Общая часть патофизиологическое введение функции пищеварительной системы

При инфекционном типе передача инфекции происходит, главным об­разом, с калом и с мочой больного при личном контакте, реже при употреблении инфицированной воды, молока и пищи; за.разность наибольшая в преджелтуш-ном периоде. При сывороточном гепатите передача связана с кровью. Не известно, насколько значительна эпидемиологическая роль здоровых носителей вируса. Считают, что они составляют 1—2% У вируса JH и 6/о у вируса SH (Пальмер в США¹¹).

Практически эффективная профилактика включает в себя:

1. Тщательную стерилизацию инъекционных наборов и особые мероприятия при пере­ливании крови и плазмы.

2. Дезинфекцию мочи и кала больных.

3. Назначение человеческого гаммаглобулина при угрозе инфекционного гепатита (0,02 мл на 1 кг веса внутримышечного, самое меньшее за 6 дней перед проявлением заболевания). Эффективно только при инфекционном гепатите.

Каждый больной инфекционным или сывороточным гепати­том нетрудоспособен уже только при одном подозрении на заболевание. При диагносци-рованном гепатите необходим постельный режим в течение всего периода желтухи вплоть до исчезновения окраски, при безжелтушной форме — в точение сохранения признаков активности; период нетрудоспособности бывает в общем в три раза длинее желтушного ncpirona. При неосложненном течении трудоспособность, следовательно, возвращается через 6 и даже 8 недель после ликвидации желтухи, если пальпаторньге данные печени и селезенки нормальны, если функциональные пробы нормальны, и если не идет речь о чрезвычайно тяжелой профессии или о работе в контакте с гепатотоксическими веществами. Поводом для нетрудоспособности является сохранение увеличенной печени и селезенки, сохраняю­щаяся или рецидивирующая желтуха, данные лабораторного исследования, свидетельствую­щие о поражении печени, абнормальные данные лапароскопического или биоптического исследования. Для трудовой экспертизы не имеют значения только субъективные жалобы, слегка повышенная гипсрбилирубинемия без других признаков поражения печени, абнор­мальные данные единичной лабораторной пробы. Период нетрудоспособности следует про­должить в том случае, где ход гепатита был осложнен более выраженной недостаточностью функции печени или комой, геморрагическим диатезом, рецидивом, или другими осложнен-ниями.

Функциональные постгепатические синдромы оцениваются так же, как функциональные диспепсии (стр. 547). При подозрении на хронический гепатит устанавливается нетрудоспособность на целый период активности. Если же состояние стабилизируется (инактивный хронический гепатит), можно разрешить легкую работу. Фиброз но измененная печень после острой .дистрофии не является поводом для ограничения трудоспособности, если сохраняется нор­мальная функция печени.

ОБЗОР

Вирусный гепатит Этиологические и эпидемиологические типы:

1. инфекционный гепатит вирус A (IH), передается экскретами, инкубация 15—40 дней,

2. сывороточный гепатит вирус В (SH), передается кровью, инкубация 60—160 дней.

Клинические типы инфекционного и сывороточно­го гепатита:

1. острый желтушный,

2. безжелтушный,

3. репддивирующий,

4. молниеносный,

5. подострый,

Последствия гепатита:

1. фиброзная печень (узелковая гиперплазия),

2. хронический гепатит,

3. цирроз а) постнекротический, б) портальный, в) сметанный,

4. перигепатит,

5. функциональные постгепатические синдромы: а) желчный, б) диспептический, в) неврастенический.

Лечение: физический покой, диета, запрещение алкоголя, антибиотики (при угрожающей коме), кортикоиды (при молниеносной, подострой и холангиолитической форме).

Профилактика: стерилизация инструментов, дезинфекция выделений, гаммаглобулин.

Хронический гепатит

Это понятие в настоящее время полностью не ясно, и в литературе находят различные взгляды как на его определение, так и на этиологию и ча­стоту распространения этого заболевания.

