ИССЛЕДОВАНИЕ СЕКРЕТОРНОЙ СПОСОБНОСТИ

При этом методе используют ьак можно более сильный импульс, который должен принудить обкладочные клетки к секреции и при функциональном угнетении; секрет собирают весь, и путем умножения его объема на концен­трацию соляной кислоты высчитывают действительное количество соляной кис­лоты, сецернированное за определенное время (и р о д у к ц и я). Если сво­бодная соляная кислота отсутствует, то определяют так назыв. дефицит к и с л о т ы, т. е. количество 0,1 N соляной кислоты, которое необходимо при­дать, чтобы появилась свободная соляная кислота, т. е. для того, чтобы получить рН 3,5, необходимое для изменения цвета диметиламидоазобензола.

Этот метод, опирающийся на теорию секреции Павлова-Голландера¹⁴ и раз­работанный Ламблингом с сотрудниками, предполагает, что желудочный секрет представляет собой смесь двух компонентов: кислого и щелочного. Кислый (париетальный) компонент является продуктом деятельности обкладочных клеток, которые выделяют соляную кислоту в по­стоянной концентрации 143 мэкв/л. Щелочной (не париеталь­ныи) компонент в сущности представляет собой слизь в коллоидной суспензии бикарбонатов и нейтральных хлоридов. Кислотность желудочного сока является следствием соотношения, в котором смешиваются оба секрета: если преобладает кислый компонент, получают «свободную» соляную кислоту; в противоположном случае развивается «дефицит» с о л ян о и кислоты. Диагностическое значение имеет не только кривая свободной соляной кислоты, но и возможная кривая дефицита.

Проведение. Исследование производится аналогичным способом, как при фракционном методе, за исключением того, что необходимо усиленное внимание обращать на то, чтобы желудочный сок откачивался, по возможности, целиком и не был загрязнен слюной и дуоденальным содержимым. Поэтому необходимо откачивать содержимое постоянно или часто по мере выделения и постоянно откачивать слюну из ротовой полости насосом, или аспиратором; порции, загрязненные желчью (проба Гмелина!) откладывают.

После введения зонда и после контроля его положения вне желудка вначале откачивают остаток (порция А), а затем собирается сок в течение 15 минут, как базальная секреция (порция В). После этого вводят подкожно 1 мг гистамина (имеется в виду хлорид, т. е. 0,6 мг гистаминовой основы) и откачиваемое содержимое собирают в виде порций каждые 15 минут в точение двух часов. Во всех порциях определяют объем секреции и концентрацию свободной соляной кислоты или ее дефицит. Умножением объема и концентрации свободной соляной кислоты определяется продукция. Сумма отдельных продукций дает обшую продукцию за два часа (рис. 37). Концентрация кислоты выражается в мэкв/л (величины тождественны так назыв. клиническим единицам), продукцию выражают в мэкв.

Оценивается; 1. общи и объем в течение 2-х часов после сти­мулирования;2. общая продукция; 3. кривая кислотно­сти (так же как при фракционном методе); 4. при ахлоргидрии кривая дефицита.

Нормальные величины по нашим данным¹⁶ и данным Фикса и сотрудников³ бывают следующими: общий объем 80—150 мл, общая продукция 5—12 мэкв, кривая кислотности симметричной формы, дефицита нет.

При повышенной секреторной способности (например, при язвенной болезни) объем составляет 200—500 мл, продукция — 15—50 мэкв, кривая имеет удлиненную или восходящую форму.

При пониженной секреторной способности объем бывает меньше 80 мл, продукция ниже 3 мэкв, кривая недостаточная и в не­скольких порциях, особенно конечных, определяется дефицит.

При ахлоргидрии объем бывает ниже 60 мл, продукция 0 и во всех порциях дефицит. По кривой дефицита различают действительную а х л о р г и д р и ю, при которой величина дефицита после стимулирования не изменяется, и мнимую ахлоргидрию, при которой после стиму-

мл

Исследование секреторной способности описанным способом в свое время было значительным вкладом, но в настоящее время он вытеснен усиленной гистаминовой пробой.

