Общая часть патофизиологическое введение функции пищеварительной системы

Трихостронгилоз представляет собой заражение кишечника человека, вызываемое глистами из рода Trichostronpylus (виды Т. colubriformis, Т. orientalis и др.). Величина самцов 4—5 мм х 0,1 мм, самок 5—8 мм Х 0,08—1,13 мм; величина яиц 70—80 [х х 40—45 (х, в кале они находятся обычно в стадии 8—16 блпстомор (рис. 139Е). Черви живут, углубляясь в слизистую, тонкой кишки, вызывают менее сильную эозинофилию (10%) и анемию. В норме их носителями являются жвачные животные, скот, козы, антилопы и т. п. В теплых странах Азии и Америки их часто обнаруживали и у человека, напр., в Корее у 23.6% обследованного населения. В ЧССР также иногда при исследовании кала человека встречаются с яйцами трихостронгиломного типа. Более подробно течение и общее значение этого заболевания не известно.

Анкилостомоз — это заражение тонкого кишечника человека глистами кольчецами Ancylostoma duodenale и Nocator americans. Величина самцов Ancylostoma 10; 0,5 мм и на конце тела у них имеется копулятивный мешок с 2 спикулами; величина самки 13 х 1 мм и оба конца со тела заострены. С помощью ротовой капсулы, снабженной 4 зубами, они присасываются к слизистой двенадцатиперстной кишки и сосут кровь. Яйца бесцветны, имеют сравнительно тонкую оболочку, величина их 60 х 40 [jl п в кале находятся обычно уже на стадии 4 бластомср (рис. 139G). В течение 24 часов пребывания в земле па воздухе из них вылупливаются рабдитовидные личинки, которые растут в течение 5—8 дней и пре­вращаются в инвазионных филяриевидных личинок, которые способны сохраняться во-влажной земле или в воде живыми в точение нескольких месяцев. Человек заражается таким образом, что филяриевидные личинки внедряются в кожу, которая была в контакте с влажной землей или водой, содержащей заразные личинки. Личинки после этого с кровотоком по­падают в легкие и проделывают такой же путь, как личинки аскарид. Necator несколько ужо, в ротовой капсуле вместо зубов имеет 2 присоски. Яйца его невозможно отличить от яии анкилостомы. Развитие такое же, патогенное действие несколько слабее.

Клиническое течение анкилостомоза зависит от количества образовавшихся личинок. Очень слабое заражение в общем не вызывает неприятных симптомов. При сильном за­ражении развивается анемия, кровавые даже черноватые поносы, лихорадка неправильного типа, отеки, головокружение и сильная эозинофилия. При умеренных заражениях отмечаются коликообразные боли в животе, тошнота, ощущение полноты, запор, скрытое кровотечение из кишечника и др.

Возможен только на основании обнаружения яиц Ancylostoma duodenale или Necator americanus в свежем кале при помощи метода Фауста или Хунга-Виллиса-Фюллеборна (флотация яиц в концентрированном растворе NaCI). При наличии небольшого количества яиц или в несвежем кале ожидают вылупливания личинок кольчеца и затем ищут их с по­мощью специальных методов. (Яйца кольчецов можно спутать с яйцами трихостронгил, которые также местами находятся в кале.)

В настоящее время с наилучшими результатами применяется алькопар (bephenium hydroxynaphtylicum) (одномоментно 5 г гранулы взрослому за час перед завтраком); лечение можно повторить через 4—5 дней. Более старыми лекарственными средствами являются: тетрахлорэтилен, хеноподиевое масло, гексилрезорцин, тимол и (3-нафтол.

Распространение кольчецов связано с влажной, теплой средой. Количество зара­женных во всем мире составляет 450 миллионов; но в настоящее время реже встречаются массивные заражения, встречавшиеся раньше. Кольчец повсеместно распространен в тро­пиках и в субтропиках; в умеренном поясе только местами в шахтах, на кирпичных заводах, при постройке тунелей и т. п. В ЧССР не встречается, но может быть принесен из тропических стран.