В клинике этим термином часто обозначают последствия вирусного гепатита, т. е. хроническое патологическое состояние, длящееся, по одним сведениям, более трех месяцев, по другим — один год, и не являющееся циррозом. Но при более детальном разборе, как правило, оказывалось, что объективные доказательства воспалительного характера неприятных ощущений отсутствуют, или являются спорными. У больных, которые после перенесенной инфекционной желтухи жалуются на утомляемость, болезненные ощущения около печени или на субиктеричность, чаще всего речь идет о функциональном постгепатическом синдроме (стр. 445) или о функциональной гипербилирубинемии (стр. 428). Имеется мало случаев, где бы этот клинический синдром совпадал с лаборатор­ными данными поражения печени и с гистологической картиной хронического гепатита.

При этой ситуации считаем необходимым решить вопрос относительно нозо­логического положения хронического гепатита, так же как и хронического гастрита, т. е. поставить его на морфологическую основу. Лишь только в таком случае понятие хронического гепатита станет чем-то большим, чем туманное кл1тничоское обозначение неприятных ощущений, возникающих после острого гепатита.

В настоящее время можно различать следующие типы:

1. Активный хронический гепатит. Это наиболее интерес­ный и лучше всего изученный представитель этой группы. Примерно в половине случаев он следует за острым вирусным гепатитом; в другой половине случаев этиология его неясна: думают о перенесенном безжелтушном гепатите, но аналогичные изменения развиваются и под влиянием различных лекарственных препаратов.

Это заболевание встречается у лиц обоего пола и в любом возрасте. У женщин прогноз бывает хуже и чаще встречаются измененные серологические реакции и общие симптомы, напоминающие lupus erythematodes (LE клетки). Эти случаи называют «люпоидньгм гепатитом» и лучше оставить этот термин только для них.⁹ В качестве особого типа описывают также заболевание, встречающееся только у молодых лиц, преимущественно у женщин, и переходящее в пост­некротический цирроз (ювенильный цирроз ,¹⁶'³⁷ цирроз молодых женщин) .² Этот цирроз имеет относительно лучший прогноз, чем обычный тип цирроза Лаэннека (стр. 456).

Объективно при активном хроническом гепатите часто уже находят признаки цирроза, т. е. спленомегалию, портальную гипертонию и печеночную недостаточность. Из лабораторных данных характерным является постоянное увеличение трансаминаз и гамма-глобулина.

Гистологическая картина типична и характеризуется воспа­лительной инфильтрацией портальных пространств и изменениями в прилегаю­щих частях печеночной ткани (так наз. piecemeal-necrosis).²⁷'³⁶

Указанные гистологические изменения вместе с типичной гипергаммаглобу-линемией и другими иммунологическими пробами лежат в основе предположе­ния, что патогенным механизмом является аутоэгрессия. По этому предположению хронический активный гепатит представляет собой порочный круг, начинающийся поражением печеночной клетки вирусом гепатита или другим фактором, продолжающийся развитием патологических реакций и в не­которых случаях заканчивающийся цирротической перестройкой печени,

Главной задачей лечения является подавление развития патологических иммунологических реакций и прерывание порочного круга аутоагрессии. Един­ственными эффективными препаратами являются кортикостероиды, которые могут применяться длительно, даже постоянно, в дозах, назначаемых индиви­дуально в зависимости от клинических и лабораторных данных.

2. Хронический п ерсистирующи и гепатит. Речь идет о хроническом, относительно доброкачественном заболевании, следующим за инфекционной желтухой и представляющим собой как бы удлиненную рекон-валесценцию. Характеризуется оно различными абнормальными клиническими, лабораторными и гистологическими данными, изолированными или в различных комбинациях; как правило, протекает без желтухи. Патологическое состояние может длиться много лет, но в конце концов все придет в норму. У африканских негров этот тип является частым следствием кишечных инфекций.

