Опухоли челюстно-лицевой области
Энциклопедия клинической онкологии /под ред. М. И. Давыдова // Москва: ООО «РЛС». – 2004. – 1456 с
жүктеу/скачать 0.69 Mb.
|
4. Энциклопедия клинической онкологии /под ред. М. И. Давыдова // Москва: ООО «РЛС». – 2004. – 1456 с.5. Пачес А. И. Опухоли головы и шеи – М.: Медицина, 2000. – 480 с.ГЛАВА 5. РАК КОЖИ, НИЖНЕЙ ГУБЫ, МЕЛАНОМА КОЖИ Рак кожи Опухоли кожи являются одной из распространенных форм новообразований, часто бывают множественными и отличаются сложностью гистогенетических классификаций. Наблюдаются преимущественно опухоли эпидермального происхождения. В группу эпителиальных злокачественных опухолей входят опухоли с местнодеструирующим ростом (базалиомы) и рак кожи. Они отличаются относительной длительностью и доброкачественностью течения. Чаще рак кожи встречается у людей белой расы. Так, в Австралии, где рак кожи занимает первое место среди всех злокачественных опухолей, подавляющее большинство заболевших являются эмигрантами или их прямыми потомками. Коренное население Австралии болеет раком кожи относительно редко. По данным некоторых исследователей рак кожи у жителей Центральной Африки составляет около 90% заболеваний раком другой локализации. Так, например, у большинства белого населения рак кожи возникал на участках кожи, незащищенных от солнца. В то же время у негров рак кожи появлялся на фоне рубцовых хронических воспалительных очагов. Болгария также относится к странам с высоким уровнем заболеваемости раком кожи и составляет 36,6 на 100 тыс. населения, в то время как в Англии – стране с минимальной инсоляцией, рак кожи равен 1,9 на 100 тыс. населения. На протяжении последних 35 лет (1970-2005) в Республике Казахстан в структуре онкологической заболеваемости рак кожи почти постоянно занимает 2-3-е место, (при доле 10,5%), уступая 1-ое и 2-е место раку легкого и желудка, и имеет тенденцию к увеличению. Если заболеваемость в 1970 году равнялась 15,3°/0000, то в 2005 году составила 18,4°/0000. Заболеваемость несколько выше у мужчин, чем у женщин. Наиболее чаще встречается рак кожи у людей старше 70 лет. При сравнительно большой частоте злокачественных опухолей кожи смертность от этих заболеваний невелика и составляет 0,8-0,9 на 100000 населения, что свидетельствует о значительных успехах, достигнутых при лечении этих форм опухолей. К факторам, определяющим различную частоту злокачественных опухолей кожи в разных географических зонах, могут быть отнесены интенсивность пигментации кожи, степень напряжения солнечной радиации, длительность пребывания определенных групп населения на открытом воздухе и др. Базалиома и рак кожи значительно чаще наблюдаются у сельских жителей. Это связано с большей подверженностью открытых частей тела солнечной радиации. На коже головы, лица и шеи новообразования наблюдаются часто и имеют различный генез. У большинства больных злокачественные опухоли кожи возникают в области лица, волосистой части головы и шеи. Среди всех больных со злокачественными опухолями кожи, локализация их на голове и шее встречается в 89%. На лице чаще всего злокачественные опухоли возникают на коже носа (почти 30%), век (20%), щек (15%). Почти в 10% случаев наблюдается первичная множественность опухолей. В области головы и шеи опухоли кожи чаще бывают доброкачественными, значительно реже наблюдаются злокачественные новообразования. Базалиомы занимают промежуточное положение – они обладают преимущественно местнодеструирующим ростом. Могут встречаться опухоли наружного слухового прохода, исходящие из клеток, продуцирующих серу, цилиндромы, опухоль Шпиглера или тюрбанная опухоль и т. д. Кстати, указанная цилиндрома, развивающаяся исключительно в коже волосистой части головы и имеющая всегда доброкачественное течение, отличается от цилиндром больших и малых слюнных желез, где они характеризуются злокачественным течением. Согласно морфологическим исследованиям, опухоль Шпиглера является дисэмбриогенетической и генетически связана с потовыми железами и волосяными фолликулами. Злокачественные опухоли кожи возникают из различных тканевых зачатков, однако чаще бывают эпителиальные. Опухоли из нервных, мышечных и других тканей встречаются редко. Эпителиальные злокачественные опухоли кожи составляют 97,7% и локализуются преимущественно в области лица.