Эта проба, описанная Кейем (Кау⁹) в 1953 году, бесспорно в настоящее время является наилучшим методом исследования секреции желудка, особенно для научных целей. Основывается она на следующих положениях: 1. При по­вышении доз гистамина кислая секреция возрастает до определенного макси­мума, выше которого уже нельзя получить дальнейшего повышения. Доза гистамина, обеспечивающая эту «максимальную» стимуляцию, составляет 0,04мг кислого фосфата гистамина на 1 кг веса или 0,028 мг гидрохлорида гистамина (Гистамин Спофа для диагностики) на 1 кг веса. — 2. Побочные действия, возникающие при такой дозировке, можно подавить антигистаминным препа­ратом, не препятствующим стимуляции секреции; 3. полученные таким путем результаты легко воспроизводимы.

В последнее время вместо гистамина применяют препарат Гисталог (1,7 мг на 1 кг веса), при применении которого не требуются антигистаминньге препараты.²¹

Проведение: Желудочный сок откачивают полностью и без примеси слюны или дуоденального содержимого, как при исследовании секреторной способности. После введения зонда и после рентгенологического контроля положения его в дне желудка вначале откачи­вают остаток (порция А), а затем — бааальную секрецию в течение одного часа (порция В). За 20—30 минут до введения гистамина инъецируют антигистаминный препарат (1 амп. Аналергина Спофа внутримышечно). После инъекции гистамина в вышеуказанной дозе постоянно откачивают желудочное содержимое и собирают в виде порций каждые 15 минут в течение одного часа. Во всех порциях определяют продукцию соляной кислоты, умножая концентрацию кислоты на объем секреции (см. в главе о секреторной способности).

Нет единодушного мнения в вопросе о том, следует ли для высчитывания применять концентрацию свободной соляной кислоты или общей. Некоторые авторы отклоняют ис­пользование этих понятий и определяют кислотность ьо отношению к рН 7 титрованием с феноловым красным или электрометри°ески.1 Но при этом нельзя определить «дефицит кислоты» вместо этого определяют во всех порциях рН (бумажными индикаторами или рН-метром). Но по представлениям Ламблинга" понятие кислого и ощелачивающего ком­понента (см. 128) более правильно применять лишь для высчитывания величины свободной соляной кислоты. Этого способа придерживаемся и мы; наши результаты, естественно, зна­чительно ниже, чем результаты, высчитанные по общей кислотности.

Величины продукции обозначаются различным способом; самым лучшим, кажется, определение т. наз. максимальной продукции соля­ной кислоты (maximal acid output == МАО), что представляет собой удвоение суммы двух самых высоких, следующих друг за другом, пятнадцати­минутных продукций¹'¹².

Диагностическая ценность этой пробы ограничивается тем, что индивидуаль­ные показания величин значительны как у здоровых, так и у больных язвой. Следовательно, с диагностическими целями можно использовать только экс-тремные величины:о язвенной болезни двенадцатиперст­ной кишки свидетельствует величина свыше 37—40 у мужчин и свыше 25—30 у женщин; этот диагноз мало вероятен при величине ниже 11 мэкв.

Для синдрома Цоллингера-Эллисона (стр. 227), патогно-монична высокая базальная секреция, которая составляет 60—100% макси­мальной продукции после гистамина.

Оценка ахлоргидрии: действительная ахлоргидрия: после максимальной стимуляции рН остается свыше 6 или не снижается боль­ше, чем на 1.

Мнимая ахлоргидрия: рН снижается ниже 6 или больше, чем на 1, но остается выше 4. (Оба типа можно также различить по дефициту кис­лоты — см. стр. 128.)

