Общая часть патофизиологическое введение функции пищеварительной системы

Толстая кишка является наиболее частым местом локализации ди­вертикулов. Частота их в различных клинических и патолого-анатомических сводках приводится от 1 до 10 Y, отчетливо повышаясь с возрастом; у лиц старше 50 лет частота достигает 10—50 ^/. Это дивертикулы приобретенные, чаще и раньше других поражается тазовая часть, позднее процесс может рас­пространиться на всю толстую кишку.

Так же как и при множественном дивертикулезе тонкого кишечника и здесь речь идет о ложных дивертикулах, образованных выпячиванием слизистой через отверстия в мышечном слое вдоль сосудов. Выпячивания обычно проникают в appendices epiploicae. В связи с тем, что они не имеют мышечной стенки, они не могут спонтанно опорожниться.

а б

Рис. 136. Дивертикулез толстой кишки с дивертикулитом в тазовом отделе: а) при полном наполнении сигмовидная кишка плохо расправляется, укорочена, ее просвет неравномерно сужен; дивертикулы наполняются лишь местами и неполно (картина раковых клешней); там, где дивертикулы закупорены, наполняются лишь их шейки в виде острых выступов; б) в рельефном наполнении заметно укорочение сигмовидной кишки, нерегулярные циркуляр­ные спазмы, наполнение деформированных дивертикулов или только их шеек. (73-летний больной был оперирован в связи с подозрением на злокачественную обструкцию толстой кишки).

Неосложненньш Д1твертикулез не вызывает неприятных ощущений и рас­сматривается как случайная находка. Часто решают вопрос о его отношении к запору; одни авторы считают его причиной, другие следствием. Но скорее всего между обоими нет опро {еденной зависимости. По общему мнению и рак желудка не развивается на основе дивертикулеза.

Признаки и осложнения развиваются уже при воспалении — дивертикулите. Развитие его, а тем самым и судьба всего заболевания в значительной степени зависят от величины отверстия дивертикула. Чем больше отверстие, тем меньше вероятность застоя и воспаления. Небольшое отверстие легко закупоривается, и замкнутое содержимое вызывает воспаление.

Дивертикулит вызывает боли (как правило в левой подвздошной области) и болезненную припухлость вследствие периколитической инфильтрации. Появление симптомов бывает таким же, как при воспалении червеобразного отростка и поэтому они приравниваются к «левостороннему аппендициту». Воспалительная припухлость может перфорировать и вызывать перитонит или внутренние и внешние свищи. Относительно часто встречается везикоколический свищ, признаком которого является дизурия, пневматурия, фекалурия. Позднее толстая кишка может сужаться и вызывать острый или хронический илеус.

Ректоскопия не способствует диагнозу, т. к. отверстие дивертикула редко когда бывает видимым.

При дифференциальном диагнозе необходимо, кроме карциномы, подумать об эндометриозе и об осумкованном абсцессе из других тазовых органов.

Дивертикулез толстой кишки часто находят вместе с холелитиазом или с гры­жей пищеводного отверстия диафрагмы. Комбинация всех трех заболеваний называется триадой Сента. Но некоторые авторы полагают, что речь идет о слу­чайном совпадении трех заболеваний, вообще часто встречающихся.

Днвертикулит представляет собой заболевание хирургического характера. Он может иметь черты «острого живота» и в таком случае вопрос решается путем неотложной операции. В подостром и хроническом периоде воспаление лечат диетой, антибиотиками и сульфонамидами, а к операции — обычно к ре­зекции — прибегают в подходящий период или при осложнениях.

Особое положение занимают дивертикулы слепой кишки; они бывают солитарвыми, скорее всего врожденными, асимптоматическими. При остром воспалении они возбуждают подозрение на аппендицит, в подостром периоде после появления воспалительного инфиль­трата думают о раке, туберкулезе или о терминальном илеите. При сомнении иногда произ­водят напрасную гемикоэлтомию.

Врожденные дивертикулы представляют собой аномалии развития без клинического значения.

Псевдодивертикулы образуются путем прикрытой перфорации желчного пузыря, обычно в области дна, и часто содержат солитарный камень.

