Общая часть патофизиологическое введение функции пищеварительной системы

В эту группу включают патологические состояния, называемые раз­личными терминами. Приводим вначале исторический обзор, так как из него наилучшим образом вытекает различие взглядов на их сущность и термино­логию.

В 1906 году Петерсон (Patorson) первым сообщил об особой форме дисфагии, которая в настоящее время обычно называется синдромом Нлуммера-Винсона, но которая по прио­ритету должна была бы называться синдромом Келли-Петерсона. Плуммер в 1914 году вы­сказал мнение, что речь идет об «истерической дисфагии», которая вторично обусловливает недостаточность железа и витаминов. Келли с Петерсоном в 1919 г. обратили внимание на частое совпадение с раком глотки и пищевода. Только в 1922 г. Плуммер с Винсоном опуб­ликовали сообщение, возбудившее общественное внимание и связавшее их имена с этим синдромом. Другие авторы обратили внимание на одновременный атрофический глоссит и анемию и высказали предположение, что причиной их является недостаточность железа и витаминов комплекса В; отсюда название «сидеропеническая дисфаеия», «дисфагия вследствие недостаточности железа и комплекса В», «дисфагия при атрофическо-сидеропеническом син­дроме». Атрофические изменения в ротовой полости с недостатком слюны дали повод для дальнейшего названия — «идиопатическая ксеростомия».

В 1933 г. шведский офтальмолог Сьегрен описал аналогичный синдром, который кроме ксеростомии характеризуется также угнетением секреции слез. Основным характерным симптомом является keratoconiunctivitis sicca. Кроме того здесь бывают и другие признаки ('синдрома Плуммера-Винсона», а сверх того часто и полиартрит. В настоящее время не­которые авторы относят синдром Сьр.грена к коллагенозам. Ванотти⁹ полагает, что основным изменением является системное заболевание слизистых в результате нарушения фермента­тивных систем; он называет эти состояния дисэнаимоаами или дисэнзимопатиями', основными симптомами этого расстройства являются недостаточность витаминов комплекса В, недостаток железа, недостаточность коферментных систем, нарушение протеосинтеза и образования апоферментов.

У нас этими состояниями занимался Флуссер (Flusser) с группой сотрудников⁸. Они полагают, что синдром Сьегрена является одной из форм синдрома Плуммера-Винсона, а именно, нейрогуморальной формой. Основным проявлением они считают расстройство секреции различных желез, увлажняющих поверхность тела и соседних слизистых, и при­меняют для всей этой группы название апителиальные ксероаы. Они считают, что эти пато­логические состояния вызваны нарушением тканевого дыхания и носят преканперозный характер.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Речь идет о заболевании лиц старшего возраста, преимущественно женщин в менопаузе. Типичной является следующая картина: женщина 50—60 лет, невропатического габитуса, жалуется на затруднения при глотании, отказывается от плотной пищи — мяса, хлеба, и т.д., ограничивается кашице­образной пищей, худеет, слабеет, чувствует утомление, бледна. Часто сопут­ствует ощущение жжения в языке, недостаток слюны, трещины и болезненность в уголках рта. При более подробном анализе дисфагии оказывается, что нару­шается в основном поступление пищевого комка в пищеводное отверстие, следовательно, буккофарингеальная фаза глотания: — больная «не может гло-тать», wmo-mo ей мешает при проглатывании более плотного куска пищи». При синдроме Сьегрена присоединяется еще недостаток слез, жжение в глазах, боли в суставах,

Типичными, но нелегко выявляемыми, оказываются рентгенологи­ческие изменения. При обычном способе исследования отклонения не обнаруживаются; в отличие от ахалазии кардии опорожнение пищевода нормально и просвет его не расширен. Но при специальной технике с производ­ством снимков, которое должно быть строго распределено по времени, можно при глотании найти перед устьем Киллиана с вентральной стороны бороздку