В отличие от гистамина инсулин стимулирует секрецию соляной кислоты только нервным путем — гипогликемия раздражает блуждающие нервы. Но эта холинэргическая стимуляция оказывает влияние не только прямо на париетальные клетки, но и косвенно через холинэргическое освобождение гастрина. Оба компонента — нервный и гуморальный — потенцируют друг друга.

Стимуляция инсулином менее удобна для исследуемого и для исследующего, поэтому она применяется только при особых показаниях, т. е. если хотят убедиться в результатах ваготомии (проба Холлендера).

Проведение аналогично проведению при исследовании секреторной способности после гистамина. Вводят внутривенно 2 м. е. обычного инсулина на 10 кг веса тела; должны появиться признаки гипогликемии и уровень сахара в крови должен снизиться ниже 60 мг% (производят ориентировочную пробу полуколичественного определения редукции соли окиси меди в модификации Гомолки" на вершине проявления симптомов, или при необходимости повторно). В отличие от гистамина стимуляция начинает проявляться примерно через 30 минут

и, следовательно, необходимо откачивать хотя бы 1 час 15 минут после введения инсулина. Результат высчитывается из удвоенной суммы двух наивысших следующих друг за другом пятнадцатиминутных продукции. После окончания исследования необходимо дать исследо­ванному сладкое питье и пирожное и оставить его под наблюдением по крайней мере на 1 час.

Оценка: В норме величины кислотности, объема и продукции соляной кислоты бывают такими же, как при исследовании секреторной способности после гистамина. После полной двусторонней ваготомии результат пробы бывает отрицательным, т. о. кислотность и секреторная способность после введения инсулина существенно не повышаются. Но если одновременно с ваготомией была произведена и резекция желудка (или только резекция антрума), нельзя инсулиновую пробу оценивать таким образом. Секреция соляной кислоты на­столько подвержена влиянию устранения гуморальной стимуляции, что для суждения о полноте ваготомии необходимо использовать секрецию пепсина, стимуляция которой практически является лишь нервной.

Лучшее представление о секреции желудка после ваготомии даст проба после двойного стимулирования.

Комбинация двух раздражителей — гистамина и инсулина — имеет то преимущество, что позволяет при помощи одной пробы исследовать сохра­нение вагусной иннервации и секторную способность. Эту пробу раньше при­меняли при выборе метода операции при язвенной болезни, в настоящее время применяют се в ниже описанной модификации для исследования секреции желудка после ваготомии.

Проведение: Проба представляет собой комбинацию усиленной гистаминовой пробы с инсулиновой пробой. После откачивания остатка вводят антигистаминный препарат и через 20—30 минут — усиленную дозу гистамина (стр. 130). Через 1 час вводят инсулин (стр. 131) и далее проводят исследование в течение 1 часа 15 минут. Определяют продукцию соляной кислоты после обоих раздражителей по выше описанному способу.

Оценка результатов: После успешной ваготомии результат ин­сулиновой стимуляции бывает отрицательным и продукция соляной кислоты после гистамина понижена, по крайней мере, на 50% по сравнению с величинами перед операцией. Если это не так, то результат операции теоретически будет неудовлетворительным (но это не значит, что обязательно наступит рецидив язвенной болезни).

О секреции пепсина можно получить представление тремя способами: при исследовании пепсина в желудочном содержимом,¹⁷'¹⁹ при определении пепсиногена в сыворотке⁸ или уропепсина в моче.⁵ Наиболее простым и наиболее удобным для больного является исследование уропепсина.

