II. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИИ С ПРЯМЫМ БИЛИРУБИНОМ

Функциональные пробы печени дают небольшие отклонения, особенно замед­лено выделение пигментов, так что при пробе с бромсульфталоином задержка бывает повышенной и при холецистографии желчный пузырь плохо наполняется. б) Синдром Ротора имеет аналогичные симптомы и данные, за исключением отсутствия пигментации печени. Связь с симптомом Дабин-Джонсона не ясна, вероятно, речь идет о количественном различии.

Общим свойством всех функциональных гипербилирубинемий (за исключе­нием типа Криглера-Наяра) является абсолютная доброкачественность. Хотя заболевшие бывают менее активными, часто испытывают расстройства пище­варения и утомляемость, но не находятся под угрозой прогрессирующего за­болевания печени. В большинстве случаев они нуждаются скорее в успокоении и ободрении, чем в запрещениях и ограничениях в пище и в физической деятель­ности.

Принципиально важно отличие от аналогичных состояний, обусловленных серьезным заболеванием, особенно от врожденной гемолитиче-ской желтухи и от хронического или рецидивирую-щего гепатита и цирроза. Дифференциальный диагноз в первом случае опирается на отсутствие спленомегалии и признаков избыточного рас­пада эритроцитов, во втором случае — на длительный анамнез, семейное рас­пространение, отсутствие признаков нарушения функции печени и особенно на ги­стологическое исследование печени, которое бывает последним доказательством.

С такой дифференциально-диагностической проблемой в практике встречаются чаще всего при так наз. постгепатической гипербилирубинемий (стр. 445). Если речь не идет о субхроническом гепатите, это отклонение может быть объяснено или как семейная желтуха типа Джильберта, которая до этого времени была клинически латентной и проявлялась лишь после перенесенного гепатита, или как аналогичное расстройство конъ­югации билирубина, но приобретенное вследствие этого заболевания. В пользу первого объяс­нения свидетельствовало бы, главным образом, семейное распространение.

СИНДРОМ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПЕЧЕНИ

Расстройство функции печени практически сопровождает все заболе­вания печени. Но результаты его, заметные в клинической диагностике, бывают выражены в различной степени. Поэтому уместно выделить особый синдром печеночной недостаточности, который свидетельствует о серьезности и активности заболевания печени, и, следовательно, имеет важное значение для прогноза и трудовой экспертизы. Этот синдром характеризуется рядом признаков:

Общий упадок сил проявляется слабостью и утомляемостью, по­ниженной сопротивляемостью к инфекциям, далее отсутствием аппетита, рас­стройством пищеварения и потерей в весе.

Нервные расстройства и р асстройства высшей нервной деятельности очень типичны для печеночной недостаточ­ности; сюда относятся: а) Нарушения сознания: сначала лишь легкая сонливость и предвзятость, позднее помутнение сознания и даже глубокое безсознательное состояние (печеночная кома). б) Потеря интеллектуальных способностей: первым признаком — еще без других симптомов печеночной недостаточности — является неспособность вы­полнить некоторые задания, требующие ловкости и сосредоточности, напр., расположить спички в фигуру по образцу¹⁶ или написать диктант.

Позднее наступает более глубокий распад умственных способностей. в) Из неврологических признаков наиболее типичным является тремор, гру­бый и неправильный, уменьшающийся при покое и под действием воли, усили­вающийся при напряжении, напр., при подъеме рук до уровня плеч и раз-двигании пальцев рук. При наступающей коме появляется гиперрефлексия, клонус и симптом Бабинского. г) Электроэнцефалограмма абнормальна, изменения не типичны, возрастают параллельно с нарушением сознания.

Патогенез этих нервнопсихических расстройств в настоящее время объ­ясняется интоксикацией головного мозга белковыми метаболитами, которые не подвергаются детоксикации в печени («портальная системная энцефалопатия-»). Существуют три главные пути, по которым эти метаболиты проходят, минуя детоксикацию в печени: а) через печень, если печеночные клетки настолько поражены, что не могут обезвреживать метаболиты в портальной крови и про­пускают их в печеночные вены; б) через коллатерали, по которым портальная кровь попадает в большой круг кровообращения; в) через портокавальные анастомозы, образованные при операции.

