Общая часть патофизиологическое введение функции пищеварительной системы

При наиболее частом поражении терминального отдела подвздошной кишки главную трудность представляет собой дифференциация с туберкулезом кишечника.

Туберкулез кишечника раньше был частым заболеванием, но хотя в настоящее время он встречается реже, необходимо с ним постоянно считаться и не только при дифференциальном диагнозе регионарного энтерита, но и язвенного колита (стр. 355) и опухолей (стр. 387). Несмотря на то, что классической является картина илеоцекального язвенно-гиперпластического

Гис. 93а. Сегментарный колит типа Крона — хро­ническая стадия. Слепко-вое наполнение. процесса (рис. 107), встречаются также картины, напоминающие воспалитель­ный процесс тонкого пли толстого кишечника (рис. 99). Открытие стрептомицина и антитуберкулезных химиотораповтичоских препаратов не только значительно снизило число заболеваний, но и изменило также их прогноз и необходимость хирургического лечения

При п е р и ц е к а л ъ н ы .г с р а w е н и я х (после аппендэктомии) могут отмечаться значительные боли в симптомы затруднения проходимости, но от­сутствуют биохимические признаки воспаления. При тщательном рентгено­логическом исследовании обычно удается расправить терминальный отдел под­вздошной кишки.

Может вызвать затруднение дифференциация с язвенным колитом. Наибольшее значение имеют данные ректоскопии, типичные для этого заболе­вания, по здесь необходимо обратить внимание на ректальную локализацию регионарного энтерита: о нем главным образом будет свидетельствовать не­соответствие между далеко зашедшим, возможно, язвенным, процессом, огра­ничивающимся прямой кишкой, и нормальными данными ирригоскопии в осталь­ных отделах толстой кишки; особенно подозрительно, если тако" воспаление сопровождается свищами.

Спорным вопросом до настоящего времени являлась так наз. с е г ме н-т а р н а я или правосторонняя форма язвенного колита (стр. 348). Раньше эту форму многократно описывали. В настоящее время ее считают болезнью Крона толстой кишки.

Кук и Брук (Cooke, Brooke²) описали неспецифический энтероколит который отличается от язвенного колита и от болезни Крона диффузным поражением тонкого кишечника и преимущественно катаральным характером воспаления; речь не идет ни о гра-нуломатозном, ни о язвенном процессе и не образуются свищи. Главными симптомами явля­ются: хронический понос, боли в животе стеаторея, расстройство резорбции. Этиология неизвестна.

При лечении важно избегать оперативного лечения; особенно илеостомия может иметь катастрофические последствия в случаях, ошибочно принимаемых за язвенный колит, по­скольку она накладывается на больном тонком кишечнике.

У больных с проявлениями расстройства резорбции будет уместно заместительное лечение или попытка лечения кортикоидами.

ЛЕЧЕНИЕ

Первая реакция, естественная при заболевании, ограниченном на не­большом участке кишечника, вела к раннему хирургическому лечению. Но вскоре было установлено, что с устранением измененного сегмента заболевание не заканчивается, а расширяется и переходит на здоровые до того отделы кишечника, и кроме того возникают другие проблемы в результате оперативного вмешательства в патологически реагирующей области. Поэтому в настоящее время имеется тенденция к консервативному лечению, насколько это возможно, и к операции прибегают только при серьезных осложнениях, вытекающих из сужения кишечника или из пенетрации в окружающие органы. Также и при аноректальных абсцессах и свищах рекомендуют по возможности консерватив­ное лечение. Если операция необходима, то большинство хирургов выбирает резекцию и всегда вместе с измененной брыжейкой, меньшинство отдает пред­почтение выключению.

Поскольку специфическое лекарство не известно, терапевтическое воздействие ограничивается вспомогательным и симптоматическим ле­чением.

1. Большинство рекомендует хорошее питание, индивидуально подобранное в каждом случае. Но некоторые авторы рассматривают пищевую аллергию как возможный этиологический фактор и запрещают молоко и другие аллергизи-рующие продукты питания.

2. Важно возмещение витаминов, железа или, в случае необходимости, на­значение печеночного экстракта, переливаний крови.

3. Некоторые авторы подчеркивают психогенные факторы и рекомендуют седативное лечение.

4. Понос уменьшается под действием calcium carbonicum, пектиновых веществ и наиболее активными являются кортикоиды.

5. Кортикоиды угнетают основные признаки: понос, лихорадку, лабораторные отклонения, но не препятствуют прогрессированию заболевания. Такое же действие оказывают салицилаты.

