Опухоли челюстно-лицевой области
Пачес А. И. Опухоли головы и шеи – М.: Медицина, 2000. – 480 с
жүктеу/скачать 0.69 Mb.
|
- Бұл бет үшін навигация:
- ГЛАВА 4. ОПУХОЛИ ВЕРХНЕЙ И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТЕЙ Классификация опухолей челюстей
- Доброкачественные Злокачественные Из хрящевой ткани
- Из соединительной ткани
- Из сосудистых элементов
- Опухоли невыясненного генеза
- Пограничные заболевания
- Опухоли и опухолеподобные процессы,связанные с одонтогенным аппаратом
- Неоплазмы и другие опухоли, связанные с костью
- Неклассифицированные поражения Доброкачественные опухоли челюстей
- Злокачественные опухоли челюстей
- N- регионарные лимфоузлы
- G – гистопатологическая дифференцировка
4. Пачес А. И. Опухоли головы и шеи – М.: Медицина, 2000. – 480 с.5. Карапетян И. С., Губайдуллина Е. Я., Цегельник Л. Н. Опухоли и опухолевые поражения органов полости рта, челюстей и шеи. – М.: Медицинское информационное агентство, 2004. – 232 с. 6. Основы функциональной реабилитации больных плоскоклеточным раком дна полости рта в процессе комплексного лечения / И. В. Вихлянов, А. Ф. Лазарев, Я. Н. Шойхет, О. А. Ковалев // Вопросы онкологии. – 2007. – Т.53, №3. – С. 352 – 355. 7. Вихлянов И. В., Я. Н. Шойхет, Лазарев А. Ф. Пути повышения абластичности оперативного вмешательства у больных плоскоклеточным раком органов полости рта и ротового отдела глотки // Вопросы онкологии. – 2007. – Т.53, №5. – С. 572 – 574. 8. Эффективность различных режимов введения цисплатина при проведении непрерывной лучевой терапии больных со злокачественными опухолями слизистой оболочки ротовой полости и ротоглотки / О. А. Гладков, А. В. Важенин, Т. М. Шарабура и др. // Вопросы онкологии. – 2007. – Т.53, №5. – С. 575– 577. 9. Сравнительная оценка вариантов комплексного лечения недифференцированного местнораспространенного рака носоглотки / С. Б. Алиева, С. И. Ткачев, Е. Г. Матякин и др. // Вопросы онкологии. – 2004. – Т.50, №6. – С. 701 – 705. 10. Центило В. Г. Угрожающие жизни кровотечения у больных со злокачественными опухолями челюстно-лицевой области: причины, техника лигирования сонных артерий // Вопросы онкологии. – 2004. – Т.50, №1. – С. 95 – 98. 11. Возможности оптической когерентной томографии в диагностике мукозита у больных раком полости рта и глотки в процессе лучевого и химиолучевого лечения / Н. Д. Гладкова, А. В. Масленникова, И. В. Балалаева и др. // Вопросы онкологии. – 2006. – Т.52, №4. – С. 443 – 447. 12. Мегавольтная лучевая терапия местнораспространенного рака ротоглотки / С. А. Максимов, Ю. С. Мардынский, В. С. Медведев, И. А. Гулидов // Росс. онколог. журнал. – 2004. – №2. – С. 18 – 22. 13. Сочетанная лучевая терапия рака языка II-IV стадий в условиях локальной радиомодификации 5-фторурацилом / В. Ю. Петровский, О. А. Замятин, В. А. Клевчук и др. // Росс. онколог. журнал. – 2004. – №1. – С. 17 – 21. 14. Химиолучевое лечение рака слизистой оболочки полости рта и ротоглотки / Д. Ю. Семин, В. М. Втюрин, В. С. Медведев и др. // Росс. онколог. журнал. – 2004. – №6. – С. 19 – 23. 15. Сидоренко Ю. С., Светицкий П. В., Альникин А. Б. Применение аутолимфохимиотерапии в лечении местно-распространенного рака органов полости рта // Росс. онколог. журнал. – 2004. – №1. – С. 15 – 17. 16. Масленникова А. В., Кирилин В. И., Терентьев И. Г. Отдаленные результаты терморадиотерапии больных раком ротоглотки, гортпноглотки и гортани III-IV стадий // Росс. онколог. журнал. – 2003. – №2. – С. 37 – 40. 17. Кропотов М. А. Срединная мандибулотомия как средство оперативного доступа у больных местно-распространенным раком слизистой оболочки полости рта и ротоглотки // Росс. онколог. журнал. – 2002. – №2. – С. 34 – 38. 18. Комбинация лоскутов в устранении обширных дефектов лица и шеи / П. А. Исаев, Б. М. Втюрина, В. С. Медведев и др. // Росс. онколог. журнал. – 2006. – №6. – С. 20 – 23. 19. Едемская О. В., Черниченко А. В., Решетов И. В. Интраоперационная лучевая терапия: исторические аспекты, использование на современном этапе у больных с злокачественными опухолями головы и шеи // Росс. онколог. журнал. – 2006. – №4. – С. 48 – 50.
