным, так и общим действием, но более избирательным, так что не поражают кишечную флору настолько глобально, как тетрациклин; это относится особенно к эритромицину и к новобиоцину, которые почти полностью щадят кишечную флору.

Физиологическое значение кишечной ф л о р ы.В толстом кишечнике заканчивается пищеварение под влиянием ферментов, продуцируе­мых кишечными бактериями. Поэтому кишечная флора представляет собой физиологическую и полезную составную часть организма. При ее помощи про­исходит переваривание перевариваемой целлюлозы, которая без изменения про­ходит по тонкому кишечнику; остатки глипидов превращаются в органические кислоты и углекислый газ; белки, особенно происходящие из кишечных сек­ретов, расщепляются на аминокислоты и биогенные амины (главным образом, под действием анаэробных микроорганизмов); билирубин восстанавливается в стеркобилиноген и стеркобилин. Кроме того кишечная флора принимает участие в синтезе некоторых витаминов группы В.

Следовательно, деятельность кишечных бактерий обширна и имеет большое значение. Для нормального течения ее необходим ряд условий: бактерии должны иметь соответствующий качественный и количественный состав, подходящую среду и рН среды с равновесием водного и электролитного баланса; продвижение кишечного содержимого должно быть достаточно длительным для того, чтобы бактерии имели достаточно времени для развертывания своей деятельности. В зависимости от того, насколько обусловлены эти условия, возрастает или уменьшается количество и деятельность бактерий: больше всего их находится в илеоцекальной области, аборально количество их уменьшается.

Неблагоприятные влияния на экологию кишечной флоры могут проявляться в нескольких видах: путем простого ускорения продвижения содержимого по кишечнику, путем недостаточной секреции пищеварительных соков, нагрузкой неподходящей пищей, фармакологическими влияниями и др. Из лекарств это действие в настоящее время наиболее выражено у антибиотиков, особенно у тетрациклинов.

Изменения кишечной флоры после применения ан­тибиотиков. Также как и кишечные дезинфекционные и антисептические препараты, перорально применяемые антибиотики могут вызывать такие из­менения кишечной флоры, которые уже проявляются клинически. Гораздо чаще наблюдаются и более интенсивно проявляются изменения после приме­нения антибиотиков с широким спектром действия, особенно после тетра­циклинов. У последних влияние на кишечную флору комбинируется с угнете­нием панкреатических ферментов, особенно липазы,⁸'⁹ вследствие чего усугуб­ляется расстройство пищеварения.

Вредным является частое чередование антибиотиков, которое постепенно уничтожает все обычные коменсалы. Важным является тот факт, что изменения кишечной флоры после антибиотиков сохраняются часто долго — недели и месяцы после отмены лекарства; следовательно, после анти­биотического лечения какого-нибудь банального нарушения может сохраниться изменение кишечной флоры пока без клинических проявлений, но только при применении через какой-нибудь срок другого антибиотика по поводу другой болезни может проявиться расстройство кишечной флоры в полном клиническом объеме. Часто забывают о предшествовавшем лечении, и врач и больной бывают удивлены необычной реакцией.

Изменение кала в выраженных случаях типичны: кал жидкий или текучий, слизистый, желтой или оранжевой (билирубин!) окраски, не прилипает к стенкам посуды; отмечается недостаток фекального запаха, при размножении грибков из рода Candida запах бывает кислым; иногда сохраняется запах принятой пищи. В зависимости от тяжести кишеч­ных изменений в кале могут обнаруживаться комки слизи, кровь, гной или фибриновые гнойные псевдомембраны. Химически выявляют наличие билирубина, но не стеркобилина. Количество органических кислот бывает увеличено. Микроскопически перевариваемая цел­люлоза не тронута, йодофильная флора отсутствует. Переваривание мяса и жира может быть нарушено вследствие инактивапии панкреатических ферментов, была описана и стеаторея (после применения неомипина). (В противоположность этому, подавление абнормальной флоры антибиотиками является одним из лечебных средств при спру; см. стр. 314.)

Бактериологически определяется глубокое расстройство кишечной флоры. Вместо обычных Е. coli и энтерококков выявляют атипичную флору, особенно часто Proteus или Pseudomonas pyocyaneus, клебсиеллы, пиогенные стафилококки или дрожжи, грибки рода Candida или плесени; иногда бросается в глаза преобладание энтерококков. Эти орга­низмы резистентны к антибиотикам. В редких случаях кишечное содержимое бывает сте­рильным.