Новое лечение портокавальными анастомозами способствует объяснению ме­ханизма возникновения этой энцефалопатии. Раньше ее приписывали печеночной недостаточности. В настоящее время известно, что она может появиться и у хо­рошо компенсированных больных с портокавальным анастомозом, если имеется нагрузка белковой диетой. Следовательно, причиной этого синдрома не является печеночная недостаточность сама по себе, а интоксикация головного мозга продуктами переваривания белков, возникающими в кишечнике под влиянием бактерий. Из них наибольший удельный вес принадлежит аммиаку, хотя он не является ни единственным, и ни единственным главным фактором. Поэтому уровень аммиака в крови является достаточно надежным показателем количе­ства портальной крови, попавшей в большой круг кровообращения без детокси­кации в печени.

Желтуха не всегда является признаком печеночной недостаточности, но практически всегда присутствует при печеночной недостаточности. Интен­сивность ее не пропорциональна величине поражения печени, особенно при хронической гепатопатии.

Foetor hepaticus — это сладковатый запах с некоторым фекальным оттенком. Он обусловлен выделением белковых веществ кишечного происхож­дения и может — также как и энцефалопатия — ликвидироваться вследствие угнетения деятельности кишечных бактерий антибиотиками с широким спект­ром действия. Практически диагностическое значение этого признака является существенным, особенно для врача с чувствительным обонянием. При пече­ночной коме иногда foetor hepaticus наполняет всю комнату. У лиц с обширным коллатеральным кровообращением или с портокавальным анастомозом он опять пропорционален не степени печеночной недостаточности, а количеству необез­вреженной портальной крови.

Кровоточивость. Легкое развитие гематом после инъекций и после небольших травм и другие проявления кровоточивости, обусловленные изме­нениями, описанными на стр. 416, появляются и возрастают параллельно с раз­витием печеночной недостаточности.

Паукообразные пятна, состоят из центральной артериолы в виде петли, от вершины которой отходят многочисленные мелкие веточки, напоми­нающие паучьи ножки. По неясной причине они встречаются только в области верхней попой вены и их развитие и увеличение их количества всегда является признаком активно прогрессирующего поражения печени.

Для развития асцита необходимо больше факторов, но главной причиной его является недостаточность печени (стр. 416). Следовательно, наличие асцита означает печеночную недостаточность, но отсутствие его не исключает печеноч­ной недостаточности. Более тяжелая недостаточность печени может протекать без асцита, если имеется достаточное коллатеральное кровообращение.

Отеки обусловлены снижением альбуминов в крови и задержкой натрия; следовательно, они являются признаком далеко зашедшей печеночной недо-С1аточности.

Повышение температуры тела при печеночной недостаточ­ности встречается только иногда и причины его точно неизвестны. С одной сто­роны, придают значение бактериемии: портальная кровь часто содержит физио­логически бактерии из кишечника, но в печени она стерилизуется; при заболе­ваниях печени бактерии могут попадать в кровоток или через пораженную печень, или через анастомозы. Кроме того, повышение температуры может быть и небактериального происхождения и объясняется раздражением темпе­ратурного центра продуктами пораженных печеночных клеток. Первый вид гипертермии поддается воздействию антибиотиков, второй — нет.

Расстройства кровообращения проявляются повышением сердечного объема, тахикардией, систолическим шумом, капиллярной пульса­цией и понижением кровяного давления.

Отклонение лабораторных данных подтверждает и уточ­няет клиническую картину; имеют значения разные «печеночные» пробы, при­веденные в таблице 17, при печеночной коме — выявление лейцина и тирозина в моче. О значении концентрации аммиака в крови упоминалось выше.

По Пельнаржу¹² клинически можно различать три степени печеночной недостаточности:

1. Так наз. малая недостаточность клинически проявляется лишь только общей слабостью и пониженной работоспособностью при физи­ческой и психической работе; отмечается при этом также потеря аппетита, тошнота и наклонность к рвоте. Таким образом объясняют неприятные ощуще­ния после усиленной нагрузки при компенсированных в остальном заболеваниях печени, после наркоза, после операций. Объективным доказательством являются только отклонения результатов некоторых лабораторных проб.