Энтеробиоз (оксиуроз) представляет собой заражение человека гель­минтом Enterobius vermicularis (старое название Oxyuris vermicularis).

Острицы — это глисты белого цвета; величина самцов 6 мм х 0,2 мм, задний конец тела загнут, имеет 2 спикулы; величина самки 10—12 мм х 0,6 мм, тело ее с обоих концов сужено. Острицы живут в тонком кишечнике человека. После полудня самки продвигаются в прямую кишку, вылезают, особенно, ночью наружу из заднепроходного отверстия и откладывают здесь на окружающую кожу яйца. Одна самка откладывает около 10 000 яиц, величина которых 50—60 х 20—30 (i, они бесцветны, имеют толстую оболочку (рис. 139А). Из них вылупливается в течение 6—7 часов при доступе воздуха инвазионные личинки. Яйца до­вольно устойчивы, они переносят и 10% формалин и 0,1% сублимат. Уничтожает их фенол, лизол. Вылупившиеся личинки менее устойчивы, напр., они погибают в 0,2% НС1 в течение 10 минут.

СПОСОБ ЗАРАЖЕНИЯ

Энтеробиоз является единственным гельминтозом, который передается прямо с человека на человека пероральным путем. Он распространен повсе­местно и именно в умеренном поясе принадлежит к наиболее распространенным инвазиям человека вообще. В ЧССР, например, им заражено 50—100% детей школьного возраста и около 20% взрослых. Но как правило это слабые инвазии, о которых пораженный часто и не знает. Человек заражается, проглотив яйца, содержащие инвазионные личинки. Яйца, отложенные самками около задне­проходного отверстия, попадают прямо на пальцы рук при расчесывании, прилипают к постельному и носильному белью, а с него затем распыляются по воздуху, попадают на пищу или прямо вдыхаются и проглатываются. Един­ственным носителем является человек; острицы, паразитирующие на животных, напр., на кроликах, на мышах и т. п., не переносятся на человека. Иммунитет не образуется, и поэтому постоянно возможна реинфекция. Чем более скученно живут люди и чем примитивнее условия жизни, тем чаще происходит заражение. Дети заражаются от взрослых или — как только пойдут в школу — от других детей, поэтому отмечают также большое повышение заражения именно у школь­ников. Но здесь большую роль играет недостаток водопроводной воды, особенно в деревенских школах, где именно умывальники, помещенные в отдельных классах, могут стать источником дальнейших заражений острицами. Главным источником заражения являются уборные, столовые, спальни и общежития. Пыль в комнатах и в уборных содержит многочисленные яйца остриц, которые остаются в ней живыми 1—2 недели.

Массивная инвазия развивается вследствие проглатывания большого количест­ва яиц одномоментно, напр., при облизывании пальцев с прилипшими к ним яйцами после расчесывания. При них выделяется ежедневно несколько десятков и даже сотен остриц. Спорадические, т. е. слабые инвазии, возникают путем проглатывания отдельных яиц, попавших в пищу, или путем заглатывания яиц с воздухом. На полу общежитии и столовых, например, было найдено даже 200 яиц остриц на площади 1 дм², в уборных — даже 5000 яиц. Мы все живем в среде, зараженной острицами, и также и в семьях часто бывают инфицированы все члены семьи, включая и взрослых. В связи с тем, что острицы живут в чело­веке 5, максимально, 8 недель (затем вылезают наружу из прямой кишки и самки после отложения яиц погибают), каждая инвазия должна была бы прекратиться после этого периода; но постоянная реинфекция в зараженной среде удерживает процент зараженных на значительном уровне. Так наз. ретрофекция, пред­полагаемая Шюффнером, т. е. вылупливание личинок из яиц, налепленных около анального отверстия и залезание их опять в прямую кишку и выше, пока не была подтверждена. Яйца, отложенные внутри кишечника, также не могут развиваться и вызывать рецидивы, так как для их развития необходим кислород. Большинство авторов признает только реинфекцию, но не рецидивы.