Нередко возникновению злокачественных опухолей кожи предшествуют различные предопухолевые и некоторые другие патологические состояния. Это положение касается преимущественно развития плоскоклеточного рака и почти не относится к базалиомам, происхождение которых многими связывается с дисэмбриогенетическими процессами. А. С высокой частотой озлокачествления (облигатные): 1. Пигментная ксеродерма. 2. Болезнь Боуэна. 3. Болезнь Педжета 4. Эритроплазия Кейра. Б. С малой частотой озлокачествления (факультативные): 1. Кератопреканцерозы (старческая атрофия кожи, старческий кератоз, кожный рог, кератоакантома). 2. Все приобретенные патологические состояния кожи. Пигментная ксеродерма. Хроническая врожденная дистрофия кожи, описанная в 1870г. Kaposi и связанная с конституционной сверхчувствительностью кожи к солнечной радиации. В раннем детском возрасте (2-3 года) в весенний или летний период на открытых частях тела появляются красные пятна, шелушение, сухость. В дальнейшем возникают атрофические пятна, телеангиоэктазы, различная степень пигментации в виде лентиго и веснушек. На отдельных участках появляются трещины, гиперкератоз, бородавчатые разрастания. Заключительной фазой этих изменений является развитие плоскоклеточного рака кожи (с изъязвлением, метастазами). Лечение пигментной ксеродермы симптоматическое. Открытие участки кожи необходимо защищать от солнечных лучей, применять фотозащитные мази, а при сухости кожи – индифферентные жирные кремы. Участки, в которых возникает рак, следует подвергать электрокоагуляции, в отдельных случаях допустимо лучевое лечение (близкодистанционная рентгенотерапия). Болезнь Боуэна. Описана Bowen в 1912 г. В настоящее время большинство исследователей считают заболевание внутриэпидермальной формой рака. Характеризуется появлением одного, а иногда множественных очагов пятнистоузелковых высыпаний, покрытых чешуйками и пороками. При слиянии их образуются бляшки неправильной формы желто-красного цвета. По снятии корок, покрывающих бляшки, видна сосочкового вида, а иногда и гладкая влажная поверхность – экзематозный тип. В других случаях бляшки покрыты сухими корками (гиперкератоз) – бородавчатый тип. Чаще поражается кожа туловища. Течение медленное, годами, однако с постоянным развитием рака, характерной особенностью которого является быстрое метастазирование в регионарные лимфатические узлы и отдаленные органы. Морфологическая болезнь Боуэна характеризуется гиперкератозом, акантозом. Встречается гигантские эпителиальные клетки с большими ядрами в виде комков. В роговом слое обнаруживаются «круглые тельца» и зерна. Базальный слой сохранен. Лечение хирургическое (электрохирургическое иссечение, криодеструкция). Возможна близкодистанционная рентгенотерапия. Болезнь Педжета. Типичная локализация на коже околососкового поля в настоящее время большинством авторов рассматривается как своеобразная форма рака молочной железы, возникающая из выводных протоков. Поражение кожи вне ареолы и соска наблюдается крайне редко, обычно в области наружных половых органов, промежности. Заболевание проявляется экземоподобным поверхностным изъязвлением кожи с образованием темно-красной, местами влажной, местами покрытой корками поверхности. Рубцевания при этом не происходит, зона экзематозного поражения постепенно расширяется. При гистологическом исследовании характерно наличие округлых или овальных клеток с пенистой цитоплазмой и слабоокрашенным округлым ядром (клетки Педжета). Большинство клеток Педжета располагается в базальном слое, где образуется ячейки различной величины. Эритоплазия Кейра. Характеризуется образованием ограниченного узелка размером от чечевидного зерна до 1-2 см. Типичной локализацией является головка полового члена и препуциальный мешок. Может поражать и наружные половые органы женщин. Обычно наблюдается у лиц пожилого возраста. Процесс протекает медленно, иногда годами. Появление изъязвления или ограниченного папилломатозного роста указывают на развитие плоскоклеточного рака. При этом рано возникают регионарные (паховые) метастазы. Морфологический процесс характеризуется утолщением эпидермиса, акантозом. Эпителиальные