Общая часть патофизиологическое введение функции пищеварительной системы

1. Неотложными показаниями являются тяжелые ослож­нения: перфорация, двуполостной желудок, некоторые случаи большого крово­течения (стр. 567) и, в отличие от язвы двенадцатиперстной кишки, также подозрение на малигнизацию; это следующие ситуации: а) если язва имеет рентгенологические или гастроскопические признаки злокачественности, б) если она сопровождается гистаминовой ахлоргидрией или если кислотность постепенно уменьшается, в) если язва локализуется на большой кривизне (но и здесь язва может быть доброкачественной), г) если язва при тщательном лечении не заживает или отчетливо не умень­шается (стр. 285).

Трудно установить точный срок, каждый случай следует разбирать индивидуально. Если имеется возможность произвести подробное рентгенологическое и биохимическое исследование (реакция Брдички) и если язва имеет типичные черты доброкачественности, то нет необхо­димости спешить с операцией. Если же нет полной уверенности в доброкачественном характере язвы или нет возможности произвести подробное и надежное исследование, то лучше срок сократить до 4 недель.

2. Подходящими показаниями являются: а) каждая каллезная, пенетрирующая язва желудка с экстрагастральной нишей, б) язва на антральной части малой кривизны, где сравнительно часто бывают язвенные карциномы, и дифференциальный диагноз труден; так как эта область недоступна гастроскопии,

Таблица 11

Операции, произведенные по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в хи­рургическом отделении Института усовершенствования врачей в больнице «На Буловке» за период с 1962 по 1965 год (кроме острых операций при кровотечении и при перфорации) Составил д-р И. Ломский

Противопоказания. Относительным противопоказанием является пожилой возраст или сопутствующее заболевание, например, туберкулез, порок сердца, заболевание почек и т. п. Необходимо соблюдать осторожность также у лиц с перенесенным инактивным туберкулезом легких, так как процесс после операции может активизироваться. Всегда необходимо рассудить, не является ли операция для больного большим риском, чем язва и ее осложнения. Если больной отказывается от рекомендуемой операции, несмотря на разъясне­ние, необходимо лечить его консервативно против собственных убеждений.

1. Неотложными показаниями опять будут серьезные анато­мические осложнения: свободная и прикрытая перфорация, органический сте­ноз привратника, некоторые случаи сильного кровотечения.

2. Подходящими показаниями являются: а) хроническая пенетрирующая или каллезная язва с рентгенологически выявленной экстрабульбарной нишей или с выраженной деформацией луковицы, привратника и антрума и с хроническими симптомами без периодичности обо­стрении; б) хроническая или рецидивирующая язва, повторно вызвавшая сильное кровотечение; в) язва после ушивания перфорации.

В отношении хронических рецидивирующих язв без осложнений не суще­ствует единодушного мнения об уместности хирургического лечения их: одни авторы настаивают на консервативном лечении без учета длительности забо­левания; это мнение особенно распространено там, где обычно применяют резекцию желудка. Другие авторы более либеральны при показаниях к опе­рации и рекомендуют ее у большинства больных, у которых наблюдаются повторные обострения при консервативном лечении. Это мнение особенно в отно­шении молодых больных, основано па применении менее радикальных и ис­кажающих операций, какой, например, является ваготомия.¹⁹ Но сле­дует, однако, оперировать больных с коротким анамнезом, или сразу же при первом обострении (если нет неотложных показаний). Относительные противопоказания в остальном такие же, как при язве желудка.

Показаниями к хирургическому лечению являются послеоперационные ею-нальные язвы (стр. 268), постбульбарные язвы,²⁴ язвы пищевода и язвы с дру­гой, более редкой локализацией.

При синдроме Цоллингера-Эллисона (стр. 227) реко­мендуется следующая тактика: если обнаруживается опухоль в поджелудочной железе или в двенадцатиперстной кишке, то ее удаляют и, как правило, произ­водят и резекцию желудка и ваготомию. Если опухоль не обнаруживается, то необходима тотальная гастрэктомия для того, чтобы предотвратить выделение соляной кислоты.

