Общие принципы лечения рака в ветеринарии

Важное различие между терапией рака у людей и терапией домашних животных заключается в целях терапии. В ветеринарии более подходящей целью является паллиативная терапия, и, следовательно, используемые дозировки и режимы лекарств с меньшей вероятностью приведут к побочным эффектам. В паллиативном лечении основной целью является улучшение качества жизни, что в ветеринарии может привести к увеличению выживаемости, поскольку эвтаназия откладывается. Конкретный план лечения во многом зависит от типа опухоли. Оценить реакцию на лечение часто можно с помощью физического осмотра, но может потребоваться лабораторное обследование или визуализация. В этой главе дается определение некоторых статистических терминов, которые дают представление о том, как популяция животных с одним и тем же типом рака будет реагировать на лечение. Одним из таких терминов является кривая выживаемости Каплана-Мейера, которая является одним из наиболее распространенных типов статистического представления данных в онкологии.

Базовое понимание механизмов действия и конкретных способов применения химиотерапии жизненно важно, если мы хотим оказывать нашим онкологическим больным качественную, доброжелательную и безопасную помощь. Важно помнить, что люди могут сильно пострадать во время химиотерапии, поэтому с самого начала мы должны объяснить, что в ветеринарии обычно считается этически неоправданным позволять нашим пациентам испытывать такие побочные эффекты, поэтому мы постараемся сделать химиотерапию побочной. -без эффекта там, где это возможно (что должно быть в большинстве случаев). Однако для достижения этой цели мы должны использовать более низкие дозировки, чем те, которые используются в медицине для людей, с неизбежным следствием того, что ветеринарная химиотерапия обычно имеет более низкий процент успеха с точки зрения частоты и продолжительности ремиссии по сравнению с таким лечением у людей.

Хотя развитие рака представляет собой чрезвычайно сложную серию событий на геномном уровне, раковые клетки отличаются от нормальных клеток только по шести основным направлениям. Oни:

• Иметь самодостаточную способность роста

• Нечувствительны к естественным сигналам, препятствующим росту.

• Способны избежать запрограммированной гибели клеток (апоптоза)

• Обладают безграничным репликативным потенциалом

• Способны способствовать устойчивому ангиогенезу.

• Способны проникать в ткани и вызывать метастазы.

Следовательно, опухоли развиваются из-за дисбаланса между нормальным ростом / делением клеток и естественной гибелью клеток. В результате понимание клеточного цикла является фундаментальным для понимания биологии рака.

Большинство опухолей выявляются на поздних стадиях заболевания, на этой стадии опухоль состоит из многих миллионов клеток (например, масса диаметром приблизительно 1 см содержит 109 клеток, а средняя масса 20 см содержит 1012 клеток). Характер роста опухолевых клеток обычно соответствует кинетике роста «Гомперца»; то есть первоначально экспоненциальное деление клеток, приводящее к фазе быстрого роста, но по мере увеличения числа клеток скорость деления клеток начинает замедляться. Это означает, что, поскольку большие опухоли содержат очень большое количество клеток, только небольшая их часть будет делиться по сравнению с тем, когда опухоль была очень маленькой, и поэтому будет меньше клеток, чувствительных к химиотерапии. И наоборот, меньшие опухоли с более высокой фракцией роста теоретически имеют больший потенциальный ответ на химиотерапию, потому что они содержат большее количество пролиферирующих клеток.

Химиотерапия редко бывает эффективной в ветеринарии, если используется в качестве единственного метода лечения, за исключением лимфопролиферативных заболеваний, таких как лимфома. Таким образом, есть четыре основных показания к применению химиотерапии:

1. У пациентов с опухолью с известной (или предполагаемой) чувствительностью к химиотерапии, например лимфома, множественная миелома, трансмиссивная венерическая опухоль

2. В качестве дополнительного лечения к хирургическому вмешательству, направленному на искоренение или уменьшение скрытых микрометастазов (например, при остеосаркоме собак и гемангиосаркоме)

3. У пациентов, которым требуется паллиативное лечение системного или метастатического рака и для которых хирургическое лечение не считается жизнеспособным.

4. Повышение чувствительности тканей к воздействию лучевой терапии.

НАШИ ЦЕЛИ: контролировать рак и продлевать выживаемость, сохраняя при этом хорошее приемлемое качество жизни.