Новообразования челюстей следует подразделять на две основные группы: одонтогенные и неодонтогенные. Неодонтогенные опухоли челюстей классифицируются в соответствии с международной классификацией, как и все опухоли костей (таблица 1).
В таблице 2 представлена международная гистологическая классификации (ВОЗ, V пересмотр) одонтогенных опухолей. Таблица 2 – Одонтогенные опухоли
Доброкачественные опухоли челюстей Амелобластома чаще встречается в области нижней челюсти, преимущественно в ее ангулярном отделе. Возраст больных колеблется в пределах от 11–20 до 60 лет и старше. Клинические проявления амелобластомы, особенно в начальных стадиях развития, мало характерны и могут напоминать иные виды новообразований (одонтогенные кисты; остеобластокластомы, злокачественные опухоли и др.). В связи с этим при постановке диагноза амелобластомы необходимо проводить тщательную дифференциальную диагностику. Амелобластома развивается медленно, часто бессимптомно, вызывая деформацию нижней челюсти. Больные, обратившиеся к врачу, предъявляют жалобы на наличие опухоли в нижней челюсти, чаще в ангулярном отделе (до 85,5%). Некоторые из них отмечают появление боли в челюсти, нарушение функции зевания вследствие нарастания подвижности и смещения зубов. При нагноении амелобластомы могут развиваться клинические симптомы, характерные для флегмоны или острого остеомиелита. Наблюдения показывают, что больные обращаются к врачу в различные сроки от начала появления первых клинических признаков опухоли. Однако значительная часть из них поступает в сравнительно раннем периоде развития амелобластомы (от 1 до 6 месяцев). К сожалению, имеет место обращение больных к врачу в более поздние сроки — от 1 года до нескольких лет со времени появления опухоли. У всех больных с амелобластомой нижней челюсти при внешнем осмотре определяется асимметрия лица (деконфигурация) за счет припухлости в области нижней челюсти. Степень деформации лица может быть различной – от незначительной до ярко выраженной. Так, при поражении ангулярного отдела асимметрию лица определяет деконфигурация этой анатомической зоны нижней челюсти. При распространении опухоли вдоль ветви и тела нижней челюсти наблюдается более выраженная деформация всего нижне-бокового отдела лица больного. Как правило, кожные покровы лица в цвете не изменяются, кожа свободно смещается над опухолью, берется в складку. В редких случаях, когда амелобластома осложняется воспалительным процессом, местные признаки заболевания могут напоминать острый остеомиелит нижней челюсти или флегмону. Путем пальпации можно определить степень изменения формы нижней челюсти в результате роста амелобластомы. При этом удается обнаружить опухолевидное утолщение нижней челюсти, зависящее от локализации и распространения опухоли (тело, угол, ветвь челюсти). Контуры измененного участка нижней челюсти обычно хорошо выражены, особенно, когда опухоль имеет крупно-бугристую поверхность и плотную консистенцию. Поднижнечелюстные регионарные лимфатические узлы при амелобластомах не увеличиваются. При осмотре полости рта обнаруживаются изменения на стороне поражения нижней челюсти в виде утолщения (выпячивания) альвеолярного отростка в вестибулярном направлении. Иногда обнаруживается отек мягких тканей ретромолярной области, смещение и подвижность зубов. В этих случаях наружная кортикальная пластинка альвеолярного отростка и верхняя часть тела нижней челюсти значительно истончаются и при надавливании пальцем легко прогибаются и пружинят. Таким образом, можно отметить, что амелобластома характеризуется следующими основными клиническими симптомами: деформация лица за счет опухолевидного утолщения пораженного участка нижней челюсти, выпячивание в вестибулярную сторону альвеолярного отростка и верхней части тела челюсти, истончение наружной кортикальной пластинки челюсти, расшатывание и смещение зубов на стороне поражения. Выше