Факультативными являются изменения в ротовой полости: трещинки, атрофия и даже гиперкератинизация языка и других слизистых. Часты кожные изменения (гиперкератоз, дерматит), в особенности в местах перехода кожи в слизистую. Кроме уголков рта (stomatitis angularis), это область заднего прохода и вульвы; здесь образуются ссадины, воспаления, экзема (pruritis ani, craurosis vulvae). Ногти ломаются и утрачивают блеск. Часта атрофия с л и а и с т о и желудка с ахлоргидриеи; таким образом, заболевание прикрывается ахилической анемией Фабера. При син­дроме Сьегрена постоянным является keratocoiiiunctivitis sicca с типичными эрозиями в лимбусе роговицы, выявляемыми после окраски флюоресцеином. Часто встречаются также и изменения на сиалограмме. Реже наблюдается спленомегалия с лейкопенией и гипопротеинемией.

Из наших 21 больного 20 было женщин, все в возрасте 50—70 лет, и один мужчина 57 лет. Среди симптомов на первом месте были ксеростомия, дисфагия, глоссит и анемия (синдром Плуммер-Винсона, у половины — также и кератоконъюнктивит (синдром С ь е г р е н а).

Эффективными лекарствами являются железо, В — к о м п л е к с и соляная кислота, При поражении суставов — кортикоиды. Флюссер и сотр.⁸ рекомендуют простигмин в качестве каузального лечения (^—1 таб­летка несколько раз в день). Иногда дисфагия исчезает после расширения пищевода при бужировании или при эзофагоскопии. Важно также успо­коение и с е д а т и в н о е лечение. Это заболевание является преканцерозом не только для опухолей глотки и пищевода, но и для опухолевого разрастания другой локализации, и поэтому больные должны быть диспансеризированы. Из этих же соображений уместно соблюдать осторожность при применении фолликулярного гормона.

Трудоспособность будет рано нарушена при выраженном невротическом синдроме, при невозможности достаточного питания и при кахексии, при анемии, кератите и при болез­ненных и деформирующих суставных изменениях. Период освобождения от работы не­обходимо использовать для седативного, общеукрепляющего и заместительного лечения. Возвращение к работе будет возможно после ликвидации объективных изменений и при обеспечении достаточного питания. Совершенно неподходящей является работа в жарком помещении и в запыленной среде (высыхание слизистой) и с большой физической нагрузкой. Далее необходимо диспансеризировать этих больных, поскольку изменения слизистых яв­ляются преканперозами. Из этих соображений необходимо исключить применение канцеро­генов, особенно фолликулярного гормона.

Эпителиальные к серозы

Распространение: преимущественно у женщин в климактери­ческом периоде

Пат.огенез: гормональный? дисэнзимоз? коллагеноз? Симптомы: ксеростомия дисфагия ангулярный стоматит, глоссит или

craurosis vulvae сидеропения (анемический синдром, изменение придатков кожи) невропатия

Синдром Съегрена кроме того имеет: угнетение слезной секреции и глазные изменения, полиартрит

Диагноз: изменения в ротовой полости и на языке, на ногтях, на про­межности кровь: снижение плазматического железа гипохромия, анемия глаза: keratoconiunctivitis sicca (при синдроме Сьегрена) сиалография: изменения выводов слюнных желез рентгенологическое исследование: «мембрана» под устьем Киллиана эзофагоскопия и гастроскопия: возможные атрофические изменения исследование желудочного сока: ахлоргидрия (гипохлоргидрия) биопсия: атрофия слизистой пищеварительной трубки

Лечение: железо, В-комплекс, НС1, простигмин, седативные препараты, при необходимости кортикоиды, дилатапия пищевода.

НЕРВНОМЫШЕЧНЫЕ РАССТРОЙСТВА

В эту группу включают состояния, которые невозможно четко отличить друг от друга и для которых нет единой терминологии. Для них употребляют названия: ахалазия пищевода, спазмы пищевода и кардии, кардиоспазм, мегаэзо-фагус, идиопатическое расширение пищевода, долихоэзофагус, нервная атония пищевода, халазия, штопорообразный пищевод, нижнее пищеводное кольцо. Наиболее часто встречается и имеет наибольшее значение из них заболевание, которое до недавнего времени называлось кардиоспазмом, но в настоящее время его предпочитают называть ахалазией пищевода.