клетки связаны между собой в виде сети. Часто встречаются клетки с крупными ядрами. Эритроплазию Кейра, как и болезнь Боуэна, многие авторы рассматривают как внутриэпидермальный рак, в связи с чем лечение должно проводиться, как при раке. К группу кератопреканцероза могут быть отнесены старческая атрофия кожи, старческий кератоз, кожный рог, кератоакантома. Они наблюдаются у лиц пожилого возраста обычно на незащищенных участках тела и проявляются сухостью, морщинистостью кожи с отрубевидным шелушением и телеангиэктазами (при старческой атрофии) или образованием желтовато-бурых или бледно-розовых пятен с шероховатой, бородавчатой поверхностью (при старческом кератозе). При кератоакантоме возникают полусферические узелки диаметром не более 20 мм с кратерообразным углублением в центре, выполненным роговыми массами, а при кожном роге – возвышающийся над поверхностью кожи роговый конус. Развитие рака на фоне этих изменений наблюдается в 10-15-25 %. Факультативными предраками также являются длительно не заживающие язвы и рубцы (трофические язвы при варикозном расширении вен, язвы на рубцах после ранений, в окружности остеомиелитических свищей, рубцы после химических, термических ожогов и воспалительных заболеваний). Фоном для развития рака кожи могут служить хронические дерматиты, связанные с действием рентгеновских лучей, радия, радиоактивных изотопов, а также определенных химических веществ (мышьяк и его соединения, продукты переработки каменного угля, нефти, горючих сланцев и др.). Эти изменения наблюдаются обычно у лиц, в силу своих профессий подвергающихся воздействию указанных факторов. Хронический рентгеновский (радиевый) дерматит проявляется атрофией кожи и образованием телеангиэктазией и участков гиперкератоза, пигментации и депигментации кожи. Волосы на этих участках выпадают. Иногда возникают трещины и язвы с острыми краями без воспалительных явлений. Для развития рака характерно образование папиллярных разрастаний. Обычно развивается плоскоклеточный рак. Среди эпителиальных опухолей кожи области головы и шеи базалиомы встречаются наиболее часто (60-80%). Плоскоклеточный рак наблюдается реже (18-25%), и еще реже встречаются переходные и прочие формы. Следует выделять рак из придатков кожи, возникающий из эпителия эндокринных или апокринных (потовых желез) и сальных желез. В большинстве случаев он имеет строение аденокарциномы, однако часто, особенно в области головы и шеи, отличается низкой степенью дифференцировки и протекает крайне злокачественно. Плоскоклеточный рак и базалиома кожи обычно распространяются неравномерно во всех направлениях как поверхностно, так и в глубину. И так как параллельно с ростом опухоли происходят некротические процессы, то образуются дефекты кожи – язвы. Они постепенно увеличиваются в диаметре, достигая в запущенных случаях огромной величины. Метастазирование рака кожи в области головы и шеи наблюдается в среднем в 1–2% при инфильтративной и глубоко проникающей форме и при раке из придатков кожи (чаще при распространенных процессах). Иногда наблюдаются метастазирование при запущенном раке кожи волосистой части головы, щеки и височной области. Метастазы локализуются чаще в околоушных и шейных лимфатических узлах (подчелюстной области). Метастазы в отдаленные органы наблюдались лишь при раке из придатков кожи (в легкие, кости, молочные железы). Клиника злокачественных эпителиальных опухолей Клиническое течение базалиомы в большинстве случаев разнообразное и зависит от локализации и клинической формы опухоли. Обычно вначале на коже появляется безболезненное уплотнение, затем кожа над ним изъязвляется и покрывается корочкой. Гноя обычно не бывает. Если корочку удалить, то вскоре она образуется вновь. Язва и уплотнение вокруг нее постепенно увеличиваются. Процесс длится месяцами, и часто больные обращаются к врачу спустя год и более после появления уплотнения. Базалиома чаще всего локализуется на лице и именно в области эмбриональных линий соединения лицевых складок: на крыльях век, линии наружных углов глаз и виска. Базалиома чаще всего развивается в виде одиночного узла у людей