Общая часть патофизиологическое введение функции пищеварительной системы

Клинически расстройство может проявляться в различной степени, что до определенной меры зависит от клинического состояния больного; наиболее тяжелые формы наблюдаются у тех лиц, сопротивляемость которых ослаблена основным заболеванием:

1. В легких случаях заболевание проявляется только кишечной дис­пепсией: у больного отмечается жидкий или кашицеобразный стул не­сколько раз в день, метеоризм и флатуленция, зачастую и боли в животе. В затяжном периоде кал может быть оформлен или мнимо оформлен.

2. При тяжелой форме понос бывает профузным, с общей реакцией. Следо­вательно, речь идет о картине острого или подострого энтероколита, который может иметь холероподобный характер.

3. Наиболее тяжелой формой является псевдомембранозный энтерит. Это осложнение наблюдается, главным образом, у больных с тя­желым основным заболеванием. Из кишечного содержимого в большинстве случаев высевают патогенный золотистый стафилококк.

Псевдомембранозный энтерит. Клинически лишь у некото­рых больных проявляются симптомы, указывающие на поражение пищевари­тельного аппарата: понос, мелена или энтероррагия, боли в животе, рвота, кровь в кале. В большинстве случаев преобладают общие симптомы: удушье, цианоз, слабость кровообращения, олигурия, уремия, шок. Часто тяжело бывает решить, относятся ли эти симптомы к основному заболеванию и являются ли они причиной энтероколита или проявлением его.

В патологическом отношении речь идет о некротизирующем воспалении, поражающем слизистую тонкого и толстого кишечника, часто очаговом, с вы­раженной гиперемией сосудов в слизистой и подслизистой. Характерными яв­ляются псевдомембраны, давшие название болезни. В субмукозе отмечается отек, обращает на себя внимание недостаток воспалительной инфильтрации, особенно полинуклеарной.

Но не все авторы соглашаются с тем, что всегда патогенным фактором являются анти­биотики; сообщают, что энтерит такого типа был известен уже давно перед применением этих препаратов — первое сообщение исходит от Бильрота в 1867 г. — и кажущаяся уве­личенная распространенность его обусловливается, вероятно, только большим вниманием к нему. Далее указывают на то, что это заболевание появляется в качестве осложнения при ряде разнообразных заболеваний, общими свойствами которых является шок, расстройство-кровообращения, анемия, токсикоз, уремия — напр., при септических заболеваниях, зло­качественных опухолях, гемобластозах, при недостаточности кровообращения, инфаркте миокарда, циррозе печени, уремии, далее после разных операций, особенно в брюшной по­лости и на мозге. Общим патогенным фактором считают гипоксию, которая повреждает жизнеспособность слизистой кишечника и открывает ворота кишечным микробам.⁷

Также берется под сомнение и исключительность стафилококковой этиологии: патогенный стафилококк не выявляется во всех случаях, а там, где он определяется, противостафило-кокковое лечение (напр., эритромицином) не всегда бывает эффективным.

Но эти возражения, хотя и являются частично оправданными, не могут умень­шить значение того факта, что эти злокачественные заболевания встречаются в большинстве случаев при лечении антибиотиками и имеют стафилококковое происхождение.

ЛЕЧЕНИЕ РАССТРОЙСТВ КИШЕЧНИКА ПОСЛЕ ПРИМЕНЕНИЯ АНТИБИОТИКОВ

Оно затруднительно и часто мало эффективно. Основным условием должно быть исключение по возможности всех лекарственных препаратов, оказывающих влияние на кишечную флору. Это, главным образом, можно осуществить в более легких случаях, при которых не бывает неизбежной не­обходимости в применении препаратов этого вида для лечения основного за­болевания. В тех случаях, когда применение антибиотиков в связи с другим заболеванием жизненно необходимо, нужно по возможности выбирать сульфон-амиды или антибиотики с парентеральным введением; в особенности необходимо исключить антибиотики тетрапиклинового ряда.