2. При недостаточности средней степени физическая и психическая слабость выражены сильнее и даже переходят в сонливость и утра­ту интеллектуальных способностей. Другие названные признаки бывают более выраженными, особенно образование «паучков», кровоточивость, определенная степень желтухи или отеки. Печеночные пробы ясно положительны.

3. Большая степень недостаточности является проявле­нием печеночной прекомы и комы.

Печеночная кома

Клинически наиболее бросаются в глаза нарушения сознания от по­мутнения до глубокого бессознательного состояния; сопровождаются мышеч­ными подергиваниями, судорогами, ригидностью, состоянием возбуждения, бреда и кататонии.

Печеночная кома может быть осложнением и окончанием любого за­болевания печени, чаще всего острого гепатита, цирроза и инфекционного или токсического поражения печени²⁰.

При молниеносной форме острого гепатита нервные расстройства и расстройства высшей нервной деятельности могут предшествовать другим проявлением печеночной недостаточности, так что таких больных в со­стоянии печеночной комы отсылают в психиатрические лечебницы.

При циррозах кома часто провоцируется случайной инфекцией, напр., гастроэнтеритом или пневмонией, гиперпротеиновой диетой, употреблением ал­коголя, кровотечением в органы пищеварения, парацентезом, какой-либо опе­рацией и анестезией и — что особенно важно — рядом лекарственных препаратов.

Наиболее вредное действие оказывает морфин, к которому больные с поражением печени чрезвычайно чувствительны. Из барбитуратов вредны особенно препараты с кратковременным действием (пентобарбитал), в то время как барбитураты с продолженным действием (фенобарбитал) переносятся относительно лучше. Из лекарственных препаратов применяющихся при лечении заболеваний печени(!), спровоцировать кому могут следующие: метионин, амониумхлорид, ртутные диуретики, ацетазоламид, хлоротиазид и другие ди-уретики.

Из интоксикаций известны, главным образом, отравление фосфором и грибами.

Эта экстренная печеночная недостаточность может, но не обязательно должна иметь определенную патолого-анатомическую основу. В первом случае речь идет о картине острой или подострой дистрофии с некрозом печеночных клеток. Как уже было указано на стр. 429, главной причиной является, веро­ятно, отравление мозга токсическим веществом, образующемся в кишечнике при бактериальном распаде белков.

Во втором случае говорят о «ложно й>> печеночной коме; здесь пред­полагают расстройство обмена электролитов, особенно гипонатремию и гипо-калиемию, иногда гиперкалиемию и гипераммониемию. Этот вид комы может развиться, например, при длительной бессолевой диете, при поносе, после применения диуретиков, после пункции.

«Истинную» и «ложную» кому трудно различить клинически. Поэтому в обязательном порядке необходимо исследовать состояние элек­тролитов и коррегировать определяемые отклонения. В то время как истинная кома при острой дистрофии печени в большинстве случаев смертельна, ложная кома обратима и поддается лечению.

Из 20 наших больных с печеночной комой, лечившихся в период с 1945 по 1956 год, умерли 18 больных, и у 9 из них была обнаружена острая или подострая дистрофия печени; у других 9 больных было найдено только хроническое заболевание печени, цирроз или дирроз с р ikom; двое больных выжили.

ЛЕЧЕНИЕ

Можно различать основное лечение, которое должно быть проведено в каждом случае, и лечение вспомогательными лекарственными препаратами, которые можно применять альтернативно, и эффективность которых во многих случаях оказывается спорной.

Применять большое количество жидкостей, но следить за содержанием воды по водному балансу, наполнению шейных вен и данным аускультации на основаниях легких.

При асците или отеках назначать бессолевую диету.

Если больной не получает достаточного количества калия в фруктовых соках, нужно добавить хлористый калий 3—6 г в сутки перорально, в худ­шем случае в виде 0,1% раствора инфузионно.