изложенное позволяет выделить клинический синдром «плюс-ткань». Под этим синдромом следует понимать те изменения, которые происходят в анатомической зоне челюстно-лицевой области, и их можно визуально обнаружить без дополнительных технических средств. Указанные местные клинические признаки, характеризующие амелобластому, можно объяснить топографо-анатомическими особенностями нижней челюсти. Мощные кортикальные пластинки, а также массив жевательных мышц, прикрепляющихся в зоне ее ангулярного отдела, во многом определяют рост и распространение амелобластомы этой локализации, а именно — в сторону наименьшего сопротивления, вдоль ветви и тела нижней челюсти. При этом может возникать значительная деформация указанной анатомической области. Важным звеном в постановке диагноза амелобластомы является рентгенография нижней челюсти и цитологическое исследование содержимого опухоли с последующим подтверждением гистоструктуры тканей удаленного новообразования оперативным способом. Остеобластокластома локализуется преимущественно на нижней челюсти в области ее тела, реже ветвей, иногда – на верхней челюсти; может достигать больших размеров. Процесс развивается медленно и протекает бессимптомно. Рентгенологически различают ячеистый и остеолитический варианты строения опухоли. Остеома располагается главным образом в околоносовых пазухах, реже поражает нижнюю челюсть. Она отличается медленным ростом и выявляется лишь при значительной деформации челюсти. Сдавление растущей опухолью нервов может вызвать боли. Гемангиомы чаще развиваются в нижней челюсти, растут, как правило, медленнее. Клинические проявления возникают при истончении пластинки компактного вещества челюсти или прорастании опухоли за ее пределы; отмечается подвижность зубов, их смещение, слизистая оболочка полости рта или кожа щеки приобретает цианотичный оттенок. В ряде случаев гемангиома может проявиться впервые в момент удаления зуба или при другой операции на челюсти либо при травме с массивным кровотечением. Амелобластическая фиброма – доброкачественная опухоль из одонтогенного эпителия. Располагается в соединительной ткани, по внешнему виду напоминает ткань десневого сосочка, но без образования одонтобластов. Чаще поражает нижнюю челюсть. На рентгенограмме - очаг разряжения костной ткани, с ровными контурами. Опухоль мягкой консистенции. Микроскопически можно определить комплексы эпителиальных клеток в фиброзной ткани. Лечение хирургическое. Дентинома – доброкачественная опухоль. Состоит из узких, коротких тяжей одонтогенного эпителия и незрелой соединительной ткани, в которой происходит образование дентина. Лечение хирургическое. Миксома челюсти – локализуется чаще на нижней челюсти. Скорость роста опухоли зависит от увеличения основного муксоидного вещества. Опухоль не всегда покрыта капсулой. При микроскопическом исследовании определяются фибропластические клетки звездчатой формы и изолированные пучки коллагеновых волокон. Лечение хирургическое. Обызвествляющая эпителиальная одонтогенная опухоль – опухоль обладает признаками местнодеструирующего роста и формирования внутриклеточных амелоподобных структур. Чаще поражается нижняя челюсть. Лечение хирургическое. Одонтогенная фиброма – доброкачественная фибробластическая опухоль, связанная с коронкой или корнем непрорезавшегося зуба. Течение длительно время бессимптомное. Новообразование представляет собой четко очерченный узел, консистенция плотная. Одонтогенная фиброма находится в близкой гистогенетической связи с миксомой челюсти. Лечение хирургическое. Сложная одонтома (одонтома строения) – развивается в результате нарушения развития, при котором все ткани зуба сформированы, но их строение изменено. Опухоль чаще располагается в области моляров и премоляров. На рентгенограмме - очаг разряжения костной ткани, в котором отложения конгломерата твердых тканей зуба. Микроскопически - хорошо сформированные