Основные результаты исследования и их обсуждение

Для решения поставленных задач нами проведена оценка реализации и мониторинга государственных целевых программ здравоохранения Республики Казахстан.

Государственная программа «Здоровье народа», утвержденная Указом Президента Республики Казахстан от 16 ноября 1998 г., № 4153 «О государственной программе "Здоровье народа"», является одной из первых системных программ в области здравоохранения. Государственная программа «Здоровье народа» была направлена на повышение качества и доступности медицинской помощи в стране, обеспечение соответствующим ресурсным обеспечением, повышение эффективности деятельности медицинских организаций. Эти мероприятия должны были повлиять на улучшение показателей здоровья населения. Вместе с тем, на тот период не по всем направлениям были определены качественные конечные результаты достижения цели. Кроме соответствующего материально-технического обеспечения, усиления службы СЭС, развития медицинского образования и науки акцентировалось внимание на социально значимые заболевания, вопросы охраны материнства и детства. Практически не была выделена политика снижения распространенности основных хронических неинфекционных заболеваний, злокачественных новообразования, которые определяют наибольшие уровни смертности и влияют на показатель средней ожидаемой продолжительности жизни. Также Программа в большей степени носила концептуальный характер в связи с отсутствием специального финансирования.

Значительную роль в усилении внимания, как системе здравоохранения, так и непосредственно здоровья населения Казахстана сыграло то, что 2002 год был объявлен Президентом Н.А. Назарбаевым Годом здоровья. Для реализации соответствующего Указа Главы государства был разработан и реализован План мероприятий, утвержденный постановлением Правительства Республики Казахстан от 18 января 2002 г., № 59 «О реализации Указа Президента Республики Казахстан от 30 декабря 2001 года «Об объявлении 2002 года Годом здоровья». Выявлены приоритеты охраны здоровья детей, женщин, сельского населения и военнослужащих. Внесены радикальные изменения в улучшении санитарно-эпидемиологической ситуации в регионах. Заложены основы лекарственной политики республики, направленной на обеспечение качества, доступности лекарственных средств для широких слоев населения, развития отечественной фармацевтической индустрии и медицинской промышленности. Год здоровья сопровождался постоянным мониторингом выполнения плана мероприятий и все поставленные задачи были реализованы. Однако, при планировании также не были заложены качественные индикаторы, которые могли бы отразить влияние проводимых мероприятия на конечный результат.

Главной особенность Программы по противодействию эпидемии СПИДа в Республике Казахстан на 2001– 2005 годы является тот факт, что впервые по итогам на основании выделенных ключевых индикаторов проведен мониторинг полученных результатов, ориентированных на качественные конечные результаты. Общий объем денежных ассигнований, необходимый для реализации Программы по противодействию эпидемии ВИЧ-инфекции в Республике Казахстан на 2006-2010 годы. был запланирован в размере 6 708,93 млн тенге. Источники финансирования объединены в две группы – республиканский бюджет и гранты международных организаций. Ход вы­полнения Программы по противодействию эпидемии ВИЧ-инфекции в Республике Казахстан на 2006-2010 гг. в основном отразил поставленные задачи.

Цель программы усиления борьбы с туберкулезом в Республике Казахстан на 2004-2006 гг. - стабилизация эпидемиологической ситуации по туберкулезу к концу 2006 г., снижение заболеваемости, смертности, инвалидности. В рамках реализации данной программы создан Национальный регистр больных туберкулезом. Разработаны методические подходы к совершенствованию учета и мониторинга результативности выявления, лечения и наблюдения больных туберкулезом. Одним из важных показателей, определяющих своевременность выявления туберкулеза, является удельный вес деструктивных форм среди впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания, который снизился с 48,0% в 2001 г. до 37,9 % в 2004 г. Заболеваемость населения туберкулезом в 2004 г. снизилась на 3,8%, а смертность от туберкулеза на 8,0% по сравнению с 2003 г. и составили соответственно 154,3 против 160,4 в 2003 г.; 20,6 против 22,4 в 2003 г. на 100 тыс. населения. Вместе с тем, несмотря на то, что в Программе усиления борьбы с туберкулезом в Республике Казахстан на 2004-2006 гг. определены качественнее конечные показатели, имелись слабые стороны в системе мониторинга и оценки реализации программы, что потребовало ее подкрепления. Несмотря на положительную динамику основных показателей по заболеваемости населения туберкулезом и смертности от него, эпидситуация в стране оставалась напряженной. Проблемные вопросы улучшения ситуации с туберкулезом неоднократно рассматривались как на уровне Министерства, так и на уровне Правительства Республики Казахстан. Вместе с тем, актуальность данной проблемы велика, учитывая, что качественные показатели эффективности работы по борьбе с туберкулезом будут играть важное значение для вхождения Казахстана в ВТО и число 50 развитых конкурентоспособных государств.