6. Противоинфекционное лечение не эффективно. Антибиотики не имеют зна­чения; более подходят невсасывающиеся сульфонамиды, напр., фталазол, на­значаемый курсами, или салазопирин.

ТРУДОСПОСОБНОСТЬ

Нетрудоспособность сохраняется в течение всего периода активности заболевания и при осложнениях. В интервалах может быть разрешена работа без усиленного физического и психического напряжения. Трудоспособность после резекции кишечника определяется степенью сохраненной резорбпионной способности или стеатореи. Более тяжелые случаи с осложнениями и после более обширных резекций обусловливают частичную или полную инвалидность.

Определение: грануломатозное воспаление, ограниченно поражающее какой-нибудь участок пищеварительной трубки, чаще всего тонкого кишеч­ника, как стенку, так и соответствующую часть брыжейки, и постепенно захватывающее другие отделы, соседние или отдаленные.

Фазы развития: 1. воспалительно-язвенная, 2. стенозирующая, 3. воспалительно-туморозная и фистулизирующая.

Этиология: неизвестна.

Клиника: разнообразные клинические картины, обусловленные воспали­тельным состоянием, раздражением кишечной моторики, сужением кишеч­ника, свищами и другими осложнениями.

Диагноз: ирригоскопия, рентгенологическое исследование пищеварительных органов, копрологические признаки воспаления, биохимические признаки воспаления.

Д и ф ф е ренциальный диагноз• функциональный понос, илеоцекальный ТВС, перицекальные спайки, язвенный колит, неспецифический энтероколит, воспалительные опухоли и свищи другого происхождения.

Лечение: вспомогательное и симптоматическое, кортикостероиды, хирургическое (глав­ным образом при наличии осложнений).

Литература

Регионарный энтерит

1. Вшаоп, A., Jourde, L., Chomt, J.: La maladie de Orohn. Presse med. 68: 693, 1960.

2. Cooke, W. T„ Brooke, В. N.: Non-specific entw>colitis. Quart. Med. N. 8., 24: No. 93, 1955.

3. Comes, J. S., Stecher, M.: Primary Crohn's disease of the rectum and colon. Gut 2: 189, 1961.

4. Crohn, В. В., Oinzberg, L; Oppenheimer, 0. D.: Regional ileitis. J. Amer. med. Ass., 99: 1323, 1932..

5. Crohn, В. В.: Regional ileitis. New York, 1949.

6. Crohn, В. В.: Regional ileitis. Med. Clin. N. Amer. 60: No. 2, 1956.

7. Niederle, В., Sebek, V.: Ileitis terminalis u jednovajecn^ch dvojcat. Cas. Lek. ces. 99: 1038, 1960.

8. Lindner, А. Е. е, spol.: Granulomatous colitis. New Eng. J. Med. 269: 379, 1963.

9. Lockhart-Mummery, Н. Е; Moreon, В. С.: Crohn's disease of the large intestine. Gut 6:493, 1964.

ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ

Язвенный колит — это особое заболевание, типичное для толстой кишки, характеризующееся тем, что оно протекает в нескольких формах, так что не­искушенный врач может расценить различные периоды его развития как разны& заболевания. В действительности, прошло довольно много времени прежде, чем признали нозологическую самостоятельность этого заболевания.

В начале этого столетия, в период стремительного развития бактериологии, было есте­ственным стремление искать инфекционную причину для всех кишечных воспалений. Поэтому, язвенный колит в течение долгого времени рассматривался как хроническая дизентерия, бациллярная или паразитарная, и этот взгляд в различных модификациях появляется еще-и сегодня у отдельных авторов. Лишь только со времени первой мировой войны расширился интерес к «идиопатическому» воспалению толстой кишки и стали искать новые пути в изучении этиологии. С этого времени сохраняется также путаница в терминологии, которая проявля­ется, главным образом, в том, что в некоторых странах для легких форм заболевания (прок­тит, проктосигмоидит, ректоколит) ввели другие названия, чем для тяжелых. У нас приме­няется одно название — язвенный колит.

Язвенный колит неправильно относят к редким заболеваниям. В действитель­ности много легких случаев, проявляющихся только кровотечением из прямой кишки, протекают нераспознанными, часто под диагнозом геморроя или других аноректальных расстройств.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Мы не хотим повторять многочисленные теории, которые были выска­заны по этому поводу,³'⁴ а только упомянем те из них, которые являются ак­туальными.

Патогенные микроорганизмы в определенном проценте выявляются и у здоровых носителей и тем легче можно понять их выявление у больных, которые часто и тщательно исследуются бактериологически и у которых изменения кишечной среды благоприятствуют случайному поселению возбудителей, с которыми каждый встречается время от времени.

