НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

1. Исследование причины кровотечения не проводится немедленно и доста­точно последовательно.

2. Забывают о том, что выявление какой-нибудь болезни (язвенной болезни, цирроза печени) не является целиком надежным объяснением кровотечения: и рентгенологическое выявление какого-нибудь отклонения (деформация луко­вицы, варикозные расширения вен) еще не означают того, что больной не крово­точит из другого источника.

3. Гастроскопическое исследование производят слишком поздно, не во время кровотечения или сразу после него, что было бы правильным.

4. Не думают о медикаментозной этиологии кровотечения (апетилсалицило-вая кислота и др.).

5. При оценке состояния при кровотечении придают большое значение картине крови, а но пульсу и кровяному давлению.

6. Забывают об исследовании остаточного азота.

7. Приносят больному вред терапевтической гиперактивностью (излишние трангфузии и инфузии).

8. Излишне назначают больному голод и ограничивают питье.

ОБЗОР

Рвота кровью и мелена

Причины: см. обзор на стр. 554.

Признаки: а) при кровопотере до 350 мл: незначительные, б) при кровопотере свыше 350 мл: острый анемический синдром или шок.

Важные биохимические изменения после крово­течения: разжижение крови (дегидратация ткани), гиперазотемия (резорбционная).

Осложнения: геморрагический шок а) первичный, б) вторичный. возможна последующая недостаточность почек (олигурия, уремия).

Диагноз:

2. ориентировочные физические методы исследования (печень, селезенка),

3. лабораторные методы исследования: а) немедленно: цветовой показатель и группа крови, б) как можно раньше: картина крови, свертываемость, кровоточивость, сосудистая резистентность,

4. при «активной тактике» раннее рентгенологическое и гастроскопическое исследование,

5. Необходимо наблюдать за: а) 1 день: пульсом и КД, б) 1—3 день: за остаточным азотом, диурезом или картиной крови.

Лечебные мероприятия:

1. возможно, лечение шока,

2. при необходимости: инфузия плазмы, крови, заместительных растворов, или хирургическое лечение,

3. реалиментация.

Литература

1. Atkinson, M., Botrill, М. В., Edwards, А. Т., Mitchell, W. M., Peel, В. G., Williams, В. Е.: Mucosat tears at the oesophago-gastric junction. Gut 2: 1, 1961.

2. Backus, H. L.: Gastro-enterolooy. Vol. 1., Philadelphia, 1946.

3. Brown, В. К., Mitchell, N.: The influence of some salioyl compounds on the natural history of peptic ulcer. Gastroenterology 31: 198, 1956.

4. Clausen, J.: Hyperazotemia in cases of acute ventricle hemorrhage. Acta med. scand. suppl. 76: 908, 1936.

5. Debray, Oh., Hardouin, J. Е., Joubaud, F.: Les hemorragies des hemies hiatales chez 1'adulte. Arch. Mal. Appar. dig. 48: No. 7—8 bis, 1959.

6. Elough, F. в., Clevnens Т., Hodman ,G.,Paterson, B. D,: Quantitative measurement ofgastrointeetinat blood loss. Amer. J. Med. 25: 169, 1958.

7. Holubec, К.: Krvaceni z gastroduodenalnlho vredu a jeho chirurgicke 16ceni. Albertova sb. sv. 7, Praha, 1955.

8. Jankelson, 0. M., Jankelson, I. В., Zamcheck, N.: Hemorrhagic (erosive) gastritis. Amer. J. dig. Dis. 4: 603, 1959.

9. JaroSek, H.: Abutni krvaceni z homi casti gastrointestinalniho traktu a pomoc gastroskopie v jeho diagnostice. Sbomik praci II. ved. konf. FDL KIT, Praha, 1957.

10. Jones, F. A.: Hematemesis and melena. Gastroenterology 30: 166, 1966.

11. Lambling, A., Bonfili, S., Bichir, Cl., Potet, F,, Andrejevic, M., Baratgin, В.: Les hemorragies des gastrites hemorragiques et de l',,exulceratio simplex". Arch. Mal. Appar. dig. 48: No. 7—8 bis, 1939.