КЛИНИКА

Главным клиническим симптомом является зуд, который вызывают вылезающие из анального отверстия самки, особенно вечером в постели. При расчесывании возникают кожные поражения, а иногда и обширные экземы. При массивных ивазиях появляются и желудочные и кишечные симптомы, тенезмы, поносы. Особенно дети с массивном инвазией острицами бывают бледными, с кругами под глазами, плохо спят, нервные. Иногда присоединяется ночное недержание мочи. Острицы изредка могут проникать и обратно в же­лудок и оттуда попадать в ротовую полость и в нос. Далее они проникают в сли­зистую слепой кишки (иногда даже до субмукозы) и приносят туда бактерий. Их находят при аппендэктомиях (20—50%); в аппендиксе могут образоваться и паразитарные эозинофильные гранулемы. У девочек и у женщин вылезшие самки могут проникать в вульву и во внутренние половые органы. По яйцеводам они могут попасть в брюшную полость, а по мочеточнику даже в мочевой пузырь и в почечную лоханку. В брюшной полости были описаны паразитарные грану­лемы с дегенерированными яйцами остриц внутри. Острицы приносят в гени­талии бактерий и тем самым обусловливают возникновение бактериальных выделений, эндометритов и периметритов. ,

Острый кишечный энтеробиоз развивается после массивного заражения яйцами остриц. Черви созревают и через 5—8 недель начинают массово вылезать. Часто появляются поносы и боли в животе. Если удается предупредить ре-инфекцию, то острицы отходят и инвазия исчезает. При периодическом энтеро-биозе развивается аутоинфекция всегда с интервалом в 5—8 недель, когда массово вылезают самки остриц для откладывания яиц. В промежуточном периоде вылезают только единичные острицы. Хронический энтеробиоз возни­кает вследствие случайного проглатывания яиц остриц; поэтому вылезают только отдельные самки с нерегулярными интервалами времени. Кроме коли­чества проглоченных яиц решающее значение имеют также внутренние факторы в диспозиция носителя. В нормальном желудочном соке яйца остриц выдержи­вают только 1—2 часа. При временной или более постоянной анацидитас они сохраняются значительно дольше, поэтому вероятность инвазии здесь будет большей. Большое значение имеет также и пища: при преимущественно угле­водной пище заражение происходит чаще, чем при преимущественно мясной пище.

ДИАГНОЗ

Взрослых остриц находят прямо в кале только при очень сильных инвазиях. Слабые инвазии легче всего выявить следующим способом: когда появляется зуд, другое лицо должно осмотреть окружность анального отверстия, и вылезающих остриц перенести пинцетом или спичкой в денатурированный спирт, который тотчас же убивает их яйца. Не имеет смысла посылать кал для исследования на острицы, так как они обнаруживаются только примерно в 5% случаев фактических заболеваний. Необходимо индивидуально исследовать пациента с помощью анального соскоба. Больной должен придти с немытой анальной областью рано утром, после чего с помощью шероховатой стеклянной палочки (метод ПЗюффнера) или целофанновым квадратиком, прикрепленным резинкой к шпильке, (метод Халла) делают соскоб с анальных складок. Полу­ченные яйца остриц при методе Шюффнера ищут при слабом увеличении в каплях воды, в которых надо несколько раз тщательно прополоскать стеклянную палочку после троекратного соскабливания; капли затем оставляют высохнуть и проясняют парафиновым маслом. При методе Халла надо расправить целлофан в капле воды на предметном стекле. Метод Грахама-Брумпта использует липкие ленты, которые несколько раз прикладывают к коже в области анального от­верстия (или оставляют их там на ночь), а затем расправляют их в капле 1% NaOH на предметном стекле. Положительное выявление яиц является свиде­тельством того, что самка остриц недавно вылезала через заднепроходное от­верстие, но ничего не говорит о том, сколько еще остриц находится в кишечнике и имеются ли они там до настоящего времени.