Против дизентерийного происхождения свидетельствует, главным образом, постепенное начало у большинства больных, гистологическая картина ранних изменений и статистические доказательства, из которых следует, что это за­болевание не имеет соответствующей эпидемиологической характеристики и не развивается у лиц, перенесших бациллярную дизентерию.

Вопрос «хронической дизентерии» не решен, несмотря на то, что о ней имеется большая литература, главным образом, со времени окончания первой мировой войны. У больных, наблюдаемых нами, речь шла о язвенном колите, острое начало которого ошибочно принималось за дизентерию, или о резидуальных функциональных изменениях после острой дизентерии (раздраженная толстая кишка).

Одни авторы полагают, что психические влияния являются собственной при­чиной язвенного колита, другие считают их только пусковыми факторами или ухудшающими. В настоящее время нельзя еще решить этот вопрос. Но для практики важно, что психическая гигиена и психотерапия являются одним из основных методов в профилактике и терапии этого заболевания.

В последнее время привлекло внимание особенно обнаружение а у т о-а н т и т е л против толстого кишечника. Некоторые авторы⁷'¹⁶ поэтому при­нимают язвенный колит за аутоиммунное заболевание, аналогичное острому нефриту. По нашим данным¹¹ антитела хотя и выявляются у большинства больных, но являются неспецифическими, и более вероятно, что в патогенети­ческом процессе они представляют собой не первичный, а сопутствующий про­цесс. Большее значение в настоящее время придают образованию цитотокси-ческих комплексов антигенов с антителами в слизистой толстой кишки.¹⁰

Следовательно, первичная причина не ясна. Но зато больше можно сказать о патогенезе: из наблюдения за развитием патологических изменений вытекает, что основным проявлением заболевания является поражение слизистой, про­являющееся так наз. кровоточащим проктитом, и в большинстве случаев ограничивающееся ректосигмоидальным отделом, хотя бы в начальном периоде. У большинства больных заболевание ограничивается этой стадией, но у остальных развиваются дальнейшие изменения вследствие того, что нор­мальная слизистая далее изменяется вследствие суперинфекции, аллергизации и, вероятно, и других процессов (аутоагрессия), и эти изменения распростра­няются на всю толстую кишку. Следовательно, такие вторичные процессы обусловливают тяжелые формы заболевания с нагноением, язвами и прочими осложнениями.

КЛИНИКА

Признаки и клинические формы. Основной совокупностью признаков является ректальный и колитический синдром.

Ректальный синдром в качестве главного признака имеет t о-nesmus alvi. Это ощущение вынужденного позыва на дефекацию, причем выделяется несоразмерно мало кала или кровавой слизи. Кал бывает оформлен или в виде кусков. Этот синдром свидетельствует об ограниченном поражении прямой кишки и является характерным и для других заболеваний прямой киш­ки, напр., для карциномы.

Колитический синдром проявляется позывами на дефекацию с выделением жидкого кала, смешанного с кровью, слизью или с гноем.Он свидетельствует о более диффузном поражении толстой кишки.

По степени тяжести симптомов язвенного колита различают сле­дующие формы: легкую, средней тяжести, тяжелую и молниеносную.

Ранее описывали также сегментарные формы с поражением какого-нибудь расположенного более орально участка толстой кишки, как правило caeco-ascendens, при отсутствии поражения левой части толстой кишки и прямой кишки. В настоящее время со­мневаются в том, относятся ли они к язвенному колиту, несмотря на то, что патологическая картина при них бывает аналогичной. Поражение прямой кишки считается настолько ха­рактерным для язвенного колита, что без него этот диагноз будет сомнительным. Имеется' подозрение, что в описанных случаях «сегментарного правостороннего язвенного колита» речь идет о болезни Крона или о туберкулезе.

Осложнения язвенного колита наблюдаются так часто, что во многих случаях их включают в собственную картину болезни; если принять за основу кровоточащее воспаление, то большая часть симптоматологии тяжелых форм. с нагноением, с токсическими септическими признаками собственно предста­вляет собой уже осложнения. Осложнения можно разделить на местные и отда­ленные.

Спорным вопросом является злокачественное превращение язвенного колита в карциному: англо-американские и скандинавские авторы подчеркивают частоту его при тяжелых формах заболевания и в культе прямой кишки после субтотальной колэктомии. Злокачественное разрастание возникает не путем дегенерации воспаленных полипов, как считали раньше, а путем раз­растания дистопических остатков желез при перестройке слизистой. В других странах злокачественное перерождение не наблюдается; у нас⁵ до настоящего времени было описано только одно наблюдение (среди 450 случаев язвенного колита), следовательно, здесь это осложнение не является проблемой.