старше 50 лет, однако нередко наблюдается и в других возрастных группах. В начальном периоде развития базалиомы можно выделить опухолевую, язвенную и переходную формы роста, однако практически это имеет мало значения. Во всех случаях базалиома начинается с появления опухолевого узла, а изъязвление наступает позже и может занимать ограниченный участок кожи. Клиническое течение рака кожи более быстрое по сравнению с базалиомой, несколько чаще рак кожи встречается у мужчин и наблюдается преимущественно в возрасте 40–70 лет. Чаще всего располагается на коже спинки и крыльев носа (28%), ушной раковины (14%), скуловой области и волосистой части головы. Начальная стадия рака кожи головы и шеи в отличие от базалиомы во многом зависит от тех патологических процессов, которые предшествовали его появлению. На их фоне появляется уплотнение, которое может располагаться поверхностно и изъязвляться, иногда опухоли принимают вид новообразования с глубокой инфильтрацией, и, наконец, некоторые имеют папиллярную форму роста. Выделяет следующие клинические формы рака кожи: 1) поверхностную; 2) инфильтрирующую или глубокопроникающую; 3) папиллярную. Понятно, что это подразделение нужно понимать условно и что между основными формами роста рака кожи есть много переходных. Установление клинической формы рака кожи имеет большое практическое значение для суждения о биологической активности опухоли, методе лечения и прогнозе. Поверхностная форма рака кожи встречается наиболее часто и вначале проявляется в виде уплотнения или пятна. Вскоре над ними появляются эрозия и мокнутие, затем корочка, которую больные обычно сдирают. Круглые язвы обычно встречаются на веках и крыльях носа. Процесс протекает незаметно и медленно, образуется язва с валикообразным уплотнением вокруг нее и под основанием. Инфильтрирующий рак кожи протекает быстро, опухоль распространяется в подлежащие ткани. Вырастают плотные узлы, они вскоре изъязвляются и образуется кратерообразная язва. При таких формах рака наблюдаются метастазы в регионарных лимфатических узлах. Неблагоприятной формой следует считать папиллярный рак кожи, встречающийся значительно реже. Клиническое течение рака из придатков кожи в области головы и шеи всегда исключительно злокачественное. Обычно эти виды рака кожи имеют инфильтрирующую форму, дают метастазы и их необходимо выделять в самостоятельную группу. Диагностика рака кожи Диагностика злокачественных опухолей кожи в большинстве случаев несложная, однако нередко возникают трудности и некоторые сомнения. Они наблюдаются при доброкачественных опухолях, опухолеподобных поражениях и различных заболеваниях кожи (грибковые поражения, дерматиты, экзема и др.). Нередко затруднения в дифференциальной диагностике встречаются при меланоме, ангиоэндотелиоме. Во всех этих случаях нужно помнить о часто встречающемся признаке рака кожи — несколько выступающем над кожей плотном валике или венчике вокруг эрозии или язвы кожи. Цитологический метод исследования пунктата, отпечатков или соскобов является ценным и его следует применять шире. Цитологическое исследование при пигментных опухолях и раке кожи является важным методом диагностики, который обеспечивает в большинстве случаев правильный ответ (85-88%). Из всех методов цитологического исследования лучшим является соскоб с поверхности опухоли с последующей окраской препаратов гематоксилин-эозином. Этому способу окраски уступают окраски по Паппенгейму и Гимзе – Романовскому, которые не выявляют четко структуры ядра и цитоплазмы, требуют много времени и специально оборудованной лаборатории. В каждом случае подозрения на рак кожи необходимо сделать биопсию, тогда и диагностических ошибок будет меньше: будет установлено микроскопическое строение опухоли, уточнена методика лечения. При подозрении на меланому биопсию делать не следует и лучше произвести широкое иссечение с подлежащей подкожной клетчаткой и фасцией. Лечение рака кожи Лечение больных базалиомой и раком кожи в области головы, лица и шеи осуществляется с учетом многих обстоятельств, но главными из них являются распространенность и локализация опухолевого процесса. Используются