12. Mafatka, Z.: Hematemese a melena ze zaiudecnich erosi. 6s. Gastroent. Vyz. 11: 180, 1957.

13. Moutier, F.: Traite de sastroscopie et de pathologie endoscopique de 1'estomac. Paris, 1935.

14. Muir, A., Cossar, I. A.: Aapirin and ulcer. Brit. med. J. 2: 4930, 1955.

15. Palmer, Е. D.: Further experiences with the vigorous diagnostic approach to upper gastrointestinat hemorrhage. Amer. J. med. Sci. 233: 497, 1957.

16. Palmer, P. D.: Hemorrhage from erosive gastritis. Gastroenterology 36: 856, 1959.

17. Bapant, VI. a spol.: Chirurgie velkych krvaceni. Praha, 1959.

18. Schindler, В.: Gastroscopy. Chicago, 1950.

19. Smetana, J.: Dieulafoyova choroba. Gastroent. bohema 8: 83, 1954.

20. Tesar, 0.: Krvaceni do homi casti travici trubice nejasneho puvodu. Gs. Gastroent. У~уИ. 15: 348, 1961.

21. Walk, L.: Erosive gastritis. Gastroenterologia 84: 87, 1955.

22. AsJiby, W. В., Humphrey, J., Smith, S. J.: Small-bowel ulceration induced by potassium chloride. Brit. Med. J. II. 1409, 1965.

23. Wangensteen, S. L.: Intragastric cooling for upper gastro-intestinal hemorrhage. Surg. Clin. N. Sm. 42: 1171, 1962.

24. Sullivan, Л. С., Rutherford, В. В., Waddell, W. В.: Surgical management of haemorrhagic gastritis by vagotomy and pyloroplasty. Ann. Surg 159: 554, 1964.

25. Розанов, Б. С.: Желудочные кровотечения и их хирургическое лечение. Москва, 1960.

Уже раньше было известно, что белок крови может проникать в полость желудка и кишечника при различных воспалительных, язвенных и опухолевых процессах; но за последние несколько лет этот синдром стал настолько само­стоятельным, что объединил и ряд до этого времени неясных состояний.

В 1957 г. Цитрин (Citrin) и сотр.⁸ обнаружили у больного с «огромной гипертрофией сли­зистой желудка», что альбумин, меченый Ji⁸¹, введенный внутривенно в значительном коли­честве поступает в желудочный сок. Гордон (Gordon⁴), и Шварц (Schwartz) и Ярнум (Jarnum ⁷) изучали этот вопрос дальше и вызвали интерес к этому синдрому.

Значительную помощь оказал метод, введенный в диагностику Гордоном.' Вместо мечен­ного альбумина больному вводят поливинил-пирролидон J¹³¹ (PVP), который представляет собой синтетический полимер с большим молекулярным весом, который не всасывается из пищеварительной трубки. После введений 25 микрокюри внутривенно в норме через 3 дня с калом выделяется меньше, чем 1,5% введенного вещества. При патологических состояниях потери гораздо большие. Джиджибхой (Jeejobhoy) и Когхилл (Coghill)⁵ вернулись к методу с применением меченного человеческого альбумина, который они соответствующим образом модифицировали. Белок в желудочном соке можно выявить и путем электрофореза на бумаге и иммунофореза. Общую ориентацию можно получить при помощи пробы', при которой вводят в вену красящее вещество, связывающееся с белками крови, напр. конгорот; если белок проходит в кишечник, то кал окрашивается в красный цвет.

Потеря плазматического белка ведет к существенной гипорпротеинемии ii обусловливает отеки, плевральные экссудаты, асцит и кахексию без признаков заболевания сердца почек или печени.

По современным представлениям этот синдром встречается:

1. При некоторых язвенных поражениях желудка и кишечника, язвенном колите, болезни Крона, спру, полипозе желудка.¹ (Сюда относится т. наз. отечная форма рака желудка).

2. При болезни Менетрие, которая представляет собой собственно заболевание слизистой желудка, которое одни авторы относят к воспалениям, другие — к опу­холям.⁸ Называют его еще полиаденомой, аденомой, гигантской гипертрофией желудка, гигантским гастритом. В литературе его часто путают с гигантскими складками (стр. 219), что однако является совершенно другим заболеванием, при котором не наблюдается синдром гипопротеинемии.