Пепсиноген выделяется главными клетками слизистой желудка, переходит в кровь и выделяется с мочой. И хотя взаимные отношения концентрации в желудке, в крови и в моче бывают лишь приблизительными, определение в моче можно использовать для общей оценки секреции пепсина.¹⁸

Главные клетки желудочных желез менее чувствительны, чем обкладочные клетки, и по­этому при хроническом гастрите секреция пепсина прекращается позднее, чем секреция соляной кислоты. Было высказано предположение, что таким путем можно получить пред­ставление о степени поражения слизистой и о клиническом диагнозе. Исследование уропепсина было рекомендовано в качестве подходящей пробы для выявления ранних форм атрофического гастрита — главным образом, потому, что ее можно произвести и без присутствия исследуемого — и далее для диагностической ориентации при внезапном крово­течении из желудка, так как были установлены различия между величинами уропепсина при язвенной болезни и величинами уропепсина при циррозе печени.⁵ Но другие авторы установили, что колебание величин пепсина и уропепсина настолько значительно, что по полученным данным нельзя судить ни о морфологическом состоянии слизистой желудка, ни о клиническом диагнозе.⁷

Определение пепсина в желудочном соке имеет значение и при инсулиновой пробе, если нуясно проверить полноту ваготомии после перерезки блуждающих нервов при резекции желудка (см. стр. 132). Следовательно, здесь исследуют концентрацию или лучше продукцию пепсина перед введением инсулина и после него; если не наступают выраженные изменения, считают ваготомию полной. (Обычно находят в кислом желудочном соке 1—2 ед. пепсина; после инсулина при сохраненной вагусной иннервации величины повышаются до 3—5 ед.⁴)

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ГИСТАМИНУ И ИНСУЛИНУ

Стимуляция этими раздражителями эффективна только в том случае, если она вызывает клинические признаки, свидетельствующие о достаточной дозе. После инсулина это признаки гипогликемии: болезненное чувство голода, слабость, потливость, сонливость, обморочное состояние. Необходимо преду­предить больного об этих неприятных сопутствующих явлениях и успокоить его, разъяснив, что это нужно для успеха пробы. Но если эти явления чрезмерно усилятся, то необходимо на них воздействовать — при гистамине путем введения антигистаминного препарата (например, аналергина 1—2 амп. внутримышечно), при инсулине — введением сахара (10—20 мл 40% глюкозы внутривенно).

У чувствительных лиц и всегда в случаях применения более высоких доз раз­дражителей, например, при усиленной гистаминовой пробе, назначаем анти-гистаминный препарат систематически с целью профилактики; этим способом большей частью можно предупредить развитие побочных явлений.

Противопоказанием к гистамину является кровотечение из пищеварительной трубки (2—3 недели после прекращения кровотечения^, высокое кровяное дав­ление, далеко зашедший артериосклероз и подозрение на феохромоцитому. Как правило, считают противопоказанием и аллергические состояния, например, бронхиальную астму. Но экзогенное применение гистамина не ведет к аллерги­ческим проявлениям, и у таких лиц мы не опасаемся введения гистамина.

Противопоказаниями к инсулину также являются кровотечение, гипертония и артериосклероз, но особенно ишемическая болезнь сердца. Разумеется, при сахарном диабете эти пробы не применяем.

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ

Исследование желудочного сока связано со многими трудностями: прежде всего — это технические о ш и б к и: зонд легко скручивается в верхней части желудка и без рентгенологического контроля остается в таком положении в течение всего периода исследования; возникает ложное опре­деление ахлоргидрии. Таким же образом влияет и недостаточная стимуляция и функциональное угнетение при отрица­тельных эмоциях, сопровождающих исследование. Кислотность может значи­тельно отличаться в порциях, взятых из различных участков желудка.

Еще большие технические ошибки появляются при исследовании секреторной способности в связи с тем, что зонд не находится на дне желудка, и значительная часть секрета уходит в кишечник. Далее, ьследствие того, что же­лудочное содержимое загрязняется слюной или содержимым двенад­цатиперстной кишки.

Другие недостатки вытекают из того, что вариационная широта довольно велика и нормальные данные часто совпадают с патологическими. Возбудимость желез колеблется в течение дня и изо дня в день, поэтому ре­зультаты проб, произведенных в разное время дня и в различные дни, бывают различными, и разница будет тем больше, чем слабее примененный раздражи­тель. Только при максимальной стимуляции можно результаты надежно воспроизвести.