ткани, напоминающие структуру зуба. Лечение хирургическое. Цементомы – группа доброкачественных новообразований, основным признаком которых является образование цементоподобной ткани. Доброкачественная цементобластома (истинная цементома) – образование цементоподобной ткани со следами перестройки по линиям склеивания. Чаще локализуется в области моляров и премоляров на нижней челюсти. Микроскопически напоминает остеобластокластому, атипичную остеогенную саркому. Лечение хирургическое. Цементирующая фиброма – разновидность цементомы с преобладанием клеточной фиброзной ткани, в которой находятся округлые ли дольчатые цементоподобные массы. Лечение хирургическое. Периапикальная цементная дисплазия – опухоль, близкая по структуре к цементирующей фиброме. Для опухоли характерно образование цементоподобной ткани, из которой формируются образования, сходные с балками волокон кости. Лечение хирургическое. Гигантоформная цементома (семейная множественная цементома) – представляет собой форму дисплазии или аномалии развития, характеризуется образованием в различных участках челюсти масс обызвествленного, почти бесклеточного цементоподобного вещества. Лечение хирургическое. Диагноз доброкачественных опухолей челюстей устанавливают на основании клинической картины и данных рентгенологического исследования. Подтверждает диагноз цитологическое исследование материала, полученного при пункционной биопсии. При выявлении гемангиомы дополнительные данные можно получить с помощью ангиографии. Лечение доброкачественных опухолей челюстей оперативное: объем операции зависит от размеров и локализации опухоли. В большинстве случаев выполняют различные по объему резекции. После оперативного вмешательства проводят шинирование с последующей костной пластикой или протезированием. Такие опухоли, как остеома, внутрикостная фиброма, цементома могут быть удалены путем вылущивания. Лечение гемангиом направлено, прежде всего, на уменьшение кровоснабжения опухоли (склерозирующая терапия путем введения в опухоль спирта, эмболизация кровеносных сосудов опухоли), возможна криодеструкция. В ряде случаев гемангиому удаляют оперативным путем в пределах здоровой костной ткани с предварительной перевязкой приводящих кровеносных сосудов и наружных сонных артерий. Прогноз доброкачественных опухолей челюстей при радикальном лечении, включая костно-пластические операции и рациональное протезирование, как правило, благоприятный. Злокачественные опухоли челюстей Злокачественные опухоли челюстей составляют 1-1,5% всех новообразований. Они бывают эпителиальными и неэпителиальными. Злокачественные неэпителиальные опухоли челюстей развиваются непосредственно из костной и хрящевой ткани, надкостницы, костного мозга и других тканей челюсти. Как неэпителиальные, так и эпителиальные опухоли могут происходить из зубных зачатков. Рядом экспериментальных исследований показано, что опухоли в костях лабораторных животных могут быть индуцированы некоторыми химическими и физическими канцерогенами (радиоактивный стронций, метилхолантрен, 3,4-бензпирен, ионизирующее облучение от различных источников) или опухолевыми вирусами (вирус папилломы), а также вследствие дизэмбриональных нарушений. В ряде случаев удается проследить связь между предшествующими доброкачественными поражениями: костно-хрящевые экзостозы, фиброзная дисплазия, болезнь Педжета (деформирующей остеоз) и последующим возникновением злокачественной опухоли. Эти случаи можно рассматривать как возникновение костных опухолей на фоне врожденного или приобретенного поражения, протекающего по типу дисплазии. Особая роль в возникновении опухолей челюстей отводится патологическим процессам в зубах и окружающих тканях. Кариес зубов с сопутствующими реактивными хроническими воспалительными процессами, гранулемами и изъязвлениями слизистой при плохой гигиене полости рта тоже способствует развитию новообразований.