При тяжелых формах энтероколита после применения антибиотиков, у ко­торых выявляется преобладание каких-либо особых организмов, необходимо целенаправленно бороться против них, напр., против патогенных стафилококков с помощью эритромицина или новобиопина, против низших грибков из рода Candida с помощью фунгищщных препаратов; в других случаях могут сказаться эффективными сульфонамиды. Разумеется, необходимо обес­печить при помощи вливаний введение воды, электролитов и витаминов.

При легких формах уместно выбрать белковое питание с максимальным ограничением клетчатки и пытаться восстановить кишечную флору применением ацидофильного молока, ряженки, лимонной кислоты и т. п. Опыты с прямой имплантацией кишечных сапрофитов не были успешными.

При псевдомембранозном энтерите главный упор необ­ходимо направить против стафилококков. Поскольку речь идет об осложнениях, в развитии которых большое участие принимает снижение жизнеспособности слизистой кишечника, нераздельной составной частью лечения будет борьба с шоком, недостаточностью кровообращения, анемическим синдромом и с дру­гими состояниями, принимаемыми за патогенные факторы. Логичным лече­нием — по крайней мере теоретическим — было бы введение в кишечник кисло­рода по Поупа,⁷ если бы его можно было производить при тяжелом состоянии больного.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактику можно объединить в следующие пункты: 1. антибиотики всегда применять только по показаниям, не превышать терапевтические дозы, при более легких заболеваниях лучше избирать другие препараты; 2. по воз­можности избирать антибиотики целенаправленно, после бактериологического исследования и определения чувствительности. Если это невозможно, то лучше выбирать те антибиотики, которые не угрожают больному кишечными ослож­нениями, напр., пенициллин и стрептомицин, нежели перорально применяемые тетрациклины; 3. пероральные антибиотики применять всегда во время еды и одновременно с лимонной кислотой (на кончике ножа, растворенной в воде);

4. избирать щадящую, лактовегетабильную диету с ограничением мяса, жира и особенно клетчатки; добавлять витамин В-комплекс или дрожжи; часто рекомендуют ацидофильное молоко или ряженку, но эти предосторожности не имеют значения при лечении тетрапиклинами или эритромицином, к которым Lactobacillus acidophilus очень чувствительна; они имеют значение только при восстановлении кишечной флоры после отмены антибиотиков; 5. не менять без важной причины антибиотики, главным образом, не чередовать различные анти­биотики с широким спектром действия; 6. лучше назначать большие дозы в течение более короткого времени, чем малые дозы в течение длительного времени; 7. избегать неподходящих комбинаций: одновременно можно при­менять а) пенициллин, стрептомицин, эритромицин, б) тетрациклины. Препа­раты обеих групп комбинировать не рекомендуется; 8. обращать особое вни­мание на тех лиц, которые уже получали антибиотики и особенно на тех, у ко­торых при этом появлялись расстройства пищеварения; 9. оберегать больного от всевозможных раздражающих факторов, могущих вызвать понос, в особен­ности от слабительных; 10. назначать фунгицидин вместе с антибиотиками с широким спектром действия для предупреждения кандидомикоза.

Для подготовки больного к операции на кишечнике не уместны антибиотики с широким спектром действия, особенно тетрациклины. Эффективными оказа­лись: 1. паромомицин (гуматин), который действует и на патогенные стафилококки; 2. ки­шечные сульфонамиды (фталазол); 3. комбинация фталазола с неомицином (per os).

Распределение антибиотиков по степени нежела­тельного действия: тетрациклины, другие антибиотики с широким спектром действия.

Клинические проявления• в ротовой полости, аноректальные, кишечные: а) кишечная диспепсия, б) острый энтероколит, в) псевдомембранозный энтероколит.

Главные причины: подавление нормальной кишечной флоры, суперинфекция резистентными организмами, инактивация пищеварительных ферментов.