Речь идет о дискинозии с первичным нарушением моторической актив­ности всего пищевода. Хотя первичная перистальтическая волна образуется нормально, по быстро прекращается и не усиевает вызвать релаксацию вести-булума. Типичным признаком является повышенная чувствительность муску­латуры пищевода к холинэргическим импульсам, например, к мохолилу, внутримышечное или подкожное введение которого способствует сокращению пищевода.

В этиологии ахалазии в настоящее время в первую очередь интерес вызывают два фактора: 1. Гистологически почти постоянно находят дегенеративные измене­ния интрамуральных нервных сплетений пищевода. (Аналогич­ные изменения были описаны при болезни Шагаса и поэтому трипаносомоз был признан одной из возможных причин мегаэзофагуса, как при мегаколон.¹¹) Но остается вопросом. не являются ли эти изменения следствиями, например, некроза от давления при застое в расширенном пищеводе. 2. Психогенез бросается в глаза у большей части больных.¹³

На первом месте среди симптомов стоит типичная пищеводная дисфагия различной интенсивности. Начало, как правило внезапное, причиной первых

Гак пищевода: расширенный просвет, законченный в виде асимметричной воронки с, изъеденными краями, б) Ахалазия нитевода: в отличие от рака воронка симметрична и контуры ее гладкие, в) Тот же больной несло лечения дивульсиями: нормальная картина пищевода. неприятных ощущений бывает возбуждение или быстрое проглатыванио плохо разжеванного пищевого комка. Дисфагический криз заканчивается или поступ­лением пищевого комка в желудок или выталкиванием его при рвоте наружу. Ощущение застревания иищи больные локализуют за мечевидным отростком и характеризуют как чувство болезненного давления. Это ощущение быстро исчезает после поступления пищи в желудок. Иногда больные помогают себе изменением положения тела, которое облегчает релаксацию кардии. Течение заболевания часто прогрессирующее, с постепенным ухудшением симптомов, так что со временем затруднения вызывает не только плотная пища, но и кашецеобразная. Расширение пищевода увеличивается, пища застаивается. Пищевод вмещает 500—2000 мл жидкости и в результате застоя развивается э з о ф а г и т. Часты легочные осложнения, вызываемые аспирированным содержимым. Иногда заболевание ухудшается в неправильных присту­пах, вызванных возбуждением, интеркуррентными инфекциями и т. под.; между периодами ухудшения состояния могут быть различные периоды покоя с мини­мальными жалобами. Реже значительная дилатация пищевода определяется у больных без предварительных выраженных дисфагических нрушений.

Для диагноза наиболее важное значение имеет рентгенологическое исследование: контрастная масса проглатывается нормально, но перистальтика изменена и вещество задерживается над кардией; пищевод бывает расширен. Нижняя часть пищевода над кардией воронкообразно сужена а такая симметрич­ная форма является важным признаком для отличия от карциномы, при которой сужение бывает несимметричным с изъеденными контурами (рис. 44). Иногда при ахалазии пищевод имеет форму S — образной петли.

Рис. 45. Зонд, применяемый для дивуль-сии кардии при ахалазии и при кардио-спазме.

Эзофагоскопия помогает в тех случаях, когда рентгенологическое исследование не может надежно разобраться в ситуации. Часто необходимо пищевод вначале опорожнить и промыть. На стенках пищевода имеется эзо-фагит разной степени. Пищевод, более или менее расширенный, оканчивается центрально расположенным отверстием с валообразньми краями, слизистая которых легко кровоточит при дотрагивании.

Пища должна быть размельченной или кашицеобразной, химически щадящей, достаточной в калорическом и количественном отношении (белки, витамины). Важна психотерапия, которая должна устранить причину химического возбуждения. Больного ободряют, пытаются успокоить, при необходимости с помощью седативных средств. Сама по себе медикаментозная терапия не эффективна и ее необходимо дополнить расширением.