лучевой, хирургический, комбинированный, лекарственный методы. Однако в последнее десятилетие появились новые возможности в лечении злокачественных опухолей кожи с помощью лазерной техники и аппаратов для криогенного воздействия. Следует особенно подчеркнуть, что при лечении базалиом и рака кожи недопустим шаблонный подход к выбору того или другого метода. Именно этим часто объясняются неудачи лечения. Даже при самых ограниченных поражениях перед началом лечения необходимо разработать детальный индивидуальный план. При этом следует учесть локализацию опухоли, форму ее роста, стадию, гистологическую структуру, сопутствующие воспалительные и рубцовые изменения, а также общее состояние больного. Необходимо учитывать и возможность наилучшего косметического и функционального результата, но без ущерба радикальности лечения. Лучевое лечение в настоящее время наиболее распространено. Оно применяется самостоятельно или как компонент комбинированного метода. Используют радиевую терапию, воздействие рентгеновскими лучами и их сочетание. Наибольшее практическое применение получила короткодистанционная рентгенотерапия, хотя некоторые авторы отдают предпочтение гамма-терапии. Преимущество короткодистанционной рентгенотерапии заключается в возможности получения оптимальной очаговой дозы в опухоли при условии щажения окружающих тканей. Недостаток ее – резкое снижение дозы уже на глубине первых миллиметров толщи кожи. В зависимости от локализации, формы и размера опухоли для облучения подбирают тубус с круглым или овальным сечением. В поле облучения следует включать не только опухоль, По и прилежащие к ней зоны внешне неизмененных тканей на ширину 0,5 см от края опухоли. Короткодистанционную рентгенотерапию как самостоятельный метод целесообразно применять при небольших опухолях (I-II стадии) кожи лица (носа, носощечной складки, щек, внутреннего угла глаза), туловища, особенно при первично-множественных очагах. При больших опухолях или проникающих в глубину более чем на 2см (III стадия) короткодистанционная рентгенотерапия может быть использована как компонент сочетанной лучевой терапии (например, в сочетании с дистанционным гамма-облучением). При обширных поражениях (III стадия) обычно применяется сочетанное лучевое или комбинированное лечение. В этих случаях предпочтительна дистанционная гамма-терапия. Количество полей определяется размером и локализацией опухоли. У ряда больных целесообразно сочетать дистанционную гамма-терапию с короткодистанционной рентгенотерапией, особенно при экзофитных опухолях. Это позволяет подвести большую дозу к опухоли с меньшим повреждением окружающих тканей. Хирургический метод лечения базалиом и рака кожи ряд авторов считают методом выбора. Оно может быть представлено в следующих вариантах. 1. Хирургическое (ножевое) иссечение опухоли как самостоятельный метод лечения. Этот вариант может быть использован при ограниченных поражениях (I стадия) и при локализации опухоли в местах, где достаточно широкое иссечение не приведет к обезображивающим рубцам. 2. Электрокоагуляция и электроэксцизия опухоли. Электрокоагуляция как самостоятельный метод в настоящее время применяется мало и лишь при очень небольших опухолях. Более широко используется электроэксцизия. Электроэксцизия как самостоятельный метод лечения весьма целесообразна при раке ушной раковины и околоушной области, особенно при инфильтративном росте опухоли, при рецидивах рака кожи, возникших после лучевого лечения, а также при особых формах рака, когда невозможна лучевая терапия (рак на фоне рубцов после ожогов, трофических язв, волчанки и др.). 3. Хирургическое и электрохирургическое иссечение как компонент комбинированного метода. Этот вариант применяется для лечения обширных, особенно глубоко проникающих форм (III стадия), при опухолях, резистентных к лучевому воздействию, и при рецидивах, когда еще возможен лучевой компонент. Так, при раке кожи век или углов глаз с распространением на глазное яблоко после предоперационной дистанционной гамма-терапии целесообразна электрохирургическая экзентерация орбиты. 