У больных с опухолями верхней челюсти, особенно в более поздних стадиях заболевания и при локализации их в области альвеолярного отростка или твердого неба, нередко отмечается гнилостный запах из ротовой или носовой полости из-за распада опухоли и гнилостных процессов изъязвленной части новообразования. Затрудненное открывание рта (тризм) встречается при локализации опухоли в области височно-нижнечелюстного сустава. В суставе возникает реактивное воспаление, а позднее опухоль может врастать в него. В некоторых случаях затруднения в открывании рта зависят от вовлечения в опухолевый процесс жевательных мышц. Офтальмологические симптомы такие, как одностороннее слезотечение, отечность век и сужение глазной щели, экзофтальм, смещение глазного яблока в разных направлениях, нарушение его подвижности, снижение остроты зрения нередко являются признаками опухоли верхней челюсти. Опухоль или изъязвление слизистой оболочки. Опухоли, растущие в сторону ротовой полости, обусловливают деформацию твердого неба или альвеолярного отростка в виде бугристости. Деформация верхней челюсти сопровождается асимметрией лица вследствие отечности мягких тканей щеки, сглаживание носогубной складки, опущения угла рта, отечности нижнего века с сужением глазной щели. В дальнейшем в области челюсти появляется визуально определяемая опухоль, растяжение кожных покровов, а также офтальмологические и др. симптомы. Саркомы часто бывают окружены тонкой костной капсулой, дающей при пальпации пергаментный хруст. Карциномы, как правило, прорастают и разрушают окружающую кость. Патологический перелом нижней челюсти. Саркомы редко дают обширные изъязвления и, достигая значительных размеров, бывают покрыты растянутой кожей или слизистой оболочкой. Карциномам свойственно прорастание кожных покровов и слизистых оболочек; раннее изъязвление с обширным распадом, наблюдается расшатывание и выпадение зубов, сопровождающееся обильными кровотечениями из лунки, в то время как при саркомах зубы не выпадают. Общее состояние больных в ранних стадиях заболевания не страдает. Похудание, по-видимому, связано с нарушением акта жевания вследствие болей и деформации челюстей. Параллельно с падением веса у больных наблюдается анемизация, являющаяся следствием интоксикации от распада опухоли и обильных кровотечений. Отмечается бледность кожных покровов и слизистых оболочек, общая слабость, повышенная утомляемость. Диагностика злокачественных опухолей челюстей основана на данных клинического и рентгенологического исследований. Правильно собранный и проанализированный анамнез у больных с заболеваниями челюстей имеет большое значение. Злокачественные опухоли челюстей никогда не имеют острого начала, что характерно для воспалительных процессов (повышение температуры, резкие боли, быстро развивающийся отек мягких тканей). Уточнить какое лечение применялось больному, не промывалась пазуха, не прижигалась ли язвочка, расположенная на слизистой оболочке. Выяснить вопросы о зубных протезах. Необходимо уточнить вопрос о вредных привычках, в частности курение. Следует выяснить, приходилось ли встречаться ему с вредными химическими и радиоактивными веществами. Изучая вопросы жизни больного – заболеваемость в его семье, родственников. Объективное исследование больного обязательно включает пальпацию, перкуссию, аускультацию, уточнение болезненных точек, определение остроты зрения, слуха и др. Следует уделить внимание наружному осмотру лица (цвет кожи, страдальческое выражение, асимметрия лица, неравномерность овала, изменение конфигурации). Ощупывание костей лицевого скелета производят (бимануально) сравнивая обе симметрично расположенные части. Отмечаются все выпуклости, утолщения, бугристости, очаги размягчения. Если патологии в гайморовой полости нет, то при аускультации прослушивается амфорический шум, если слизистая утолщена – то шум приглушен, при наличии опухоли в гайморовой пазухе – шум не прослушивается. При постукивании можно выявить болезненные точки, в некоторых случаях можно уточнить протяженность поражения. В постановке диагноза могут помочь также передняя и задняя риноскопии, пальцевое исследование носоглотки, фарингоскопия. Большое значение имеет рентгенологическое, ультразвуковое, цитологическое, а также морфологическое исследование материала, полученного при пункции или биопсии пораженного участка. В соответствии с Международной классификацией злокачественных новообразований по системе символов TNM по степени распространенности опухолевого процесса выделяют 4 стадии заболевания (таблица 3). Таблица 3 – Группировка по стадиям (с учетом двух степеней морфологической дифференцировки опухоли.