ДОЗИРОВКА И ВРЕМЯ

Целью химиотерапии является введение максимально возможных доз при кратчайшем интервале дозирования (интенсивности дозы). Любое снижение вводимой дозы может привести к значительному снижению эффективности препарата, поэтому оптимальные дозы жизненно необходимы. Эффективность химиотерапии может быть дополнительно повышена во многих ситуациях путем проведения химиотерапии с использованием нескольких различных препаратов, имеющих разные механизмы действия, известных как «комбинированная химиотерапия». Чтобы сделать это максимально эффективным, не вызывая токсичности, необходимо соблюдать несколько правил:

• Применяйте терапию как можно ближе друг к другу, насколько позволяет максимально переносимая доза (поэтому наиболее эффективная доза в большинстве случаев очень близка к токсической дозе).

• Не принимайте препараты с перекрывающейся токсичностью одновременно.

• Используйте препараты с известной активностью против интересующей опухоли.

В клинически обнаруживаемой опухоли (т.е. примерно 109 клеток или более) опухоль не будет содержать гомогенную популяцию клеток. Была выдвинута гипотеза, что опухоли развивают внутренне устойчивые клеточные линии из-за присущей им генетической нестабильности, что привело к наблюдению, что в любой опухоли, содержащей> 106 клеток, устойчивость к лекарствам часто уже развивается. Это привело к разработке протоколов для нескольких лекарственных препаратов, основанных на активности отдельных лекарств против определенного типа опухоли, токсичности лекарств и механизме действия. Таким образом, целью комбинированной химиотерапии является:

• Максимальное уничтожение клеток, но поддержание приемлемого диапазона токсичности

• Расширить спектр терапии гетерогенной популяции опухолей.

• Предотвратить / замедлить развитие новых устойчивых линий.

ТОКСИЧНОСТЬ

Наиболее клинически значимые токсикозы включают подавление костного мозга, алопецию и желудочно-кишечную токсичность (т. Е. «Мешковину» побочных эффектов).

Токсичность костного мозга

Это вызвано повреждением быстро делящихся стволовых клеток костного мозга и связано с неселективностью химиотерапевтических средств; они обладают способностью убивать любые быстро делящиеся клетки, включая нормальные клетки костного мозга. Токсичность костного мозга можно оценить, взяв кровь на общий анализ крови (ОАК) и мазок крови. Химиотерапию следует отложить у любого пациента с числом нейтрофилов <2,5 × 109 / л или количеством тромбоцитов <50,0 × 109 / л. Возможные клинические признаки, связанные с миелотоксичностью, включают симптомы, связанные с сепсисом, петехиальным или экцимотическим кровотечением, а также бледностью и слабостью. Однако, как показывает опыт авторов, отсутствие аппетита и выраженная летаргия - жалобы, которые наиболее часто упоминаются владельцами животных с лейкопенией, в то время как гипертермия является наиболее частой клинической находкой. Обычно следует лечить только пациентов с клиническими признаками, включая следующие виды лечения:

• Соблюдение осторожных асептических методов.

• Сведение к минимуму травм и остановка кровотечений при тромбоцитопении.

• Посев мочи, крови и любых других экссудатов, которые могут быть значительными.

• Назначение противомикробных препаратов широкого спектра действия, внутривенное введение жидкостей и / или переливание продуктов крови и т. Д., При необходимости.

Рекомбинантный гранулоцитарно-моноцитарный колониестимулирующий фактор человека (GM-CSF) усиливает эндогенное производство нейтрофилов, но его использование не является обычным делом в ветеринарии, во-первых, потому что костный мозг обычно восстанавливается естественным путем в течение примерно 5 дней после введения химиотерапевтического средства, а во-вторых, потому что антитела могут развиваться к GM-CSF в течение нескольких недель после введения.

Очевидно, что важно прекратить прием препаратов, вызывающих угнетение костного мозга, до тех пор, пока показатели крови не восстановятся, но затем обычно возобновляют терапию, хотя и в уменьшенной дозе. Большинство животных с лейкопенией, вызванной химиотерапией, хорошо поддаются лечению, если проблема выявляется и лечится быстро, и часто им требуется госпитализация продолжительностью примерно 3-5 дней.