ТР У ДОСПОСОБНОСТЬ

В решении вопроса о трудоспособности при дивертикулах руководствуются тем фактом, что речь идет об анатомических отклонениях, которые вызывают неприятные ощуще­ния только вследствие своих осложнений и последствий. Главным поводом для установления нетрудоспособности является дивсртикулит.

Острое воспаление, имеющее характер «острого живота» — при пенетрации, перфорации и перитоните — будет предметом хирургического лечения. Также при обострении хрони­ческого воспаления и при периколитической инфильтрации необходимо установить не­трудоспособность, длительность которой будет определена в зависимости от возможности хирургического лечения. И после ликвидации воспаления могут остаться свищи, нарушающие трудоспособность.

Другим поводом для установления нетрудоспособности при множественных дивертикулах тонкого кишечника является синдром расстройства резорбции, до тех пор, пока не удастся его ликвидировать путем заместительной терапии, нетрудоспособность будет длительной. Кровотечение — при установлении, что оно исходит из дивертикула — требует установления нетрудоспособности соответственно с указаниями, приведенными на стр. 567.

Этиология: врожденный, приобретенный.

Преимущественно поражаются: толстая кишка, двенадцатиперстная кишка, пищевод.

Клинические признаки: гипофарингеальные: дисфагия, запах изо рта; эпифренальные: часто спазм кардии; дивертикул Меккеля: признаки от пептической язвы, илеус; еюнальный: синдром слепой кишки.

У остальных — только, главным образом, при дивертикулите и при других осложнениях.

Дивертикулит: воспалительный инфильтрат, перфорация, свищи, сужение.

Диагноз: в основном рентгенологический.

Лечение: простые дивертикулы большей частью не требуют лечения, дивертикулит является хирургическим заболеванием.

1. Funk, M., Bazika, V., Novak, S., Prazdk, J; Skofepa, J.: К otazce krvaceni z divertiklu travici trubice. Oas. Lek. cos. 100: 692, 1961.

2. Greenspon, E. A., Lentino, W.: Betrograde enterography. Amer. J. Roentgenol. 83: 909, I960.

3. Hiklovd, D.: Zkusenosti s chirurgickou lecbou divertiklu jicnu. Gastroent. bohema 6: 119, 1952.

4. Paicfd, E.: Klinicky v^znam nekomplikovanych divertiklu travici trubice. Pizensky lek. Sbom.

7: 81, 1968.

6. Ross, S. Т., Eddy, H. J.: Massive hemorrhage from diverticulitis. Dis. Colon Rect. 3:441, 1960. 6. Mafatka, Z., Kociiinovd, J., Roubkw)&, H.: Diverticulose colique: Evolution morphologique et con­frontation anatomo-clinique. XVI Oongresso Naz. Soo. Ital. Gastroent. Bologna, 1965.

ОСТРЫЙ КАТАР ЖЕЛУДКА И КИШЕЧНИКА (ОСТРАЯ ДИСПЕПСИЯ)

Острое расстройство пищеварения с раздражением желудка и кишеч­ника представляет собой часто встречающееся явление, которое почти каждый когда-либо перенес. Часто называют его острым гастритом или энтеритом, но расстройство большей частью не ограничивается одним органом и не всегда носит воспалительный характер. Название «катар» благодаря своей неопреде­ленности лучше подходит для характеристики этих острых диспепсий с неопре­деленным анатомическим и органным поражением.

Под этим диагнозом обычно представляют расстройства алиментарного происхождения. Но подобным образом проявляются иногда и кишечные ин­фекции, некоторые отравления, эндотоксические расстройства при общих ин­фекциях и интоксикациях, различные органические заболевания желудка или кишечника и различные рефлекторные поражения. Но хотя эти состояния в основном относятся к дифференциальному диагнозу, строгое отличие может быть затруднительным также в связи с тем, что они иногда только снижают сопротивляемость пищеварительных органов, а собственно вызывающим факто­ром остается пища.

Развитие острого желудочного или кишечного катара определяется соотно­шением между сопротивляемостью организма и силой внешнего вредного фак­тора.

Главным вредным фактором является сама пища, как с качественной, так и с количественной стороны. Решает вопрос не только общий объем (переедание), но и сравнительное количество раздражающих продуктов или трудно пере­вариваемых.