Т - первичная опухоль Tx- недостаточно данных для оценки первичной опухоли То -первичная опухоль не определяется T1- опухоль до 8 см в наибольшем измерении T2- опухоль более 8 см в наибольшем измерении T3- опухоль выходящая за пределы основного костного очага N- регионарные лимфоузлы Nx – недостаточно данных для оценки регионарных лимфоузлов N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатические узлов N1– регионарные лимфатические узлы поражены метастазами M- отдаленные метастазы Mx- недостаточно данных для определения отдаленных метастазов M0- нет признаков отдаленных метастазов M1- имеются отдаленные метастазы М1а- метастазы в легких М1b –метастазы в другие области G – гистопатологическая дифференцировка Gх – степень дифференцировки не может быть установлена G1 – высокая степень дифференцировки G2 – средняя степень дифференцировки G3 – низкая степень дифференцировки G4 – недифференцированные опухоли Рак наиболее часто локализуется в верхней челюсти. Существенные различия в клинических проявлениях и характере роста опухоли верхней челюсти в зависимости от исходной локализации послужили основанием для клинической классификации, предложенной Онгреном. Верхняя челюсть условной линией, идущей от нижнеорбитального края к углу нижней челюсти, делится на задневерхний и передненижний отделы, в каждом из которых выделяются медиальный и латеральный. Более точное определение опухоли верхней челюсти (например, рак задневерхнемедиального отдела верхней челюсти) имеет не только теоретическое значение, но и в значительной степени определяет характер лечения и прогноз. Опухоли задневерхних отделов в большинстве случаев отличаются неблагоприятным прогнозом (прорастание в крыловидно-небную ямку, глазницу, решетчатую кость и полость черепа), поэтому линия Онгрена получила название линии злокачественности. Злокачественные опухоли верхней челюсти, развиваясь в замкнутой костной полости, отличаются длительным бессимптомным течением. При опухолях передненижнего отдела сравнительно рано появляются одон-талгии. По мере роста опухоли альвеолярный отросток увеличивается в объеме, появляются инфильтрация в верхнем своде преддверия рта, пато-логическая подвижность и выпадение зубов. В лунке удаленных или вы-павших зубов прорастают опухолевидные массы с сосочковой или бугри-стой поверхностью, иногда с изъязвлением и некротическим налетом. Опухоли задневерхней локализации сопровождаются болью в области верхней челюсти, иррадиирующей в лоб и висок. Опухоль растет в направлении глазницы и решетчатой кости. При этом появляются инфильтрация мягких тканей лица, смещение глазного яблока, ограничение его движений. Прорастание опухоли в скуловую область сопровождается сведением челюстей. Злокачественные новообразования, исходящие из медиальных отделов верхнечелюстной пазухи, при передненижней и задневерхней локализации решетчатого лабиринта сравнительно рано прорастают в полость носа. При этом носовое дыхание затруднено. Полость носа суживается массой опухоли, а также за счет сопутствующего воспаления слизистой оболочки, роста носовых полипов. Заложенность носа сопровождается гнойными выделениями с резким гнилостным запахом. Нередко одним из первых проявлений опухоли служат носовые кровотечения. В далеко зашедших случаях опухоли верхней челюсти прорастают мягкие ткани и кожу лица, распространяются в носоглотку, полость черепа. Метастазирование рака верхней челюсти происходит преимущественно лимфогенным путем в поднижнечелюстные лимфатические узлы из нижних отделов, заглоточные и глубокие шейные — из верхних. Чаще метастазируют опухоли передненижней