3. Неспецифический реактивный гепатит представ­ляет собой наименее определенное понятие. Он включает в себя различные более мелкие гистологические изменения — очаговые инфильтрации и некрозы и определенную степень фиброза, которые находят при биопсии печени в ходе раз­личных заболеваний пищеварения и общих заболеваний. Как показывает на­звание, думают о вторичных реактивных изменениях, в большинстве случаев, вероятно, временных. Гистологические изменения не имеют определенной свя­зи ни с клиническими, ни с лабораторными данными. Вероятно, они могли бы объяснить некоторые отклонения печеночных проб, которые иногда определяют­ся при разных заболеваниях, и объяснить которые бывает нелегко. Этот тип хронического гепатита представляет собой разнородные изменения, нс носящие прогрессирующего характера и не ведущие ни к печеночной недостаточности, ни к другим осложнениям.

Клиническая симптоматология. Как уже было ска­зано во введении, клинические признаки не находятся в таком согласии с ре­зультатами методов исследования, чтобы можно было поставить диагноз на основании клинической картины. Болезненные ощущения в области печени и диспепсию чаще находят при функциональном постгенатическом синдроме; длительную желтуху или гипербилирубинемию при синдроме Джильберта-Мейленграхта. Увеличение печени и селезенки является важным признаком, если оно отчетливо выражено, однако, это бывает не так уж часто, а если оно и выражено, все же нелегко определить, когда имеет место гепатит, а когда цирроз. Часто вызывает удивление обнаружение далеко зашедшего гепатита или и цирроза при лапароскопии, операции или на секции у больного, у ко­торого в этом отношении не находили никаких клинических признаков.

Биохимия. Теоретически было бы логичным, если бы хронический ге­патит, представляющий собой диффузное поражение всех печеночных клеток, был связан с лабораторными отклонениями, свидетельствующими о нарушении печеночных функций. В действительности из разных сообщений вытекает, что совпадение между лабораторными и морфологическими данными является не­убедительным.²⁴ Значительные лабораторные отклонения находят, главным об­разом, при активном хроническом гепатите (см. выше), в то время как при хроническом персистирующем гепатите они не бывают выраженными, а при неспецифическом реактивном гепатите они практически отсутствуют.

Лапароскопия и биопсия. Эти морфологические методы явля­ются решающими при диагностике. Ведь понятие хронического гепатита соб­ственно возникло на основании лапароскопических данных, которые были обо­значены терминами Калка как большая белая или большая пестрая печень. Дифференциальный диагноз между ним и циррозом при этом опирается в основ­ном на вид поверхности печени, которая при хроническом гепатите бывает гладкой, при циррозе — зернистой или узловатой. И хотя вид сморщенной печени при циррозе бывает, как правило, патогномоничным, иногда цирроти-ческая перестройка бывает макроскопически неотчетливой, и следовательно, и оценка поверхности и окраски печени не будет правильной. Макроскопический диагноз дополняет биоптическое исследование, которое, од­нако, тоже имеет ограничения, заключающиеся в том, что часть ткани бывает слишком маленькой для того, чтобы можно было сделать надежное заключение, и не изображает в достаточной степени морфологические соотношения. Например, бывает и так, что гистологические данные при биопсии какого-нибудь узла и при явном циррозе оказываются нормальными или свидетельствуют только о гепатите. Но бывают и противоположные случаи, когда при большой гладкой печени, макроскопически свидетельствующей о хроническом гепатите, патолого-анатом при биоптическом исследовании определяет цирроз.

Несмотря на указанные ограничения, одновременная оценка данных лапаро-скопического и биоптического исследования является наиболее надежной осно­вой диагноза хронического генатича.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Из вышесказанного следует, что хронический гепатит часто бывает нелегко диагносцировать, классифицировать и отличить от цирроза. Весь вопрос хронического гепатита пока еще находится в стадии разработки. То, что было сказано, скорее является общими указаниями, которые постоянно меняются, и которые в будущем, возможно, принесут какие-нибудь неожиданные открытия. Поэтому мы считаем правильным придерживаться того принципа, чтобы этот диагноз применялся как можно реже и только в тех случаях, где имеются на­дежные доказательства его. Мы не согласны с клиничеким диагнозом хрони­ческого гепатита, поставленным только на основании неприятных ощущений, якобы печеночных, так же как не соглашаемся с диагнозом хронического гастрита, поставленным только на основании желудочной диспепсии.