ОСЛОЖНЕНИЯ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

В этой главе разберем пенетрацию, перфорацию, сужение привратника и двуполостной желудок. Кровотечение описано на стр. 554, злокачественное перерождение на стр. 275.

ПЕНЕТРАЦИЯ И ПЕРФОРАЦИЯ

Под пенетраиией понимают проникновение язвы в окружающие ткани. Различают три степени пенетрации: 1 степень: язва проникает через стенку органа, но глубина язвы не превышает значительно толщины стенки; 2 степень: глубина язвы значительно превышает толщину стенки, что обусловливается утолщением стенки около дна язвы; иногда дно язвы прилегает к соседнему органу; 3 степень: язва проникает в соседний орган и образует в нем дефект.

Признаком пенетрапии является изменение типа болей, особенно в отношении длительности, иррадиации и реакции на еду и медикаменты (см. стр. 232). В рентгенологической картине она проявляется глубиной ниши и отсутствием изменения ее при лечении и после уменьшения неприятных ошущений. До­казанная пенетрация, особенно 2 и 3 степени, поддерживает показания к хи­рургическому лечению.

Перфорация представляет собой наиболее тяжелое осложнение язвы и одно из наиболее драматичных состояний в медицине вообще; она является примерно в 20% случаев причиной смерти по поводу язвы. Различают свободную и при­крытую перфорацию.

Перфорация в свободную брюшную полость происходит, главным образом, у больных без предшествовавшего типичного язвенного анамнеза; приблизительно у четвертой части случаев болезнь наступает среди полного благополучия, в остальных случаях отмечались неопределенные неприятные ошущения в течение более короткого или более длительного периода перед внезапным развитием перфорации или еще раньше.

Типично острое начало с возникновением острой боли в эпигастральной области, интенсивность которой является агонизирующей; следовательно, боль сопровождается шоком, часто тошнотой и рвотой. Живот сокращен, плотный как доска, как ни при каких других случаях «острого живота». Через несколько часов может наступить временное обманчивое улучшение, но посте­пенно развивается картина диффузного перитонита с мягким, ускоряющимся пульсом и с «лицом Гиппократа». Из вспомогательных исследований важно выявление лейкоцитоза (10 000—20 000) и особенно выявление воздуха под диафрагмой при рентгеноскопии в положении стоя.

При дифференциальной диагностике в этой серьезной ситуации не всегда бывает легко отличить прорыв язвы от других случаев, сопровождающихся картиной «острого живота», какими являются перфорация аппендикса, дивертикула толстой кишки, дивертикула Меккеля, трубной бере­менности, далее разрыв кисты яичника или острый илеус. Но здесь речь идет о таких состояниях, которые все равно требуют хирургического вмешатель­ства, и ошибка в диагнозе не будет слишком значительной.

Более важно отличить такие заболевания, сопровождающиеся внезапным развитием картины «острого живота», при которых хирургическое лечение является неподходящим или вредным. К ним относится острый панкреатит; в этом случае сокращение брюшной степки не так значительно или отсутствует; при исследовании per rectum не отмечается болезненности, под диафрагмой нет воздуха; в сь1воротке бывает значительно повьппена диастаза, а в моче — са­хар. При тромбозе мезентериальных сосудов также отсутствует воздух под диа­фрагмой, но зато отмечается значительный метеоризм кишечных петель и, в отличие от перфорации, наблюдается патогномоничный понос, часто кровавый.

Еще более важным является распознавание заболевания чисто терапевтичес­кого характера: острый гастроэнтерит, желчная и почечная колика, инфаркт миокарда, диафрагмальный плеврит; табический криз может вначале имитиро­вать картину «острого живота», но более подробный анализ симптомов и от­сутствие определенных признаков перитонита в большинстве случаев делают возможной правильную ориентацию.