С качественной стороны раздражение обусловливается содержанием пряно­стей, кислот, продуктов сухой дестилляции (пережаренные жиры), невкусным или непривычным приготовлением, излишком напитков, недостаточным меха­ническим размельчением, температурными крайностями и др.

Трудная перевариваемость требует усилий, связанных с такой обработкой пищи, чтобы продукты были способны резорбироваться. При этом ошибочно имеют в виду только желудок, но главным фактором в оценке перевариваемости является топкий кишечник.

Необходимо припомнить, что все органы пищеварения представляют собой одно функ­циональное целое, отдельные участки которого физиологически связаны и оказывают друг на друга влияние. Желудок играет роль резервуара, в котором пища остается так долго, пока тонкий кишечник не окажется в состоянии принять и далее обработать ее. Поэтому тяжелая пища, требующая длительного и медленного переваривания, долго «лежит» в же­лудке. Если же тонкий кишечник не в состоянии переварить принятую пищу, если он будет перегружен, то рефлекторно раздражается желудок и возникает «острый гастрит», при ко­тором содержимое выбрасывается. Вторым компенсаторньгм механизмом, защищающим тонкий кишечник от чрезмерной нагрузки и организм от всасывания вредных веществ, является ускоренное продвижение в аборальном направлении, следовательно — понос («острый энте­рит»). Оба защитных механизма могут функционировать, и часто функционируют, без какого-нибудь воспаления, только путем рефлекторного изменения моторики, и поэтому название «гастроэнтерит» не следует понимать буквально. С другой стороны, раздражение может приводить даже к острому воспалению, но трудно провести точную границу между рас­стройством функциональным и расстройством воспалительного характера.

При решении вопроса относительно трудной неревариваемости и способа реакции отдельных частей пищеварительного аппарата имеются значительные индивидуальные различия. Эти различия дальше еще подчеркиваются повы­шенной чувствительностью к некоторым продуктам питания пли к комбинации продуктов. Эту повышенную чувствительность называют идиосинкразией, ин-толерантностью, аллергией. Под аллергией обычно понимают определенный патогенный механизм, обусловленный реакцией между антигеном и антителом (см. стр. 548); для большей части случаев с повышенной чувствительностью к продуктам питания и к блюдам скорее подходит название непереносимость (интолерантность). Часто она бывает обусловлена каким-нибудь основным за­болеванием или состоянием, как например, непереносимость жиров при камнях в желчном пузыре, углеводов при бродильной дисмикробии, молока после резекции желудка.

Естественная сопротивляемость является знаменателем дроби, числителем которой является интенсивность внешнего вредного фактора. Толерантность к алиментарньш вредным веществам индивидуально различна. Известно, как различно течение заболевания у лиц, употреблявших одну и ту же вредно действующую пищу. Снижение резистентности может быть далее обуслов­лено суммированием более слабых импульсов, физической усталостью, и осо­бенно психической, недостатком движения, пониженным питанием, авитами­нозом, аффектом или психогенной травмой. Лица с чувствительным пищеваре­нием при нейродигестивной астении, заболевают острым расстройством пище­варения при повышенной рабочей нагрузке уже и после обычных импульсов, в то время как в период отдыха могут перенести и более тяжело перевариваемую пищу. Много случаев «острых гастроэнтеритов» обусловлено скорее таким понижением сопротивляемости и снижением физиологической способности пищеварительного аппарата, чем действием внешнего вредного фактора.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Признаки могут быть преимущественно только «желудочными» или только «кишечными» или и теми и другими вместе. Желудочный катар обычно начинается с ощущения давления в эпигастральной области, к которому при­соединяется отвращение к пище, тошнота, рвота. Кишечный катар проявляется болезненным позывом на дефекацию, коликой, поносом. Иногда вместо поноса бывает запор и вздутие живота.

В зависимости от интенсивности симптомов можно различать более легкую и более тяжелую офрму.

При легкой форме, которая наблюдается, напр., после простого переедания, расстройство имеет характер компенсаторной эвакуации. После рвоты или после поноса неприятные ощущения исчезают через несколько часов без особого лечения и на следующий день все будет в порядке.