3. В последнее время широко стал употребляться термин экссу'дативная гастроэнтеропатия для синдрома потери белка без значительных анатомических отклонений на желудочно-кишечной слизистой. Не ясно, идет ли речь в этих случаях о каком-нибудь из вышеуказанных заболеваний в умеренном или нераспознанном состоянии, или и через анатомически нормальную слизистую при некоторых обстоятельствах может проходить белок. Гордон⁴ предполагает воспалительные изменения в лимфатических сосудах.

Белок, выделенный в пищеварительную трубку, большей частью перевари­вается и всасывается обратно. Несмотря на это возникает дефицит, вероятно вследствие того, что организм не успевает осуществить синтез нового белка пропорционально скорости потери его. В этом пункте пока еще не все ясно.

1. Bdrta, К., Tichy, J.: Zur Prage der Hypoproteinamie bei Magenpolypen. Gastroenterologia 96: 12, 1961.

2. Citrin, J., Sterling, К., Hoisted, J.: The mechanism of hypoproteinemia associated with giant hyper­trophy of gastric mucosa. New Engl. J. Med. 267: 906, 1957.

3. Dolle, W., Martini, A. G.: Beobachtungen bei exudativer Gastroenteropathie. Gastroenterologia 90: 83, 1961.

4. Gordon, It. S.: Exudative enteropathy. Lancet 1: 325, 1959.

5. Jeejebhoy, К. N.. Coghill, N. F.: The measurement of gastrointestinal protein loss by a new method. Gut 2: 123, 1961.

6. Saxi, 0.: Congo red test for the diagnosis of protein loss through the gastrointestinal mucosa. Acta paediat. hung. 5: 303, 1964.

7. Schwartz, M., Jarnum, 8.: Gastrointestinal protein loss in idiopathic (hypercatabolic) hypoproteine­mia. Lancet 1:327, 1959.

8. Tichf), J., Sekanovu, H.: Menetrierova choroba. Vnitmi Lek. 3: 314, 1961.

ДИВЕРТИКУЛЕЗ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Дивертикул представляет собой слепое выпячивание полого органа; он выстлан слизистой и стенка его имеет строение аналогичное стенке материн­ского органа. Ложный дивертикул образуется путем выпячивания слизистой между пучками мышц; стенка его в таком случае будет менее устойчивой, не может сократиться, и содержимое не может быть удалено; это обусловливает большую склонность к воспалению и к перфорации.

Псевдодивертикул образуется в результате появления углубления в пато­логической ткани, напр., при пенетрации язвы, некрозе опухоли и т. п.; он не имеет ни слизистой, ни собственной стенки.

Т. наз. функциональный дивертикул представляет собой выпячивание, об­разующееся путем сокращения стенки около небольших очагов поражения, напр., около эрозий или около небольшой язвоЧки. (Это аналогия рефлекса Экснера, защищающего стенку кишечника от прободения острым предметом.)

В рентгенологической картине таким путем развиваются ложные желудочные ниши, имитирующие пенетрирующую язву или кажущиеся огромными ниши, которые в действи­тельности (при гастроскопии) оказываются гораздо меньшими.

По этиологии различают дивертикулы врожденные и приобретенные; послед­ние бывают тракционными (обычно истинные) или пульсионными (часто ложные).

Дивертикулы могут появиться в любом участке пищеварительной трубки, некоторые участки являются предрасположенными, особенно гипофаринкс, двенадцатиперстная и толстая кишка.

Дивертикулез пищевода

Первые более подробные сведения предоставил Рокитанский, который в 1840 году разделил дивертикулы пищевода на пульсионные и тракционные. Это разделение в основном сохранилось и до настоящего времени.