Всегда используем дилататоры, которым отдаем предпочтение перед обычным зондом. Применяют металлические, ртутные и балоновые дилататоры. Мы имеем положи­тельный опыт с дилатапией при помощи желудочного зонда, на конец которого прикрепляем ниткой палец каучуковой перчатки (рис. 45). Этот зонд вводим в кардию, а каучуковый палец наполняем бариевой суспензией. Этим самым мы убеждаемся в правильной локализации зонда и повторным введением бариевой суспензии производим раздвигание. Правильным является такое расширяющее давление, при котором больной обращает внимание на ощуще­ние болезненного давления за грудиной.

В качестве вспомогательного медикаментозного лечения иногда эффективным является применение 1 % алкогольного раствора амилнитрита в дозе 2—3 капель за 5 минут до еды, сублингвальное применение нитроглицерина или анестезия прокаиновым желе (Procaini 2,0, Agar-agari, Aq. dest. q. s. ut. f. желе ad 100,0, Ac.citr., Conservatis q. s. Ad vitrum cum collo ampio).

Больной должен спать с приподнятым изголовьем, чтобы избежать аспирации. Если дилатационное лечение себя не оправдает или при наличии значительной дилатации пищевода с прогрессирующим эзофагитом, рекомендуем хирургическое лечение раньше, чем наступит полная декомпенсация моторической деятельности пищевода. Хорошие ре­зультаты дает или миотомия или эзофагогастроанастомоз. Реакция кардии является неподходящей, так как она трудна и обычно недостаточное восстанов­ление угла Гисса не обеспечивает функцию кардии и, как правило, развивается рефлюкс-эзофагит или пептическая язва с последующими осложнениями.

ТРУДОСПОСОБНОСТЬ

Трудоспособность не нарушается до тех пор, пока дисфагия носит только временный характер, или появляется при определенной пище и ее можно преодолеть соответствующим урегулированием диеты или запиванием, пока не снижается питание, не расширен пищевод и не слишком интенсивен эзофагит. Необходимо помнить о значении психогенных факторов при этих поражениях. Если имеются признаки невроза, то заключение делается с учетом их; это относится также к периодическим спазмам пищевода, которые практически всегда явля­ются невропатическим нарушением. Для лип с ахалазией не подходит работа с психической нагрузкой и с ночными сменами и т. п. Консервативное лечение уместно начать с прекращения работы, во время которого больной должен отдохнуть, привыкнуть к правильному способу питания, т. е. в состоянии полного покоя, при отсутствии физической и психической нагрузки и применить ссдативное и спазмолитическое лечение.

Если имеется более тяжелая дисфагия, постоянная, для всех плотных пищевых веществ, потеря в весе, расширение пищевода, более выраженный сопутствующийся эзофагит с застоем или легочными осложнениями уместно установить нетрудоспособность на период лечения, которое может быть расширительным или оперативным. В случае отрицательного результата или невозможности проведения активного лечения, больного переводят на инвалидность (полную), независимо от вида работы.

Другие нервномышечные нарушения пищевода

В современной эзофагологической литературе к этой группе относят ряд состояний, определение которых полностью неясно; некоторые из них находятся на границе физиологии и патологии.

В отличие от ахалазии, являющейся определенной нозологической единицей, спазмы пищевода и кардии представляют собой преходящие и не­постоянные состояния, которые вызывают приступообразную дисфагию, как правило, в связи с аффектом, например, при поспешной еде, при возбуждении, или рефлекторно при заболеваниях желудка, желчного пузыря и др. Некоторые авторы для спазмов кардии применяют термин «кардиоспазм», но этот термин слишком профанирован неправильным его применением вместо термина ахазия, так что лучше его не употреблять.

Диффузные спазмы пищевода в большинстве случаев длятся кратковременно. не связаны с качеством пищи, часто носят характер пародоксальной дисфагии, В конце пароксизма больной иногда вырывает немного слизи (с.пигцеводная коЛика»). В период между спазмами глотание нормальное и даже объективное исследование пищевода не выявляет отклонений; в исключительных случаях удается выявить спазмы при рентгенологическом исследовании в состоянии приступа.