Чаще всего с термином хронический гепатит встречаемся после инфекционной желтухи, и здесь можно больного, как правило, вести под диагнозом подострого или острого рецидивпрующого гепатита, холангиолитического гепатита, цир­роза, функциональной гипербилирубинемии или функционального постгопати-ческого синдрома. Наибольшую осторожность следует соблюдать при измене­ниях типа носпецифического, реактивного гепатита, который, вероятно, вообще не является самостоятельным заболеванием печени.

ОБЗОР

Хронический гепатит

Определение: морфологические признаки хронического воспаления печени без цирроти- ческой перестройки. Типы и характеристика:

1. Активный хронический гепатит:

Этиология: аутоагрессия?

Клиника: хроническое заболевание печени, часто переходящее в цирроз.

Лаборатория: постоянное повышение трансаминаз и гаммаглобулина.

Лапароскопия: «большая белая или пятнистая печень».

Гистология: «peace-meal necrosis».

Особые формы: люпоидный гепатит, ювепильньш цирроз.

Лечение: кортикостероиды.

2. Хронический персистирующий гепатит:

Следствие острого вирусного гепатита или кишечной инфекции, относи­тельно доброкачественный.

Клинический и лабораторные признаки различны, мало выражены. 3. Неспецифический реактивный гепатит'.

Различные нетипичные гистологические отклонения при других заболева­ниях, без клинической, а в большинстве случаев, и без лабораторной реакции.

Рекомендации: ограничить диагноз хроничосггого гепатита на случаи, хорошо документиро­ванные морфологически; остальные отнести к диагнозам, более хорошо ха­рактеризующимся клинически.

Воспаления печени, обусловленные другими инфекционными агентами, кроме вирусов IH и SH

К этой группе заболеваний относится ряд клинически неоднородных пагологических состояний:

Особым видом являются пиогенные абсцессы печени, солитарные или множе­ственные. Чаще всего они образуются портальным путем (напр., из гнойного аппендицита), далее холангиогснньш путем (при закупорке желчи) или артериальным путем (при эндо­кардите, остеомиелите, пиемии и т. п.).

Воспалительное поражение печени далее имеет значение при ряде инфекционных и паразитарных заболеваний, которые довольно широко распространены в чужих странах и к нам попадают лишь в виде исключения: малярия, амобиаз, актиномикоз, шистозоматоз, желтая лихорадка, кала-азар, эхинококк.

Для дифференциального диагноза вирусного гепатита у нас из этих инфекций имеет значение, главным образом, болезнь Вайля (обратить внимание на поражение почек) и инфекционный мононуклеоа (здесь нельзя сильно ошибиться, так как лечение в сущ­ности одинаковое).

ЦИРРОЗЫ ПЕЧЕНИ

В 1826 году Лаэннек описал хроническое заболевание печени, при котором печень бывает сморщенной, уплотненной, с желтыми узелками, и при котором развивается асцит. И хотя в настоящее время критерии Лаэннека уже не под­ходят в полном объеме, название цирроз сохранилось для одной из наиболее важных групп, заболеваний печени.

Приводят различные определения заболевания, главным образом, с анатоми­ческой точки зрения. Нам кажется наилучшим определение Пелнаржа (Pelndr¹²), которое цитируем здесь в несколько измененном виде с сохранением главной мысли: под гщррозом печени понимают хроническое диффузное заболевание печени, которое в конце концов приводит к тому, что печень пли сморщивается и становится бугристой, или увеличивается, и на поверхности и па срезе ха­рактеризуется не обычной дольчатой структурой, а узолковым или узловатым строением.