Пульсионные дивертикулы образуются на обоих концах пищевода, а трак­ционные наблюдаются только в грудной части:

1. Гипофарингеалъный и ли парафарингеалъный дивертикул Ц е н к в р а располагается на задней стенке пищевода

Признаки: раздражение горла с ощущением чужеродного тела, регургитация слюны, слизи и непереваренной пищи после еды или ночью, запах изо рта, дисфагия. Расстройство глотания обусловлено, главным образом, давлением наполненного мешка, благодаря чему закрывается просвет пищевода в области шейки. При объективном исследовании можно слышать звуки при глотании, которые появляются вследствие смешивания пищи с воздухом (признак Воусе).

Рентгенологический диагноз не труден (рис. 133). Но необходимо помнить о том, что выпячивание не будет видно, если оно будет наполнено неконтрастным содержимым. Эзофагоскопия, которая проводится под контролем зрения, воз­можна, в то время как гастроскопия и введение зонда вслепую небезопасно в связи с тем, что может произойти перфорация. Лечение хирургическое.

2. Эпифренальные (супрадиафрагмалъные) п у л ъ с и о н н ы е дивертикулы встречаются гораздо реже. Предполагают, что в их развитии принимают участие, кроме повышенного внутриполостного

3. Тракционные дивертикулы («э п и б р о н х и а л ъ н ы е») чаще всего локализуются в области бифуркации трахеи (рис. 134) и образуются путем вытягивания стенки пищевода вследствие процесса в окружающих тканях, обычно это бывает при туберкулезе трахеобронхиальных узлов или при туберкулезе позвонков. Вследствие вторичного пульсионного воздействия позднее они становятся смешанными тракционно-пульсионными дивертикулами. Они не дают неприятных ощущений до тех пор, пока не осложняются эзо-фагитом, дивертикулитом, медиастинитом или эзофаго-бронхиальным свищом. Они могут также стать источником злокачественного разрастания. Они не тре­буют лечения в асимптоматическом периоде.

Они бывают только случайной, редко встречающейся находкой при рентгенологическом исследовании, располагающимися в большинстве случаев тесно под кардией, на задней стенке. Если исследуемый жалуется на неприят­ные желудочные ощущения, необходимо искать еще другую причину, т. к. эти дивертикулы только в редких случаях бывают источником неприятных ощуще­ний и осложнении. Несмотря на то, что они, вероятно, являются врожденными, как правило, их обнаруживают уже в пожилом возрасте. Иногда они содержат добавочную панкреатическую ткань.

Неприятные ощущения могут быть обусловлены близостью кардии; это бывает цисфагия, аэрогастрия, регургитация, рвота. Если больной кровоточит, то скорее имеется одновременно эрозия на желудочной слизистой. Редко встре­чаются дивертикулы в ирепилорической области, но клиническое отношение к ним иное вследствие того, что их рассматривают как преканцерозное состояние.

Тракпионные дивертикулы могут возникать в любом месте в результате вытяжения стенки желудка спайками.

Чаще на желудке встречаются с функциональными дивертикулами, которые — как уже было сказано — важны в диагностике язвы как с точки зрения на­личия ее, так и с точки зрения ее величины. Такой функциональный дивертикул образуется в результате длительного сокращения мускулатуры и может обна­руживаться в таком случае на всех снимках, сделанных при одном исследо­вании. Но контроль, произведенный через несколько дней, покажет правильное положение вещей.

При гастроскопин, которая бывает неопасной, т. к. дивертикул, локализу­ющийся в обычном месте под кардией, не лежит по оси тубуса, истинный ди­вертикул выглядит как отверстие с ритмичной активностью, из которого может вытекать секрет или остатки пищи. Таким образом гастроскопия в значительной стоцепи способствует дифференциации от псевдодивертикулов и функциональ­ных дивертикулов.

Дивертикулы с такой локализацией встречаются примерно у 3% взрос­лых лиц и более, чем в двукратном количестве у пожилых лиц. Предполагают, что они появляются в точение жизни вследствие впутриполостного давления на врожденно слабую стенку. Следовательно, речь идет о дивертикулах пуль-сионных, образовавшихся в большинстве случаев только путем выпячивания слизистой без мышечной стенки. Больше всего дивертикулов двенадцатиперстной кишки исходит из внутренней стенки нисходящей части вблизи фатерова со­сочка. В большинстве случаев они проникают в головку поджелудочной железы и постепенно увеличиваются в ней. Реже они лежат субперитонеально. Они бывают единичными или множественными.