Следовательно, результаты следует оценивать критически. Обычно понятия гиперхлоргидрии и гипох.юргидрии дискредитируют тем, что их употребляют чрезвычайно произвольно, например, по наиболее высокой величине кислотно­сти при фракционном исследовании или даже только при одномоментном ис­следовании. Следовательно, они только туманно и приблизительно отражают клиническое предположение о величине желудочной секреции.

При научной оценке необходимо результаты выражать тер­минами того или иного метод а, т. е. при фракционном ис­следовании типом кривой кислотности, при количественных методах — величи­ной секреторной способности (продукцией соляной кислоты).

Понятие ахлоргидрии в результате применения более точных методов разделилось на несколько видов: (см. стр. 131):

Действительная ахлоргидрия (абсолютная или целлю-лярная, по Ламблингу¹⁰) означает полное угнетение кислой секреции. В этом случае деятельность обкладочных клеток полностью прекращена и вся желу­дочная секреция представлена только непарентальным компонентом.

Мнимая ахлоргидрия (относительная или химическая по Лам" блингу¹⁰) характеризуется тем, что хотя свободная соляная кислота после усиленной дозы гистамина и отсутствует, но секреция соляной кислоты в не­большой степени сохраняется, как это видно из того, что после стимуляции рН снижается или уменьшается дефицит кислоты.

Ложная ахлоргидрия — это неподходящий термин для функцио­нального угнетения секреции при слабой стимуляции.

О гистаминовой ахлоргидрии говорят при отсутствии соля­ной кислоты при фракционном откачивании; она может быть мнимой или дей­ствительной.

Термин анацидитас в большинстве случаев используют как синоним ахлоргидрии; в действительности он неправилен, так как желудочный секрет всегда бывает кислым, если он не ощелочен примесями.

Под термином ахилия обычно подразумевают полное прекращение выделения как кислоты, так и пепсина. Но это ситуация совпадает с понятием действительной ахлоргидрии. В клинике сохраняется термин «ахиличес-к и и синдром» для обозначения признаков, связанных с угнетением желудочной секреции; при этом не обязательно речь идет о действительной ахлоргидрии.

ВЫБОР МЕТОДА

Как видно, мы располагаем рядом методов с различной степенью слож­ности и надежности. Уже было сказано о том, что усиленная гиста-м и новая проба является наиболее точной и только она дает результаты, используемые в научных целях. Означает ли это, что другие методы не имеют ценности? Мы встречаемся в литературе с таким мнением, но не разделяем его.

Во-первых, хотя усиленная гистаминовая проба и является самой точной, но она также является самой чувствительной; вряд ли ее будут применять в обычной практике, за исключением специализированных лабораторий. Не­обходимо иметь в распоряжении также более легкие методы, хотя они и являются менее точными. Во-вторых, при диагностике язвенной болезни, которая является одним из важнейших показаний для исследования секреции, ф р а к п и о н-ное исследование имеет и определенные преимущества по сравнению с усиленной гистаминовой пробой, о чем будет сказано ниже.

Разберем главные показания для исследования желудочной кислотности и секреции и значение полученных данных:

При усиленной гистаминовой пробе данные имеют зна­чение только в том случае, если продукция находится над верхней границей нормы (35—40 мэкв) или наоборот, если она находится под нижней границей нормы, совместимой с диагнозом язвенной болезни (11 мэкв по данным ино­странной литературы,¹'¹² по нашим данным — ниже). Но большинство резуль­татов при язвенной болезни находится под нижней границей нормы, и поэтому значение усиленной гистаминовой пробы в этом смысле считают небольшим. Мы установили, что у ряда больных с неопределенным результатом этой пробы более надежно можно проводить дифференциацию на основании результатов фракционного исследования после кофеина.