В более тяжелых случаях период острых симптомов длится в течение 24—48 ча­сов и постепенно затихают в течение нескольких последующих дней. Иногда бывают выражены и общие признаки помутнения сознания и даже коллапс; повышение температуры скорее бывает только у детей.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Анатомические данные известны только частично. На секцию такие больные попадают лишь в исключительных случаях, практически лить дети в раннем возрасте, и здесь данные бывают стерты агональными и постморталь-цыми изменениями, так же как при хроническом гастрите (стр. 208). При жизни эндоскопически можно наблюдать изменения только в желудке и с тем ограничением, что при преимущественно желудочном поражении исследование затруднено рвотой. Редкими, но ценными являются наблюдения на лицах, имеющих свищи (Бомон, Вольф и Вольфф — Beaumont, Wolf и Wolff⁴).

В отдельных случаях была произведена гастроскопия в остром состоянии желудочного поражения, при которой наблюдали гипсрсмированную, набухшую слизистую с вязкой слизью, иногда с кровоизлияниями;²'³ но кажется, что в этих случаях речь шла скорее о токсикоинфек-пионном заболевании.² Такие наблюдения на кишечнике отсутствуют. Но было бы, вероятно, ошибкой объяснять таким способом все острые диспепсии.

Мы исследовали трех больных с признаками «острого гастрита» в течение 24 часов от начала заболевания гастроскопическим и биоптическим методом. У двух больных гастро-скопические данные были нормальными, у третьего больного была заметна покрасневшая, отечная слизистая со слизью. Гистологическая картина у двух первых больных была нор­мальной (за исключением небольшой гиперсекреции слизи у одного из них), в то время как у больного с раздраженной слизистой гистологически был найден умеренный суперфициаль-ный гастрит (без нейтрофильной инфильтрации).

Вероятно, клиническая картина «острого гастрита» имеет различный анато­мический субстрат. Лишь иногда речь идет о действительном гастрите; часто имеют место скорее изменения желудочной моторики, вызванные рефлекторно из тонкого кишечника или из других органов. Ведь аналогичная картина болез­ненных спазмов, тошноты и рвоты известна при желчной колике, при пан­креатите, при мигрени, при синдроме Меньера и др.

Исследователи, имевшие возможность наблюдать слизистую желудка при остром катаре через свищ или с помощью гастроскопа, обратили внимание на то, что пет параллелизма между неприятными ощущениями и данными объективного исследования.²'³'⁴ Патологические изменения часто сохраняются и после нескольких дней, в которых больной чувствовал себя вполне здоровым. Также это обстоятельство способствует тому, что при объяснении не­приятных ощущений необходимо больше веса придавать функциональным расстройствам, чем анатомическим, так же, как при хронических диспепсиях (см. стр. 215). Синдром «острой желудочной диспепсии», вероятно, обусловлен расстройством моторики желудка, вызванным или прямо, напр., воспалением желудка, или рефлекторно.

Об анатомической основе острых кишечных расстройств известно еще меньше, поскольку эти состояния нельзя исследовать ни эндоскопически, ни биопти-чески.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Несмотря на то, что описанные анамнез и клиническая картина являются типичными, уже было сказано, что за ними может скрываться другое заболе­вание. Для практики необходимо различать две группы этих состояний: I. За­болевания, которые необходимо как можно раньше распознать и отличить, так как они требуют другого лечения. II. Заболевания, дифференциация ко­торых не будет такой строгой, поскольку лечение их одинаковое.

I. К первой группе относятся:

1. «Острые заболевания живота» хирургического характера, как напр., острый аппендицит, перфорация пептической язвы и т. д. В отличие от этих случаев острый катар не сопровождается признаками раздражения брюшины, т. е. напряжением брюшной стенки, болезненностью при ректальном исследовании, ускоренным пульсом. Живот, несмотря на диффузную болезненность, остается мягким и напрягается только рофлекторно, особенно при рвоте; понос является патогномоничпым для катара. В противоположность острому панкреатиту боль не постоянна, а коликообразна, по отдает в спину и не сопровождается выра­женным коллапсом.

2. Далее сюда относятся острые воспаления инфекционного происхождения (см. стр. 587); такие больные должны быть изолированы и лечены более ин­тенсивно. Такая этиология напрашивается особенно при массовом заболевании, при единичном заболевании в первую очередь в более тяжелых случаях с лихо­радкой, с общим токсикозом и там, где болезнь приобретает тифозный характер. Но и более легкие случаи заболевания могут иметь инфекционное происхождение и здесь правильный диагноз важен, главным образом, с точки зрения эпи­демиологии.