Прикрытая перфорация чаще наблюдается при язвенной болезни с пред­шествующей симптоматологией. Ход прободения бывает более медленным и организм располагает временем для создания защиты в виде адгезии и образо­вания спаек. Следовательно, симптомы будут более умеренными, перитонеальные признаки — ограниченными или невыраженными. Основным симптомом являет­ся боль постоянного характера, иррадирующая в направлении проникновения. В симптоматологии отмечаются постепенные переходы к пенетрации 3 степени, т. е. к язве, образующей экстрагастральную нишу. Часто такие состояния распознают только на операционном столе.¹³

Процесс прободения может прогрессировать и открываться в толстую кишку (гаст ро-колический свищ), под диафрагму (субфренический абсцесс}, в ретро-перитонеум, редко на поверхность тела.

СУЖЕНИЕ ПРИВРАТНИКА

Это осложнение встречается в 10—20% случаев язв, большей частью бульбарных и пилорических; наиболее частой причиной является язва на задней стенке луковицы. Примерно в ³!^ всех случаев предшествует язвенный анамнез. У остальной четверти больных неприятные ощущения, вызываемые стенозом, бывают первыми симптомами заболевания; у половины из них сужение обуслов­лено клинически латентной язвой, у остальных — препилорической карциномой или другой более редкой причиной, например, ущемлением полипа в приврат­нике, аннулярпой поджелудочной железой и т. д. Необходимо различать органическое (т. е. при рублевой язве) сужение и функциональное, обусловлен­ное спазмом и отеком. Функциональный стеноз часто присоединяется к органи­ческому.

Рвота является типичным признаком нарушения опорожнения желудка; она наступает, главным образом, вечером и имеет типичные признаки застоя, т. е. содержимое обильное с остатками переваренной пищи, принятой в течение последних 24—48 часов.

Если обструкция будет более значительной степени, а рвота систематической,

Причиной этого особого синдрома является потеря ионов хлоридов при рвоте желудочным соком, что можно доказать в эксперименте на животных, при котором весь желудочный сок выводится из организма.

В норме хлориды, освободившиеся из соляной кислоты, реабсорбируются в тонком ки-шечка.» .1 соединяются с натрием, образуя хлористый натрий. Если они теряются при рвоте, то избыток ионов натрия соединяется с углекислотой и повышает щелочный резерв. Так возникает алкалоз, последствием которого является снижение уровня ионизированного кальция, ведущее к спазмофилии и к тетании.

Недостаточное поступление жидкости и потеря жидкости с рвотой обусловливает д е-гидратацию. Дегидратация является фактором, обусловливающим недостаточность почек, что проявляется задержкой азота и картиной так наз. экстраренальной уремии. Развитие этой уремии происходит тем скорее, чем больше степень дегидратации и оно может быть ускорено одновременным поражением почек. Конечным результатом этих гуморальных изменений будет кома и смерть.

Организм пытается противостоять гипохлореми^ и дегидратации, отнимая соль и воду у тканей, и следовательно, само собой разумеется, что тканевая дегидратация предшествует гуморальным изменениям, которые заметно появляются только после исчерпания интра-целлюлярных резервов. Но вызывает удивление то обстоятельство, что организм не имеет механизма, контролирующего образование соляной кислоты: несмотря на прогрессирующее исчерпание запасов хлоридов вследствие рвоты секреция желудочного сока продолжается, почти не изменяясь, вплоть до смерти.

Диагноз. При исследовании живота признаком сужения привратника является желудочный плеск и иногда видимая перистальтика. При выраженном гумораль­ном синдроме определяют признаки дегидратации, т. е. сухой язык, сухую кожу, впалое лицо и признаки спазмофилии: симптом Хвостека, Tpvcco, мы­шечные подергивания или тетанию.

Рентгенологический метод различает 3 степени двигательной недостаточности желудка;³⁰ 1 степень: желудок имеет глубокую, высоко начинающуюся «стенотическую» перистальтику, опорожнение желудка еще в пределах нормы (до 6 часов); 2 степень: опорожнешге запаздывает больше, чем на 6 часов, желудок бывает расширен; 3 степень: желудок значительно расширен, практически не опорожняется, имеет типичный вид раковины (рис. 74).

1. отличить чисто органическое сужение от органно-функционального с со­путствующим спазмом и отеком; 2. при органическом сужении — распознать его причину.