КЛИНИЧЕСКИЕ ТИПЫ

Имеется бесчисленное множество предложений относительно классифи­кации циррозов печени; каждый автор имеет свое более или менее индивидуаль­ное представление. Мы исходим из убеждения, что классификация болезней в терапии должна быть в первую очередь клинической, несмотря на то, что она, разумеется, широко опирается на анатомические представления. В таком аспекте будем различать: 1. цирроз Лаэннека,2.билиарный цирроз, 3. особые формы цирроза печени.

К этой группе циррозов относятся циррозы, обозначенные как атрофи-ческие, портальные, септальные, алкогольные, алиментарные. Но нет пого i.ob для того, чтобы сюда не могли бы быть включены и «гипертрофические», пост-гепатические, токсические или постнекротические циррозы. Подчеркивание только морфологического или этиологического принципа не способствует в дан­ном случае клинически удобной классификации.

Патогномонпчным морфологическим признаком является перестройка пе­ченочной ткани: печень утрачивает правильную дольчатую архитектонику и при­обретает узловатую структуру. Узлы состоят из регенерировавшей печеночной ткани без дольчатого расположения и отделены друг от друга соединительно-тканными тяжами. По величине узлов и обширности фиброза и по взаимосвязи узлов с соединительно-тканными тяжами можно различать различные анатомические типы (монолобулярньш, перилобулярный, мультилобулярный, постпскротический, псовдолобулярный и т. д.). Для клинициста они имеют значение лишь постольку, поскольку циррозы с мелкими узелками (микротодулярные, с мелко гранулированной, зернистой поверхностью) характеризуются меньшей функциональной способностью, а следовательно и худшим прогнозом, чем ц и р-розы с большими узлами (крупноузловатая, макроподулярная, так наз. пост­некротическая форма).

Величина циррот и ческой печени колеблется от 500 г до 5000 г. При­близительно у половины больных печень меньше, чем в норме, (т. е. меньше 1200—1500 r). Увеличение печени выше нормы обусловлено ожирением печеночных клеток. Речь идет о более ранней стадии развития некоторых форм цирроза и в таком случае излишне различать особый тип «жирового цирроза» и противопоставлять его циррозу Лаэнпска.

Селезенка увеличена практически всегда, чаше всего весит около 400 г. (Нормальная селезенка весит около 120 г и доступной пальпации она становится, когда достигает величины 400—500 г.)

Причина цирроза ясна, напр., при билиарном циррозе или при гемо-хроматозе. Также в некоторых случаях известна этиология и при циррозах Лаэннека, напр., при постгепатических циррозах или при некоторых пост-некротических циррозах, вызванных гопатотоксическими ядами. Но в большин­стве случаев цирроза Лаэннека первичная причина бывает не ясна и тогда придают значение ряду этиологических факторов, которым различные авторы приписывают различный вес:

АЛКОГОЛЬ

Алкоголь²⁵ издавна, а в странах с высоким потреблением алкогольных напитков и до настоящего времени, рассматривается как главный этиологи­ческий фактор. Многие авторы применяют термины алкогольный цирроз. О зна­чении его свидетельствует тот факт, что среди больных циррозом сравнительно много алкоголиков, по некоторым статистикам даже 50—80 }о; по другим ста­тистикам процент алкоголиков меньший (Шерлок¹⁶ приводит цифру 18}(). Трудность заключается в том, что многие больные отрицают алкоголизм, и, далее в том, что нужно считать алкоголизмом.

В противоположность этому ряд факторов свидетельствует против первичного влияния алкоголя: большинство больных циррозом не является алкоголиками; с этим заболеванием часто встречаются и у абстинентов, а также в тех странах, где алкоголь не употребляется, напр., по религиозным соображениям (Индия, Турция). Преобладающее большинство алкоголиков не заболевает циррозом (70—99%) даже после многолетнего значительного употребления алкоголя. Поражение печени после применения алкоголя у подопытных животных носит другой характер, как правило, речь идет о простом стеатозе (см. стр. 467). В таком случае многие авторы полагают, что не идет речь о прямом циррогенном влиянии; алкоголь скорее только облегчает раз1:1;тие цирроза благодаря тому, что приводит к неуравновешенному питанию или благодаря тому, что потенци­рует вредное влияние других факторов.