Лечение: щадящий режим, исключить препараты, угнетающие кишечные бактерии, целенаправленное угнетение патологических организмов.

Профилактика: точно соблюдать показания для применения антибиотиков, обеспечивать с самого начала профилактические мероприятия.

Расстройства пищеварения после применения анти­биотиков

1. Birnbaum, D., Laufer, A., Freund, SI.: Pseudomembranous enterocolitis. Gastroenterology 41: 345, 1961.

2. Oarrod, L. P.: Uses and dangers of antibiotics. Modem trends in gastroenterology П., London, 1958.

3. Ooiffon, R., Ooiffon В.: La diarrhee des antibiotiques. Cahiers du college de medicine. No. 12, 1960.

4. Cfdadil, 0.: Moniliasa jako nebezpeona komplikace prodlouzene lecby antibiotik^. Vnitrni Lek. 2:506, 1956.

5. Kol&ava, М.: Pooperacni stafylokokove enterokolitidy. Oas. Lek. ces. 100: 849, 1961.

6. Pojer, J.: Vyhody a nevyhody antibiotik. Vnitmi Lek. 1: 544, 1955.

7. Роира, 0.: Enteraini insuflace kysliku. Praha, 1959.

8. Rokos, J., Burger, М., Prochdzka, P.: Vliv tetracyklinu na pankreatickou lipasu. Os. Mikrobiol. 3:217, 1958.

9. Krondl, A., Vavfinkovd, H., Michalec, С.: Inhibition of pancreatic lipase by chlortetracycline. Acta med. belg. 27: 597, 1964.

ПОНОС, РАЗВИВАЮЩИЙСЯ ВСЛЕДСТВИЕ ДЕФИЦИТА КИШЕЧНЫХ ДИСАХАРИДАЗ

В 1959 г. Голцел (Holzel) и сотр.* описали понос с тяжелым нарушением питания у новорожденных, развившийся вследствие неспособности переваривать молочный сахар (лактозу); причиной этой неспособности они считают врожденный дефицит кишечной лактазы. Позднее были описаны аналогичные синдромы вследствие непереносимости с а-харозы и изомальтозы; но последние появляются позднее, уже при переходе на мясную пищу (пит. 3). Неожиданное возвращение к этому вопросу настало в 1963—1964 гг., когда почти одновременно в Швейцарии и в США³-³'⁶'⁷ был описан синдром кишечной дис­пепсии и поноса у взрослых лиц как проявление непереносимости'молока. Патогенез этого синдрома, ранее обозначаемого как «бродильная диспепсия» (стр. 319), был объяснен благодаря ингениозному методу, описанному с 1960 г. Дальквистом': речь идет о количествен­ном определении активности лактазы (или других диасахаридаз) в кусочке слизистой тонкого кишечника, полученного путем биопсии. Вторым диагности­ческим методом является гликемическая кривая после применения 50 или 100 г лактозы (стр. 301).

Следовательно, с 1963 г. существует новое объяснение непереносимости мо­лока, которая до сих пор считалась классическим примером «пищевой аллергии».

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

В отличие от новорожденных, у которых врождённый дефект лактазы представляет собой серьезную угрозу для жизни, аналогичное расстройство у взрослых проявляется только как периодическая неприятность. Большинство пораженных скоро узнает причину неприятных ощущений и избегает употреб­ления молока. Но речь идет о частичном дефиците: большинство пораженных может употреблять небольшие количества молока, а неприятные ощущения появляются только лишь при превышении границ толерантности. Неприятные ощущения могут развиваться также после употребления продуктов, содержащих молоко (сыры, мучные изделия), о чем больной забывает. Неприятные ощущения развиваются через 1—2 часа после употребления молока или молочных про­дуктов и, обычно, начинаются урчанием и резями в животе, далее появляется понос, кал разжиженный или текучий, пенистый, интенсивно кислый (рН 4,7).