4. Методика криогенной деструкции использует жидкий азот. С помощью специальной аппаратуры (криозонды) производится замораживание опухоли. Этот метод можно использовать амбулаторно, он не требует анестезии и дает весьма благоприятные косметические результаты. Основным теоретическим фундаментом для применения этого метода в онкологии явились криобиологические исследования. Было показано, что практически любую опухоль можно разрушить с помощью глубокого охлаждения, что степень и объем деструкции ткани зависят от температурновременных параметров (уровня исходной температуры криовоздействия, скорости и времени охлаждения ткани, скорости отогрева). Изменяя параметры криовоздействия, можно регулировать получение зон замораживания, а соответственно и некроза. Управляемость процессом криовоздействия – одно из наиболее существенных достоинств метода. Критической температурой для гибели опухоли является уровень температур, соответствующих приблизительно – 20°С. Клетки, оставшиеся за пределом этой температуры, т. е. в интервале более высоких температур, имеют возможность выжить. Отсюда следуют два важных вывода: 1) зона замораживания всегда больше зоны некроза (исключение составляет лишь ткань мозга, где имеется равенство этих значений); 2) необходим четкий контроль за процессом криовоздействия в ткани, поскольку в онкологии требуется гарантированное разрушение заданного объема ткани. Криогенный метод создал новые возможности лечения опухолей век, ушной раковины, кожи носа. При опухолях, распространяющихся на конъюнктиву глазного яблока, представляется возможным сохранить целость органа зрения. Криогенный метод оказался эффективным при радиорезистентных опухолях кожи; лучевые реакции и поражения кожи после лучевой терапии рака не являются противопоказанием к криовоздействию. Практически метод не имеет противопоказаний при доброкачественных и злокачественных опухолях кожи, если не считать распространенные новообразования с прорастанием в кости лицевого скелета и черепа. Он с успехом применялся у пожилых и престарелых пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями сердечнососудистой и дыхательной систем. Проведение криовоздействия в большинстве случаев не требует анестезии и может выполняться амбулаторно. После криодеструкции новообразований регенерация тканей и эпителизация происходит без образования грубых рубцов и трофических нарушений кожи. Разрабатывается методика лечения опухолей кожи с помощью лазерной аппаратуры. Лазерным облучением можно добиться излечения базалиомы и рака кожи. Однако успеха можно добиться только при раке I – II стадии и небольших рецидивах, т. е. таких новообразованиях, лечение которых не представляет затруднений другими современными методами и более дешевыми аппаратами, чем лазерные установки. Исследования, несомненно, должны быть продолжены и тогда можно будет ответить на главный вопрос – показания к применению лазерных лучей. Хирургическое удаление опухоли с первичной кожной пластикой следует считать показанным даже при обширных опухолях, но не распространяющихся на подлежащие хрящ или кости. Большое внимание следует уделять пластическому закрытию дефектов после иссечения первичных и рецидивных злокачественных опухолей кожи. Лечение метастазов. Обязательным условием при лечении метастазов рака кожи является излеченность первичной опухоли. Хирургическое удаление метастазов – ведущий метод. Относительно редкое метастазирование при раке кожи позволяет предпринимать оперативное вмешательство лишь при клинически определяемых метастазах или при выявлении увеличенных лимфатических узлов, подозрительных на метастатические. Характер операции зависит от локализации первичной опухоли. При раке кожи лица и головы поражаются лимфатические узлы шеи. Их удаляют путем фасциальнофутлярного иссечения шейной клетчатки или операции Крайля. При опухоли в области век, угла рта, носа, щеки возможны метастазы в лимфатические узлы околоушной области. В этих случаях целесообразно удаление их сочетать с паротидэктомией (с сохранением ветвей лицевого нерва), чем достигается больший радикализм. жүктеу/скачать 0.69 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|