Является бесспорным, что алкогол-ь оказывает вредное влияние на уже развившееся поражение печени. Это очевидно как при остром гепатите, так и при циррозе. Этим объясняется тот факт, что число-циррозов, обнаруженных на секции, снизилось в США во время «сухого закона» или во Франции во время пойны и сразу же опять возросло после отмены ограничения алкоголя. Если бы речь шла об этиологическом влиянии, не могли бы изменения частоты быть такими быстрыми.

Способ поражения печени алкоголизмом точно не известен. Полагают, что главное влияние оказывает алиментарное нарушение, т. с. нища с довольно низким содержанием белков при высокой колорийности и, вероятно, и повышенная потребляемость липотропных факторов. Прямое токсическое воздействие алкоголя на печеночную клетку является спорным. Ин­тересно, что описанные «типичные изменения» развиваются только у малой части алкоголиков, независимо от степени алкоголизма. Вероятно, это именно вопрос одновременно получаемой пищи, которая изменяет реакцию печени на нагрузку алкоголем. Другая теория полагает, что этилалкоголь сам по себе является безвредным, токсически же действуют другие вещества, содержащиеся в некоторых алкогольных напитках, напр., сернокислый калий в вине.

НАРУШЕНИЯ ПИТАНИЯ

Мнение об этиологическом влиянии питания на развитие цирроза рас­пространилось только в последние 20 лет, главным образом, под влиянием работы Хаймсворта (Himsworth³), но в последнее время претерпевает такое же развитие, как мнение о влиянии алкоголя.

Голодание само по себе но ведет it циррозу пи у животных, ни у людей. Главным образом, придают значение неуравновешенному питанию, но до настоящего времени нс ясно, что же является главным фактором. Предполагают следующие возможности (по ШпеллСоргу¹⁹): а) недостаток белков (аминокислот, содержащих серу, или липотропных факторов), 6) недостаток углеводов (который повышает потребление белков), в) избыток жиров (который повышает потребление липотропных факторов и повышает чувствительность печени к токсическим влияниям), г) недостаток витаминов (В-комилекс, Е, С).

В качестве доказательства значения питания приводилось наличие цирроза у африканских негров, употребляющих пищу с недостаточным содержанием важных питательных веществ. Но в последние годы это мнение было поколеблено новыми сведениями о к в а ш и о р к о р е (стр. 467), при котором нарушение питания приводило к стеатозу, а не к циррозу.

В общем в настоящее время пытаются придавать нарушению питания скорее вспомогательное значение, примерно такое же, как алкоголю.

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ

Переход вирусного гепатита в цирроз был повторно доказан, и нельзя сомневаться в том, что часть циррозов возникла таким путем. Вопрос, насколько велика эта часть. В анализе больных циррозом гепатит приводится в 17—33% случаев.¹⁶ Но другие случаи могли быть результатом гепатита, нераспознанного в связи с тем, что это была безжелтушпая форма.

ГЕПАТОТОКСИЧЕСКИЕ ВЕЩЕСТВА

При отравлении этими веществами развивается некроз (острая дистро­фия), который может перейти в цирроз. Речь идет о так наз. постнекротическом типе с большими узлами. Можно с трудом представить, чтобы таким путем мог развиться классический микронодулярньш цирроз, и что этот механизм имел бы вообще большое значение в патогенезе циррозов.

АУТОАГРЕССИЯ

В последнее время много дискутируют о том, что переход острого гепатита в под-острый и хронический осуществляется по аутоиммунпому механизму. В связи с тем, что иногда определяют симптомы, сходные с коллагенозами (LE-клетки, гипергаммаглобулине-мия), получило распространение название люпоидный г е п а т и т (стр. 450). Особенно выражен этот характер при ювенильном циррозе печени (стр. 457).