МЕГАЭЗОФАГУС

Мегаэзофагус или идиопатическое расширение означает расширение пищевода вследствие любой причины. Это не очень под-

Речь идет здесь о простом удлинении пищевода без нарушения моторики и без дилатапии. Может сопровождаться параэзофагеальной грыжей; только лишь давление этой грыжи может вызвать дисфагию.

При рентгенологическом исследовании редко находят пищевод в форме цилиндра без физиологических сужений и вдавлений. Это отклонение не имеет клинического значения.

Приблизительно у 3 % всех рентгенологически исследованных боль­ных, обращающихся по поводу гастроинтестинальных жалоб, определяется неполное смыкание кардии. Преобладают женщины. Дилатапия незначительная, но выражен гастроэзофагеальный рефлюкс, проявляющийся особенно в положении лежа. Клинически это отклонение не имеет значения. Больные не страдают ни изжогой, ни легочными осложнениями,

Извитой пищевод (curling oesophagus, «пищевод в виде штопора», corkscrew oesophagus) является особым отклонением, выявляемым преимуще­ственно у лиц пожилого возраста и у стариков.¹⁴ Полагают, что речь идет о картине абнормально развитой третичной перистальтики, которая может создать даже псевдодивертикулезную картину (рис. 46). Сокращения не имеют поступательного характера и значение их не ясно. Это отклонение обнаружи­вается случайно, не вызывает неприятных ощущений со стороны пищевода.

Нижним пищеводным кольцом (lower oesophageal ring) называется циркулярная борозда в терминальном отделе пищевода, которая может вызывать дисфагию. Особенно она заметна при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы (рис. 47) и соответствует границе между слизистой пище­вода и желудка."⁵

Из наших 94 случаев нервномышечных нарушений пищевода 58 можно рассматривать как ахалазию, 3 — как диффузные спазмы и 2 — как извитой пищевод; остальные пред­ставляли собой вторичные дисфагии при заболеваниях окружающих органов. Других рент­генологических отклонений мы не регистрировали.

У больных с ахалазией среди симптомов на первом месте стояла дисфагия пищеводного типа и исхудание в связи с недостаточным поступлением пищи. Дисфагия длилась от 1 до

10 лет. У двух больных состояние осложнилось пептической язвой пищевода. Шестнадцать больных были исследованы психиатрически (доц. Роубичек) и лечились групповой психо­терапией в большинстве случаев успешно. Восемнадцать больных лечили повторными рас­ширениями также с успехом. Шесть больных было оперировано.

Нервном ышечные расстройства пищевода

Патогенез: нарушение моторики:

1. первичное (дефект нейровегетативных сплетений, психогенез),

2. рефлекторное.

Типы: 1. имеющие клиническое значение: а) ахалазия пищевода, б) спазмы пищевода и кардии (кардиоспазм) 2. не имеющие клинического значения: а) долихоэзофагус, б) первичная атония пищевода, в) халазия (простое неполное смыкание кардии), г) извитой пищевод, д) нижнее пищеводное кольцо.

Симптомы: дисфагия пищеводного типа, или одинофагия, застой и регур-гитация пищи.

Объективные данные: рентгенологическое исследование: при аха- лазии: замедленное опорожнение и расширение пищевода, ухудшение мо­торики после применения холинэргических средств, сужение абдоминальной части пищевода (кардиоспазм).

Эзофагоскопия: гипотония, расширение пищевода, эзофагит.

Биопсия: возможен эзофагит (исключить опухоль!) Лечение: диета механически и химически щадящая, психотераштя, анестезия слизистой, амилнитрит, расширение нижней части пищевода и кардии, операция. Возможная ошибка: не просмотреть карциному пищевода при длительной ахалазии и карциному кардии или легких при вторичном кар- диоспазме.

Наиболее часто встречающимся видом диафрагмальных грыж являются грыжи в области пищеводного отверстия диафрагмы. И хотя зачастую речь идет не об истинной грыже, а о выбухании (отсутствует грыжевой мешок), для них применяется название грыжи пищеводного отверстия д и а ф р а г м ы.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы является одним из последних «открытий» гастроэнтерологии. Раньше практически неизвестная, она стала