локализации. Обследование больного при подозрении на злокачественную опухоль верхней челюсти включает наружный осмотр, пальпацию, исследование области регионарных лимфатических узлов, осмотр полости рта. Одним из самых ранних симптомов может быть нарушение электровозбудимости зубов в зоне роста опухоли. При осмотре полости носа можно обнаружить опухолевидные разрастания, имеющие серовато-розовую окраску, бугристую поверхность. Они покрыты гнойно-некротическим налетом, плотны, легко кровоточат от прикосновения. Задняя риноскопия и пальцевое исследование носоглотки позволяют определить прорастание опухоли через хоаны и инфильтрацию стенок носоглотки. При рентгенологическом исследовании придаточных пазух носа в начальных стадиях опухоли обнаруживают негомогенное затемнение верхнечелюстной пазухи. Симптомом распространенной опухоли является интенсивное затемнение с деструкцией костных стенок. Биопсия и цитологическое исследование мазков-отпечатков могут быть выполнены при опухолевидных разрастаниях в полости рта или в полости носа. Если прорастание опухоли не определяется визуально, нужно прибегнуть к пункции с цитологическим исследованием. Место пункции (через нижний носовой ход, преддверие полости рта, кожные покровы) избирается в зависимости от клинических проявлений опухоли. Лечение больных со злокачественными опухолями верхней челюсти должно быть комбинированным. На первом этапе проводят дистанционную гамма-терапию или применяют тормозное излучение высоких энергии с двух полей: носощечного (переднего) и скулового (бокового). Размеры и расположение полей могут варьировать в зависимости от распространения опухоли. Общая доза облучения 55-60 Гр. Учитывая частоту общих и местных реакций, лучевое лечение может проводиться в два этапа с перерывом в 7-10 дней. Если лучевая терапия проводится в плане предоперационного лечения суммарная доза не должна превышать 40-45 Гр. Злокачественные опухоли нижней челюсти встречаются гораздо реже, чем верхней. В большинстве случаев рак нижней челюсти является вторичным, распространяясь на челюсть со стороны мягких тканей и органов полости рта. Первичный рак развивается в толще нижней челюсти из эмбриональных остатков, поэтому его называют центральным. При «центральном» раке околочелюстные ткани вовлекаются в бластоматозный процесс лишь после разрушения опухолью нижней челюсти. Развитию рака нижней челюсти могут предшествовать или сопутствовать воспалительные явления. Поэтому нередко жалобы больных и объективное состояние челюстно-лицевой области в начальной фазе заболевания не дают оснований заподозрить злокачественную опухоль. Одним из признаков роста опухоли в связи с этим является неэффективность противовоспалительного лечения, поэтому необходимо провести более углубленное обследование больного с использованием морфологических методов. В сомнительных случаях противопоказаны физиотерапевтические процедуры и применение прижигающих средств. При прорастании опухоли в толщу челюсти, а также при «центральном» раке появляется ряд характерных симптомов. Сдавливание чувствительных нервов приводит вначале к появлению парестезии, а затем к понижению или исчезновению поверхностной чувствительности мягких тканей лица и зубов. В ряде случаев возникают резкие боли в интактных зубах, напоминающие симптомокомплекс при пульпите или невралгии тройничного нерва. Некоторым больным со злокачественными новообразованиями нижней челюсти удаляют интактные зубы по поводу одонталгий. Опухоль, расположенная в глубоких отделах тела челюсти и альвеолярного отростка, вызывает резорбцию костной ткани и расшатывание