Целью Программы «Совершенствование службы крови в Республике Казахстан на 2008-2010 годы» является обеспечение безопасности, качества и доступности трансфузионной помощи в Республике Казахстан. Оснащенность центров крови колебалась от 40% до 90%, а отделений переливания крови в пределах 10% отметки. При этом от 50% до 85% эксплуатирующегося оборудования имеют 100% износ и подлежат списанию.

Основными задачами программы явились: совершенствование нормативной правовой базы и организационной структуры службы крови; внедрение современных технологий на основе модернизации материально-технической базы; повышение квалификации специалистов службы крови; развитие донорства крови и ее компонентов на основе внедрения международного опыта его организации; создание системы гарантии качества продуктов крови.

Целью Программы «Здоровый образ жизни» на 2008–2016 годы» является оздоровление населения и увеличение средней продолжительности жизни.

В 2003-2004 гг. страна вышла на более устойчивое развитие. В своем Послании народу Казахстана Президент Н.А. Назарбаев 19 марта 2004 года дал прямое указание разработать и внедрить Государственную программу реформирования и развития здравоохранения на 2005-2010 годы (рис. 2).

Рисунок 2 – Расходы на реализацию Государственной программы реформирования и развития здравоохранения Республики Казахстан на 2005-2010 годы (тыс. тенге)

За время реализации первого этапа Госпрограммы (2005-2007 гг.) были проведены следующие мероприятия: в отрасли здравоохранения приняты 2 новых, внесены изменения и дополнения в 15 действующих законов, что позволило в целом сформировать законодательную базу здравоохранения; разработан Кодекса «О здоровье народа и системе здравоохранения»; дважды утверждался перечень гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (на 2006-2007 годы и 2008-2009 годы); введено льготное и бесплатное лекарственное обеспечение на амбулаторном уровне отдельных категорий населения, а также больных по определенному перечню заболеваний; проводятся профилактические осмотры отдельных категорий граждан с оследующей диспансеризацией и оздоровлением; разработан государственный норматив сети организаций здравоохранения, утвержденный постановлением Правительства Республики Казахстан от 28 декабря 2005 года № 1304 «О мерах совершенствования первичной медико-санитарной помощи населению Республики Казахстан»; проводится оснащение организаций здравоохранения медицинским оборудованием в соответствии с утвержденными нормативами, а также оснащение медицинских ВУЗов учебно-клиническим оборудованием; разработаны программы по противодействию эпидемии СПИДа на 2006-2010 годы, развития кардиологической и кардиохирургической помощи на 2007-2009 годы, снижения материнской и детской смертности на 2008-2010 годы, о мерах по совершенствованию службы крови на 2008-2010 годы, «Здоровый образ жизни» на 2008-2016 годы, утверждены меры по защите населения от туберкулеза; утверждены 200 протоколов диагностики и лечения заболеваний на стационарном и амбулаторно-поликлиническом уровне и 100 протоколов оказания скорой помощи и лечения детей раннего возраста; в регионах республики созданы ассоциации независимых медицинских экспертов, объединенные в республиканский союз; Постановлением Правительства Республики Казахстан от 24 апреля 2006 года № 317 утверждена Концепция реформирования медицинского и фармацевтического образования Республики Казахстан, целью которой является внедрение новой системы подготовки медицинских и фармацевтических кадров на основе международных стандартов с учетом приоритетов и особенностей здравоохранения республики, обеспечивающей конкурентоспособность специалистов на современном рынке труда; внедрены новые Государственные общеобязательные стандарты высшего медицинского и фармацевтического образования, разработанные в соответствии с международными требованиями. Начата подготовка менеджеров здравоохранения и врачей общей практики; проводится внедрение современных информационных технологий: во всех регионах созданы медицинские информационно-аналитические центры, в 8 областях внедрена телемедицина; начат процесс внедрения ЕИСЗ в пилотную эксплуатацию в организациях здравоохранения городов Астаны и Алматы.