Добавить аскорбиновую кислоту и комплекс вита­мина В.

Следить за регулярностью стула, скорее за более частой дефекацией, пргменяя сернск! слую магнезию и клистиры.

Угнетать кишечную флору антибиотиками; наиболее подходящими являются парсмсмоцин (1,5 г) или неомицин (6 г) в сутки перорально. (Тдтра-циклины, напр. ayie мицин 1,5 г в сутки, является менее выгодным, в связи с возможностью поносов и стафилококкового энтерита).

Эффективным, но не всегда доступным детоксикационным средством является экстракорпоральныи диализ крови; но нельзя назначать его при состояниях, сопровождающихся проявлениями более тяжелого крово­течения.

Вспомогательные лекарственные препараты. Кор-тикоиды: кортизон в дозе 500—1000 мг в сутки может вызывать удивительный эффект у некоторых больных, особенно у тех, у которых недостаточность раз­вилась на основе гепатита, но увеличивается опасность расстройства метаболизма электролитов, кровотечения и тромбоза.

Тиоктовая кислота (тиоктидаза) — это кофермент при превращении пиро-виноградной кислоты, уровень которой при коме повышен; терапевтический эффект является спорным.

Глютаминовая кислота была предложена с целью превращения аммиака в безвредный глютамин. Но практические результаты не убедительны.¹⁶

Аргинин возможно стимулирует цикл Кребса и тем самым снижает уровень аммониемии. Но оказалось, что это лекарство не безопасное, так же как и ор-нитин.

Энтеральное введение кислорода, которое рекомендует Поупа¹³ опирается на убедительные доказательства и должно было бы приме­няться везде, где имеются для этого технические возможности.

Симптомы: упадок физических сил, нервные расстройства и расстройства высшей нервной деятельности, желтуха,

ioetor hepafcicus, кровоточивость, паукообразные пятна, асцит, лихорадка, расстройства кровообращения, отклонения результатов лабораторного исследования.

Клинические формы: легкая, средняя, тяжелая: печеночная кома а) истинная, б) ложная (электролитная).

Лечение печеночной комы: прекратить прием белков, применять углеводы и жидкости, при необходимости — электролиты, антибиотики (паромомицин, неомицин, или тетрациклины), слабительные и витамины в индивидуальных случаях: кортикоиды, тиоктовая кислота, энтеральное введение кислорода, диализ крови.

СИНДРОМ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ

Застой венозной крови в воротной области связан с рядом признаков, из которых наиболее важным является образование коллатералей с большим кругом кровообращения. Этот признак является наиболее опасным потому, что он обусловливает угрожающее жизни кровотечение.

Объективным мерилом портальной гипертонии является давление в воротной вене. Оно измеряется непосредственно — при лапаротомии, при катетеризации печеночных вен, пункции печени, селезенки, варикозных расширений вен пищевода, подкожных вен на животе, или косвенно — путем определения давления в сосудах прямой кишки при ректоскопии.

Нормальные данные приводятся различные в зависимости от метода. По данным прямого измерения при лапаротомии оно составляет 10 мм Hg; при портальной гипертонии давление в воротной вене повышается до 20—40 мм Hg.

По локализации препятствия синдром портального застоя делят на супрагепатальную, интрагепатальную и инфрагепатальную (экстрагепатальную) формы. Комбинация признаков у отдельных форм различна (табл. 18).

Таблица 18 Признаки отдельных видов портальной гипертонии

Другой причиной супрагепатальной формы является закупорка печеночных вен. Сюда относится синдром Б а д д а — К и а р и, т. е. тромбоз больших печеночных вен при впадении их в нижнюю полую вену. Этот тромбоз обычно индуцируется из окружающих областей, напр., при опухолевых заболеваниях печени, почек, далее при блуждающем тромбофлебите или полицитемии. Ха­рактерным является внезапное развитие синдрома портальной гипертонии и зло­качественное течение.