В основе лежит дефицит лак тазы. Молочный сахар не расщеп­ляется на свои компоненты — глюкозу и галактозу и нерезорбированным по­падает в толстый кишечник: частично он выделяется с калом, частично рас­щепляется лактазой кишечных бактерий на моносахариды. Последние под дей­ствием бактерий бродят и образуют органические кислоты, из которых, в особенности, молочная кислота действует раздражающие на слизистую и воз­буждает кишечную моторику. Раздраженная слизистая выделяет воду и слизь, а ускоренная моторика толстой кишки способствует поносу.

Этиология у новорожденных является врожденной, у взрослых — приобретенной. Причины появления заболевания у взрослых неиз­вестны, но бросается в глаза то обстоятельство, что этот синдром часто появ­ляется после острых кишечных инфекционных заболеваний.

При систематическом исследовании частичный дефицит лактазы был найден и у некоторых лиц, не жалующихся на непереносимость молока; вероятно, речь идет о лицах, систематически не употребляющих молока, у которых про­дукция фермента уменьшается «от бездействия».

Интерес представляет и выявление дефицита лактазы и при некоторых хронических кишечных заболеваниях (язвенный колит, регионарный энтерит, спру и др.). Некоторые авторы приписывали этому факту этиологическое значение для названных заболеваний, но более вероятно, что речь идет о вторичном расстройстве, когда способность образовывать ферменты исчезает вследствие поражения слизистой. Но непереносимость молока может принимать участие в клинической картине этих заболеваний в таком смысле, что после исключения молока наступает кажущееся выздоровление, а после -повторного употребления — «рецидив».⁹

Не всякая непереносимость молока вызвана Дефицитом лактазы. До­вольно убедительное доказательство приносит прямое определение лактазы по Дальквисту, хотя и здесь необходимо принять во внимание, что кусочек ткани очень невелик и не всегда может быть репрезентативным для всей тонкой кишки.

Но диагноз с большой долей вероятности уже можно поставить на основании пробы после нагрузки лактозой: 1. после приема 50 г лак­тозы гликемия повышается самое большее на 12 мг%, в то время как после приема 50 г глюкозы повышение бывает нормальным. (Этот контроль необходимо провести, так как плоская кривая может быть обусловлена у здоровых лиц замедленным опорожнением желудка.⁸) 2. Через 1—2 часа появляется понос и кал бывает типично сбродившим.

При дифференциальной диагностике необходимо учитывать, что непереноси­мость молока в большой степени встречается и при различных органических и функциональных диспепсиях, после операции на желудке⁶ и, очевидно, имеет и другие причины, а не только дефицит лактазы. Например, об этой этиологии не идет речь ни у больного, который не переносит холодного молока, но пере­носит теплое молоко, ни у больного, переносящего кипяченое молоко, под­слащенное или молочные продукты. Маловероятна такая этиология также и у больных, страдающих множественными интолерантностями и имеющих признаки невропатии.

ЛЕЧЕНИЕ

У взрослых лечение простое, ибо достаточно исключить молоко и мо­лочные продукта или ограничить их до количеств, соответствующих толерант­ности.

Патогенез: бактериальное расщепление невсосавшейся лактазы и раздражение толстой кишки продуктами брожения.

Симптомы: кишечная диспепсия и понос через 1—2 часа после употребления молока или молочных продуктов.

Диагноз:

2. плоская гликемическая кривая после 50 г лактозы,

3. дефицит лактазы в биопсии тонкой кишки. Другие причины непереносимости молока:

1. непереносимость молока только в определенном виде,

2. непереносимость молока в рамках множественной непереносимости пище­вых продуктов,

3. непереносимость молока после резекции желудка,

4. аллергия на молоко.⁷

Лечение: ограничение употребления молока до количеств, обусловленных индивиду­альной толерантностью.

1. Ddhlqvist, A.: Specificity of the human intenstinal disacchardidases and implications for hereditary disacharide intolerance. J. clin. Invest., 41: 463, 1962.