Печень практически всегда при тяжелых формах поражается жировым перерождением, довольно часто отмечается перихолангит, люпоидный гепатит или цирроз. Уролитиаз встречается часто особенно после колэктомии, речь идет, главным образом, об уратах. Тромбофлебиты в большинстве случаев присоединяются в терминальные периоды болезни.

Язвенный колит относится к заболеваниям с периодическим течением. Но в отличие от язвенной болезни обострения бывают менее регулярно. В зависимости от частоты и длины периода обострения различают тип ремиттирующий с более короткими периодами обострения, чаще одного раза в год, тип с регулярными обостроениями — сезонный, тип интермитиру-югций — с многолетними интервалами, и хронический тип.

Развитие заболевания может быть: 1. прогрессирующим, если хроническое течение или периоды обострения постепенно переходят из легкой формы в тяжелую или молниеносную (рис. 94), 2. стационарным, если за­болевание в течение ряда лет протекает в одной и той же клинической форме, 3. регрессирующим, если после тяжелого начального течения обострения ста­новятся более умеренными или наступает долголетняя ремиссия (рис. 95).

В таблице 14 приведено наше разделение 614 случаев по форме и длительности заболевания. •

Рис. 95. Язвенный колит. Течение сначала се- 1923 зонное, позднее интермиттирующее, развитие регрессирующее. (Мужчина, 1891 г. рожде- 1924 ния.)


1.926

1927

1929

1931

1933

1935

1937

1939

1941

1943

1945

В развитии ректоскопических данных различают следующие периоды:

1. С т а д и я хрупкой слизистой представляет собой наиболее умеренную спокойную картину ректоскопических изменений: слизистая розовая или покрасневшая, гладкая или слегка зернистая, поверхность ее сухая. Основным признаком этого периода является хрупкость, т. е. при до-трагивании поверхность легко нарушается и кровоточит. По сравнению с нор­мальной слизистой здесь полностью отсутствует сосудистый рисунок; в противоположность другим периодам обострения здесь от­сутствуют воспалительные выделения.

2. С т а'д и я кровоточащей, слизистой является основной

•стадией периода обостроения: слизистая отечная или набухшая с много­численными геморрагиями (purpura recti) или кровоточит из много­численных эрозий. Важным симптомом активности далее является воспалитель­ный экссудат в виде небольших налетов, напоминающих снежинки, или в виде

•более крупных беловатых налетов (рис. 140).

3. Стадия нагноения. Здесь к описанным изменениям периода обо­стрения присоединяется наличие гноя, характеризующегося желтой окраской и большой густотой. Слизистая бывает более отчетливо набухшей.

5. С т а д и я последующих изменений. Если развитие измене­ний не переходит границ основной стадии кровоточащей слизистой, то в спо­койном периоде ректоскопические данные возвращаются к нормальным или к стадии хрупкой слизистой. Но после стадии нагноения и изъязвления из остатков слизистой образуются воспаленные полипы,*) которые по виду на­поминают полипозные аденомы. Полипоз прямой кишки и с и г-мовидной петли в таком случае является признаком предшествовавшей деструкции и регенерации слизистой.

Более редким следствием является сужение прямой кишки, скорее диффузное, в форме цилиндра, со сглаживанием поперечных складок. В виде исключения описывают сужение в форме заслонки.

Ректоскопическое исследование помогает, главным образом, при диагностике, меньше при

•определении клинических форм. И хотя известно, что в спокойном периоде чаще всего вы­являют нормальные ректоскопические данные или хрупкую слизистую, в периоде обострения легкого типа — кровоточащую слизистую, а в периоде обострения тяжелого типа — нагноение или язвы, параллелизм между клиническим состоянием и ректоскопическими данными не является абсолютным. Определение клинических форм производят на основании общих .критериев, описанных выше, а не на основании ректоскопических данных. Часто вызывает удивление несоответствие в одном или в другом направлении. Если развивается вторичная инфекция слизистой на ограниченном участке прямой кишки при хорошей общей сопротив­ляемости, то ректоскопическая картина может быть характерной, хотя больной предъявляет

•относительно мало жалоб. Наоборот, при некоторых тяжелых диффузных колитах, особенно у молодых лиц, изменения в прямой кишке бывают сравнительно небольшими а не соответ­ствуют тяжелым изменениям в более орально расположенных участках.