Тромбоз мелких печеночных вен («е ndophlebitis oblifcerans h e p a t i s») встречается в тропиках у детей, у нас особенно у скота и припи­сывается отравлению крестовником.²²

2. Инфрагепатальная (экстрагепатальная) форма возникает при закупорке воротной вены вследствие различных причин: кроме редко встречающихся отклонений у новорожденных предполагают облитери-рующий флебит септического происхождения. У взрослых чаще всего речь идет о тромбозе различной этиологии: цирроз печени (тромбоз вследствие застоя), прорастание или метастазирование опухоли из органов брюшной по­лости, гнойный пилефлобит, травма, тромбозы после операций, особенно после портокавальных анастомозов или после спленэктомии, при полицитемии и др.

Особым видом экстрагеиатальной портальной гипертонии является так наз. синдром Б а н т и.

Ванти в 1897 году выделил из синдрома портальной гипертонии патологические состояния, при которых вначале имеется только увеличенная селезенка (фиброадения) без изменений в портальном русле и на печени. В этом периоде заболевание проявляется только признаками гиперспленизма. Но позднее развивается и цирроз печени с портальным застоем и с образо­ванием варикозных расширений вен пищевода.

Банти полагал, что речь идет об особом заболевании. Но в настоящее время почти повсеместно полагают, что речь идет не о нозологической единице, а о син­дроме, который может иметь разную этиологию и основой его является экстра­гепатальная закупорка воротной вены различной этиологии. Следовательно, название «болезнь Банти» является неподходящим и название «синдром Банти» является подходящим только до тех пор, пока не будет более точно выяснено основное заболевание.

3. Интрагепаталъная форма портальной гипертонии является наиболее частой (приблизительно 80; ) и в большинстве случаев обусловливается циррозом, особенно первичной опухолью или сифилитическими изменениями. Картина портальной гипертонии при этой форме классическая и проявляется варикозными расширениями вен кардиоэзофагеальной области, расширением абдоминальных вен и спленомегалией.

КЛИНИКА

Субъективно некоторые больные испытывают диспеитические расстройства, которые образуются вследствие застоя крови во внутренних ор­ганах; вследствие этого замедляется деятельность органов пищеварения (се­креция, моторика, резорбция), замедляется и газообмен между пищеварительной трубкой и кровью. Это является источником отсутствия аппетита, тошноты, метеоризма, флатуленции.

Картина «флатулентной диспепсии» у части больных бывает первым при­знаком портальной гипертонии; но многие друпте больные к удивлению не жалуются на эти расстройства, несмотря на то, что застой более далеко зашедший, а метеоризм и асцит более выражены.

При портальной гипертонии расширяются ветви V. azygos (область верхней полой вены), которые в стенке нижнего отдела пищевода и кардии анастомояируют с коронарными венами желудка (область воротной вены). Так образуются варикозные расширения, которые являются типичным проявлением портальной гипертонии.

Эндоскопически выявление более трудно: при эзофагоско­пии варикозные расширения вен выглядят как синеватые узлы, напоминаю­щие внутренний геморрой. При гастроскопии можно найти варикозные расширения вен в области кардии, которые практически всегда сопровождают варикозные расширения вен в пищеводе. Оба эндоскопических метода при соблюдении большой осторожности можно сделать без опасения вызвать травматическое кровотечение.

Эти варикозные расширения вен сами по себе не мешают, не вызывают ни дисфагии, ни других жалоб со стороны пищевода. Значение их заключается в том, что они являются потенциальным источником кровотечения. Обнаружение варикозно расширенных вен еще не означает того, что кровотечение должно произойти. Почему одни варикозные расширения вен кровоточат, а другие — нет, не известно. Дело не заключается ни в величине, ни в обширности вари­козных расширений. Травматическое повреждение варикозных расширений вен, напр. плотными пищевыми комками, также не имеет значения. Важнейшим провоцирующим фактором является скорее внезапное повышение портального давления и изменения гемокоагуляции, связанное с недостаточной деятельностью печени.

Кровотечение из варикозно расширенных вен может носить острый, угрожающий характер (кровь в рвотных массах и мелена или только мелена) или может появиться и прогрессировать незаметно, так что наступает значительная потеря крови и анемия еще до выяснения причины. Иногда больного лечат по поводу комы и только на секции выявляют массивное кровотечение в кишечнике в качестве ее причины.