1. Эта дифференциация имеет большое значение для лечения. При преимуще­ственно функциональном сужении наблюдаются и признаки свежей язвенной болезни, задержка длится обычно более короткий период и отсутствуют систем­ные признаки гуморального синдрома. При рентгенологическом исследовании отмечают двигательную недостаточность меньшей степени.

При органическом сужении задержка может развиться и без язвенного анамнеза и при рентгенологическом исследовании находят признаки более далеко зашедшей двигательной недостаточности; часто чередуются периоды двигательной активности и периоды атонии. Задержка бывает значительной, часто имеется гуморальный синдром.

2. Об ульцерогенном стенозе свидетельствует прешествующий анамнез язвенной болезни, более медленное развитие обструкции и наличие свободной соляной кислоты в желудочном содержимом. При карциноме анамнез бывает короче, дилятация желудка не достигает таких огромных размеров, как это может быть при язве; в 80 %, случаев наблюдается ахлоргидрия; склон­ность с гипохлоремии и к алкалозу значительно меньше. Ясным доказатель­ством ульцерогенной этиологии является деформация луковицы при рентгено­логическом исследовании, если удается продвинуть контрастное вещество через привратник.

Лечение. Ульцерогенный стеноз не относится к тем заболеваниям, при которых торопятся с хирургическим вмешательством. При функциональной этиологии лечение будет в основном консервативным, а также и при органическом пре­пятствии следует отложить операцию до нормализации внутренней среды.

При стенозе любой этиологии первой и неотложной задачей является ликвидация гуморального синдром а, т. е. обеспечить поступление жидкостей, ввести хло­риды и калий, подавить алкалоз, повысить диурез, ликвидировать возможную анемию и гипопротеинемию.

Самым важным и всегда правильным мероприятием является внутривенная и н-ф у а и я физиологического раствора, в среднем 2000 мл в сутки с 5% глюкозой (1000 мл). Естественно, этого количества недостаточно для выравнивания дефицита хлоридоп, но большие количества можно дать лишь в том случае, если имеется нормальная протеинемия, или же необходимо предварительно сделать трансфузию плазмы или крови. Физиологический раствор можно также применить в виде подкожной инфузии. Некоторые авторы применяют внутри-венно аммониумхлорид (подавляет алкалоз тем, что аммоний образует с углекислотой мо­чевину, и тем самым освобождает ионы водорода и хлоридов).

Следующей задачей является предупреждение рвоты. Вначале откачивают или промывают желудок. Перорально ничего не назначают и откачивают один или два раза в день желудочный сок, если остаток превышает примерно ¹^ литра, но не излишне длительно, чтобы организм не утрачивал кислую валентность. Если таким образом удается в течение нескольких часов ликвидировать задержку, то можно начать осторожно вводить жидкости: вначале разведении физиологический раствор или некрепкий чай, позднее — снятое молоко, мясной бульон, фруктовые соки. Если не наступает новая задержка, то можно постепенно перейти на щадящую диету.

С самого начала борются с недостаточностью витаминов, путем парентерального введения витаминов, трансфузий или инфузии плазмы или гидролизатов. Некоторые авторы сразу же после ликвидации неотложных гуморальных изменений советуют назначать атропин даже до границы толерантности.

Часто и далеко зашедшая задержка исчезает при таком методе лечения и это свидетельствует о том, что она имела преимущественно функциональный характер. Подходящие исследования (желудочная кислота и рентгенологическое исследование желудка) можно произвести лишь спустя 2—3 недели. Если же эвакуаторная функция желудка не восстанавливается, то показано хирурги­ческое лечение, которое теперь, после нормализации водного и электролитного равновесия и облегчения желудка, произойдет в более благоприятных условиях, чем в остром периоде задержки.

ДВУПОЛОСТНОЙ ЖЕЛУДОК

Двуполостной (билокулярный) желудок представляет собой деформацию, которая образовалась вследствие рубцового сморщивания медиогастральвой язвы; сопутствующим фактором является циркулярный спазм, который часто вторично стабилизирует воспалительную инфильтрацию. Это более редко встречающееся осложнение, преимущественно у женщин. Диагносцируется рентгенологически. При дифференциальном диагнозе следует считаться, главным образом, с карциномой и с каскадным желудком, и обычно он не представляет затруднений. Лечение хирургическое.