Наибольшее значение придают соблюдению профилактических меро­приятий. Ежедневное обмывание анальной области текучей водой устраняет 99% яиц и таким образом снижает опасность реинфекции. Важно также мыть руки перед каждой едой и после пользования уборной. Частая смена носильного и постельного белья, глажение пижам и ночных рубашек, устранение пыли влажной трепкой или ежедневным мытьем пола и особенно уборных в значительной степени снижает опасность заражения. Также и соблюдение гигиены при обработке пищи, мытье фруктов и овощей текучей водой, чистота в кухнях и т. д., — псе это постоянно снижает возможность заражения. Основным пра­вилом является то, что лечат только такие массивные инвазии, которые пред ставляют опасность как для самого пациента (постоянные массивные реин-фекции), так и для его окружения. Наиболее эффективным препаратом является пиперазин (как цитрат, или как адипат) в форме таблеток или сиропов (чехо­словацкий препарат — гельмиразин, иностранные препараты: нометан, антепар, таснон, увилон, вермикопрен и т. п.). Можно приготовить его также в аптеке:

M. d. s.: 2 раза в день по столовой ложке взрослому в течение 7—10 дней. Общая доза составляет 350 мг/1 кг веса, т. е. 20—25 г для взрослого и 7—15 г для детей.

Лекарство очень хорошо переносится и в большинстве случаев бывает достаточно только его применения.

Очень эффективен также дитиазанинйодид (см. лечение аскаридоза), при­меняемый в дозе по 0,2 г 3 раза в день в течение 5—8 дней для взрослого. Ка­жется, что наилучшим лекарством являются соли пирвиния (подан, поквил, ванквин), применяемые или в одной дозе 5 мг (на 1 кг веса или в течение 3 дней в дозе 2—5 мг/1 кг веса в сутки. Сантонин и другие старие препараты в настоящее время полностью вытеснены лучшими и менее токсическими выше названными препаратами. Также не назначают антибиотиков с широким спектром действия, напр., тетрациклины, хотя они и оказывают действие на остриц, поскольку всегда имеется опасность развития бактерий, резистентных к этим антибиотикам, а при длительном применении и опасность развития системных кандидомикозов. Эти препараты следует оставить для лечения серьезных бактериальных инфекций и неуместно применять их для лечения остриц.

При лечении имеет также значение и диета; рекомендуют употреблять блюда с чесноком (чесноковые супы, бутерброды с чесноком и т. д.), далее морковь, цитварное семя, ограничение сладостей, больше мяса и овощей и т. п.

Профилактически можно применять в интервалах один раз в неделю 1—2—3 r пиперазина, в зависимости от возраста, в течение целого года или один раз в месяц 5 мг пирвиния на 1 кг веса.

Врач и больной должны знать, что слабые инвазии в общем не вредят человеку, и что успешное лечение не делает человека устойчивым к реинфекциям в среде зараженной острицами, и что не должен развиться «острнцовый психоз», который затрудняет жизнь отдельных лиц и целой семьи. Поэтому настойчиво повторяем: спорадические инфекции, при которых, например, еженедельно вылезает 1—5 са­мок остриц из прямой кишки, стараются вылечить только улучшением гигиени­ческих мероприятий и заведением ежедневного мытья области анального от­верстия утром и вечером текучей водой. Лекарственные препараты назначают только при массивных инвазиях, и курс лечения повторяют только один раз спустя 2—3 недели. Если заражение продолжается, то лучше чередовать ле­карства.

Тениозы

Тениозы представляют собой заражение тонкого кишечника человека большими ленточными глистами, типа Taenia solium (солитер, или цепень вооруженный) и Taemarhynchus saginatus (солитер, или цепень невооружен­ный).