2. Dahlgvist, A. a spol.: Intestinal lactase deficiency and lactose intolerance in adults. Gastroenterology, 4.';: 488, 1963.

3. Haemmerii, U. P. a spol.: Lactasemangel der Dunndarmmucosa als TTrsache gewisser Formen er-worbener Milchintolezanz beini Erwachsenen. Helvetica Medica Acta 30: 693, 1963.

4. Holzel, A., Schwarz, V., Sutcliffe, K, W.: Defective lactose absorption causing malnutrition in infancy.

Lancet, 1: 1126, 1969. 6. Kern, F., Strulhers, J. E., Attwood, W. L.: Lactose intolerance as a cause of steatorrhea in an adttlt.

Gastroenterology, 45: 477, 1963.

6. Kojecky, Z., Matlocha, Z.: Zmeny disacharidazove aktivity jejunaini sliznice po resekci zaiudku. 6s. Gastroent. Vyz. 19: 93, 1965.

7. Littman, A., Hammond, J. В.: Progress in gastroenterology: Diarrhea in adults caused by deficiency in intestinal disaccharidases. Gastroenterology 48: 237, 1965.

8. Newcomer, A. D., McGill, D. В.: Lactose Tolerance Test in adults with normal lactase activity. Gastroenterology 50: 340, 1966.

9. Truelove, S. С.: Ulcerative colitis provoked by milk. Brit. med. J., 1: 154, 1961.

ПОЛИПЫ И ОПУХОЛИ КИШЕЧНИКА

Термин полип означает экзофитное образование — вырост на сли­зистой, и следовательно, относится только к форме, а не к анатомической структуре. Различают полипы на ножке, полипы с широким основанием и во­локнистые (ворсинчатые или папиллсматозные). Гистологически речь может идти о доброкачественных или о злокачественных опухолях и о неопухолевом поражении. Псевдополип — это образование, напр., складка слизистой, которая может напоминать полип, но не является постоянным, может разгла­диться.

1. Простая гиперплазия.

2. Воспалительная гиперплазия (воспаленный полип).

3. Доброкачественная опухоль (аденома, миома, фибринома, гемангиома, липома, неври-нома).

4. Аргентафинома (карпиноид),

5. Ворсинчатая опухоль (папиллома).

6. Гетсротопия (эндометриоз, тератома, дермоидная киста).

7. Гранулома (эозинофильная, паразитарная).

8. Лимфома (лейкемический инфильтрат, лимфосаркома, лимфогранулома, ретикуло-саркома).

9. Злокачественные опухоли (карцинома, саркома).

Большинство кишечных полипов составляют простые и воспалительные гипер­плазии и аденсмы; другие формы, кроме полипозных карцином, встречаются реже.

Простые гиперплазии состоят из нормальной слизистой. Они случайно обнаруживаются и у здоровых лиц, но чаще выявляются у больных с другими или перенесенными заболеваниями прямой и толстой кишки. Истин­ная гиперплазия не содержит ничего опухолевого и, следовательно, не является потенциально злокачественной.

Бенсод (Bensaude*) показал, что ректальные полипы у детей в большинстве случаев являются простой гиперплазией. Этим объясняется, почему они не подвергаются злокачественному перерождению и не рецидивируют после удаления. Кровотечения из прямой кишки у детей бывает обусловлено или такой полипозной гиперплазией или геман-гиоыой.

Но граница между гиперплазией и аденоматозным полипозом не всегда острая. В некоторых гиперплазиях с течением времени образуется аденомная структура (гиперплазео-генные полип ы). Таким образом можно объяснить и редко встречающееся злокаче­ственное перерождение первично гиперпластических полипов.

Доброкачественные опухоли с такой локализацией хотя и редко, но встречаются на практике и о них следует думать. Макроскопически они имеют или полипозную форму, или локализуются в стенке кишечника, или в под-слизистой. Здесь встречаются все вышеназванные виды.