зубов. Прорастая кортикальную пластинку, опухоль подбородочного отдела нижней челюсти вызывает выраженную деформацию лица. При локализации в заднем отделе челюсти опухоль разрушает значительные массы губчатого вещества тела и даже ветви челюсти. В таких случаях значительной деформации не наступает. В более поздних стадиях заболевания опухоль растет вниз и внутрь. В бластоматозный процесс вовлекаются медиальная крыловидная мышца, поднижнечелюстная и околоушная железы. Образуется массивный инфильтрат в позадичелюстной области. В результате присоединения воспалительного процесса развивается стойкое сведение челюстей. Прогрессирует также изъязвление опухоли со стороны полости рта. Метастазирование при раке нижней челюсти происходит гораздо быстрее, чем при раке верхней челюсти. Метастазы чаще обнаруживаются в поднижне-челюстных лимфатических узлах. В запущенных случаях могут возникнуть отдаленные метастазы.
Диагностика злокачественных опухолей нижней челюсти основывается на тщательном изучении анамнестических данных и жалоб больного, результатах объективного обследования, включая рентгенографию. Большое значение в установлении диагноза имеет цитологическое исследование пунктата. В ряде случаев прибегают к диагностическим операциям с морфологическим исследованием удаленных тканей. Злокачественные опухоли нижней челюсти следует дифференцировать от хронического остеомиелита, нагноившейся одонтогенной кисты, доброкачественных опухолей. Лечение саркомы. Терапию злокачественных опухолей нижней челюсти осуществляют комбинированным методом. Вначале проводят предоперационную гамматерапию, направленную на первичную опухоль и область регионарных лимфатических узлов (суммарная доза 35-40 Гр), а затем через 3 недели – резекцию нижней челюсти с окружающими мягкими тканями, включая регионарные лимфатические узлы. и поднижнечелюстную слюнную железу. При саркоме регионарные лимфатические узлы не иссекают. Перед операцией для фиксации фрагментов нижней челюсти изготовляют необходимые ортопедические аппараты. Резекция нижней челюсти по поводу злокачественной опухоли отличается от подобной операции при доброкачественных новообразованиях большей радикальностью. Вместе с челюстью удаляют окружающие ее мягкие ткани, поднижнечелюстную слюнную железу и лимфатические узлы верхнего отдела шеи. Даже при самом поверхностном поражении раковой опухолью нижней челюсти так называемые щадящие операции без нарушения непрерывности челюсти недопустимы. Во всех случаях следует производить сквозную резекцию нижней челюсти, отступив не менее чем на 2-3 см от патологического очага. Если опухоль локализуется в средней трети бокового отдела челюсти, то резекцию необходимо осуществлять от подбородка до нижнечелюстного отверстия. При вовлечении в опухолевый процесс угла челюсти производят половинное ее вычленение. Одномоментную костную пластику после резекции нижней челюсти по поводу злокачественной опухоли, как правило, не производят. Лечение злокачественных опухолей челюстей представляют значительные трудности, отдаленные результаты до сих пор остаются неудовлетворительными. После хирургического и комбинированного лечения 5 – летняя выживаемость редко превышает 20 – 30 % случаев, в большинстве случаев в течение первых 2 лет возникают рецидивы и метастазы. Литература 1. Абисатов Х. Клиническая онкология. – Алматы: «Арыс», 2007. – Том II. – 640 с. 2. Ганцев Ш. Х. Деонтология в онкологии // Онкология. – М., 2004. – С. 109 – 152. 3. Трапезников Н. Н., Шайн А. А. Онкология. – М.: «Медицина», 1992. – 400 с.
жүктеу/скачать 0.69 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||