В то время как Taenia soliuin встречается в ЧССР очень редко, так как свиньи в деревнях не бегают свободно, и поэтому не могут так легко заражаться целыми члениками или яйцами солитера из человеческих фекалий, заражение невоору­женным солитером постепенно увеличивается. Причиной является то обстоя­тельство, что люди любят употреблять в пищу сырой зельц или наскоро при­готовленное мясо, и далее то, что луга, на которых пасется скот, удобряются осадками из городской канализации, которые содержат яйца солитеров и таким образом у скота возникают спорадические цистицерки, которые легко про­сматриваются при ветеринарном осмотре на бойнях. Считают, что число зара­женных во всем мире составляет около 40 миллионов.

Патогенное воздействие этих двух солитеров невелико, несмотря на то, что похудание пациентов приписывают уменьшению количества питательных ве­ществ, обусловленное большими солитерами. Как правило, в кишечнике живет только один солитер, хотя в единичных случаях было найдено их и больше (даже 20—30!). Своими присосками и крючьями они раздражают нервные окон­чания в стенке кишечника, а также оказывают токсическое влияние, воздействуя своими метаболитами. Они могут жить в организме даже 20 лет. Относятся в типичным биогельминтозам, которые переносятся в стадии личинок, нахо­дящихся в пище. При тениозах описывают неопределенные боли в животе, чув­ство давления в желудке и в кишечнике, понижение секреции желудка, тошноту, отсутствие аппетита, у чувствительных лиц также эпителиоидные и истероидные приступы. Эозинофилия особенно не выражена. После изгнания червя эти симптомы быстро проходят.

ДИАГНОЗ

Диагноз можно поставить только на основании обнаружения оторвав­шихся члеников в кале или яиц в анальных соскобах (метод Шюффнера — см. энторобиоз). Членики как единичные, так и в виде коротких лент, имеют желто­ватый цвет, выглядят как вареная лапша (не нитки), иногда еще сохраняется собственное движение. Необходимо обращать внимание на компоненты кала, имитирующие членики солитеров, напр., на шелуху от гороха или от фасоли, кусочки растительной нищи и т. п. Свободные яйца в кале не находятся. Врач всегда должен предъявить кажущиеся членики солитера для диагностики.

До настоящего времени наиболее употребляемым препаратом является акрихин или метронидазол (метронидазол), который менее токсичен и лучше переносится. В день перед началом лечения применяется пища без углеводов, вечером не дают никакой еды, а только солевое слабительное (сульфат натрия). На другой день применяют натощак акрихин в таблетках по 0,1 г, в целом 0,0—0,8 г в течение одного часа. Таблетки надо проглатывать целиком, их не следует раскусывать, так как они чрезвычайно горьки. Через 2 часа после этого дают солевое слабительное, лучше всего сульфат натрия в количестве 30 г. Лекарственные препараты можно ввести также с помощью дуоденального зонда в такой же дозе, растворенными в 100 мл теплой воды, конец зонда должен находится примерно на 50 см дальше привратника (рентгенологический кон­троль). Через 30 минут вводят через зонд слабительное. Как только солитер начнет выделяться, больного надо посадить на таз с теплой водой. Как правило выделяется окрашенный в желтый цвет солитер целиком и с головкой. Это лечение следует проводить всегда в больницах, куда больного принимают на два дня. Противопоказаниями являются: беременность, нефриты, язвы желудка и две­надцатиперстной кишки, заболевания, сопровождающиеся лихорадкой. Раньше рекомендуемый сульфат магнезии в качестве слабительного оказался в неко­торых случаях сильно токсичным, поэтому мы применяем только сульфат натрия.

Очень хорошо переносятся препараты, содержащие металлическое олово в виде порошка (Cestodin, Taenituge и др.). Их можно приготовить в аптеке по прописи:

Rp.: Stanni pulv. subtilis 8,5r

Stanni chlorati 0,12r

Stanni oxydati 1,4r

Taici 1,0r

Div. in caps. amyi No X.