Клинические признаки вытекают из осложнений, в особенности из закупорки, которая возникает вследствие интуссусцеппии, перекручивания или их комби­нации. Примерно у одной трети больных появляется кровоизлияние в кишечник, реже перитонит (при образованшг свища в опухоли). Интенсивность симптомов, вызванных закупоркой, зависит от величины опухоли.

Злокачественные опухоли тонкого кишечника

Злокачественные опухоли в этом органе встречаются еще реже, чем доброкачественные опухоли. Сюда относятся, во-первых, карцинома, во-вторых, злокачественные варианты мезенхимальных опухолей и далее опухоли, исходя­щие из лимфатической ткани. Клинически проявляются картиной высокого илеуеа, т. е тошнотой, рвотой и быстрым похуданием.

Особое положение среди опухолей пищеварительной трубки занимают опухоли, исходящие из аргентафинных клеток Либеркюновых крипт слизистой кишечника. В 1907 г. Оберндорфер (Oberndorler) назвал их карцинои-д а м и, так как они характеризуются смешением доброкачественных и зло­качественных свойств. Они встречаются чаще всего в червеобразном отростке (50 случаев), далее в тонком кишечнике и значительно реже в толстой кишке, в прямой кишке, в желудке и очень редко в тератомах.¹²-¹⁵

Аргентафиномы червеобразного отростка, за некоторыми исключениями, ведут себя как доброкачественные опухоли. При других локализациях имеют тен­денцию метастазировать в регионарные узлы (20% случаев), реже в печень, в легкие, в надпочечники, в почки. Но эти метастазы часто ведут себя необычно. Они характеризуются слабой тенденцией к генерализации, после радикального удаления первичных опухолей или после лучевой терапии больше не расширя­ются и даже уменьшаются. Заболевание может прекратиться и без какого-либо лечебного воздействия.

Серотонизм. Особое значение аргентафинных опухолей заключается в том, что некоторые из них продуцируют 5-гидрокситриптамин (с е р о т о н и н); это вещество, открытое в хромафинных клетках пищевари­тельного аппарата Эрспамером (Erspamer¹²) и Лембеком (Lembeck) в 1954 г., оказывает весьма значительное физиологическое действие, так как уже в незна­чительных количествах вызывает синдром так наз. серотонизма. Он обнару­живается, главным образом, при опухолях с метастазами в печень и имеет следующие признаки:

1. Flush: характерная окраска кожи верхней половины тела, характеризую­щаяся красными пятнами на синем фоне. При более длительном течении за­болевания появляется постоянный цианоз, который не сопровождается поли-глобулией, а иногда и пеллагроидные кожные изменения;

2. правосторонняя сердечная недостаточность при стенозе a. pulmonalis и не­достаточном смыкании трехстворчатого клапана',

3. астмоидное удушье,

4. поносы и переливание кишечного содержимого;

5. уменьшение диуреза и даже образование отеков.

Эти симптомы появляются приступообразно и объясняются фармакодинамическим дей­ствием серотонина и других метаболитов триптофана; количество этих веществ бывает уве­личено до 4—6 (ir/мл по сравнению с нормальным уровнем их в сыворотке человека, состав­ляющим 0,1 [ir/мл. Роль других веществ, особенно гистамина и норадреналина при возник­новении этого синдрома точно не установлена до настоящего времени.

Фактором, вызывающим приступ, бнвает пища, нагрузка, употребление алкоголя, бана­нов, резерпина, применение гистамина или размозжение опухоли при эндоскопии, биопсии и операции.

Производят это следующим образом: 1. путем внутрикожного введения серотонина, который вызывает общую реакцию; 2. путем количественного определения серотонинемии биологи­ческим методом; 3. определением количества 5-гидроксииндолуксусной (HIA) кислоты в моче (в норме 1,5—12 мг за сутки). Эта кислота образуется из серотонина под действием моно-аминооксидазы, главным образом, в печени и в легких.