Последствия кровотечения бывают серьезными, часто ката­строфическими, как результат нескольких причин: 1. анемия поражает пече­ночные клетки, поскольку снижает поступление кислорода; 2. снижение кро­вяного давления уменьшает объем кровообращения в печени, что при циррозе создает угрозу для жизнедеятельности регенерационных узлов и может привести к некрозу их; 3. печень внезапно нагружается азотистыми продуктами из крови, находящейся в кишечном тракте; 4. повышение уровня азотистых веществ в крови действует токсически на нервную систему и стимулирует развитие комы.

Другим источником кровотечения при портальной гипертонии явля­ется слизистая желудка, двенадцатиперстной кишки или тонкого кишечника, через которую при застое просачивается кровь или паренхиматозно, или из эрозий («эрозивный гастрит»)

Пораженная слизистая желудка может перевариваться под действием соляной кислоты и таким образом появляются пептические язвы, которые бывают клинически немыми, но могут массивно кровоточить.

Гемор р^о и. Кажется логичным, что такие же варикозные расширения вен, как в кардио-эзофагеальной области, должны развиться при портальном застое и в коллаторалях абораль-ного конца портального русла, т. е. в геморроидальных сплетениях. Но, к удивлению, гемор­роидальные узлы встречаются у больных с портальной гипертонией не чаще, чем у других лиц. Причина этого не известна.

Другие признаки портального застоя. Клинически наи­более бросающимися в глаза являются проявления застоя в подкожных венах на животе, которые направляются к пупку и образуют «голову Медузы»

Рис. 117. Варикозно расширенные вены пищевода, спавшиеся непосредственно после крово­течения, не изображаются (у больного циррозом печени в возрасте 40 лет): а) нормальный рельеф пищевода вскоре после мелены, б) через три месяца типичные дефекты и неправиль­ности рельефа в нижней части пищевода.

(в отличие от коллатерального кровообращения при закупорке нижней полой ве­ны:, когда коллатерали направляются продольно вверх в эпитастральные вены).

Селезенка увеличена всегда, но увеличение не пропорционально вели­чине портального давления. Значительно больше оно бывает у молодых лиц и при постгепатическом циррозе, и особенно при «спленомегалическом» циррозе при синдроме Банти. Увеличение обусловлено, во-первых, пассивным застоем крови, во-вторых, гиперплазией ретикулоэндотелиальной системы. Симптомы гиперспленизма (угнетение кроветворения) отмечаются также как при сплено-могалии любого происхождения и больше пропорциональны гиперплазии ре­тикулоэндотелиальной системы, чем высоте портального давления. (Поэтому на них не оказывают влияния портокавальные анастомозы.)

Хотя асцит и не является признаком портальной гипертонии, а проявле­нием печеночной недостаточности, но при прочих равных условиях высота пор­тального давления решает вопрос о его длительности, как это очевидно из того, что после удачного портокавального анастомоза асцит может исчезнуть.

СИНДРОМ И БОЛЕЗНЬ КРЮВЕЛЬЕ-БАУМГАРТЕНА

Под синдромом этого названия понимают портальную гипер­тонию, обычно при печеночном циррозе с выраженной умбиликальной цирку­ляцией. В круглой связке проходит мощная вена, которая чаще является рас­ширенной параумбиликальной веной, роже — сохраняющейся пупочной веной. Около пупка имеется «голова Медузы», над ней выслушивается звучный в о-н о з н ы и шум.

Гораздо реже встречается болезнь Крювелье-Баумгартена, при которой речь идет о врожденном отклонении с сохранившейся пупочной веной, с гипоплазией венозной портальной системы и с атрофией печени без цирроза. Клинические признаки аналогичны.

КЛИНИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТОЛОГИЯ ПРИ ОТДЕЛЬНЫХ ТИПАХ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ

Вышеназванные признаки различно выражены при различных типах, но только в начальных стадиях (см. таблицу 18). В более поздних периодах их симптоматология сливается, и их можно с трудом отличить друг от друга.