Пациент получает без какой бы то ни было подготовки или 1 таблетку цесто-дина в день в течение 5 дней или 1 г вышеназванной смеси в облатке. Солитер обычно отходит уже через 2—3 дня, как правило, сильно пораженный, серо­ватого цвета. Слабительное не применяется. Лекарство можно назначать и при беременности. Хорошие результаты отмечают в 40—100 }'о.

Иомосан (Вауог) в таблетках по 0,5 г назначается голодающим пациентам натощак, вначале 2 таблетки, а через 1 час еще 2 таблетки. Слабительное не требуется. По нашему опыту хорошие результаты отмечаются почти в 100% случаев.

Sal carolinum (Карловарская соль) может употребляться в виде внутридуо-денальных вливаний с помощью зонда раствора, содержащего 60—80 г соли в 120—200 мл теплой воды. Членики солитера отходят уже через 30 минут.

Более старый официнальньш препарат Extractuin tilicis и аналогичные пре­параты в настоящее время не применяются, так как не было возможно обеспечить стандартизацию ни при их выработке, ни в их действии, и они были заменены лучшими, вышеназванными препаратами.

При лечении тениозов единственными контролем успеха является отсутствие члеников в кале через 3 месяца после окончания лечения. Поэтому контролируют пациентов через 4 месяца, и если у них до этого времени не появятся членики, а в анальном соскобе не содержатся яйца солитеров, то считают их излеченными.

Диботриоцеффалоз представляет собой заражение тонкого кишечника человека лентецами Dibothriocephalus latus (син. Diphillobothrium latum, Bothriocephalus latus), рас­пространенным, главным образом, в озерных областях, где употребляют в пищу много рыбы (Балтийское побережье и др.). Червь достигает длины 10 м и более. На головке он имеет только 2 присосные бороздки (ботрии), число члеников достигает 3—4 тысяч, ширина члеников больше длины и половой аппарат в них расположен в виде розетки посредине членика около полового отверстия. Яйца овальные, снабжены крышечкой, размер их 70 х 50 (ji и они свободно находятся в кале в большом количестве.

Развитие лентепа очень сложно: из яйца выходит личинка (корапидиум), поселяется в рачке (циклон) и вырастает в них в следующую личиночную форму (проперкоид). Если циклона съедает рыба (шука, карась, угорь, марена, окунь и др.), то зародыш поселяется в мышцах рыбы и вырастает в плеропсркоида, длиной в 6—20 мм. Человек заражается при употреблении сырой или полусырой зараженной рыбы, особенно при употреблении различных салатов из рыбы. Число зараженных людей во всем миро составляет 10 миллионов. У человека он вызывает так наз. глистную анемию, которая имеет такие же симптомы, как перпициозная анемия. Вероятно, червь потребляет большие количества витамина Bis и тем самым ldo-вопирует развитие анемии.

Диагноз можно поставить только на основании обнаружения типичных яиц в кале.

Лечение такое же, как при тениозах.

Гимеполепидоз

Гименолепидоз представляет собой заражение тонкого кишечника человека не­большим цепнем Hymcnolepis папа, который является наиболее распространенным лентепом у человека вообще в тропическом и умеренном поясе. Этот цепень не нуждается в промежу­точном хозяине, и весь цикл его развития может протекать в организме человека (но встре­чается и непрямое развитие с промежуточным хозяином для цистицеркоидов — личинками блох, личинками мучных червей и т. п.).

Человек заражается путем проглатывания яиц цепня, которые свободно присутствуют в кале. Вылупившаяся онкосфера вбуравливается в стенку тонкого кишечника и превращается в хвостовую личинку, называемую цистицеркоидом. Через несколько дней цистицерки переселяются в кишечную трубку и там созревают. Зрелый цепень имеет размеры 3—4 санти­метра х 1 милиметр, на головке имеет довольно длинный хоботок с венцом из 30 крючьев, под ним — 4 присоски. Ширина члеников больше, чем длина. Размер яиц 60 х 50 |а, и они окружены двойной оболочкой (рис. 139 С).