В луковице пульсионные дивертикулы, практически не встречаются; выпячивания в этом месте бывают обусловлены ульперогенной деформацией или тракцией при перидуодените.

В связи со значительной частотой дивертикулов двенадцатиперстной кишки нередко поднимается вопрос об их клиническом значении. Так же как и при локализации в желудке, симптомы на их счет можно отнести только с большой сдержанностью, особенно, если выявляется и другое отклонение, как например, язва двенадцатиперстной кишки, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или функциональные расстройства моторики. Они могут легко вызывать ощуще­ние давления и тяжести, тошноту или боль через 2 и 3 часа после еды, вследствие наполнения и растяжения или давления на двенадцатиперстную кишку. В ред­ких случаях они могут сдавливать общий желчный проток или проток под­желудочной железы и вызывать рецидивирующую желтуху, холангит, пан­креатит.

Очень часто дивертикулы двенадцатиперстной кишки рассматривают как возможный источник кровотечения, если не выявляют других данных. Но в общем считают, что хотя кровотечение из дивертикула и возможно, но встре­чается очень редко, и поэтому будет более правильным всегда предполагать наличие другой, нераспознанной причины.

Из этого вытекает, что только в исключительных случаях необходимо решать вопрос о хирургическом лечении, т. е. об экстирпации. Это тяжелая операция, т. к. дивертикул нелегко искать и необходимо препарировать его в ткани под­желудочной железы, вблизи от важных протоков, с опасностью последующего исчезновения панкреатических ферментов.

Дивертикул можно спутать с нищей при постбульбарной язве.

Дивертикулез тонкого кишечника

На тонком кишечнике наиболее часто встречающимся типом является дивертикул Меккеля; другие солптарные пли множественные Дивертикулы встречаются гораздо реже.

Интересным осложнением является язва, которая развивается, как правило, у устья дивертикула на границе между кишечной и гетеротопической слизистой желудка. Полагают, что ее вызывают секреция этой желудочной слизистой и пептическое влияние на окружающую кишечную слизистую, которая не­устойчива по отношению к нему. В таком случае эта язва имеет много общего с послеоперационной язвой на анастомозе. Проявляется она болями в животе, рвотой, иногда периодической, и другими диспептическими расстройствами. Осложнениями являются кровотечение, стеноз, перфорация. Чаще всего из них встречается кровотечение, которое лишь в редких случаях угрожает жизни. Обычно имеет место рецидивирующая мелена, но может выделяться с калом и непереваренная кровь. Все симптомы и осложнения встречаются преимущест­венно у детей, у взрослых лиц частота их уменьшается.

Иногда можно наблюдать дивертикул при лапароскопии, особенно в том случае, если он прикрепляется в пупке. Часто ситуация выясняется только при лапаротомии.

Кроме дивертикула Меккеля на других местах также могут встречаться врожденные солитарные дивертикулы. Но чаще встречаются многочисленные приобретенные дивертикулы. В отличие от врожденных они отходят в месте прикрепления брыжейки, а по форме это дивертикулы ложные, образованные выпячиванием слизистой в промежутки в мышечном слое. Выпячивание по­является в месте прохождения сосудистого пучка. Предполагают, что в образо­вании дивертикула принимает участие расстройство моторики — дискинезия, которая ведет к повышению внутриполостного давления и к выбуханию сли­зистой через преформированные отверстия.

Более новым является открытие того, что дииертикулез может быть одной из причин синдрома слепой кишки, который проявляется поносом, стеатореей, макроцитарной анемией или фуникулярным миелозом (см. рис. 135). Пред­полагают, что причиной является изменение кишечной флоры вследствие застоя содержимого в дивертикулах (см. стр. 315). Бактерии побеждают в борьбе за витамин В^и, таким, образом развивается недостаточность его, которая в отличие от злокачественной анемии улучшается не после применения внутреннего фактора, а после применения антибиотиков, главным образом, тетрациклино-вого ряда; кроме того применяют витамин В^, железо и другие витамины.