Дифференциальный диагноз инфекционных кишечных заболеваний можно проводить с помощью бактериологического исследования, при котором на исследование посылают не только рвотные массы и кал, но и остатки подозрительной пищи. При наличии более тяжелых симптомов можно предполагать инвазию микробов в кровь в первые часы заболевания; можпо выявить их путем гемокультуры, или культивацией мочи, в которой выделяются особенно эгтеробактерии. Несмотря на это нередко но удается установить, являлась ли причиной заболевания сама пища или ее инфицирование. Микробиологически выявлена и распознана, вероятно, только небольшая часть желудочно-кишочных инфекций. Такие продукты как копчености, салаты, майонезы, бутерборды и т. п. могут вызвать острую диспепсию не только в результате бактериального инфицирования, но и в результате собствен­ного раздражающего действия, особенно у чувствительных лиц.

3. Также отравление грибами и ядами требует быстрой постановки диагноза и оказания помощи. Непригодные грибы вызывают только острый катар, в то время как ядовитые грибы вызывают отравление, проявляющееся как нервными признаками (параличи, психические расстройства), так и поражением печени. Также отравление ядами в большинстве случаев проявляется не только пище­варительными расстройствами, но также и, главным образом, признаками интоксикации. Из химических ядов наиболее часто встречающимся является алкоголь, который вызывает острый желудочный, а иногда и кишечный катар, связанный с типичным затуманиванием сознания. Но однако здесь речь не идет об отравлении неотложного характер. О других ядах написаны специальные инструкции.

II. Ко второй группе заболеваний, дифференциальный диагноз которых менее срочен, относятся, напр., желчная или почечная колика, мигрень, приступ повышения внутричерепного давления, токсикоз беременности, ахилический понос. Речь идет сплошь о рецидивирующих состояниях, так что затруднение будет, главным образом, в диагностике первого приступа. Острый катар, который часто повторяется, подозрителен и необходимо искать основную при­чину.

Частым источником диагностических ошибок, особенно у детей, является острое раздражение желудка в начале общих инфекционных заболеваний, напр., скарлатины, дифтерии, оспы, пневмонии, сепсиса. Оно обусловлено вы­делением бактерий или токсинов через слизистую пищеварительных органов.

Эти состояния, вероятно, встречаются чаще, чем проявляются клинически, и особенно у взрослых они теряются в картине общего заболевания.

Аналогичным расстройством у взрослых является эндотоксический гастрит или энтерит, обусловленный, с одной стороны, эндогенными веществами, напр., при уремии, с другой стороны, некоторыми лекарственными препаратами, напр., салицилом, хинином, йодом, бромом, наперстянкой и др. При перораль-ном применении какая-то доля воздействия обусловливается местным раз­дражением; но более важен выделительный механизм — выделение через желудочную и кишечную слизистую, как об этом свидетельствует тот факт, что эти расстройства появляются и после парентерального применения.

В последнее время появился новый вид острых энтеритов, вызванный применением анти­биотиков, о которых будет сообщено отдельно (стр. 362).

Если голодание необходимо продолжать больше 24 часов и если имеются значительные потери воды и электролитов (рвота, понос), необходимо через 24 часа (у детей раньше) приступить к парентеральному питанию путем вливания 10% глюкозы, к применению электролитов (раствор Дароу или Рингера — лучше, чем физиологический раствор, который не замещает потерю калия), витамина Си В.

При кишечном катаре в легких случаях оказывается достаточно только жи­вотного угля; через 1—2 дня переходят на кишечные дезинфицирующие средства (эндиарон). При более тяжелом течении поступают так, как было описано при кишечных инфекциях.

При коллапсе, с которым однако чаще встречаются при инфекционных за­болеваниях, важно внутривенное введение плазмы. Если имеются угрожающие признаки общей интоксикации, одновременно применяют растворимые корти-коиды.

Эндотоксический гастрит и гастроэнтерит является сопутствую­щим явлением при основном заболевании и не требует особого лечения. Но необходимо знать о нем и обеспечить подходящую нераздражающую диету, не принуждать больного (особенно детей) есть, а в период реконвалесценции добавить соляную кислоту и витамины С л В.