Уже было сказано о том, что вероятность ликвидации неприятных ощущений при обострении неосложненной язвы высока и при тщательном лечении составляет около 95 %.¹¹ Вероятность дефинитивного излечения менее известна и по данным различных статистик различна.¹³

Мы произвели контроль 104 случаев язвы желудка и двенадцатиперстной кишки через 5—15 лет после больничного лечения и обнаружили хорошее состояние без рецидива (более 5 лет) только у 18% больных.¹⁸

Факторы, определяющие прогнозу отдельного боль­ного. Вероятность дефинитивного излечения снижается при следующих обстоятельствах:

1. чем больше было обострении (после пятилетней длительности заболевания с обострениями излечение мало вероятно),

2. чем тяжелее и длительнее неприятные ощущения при отдельных обо-стрениях,

3. чем больше гиперацидитас,

4. при выраженной нервозности, неврозе или при невозможности устранения внешних конфликтов,

5. если больной тщательно не лечится в периоде обострения, а в промежуточ­ном периоде не соблюдает режим,

6. если уже в начале заболевания появляется какое-нибудь осложнение,

7. прогноз относительно хуже у мужчин, чем у женщин.

Поводом для установления нетрудоспособности является клиническая ак­тивность язвы или обострение язвенной болезни. Это означает при простой язве с периодическим течением установление нетрудоспособности один или два раза в год на 3 и даже 6 недель. Рекомендуют соблюдать это требование, главным образом, при первых обпстрениях. когда имеется надежда на излечение. Если же периодическое течение с обост­рениями длится несколько лет, или если симптомы станут хроническими, то возникают по­казания к операции. Рентгенологическое исследование не решает вопроса при установлении нетрудоспособности и больной не должен по этим соображениям подвергаться повторному рентгенологическому исследо­ванию. Деформация луковицы (без ниши) не означает только рубец, а значит и период покоя, а может быть проявлением скрытой свежей язвы. В промежуточном периоде покоя больные могут работать при гигиенических условиях (и при положитель­ных данных рентгенологического исследования), но они должны избегать работы, исклю­чающей возможность регулярного питания (например, чередующиеся и ночные смены). В связи со значением кортиковисперальных влияний для развития и течения язвенной болезни важен не столько род деятельности, сколько благоприятная обстановка. Если работа и рабочая среда являются источником неприятных эмоций, то необходимо подумать о трудоустройстве или о переходе на другую работу. При всех осложнениях уста­навливают нетрудоспособность: при перфорации, пенетрации и стенозе вплоть до хирурги­ческого излечения, после кровотечения до нормализации картины крови, но не менее, чем на 6 недель.

1. При оценке активности язвенной болезни непропорционально боль­шое значение придают рентгенологическому, а не клиническому исследованию.

2. Недооценивают, в противоположность этому, значение тщательного ис­следования желудочной кислотности и секреции, которое имеет значение для диагноза и для способа лечения.

3. При дифференциальном диагнозе неправильно оценивают боли другого происхождения как признак «упорной» язвы (чаще всего солярные боли, холе-цистопатия, корешковая невралгия).

4. При язве желудка не уделяют достаточно внимания возможности наличия рака.

НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ

1. Больному не рассказали о периодическом течении язвенной болезни и о необходимости соблюдения режима.

2. Больной с обострением лечится амбулаторно, не прерывая работы (напри­мер, инъекциями), в то время как он должен избегать всякой психической и физической нагрузки.

3. Рекомендуют оперировать «язву, не поддающуюся лечению», не произведя тщательного анализа, который мог бы указать на другую этиологию длитель­ных неприятных ощущений.

4. Рекомендуют неотложную операцию больному с запаздывающим опорож­нением желудка, хотя речь идет не об органическом стенозе, а о спазме и отеке привратника, которые необходимо вначале ликвидировать консервативным лечением.