Таким образом, анализ реализованных государственных программ показал, что не все запланированные мероприятия были реализованы в полной мере. Зачастую не по всем задачам был достигнут ожидаемый результат в силу отсутствия качественных конечные показателей достижения цели. Многие положения носили концептуальный характер, не имели финансового сопровождения. Ведущаяся официальная статистика также к тому времени не могли реально отразить внедрение тех или иных мероприятия и их результативность

Одним из основных недостатков реализованных до настоящего времени государственных программ (кроме Программы по противодействию эпидемии СПИДа в Республике Казахстан на 2001-2005 годы и Государственной программы реформирования и развития здравоохранения на 2005-2010 гг.) является отсутствие индикаторов, позволяющих оценить вмешательства на уровне как республики в целом, так и отдельной организации. Вследствие отсутствия качественных индикаторов, позволяющих оценить вмешательства ряд запланированных мероприятий проводились формально. В этой связи в целях совершенствования системы здравоохранения улучшения показателей здоровья населения, все мероприятия должны сопровождаться мониторингом, основанном на внедрении чувствительных индикаторов, позволяющих оценить достижение конечных результатов.

Проведенный анализ показал, что объем государственных расходов на систему здравоохранения, включая медицинское образование, увеличился не только в абсолютном исчислении с 134,7 млрд.тенге в 2004 году до 377,5 млрд.тенге в 2008 году, но и в процентах к внутреннему валовому продукту (с 2,3% в 2004 году до 2,4% в 2008 году). Расходы здравоохранения на душу населения за последние годы также имеют определенный рост: в 2004 году – 8740 тенге, в 2005 году – 12298 тенге, в 2006 году – 15184 тенге, в 2007 году – 20196 тенге, в 2008 году – 24251 тенге.

Позитивными тенденциями можно отметить меры по улучшению эффективного использования ресурсов здравоохранения, такие как внедрение системы управления финансами, ориентированной на получение конечного результата, максимальная программная консолидация, принятие мер по автономности медицинских организаций и совершенствованию тарифной политики. Также немаловажными положительными направлениями является разработка методики формирования тарифов на медицинскую помощь, в части включения в состав тарифов амортизационных отчисление на приобретение активов.

С 1 января 2010 года в республике внедряется Единая Национальная система здравоохранения. Постановлением Правительства Республики Казахстан от 19 ноября 2009 года № 1887 утверждены Правила, которые определяют порядок обеспечения гарантированным объемом бесплатной медицинской помощи. В рамках реализации Единой национальной системы здравоохранения по свободному выбору пациентов заключены договора на оказание специализированной медицинской помощи с 24 НИИ, НЦ и республиканскими клиниками.

Принцип свободного выбора пациентом медицинской организации реализовали через республиканское и региональные бюро госпитализации, размещенных в Республиканском информационно-аналитическом центре Министерства здравоохранения и его 16 филиалах более 175,8 тысяч пациентов для плановой госпитализации. Из них более 94% пациентов выбрали клиники внутри своей области, до 3% пожелали лечиться в стационарах других регионов и около 3% пациентов предпочли лечение в республиканских клиниках, в том числе сельских жителей около 1/3.

Согласно медико-статистическим данным, за период с января по май 2010 года в стационарах круглосуточного пребывания пролечено 977 898 больных при плане 825 938, что составило 118% выполнения предельных объемов или 49,3% от годового плана. Из всех регионов наибольший удельный вес отклонения от плана наблюдается по Костанайской (135%), Актюбинской (130%), Мангыстауской (128%). По квотам пролечено 29 352 больных. Выполнение усредненного плана предельных объемов составило всего 87,6%. Невыполнение плана отмечается практически по всем регионам, кроме Жамбылской (105%) и Павлодарской (113,4%) областям. Высокоспециализированную медицинскую помощь (ВСМП) получили 29352 чел., что на 18,7% больше, чем за аналогичный период 2009 г. (23861 чел.). Объем стационарной помощи в сравнении с аналогичным периодом 2009 года снизился с 1189678 до 1048944 пролеченных больных по всем источникам финансирования, то есть сократился на 12% . За первое полугодие 2010 г. объем стационарной помощи по бюджетной программе увеличился на 1,2% по сравнению с прошлым годом (977 898 чел., и 965 717 чел. соответственно). Рост экстренной госпитализации наблюдается практически по всем регионам. Удельный вес больных госпитализированных по экстренным показаниям по республике в целом составил 64,3% (61,2% в 2009 г.). Следует отметить однако, что по г. Алматы удельный вес больных госпитализированных по экстренным показаниям снизился по сравнению с 2009 г. на 2,9% (73,3% и 70,4% соответственно). Наибольший удельный вес больных, госпитализированных по экстренным показаниям отмечен в Актюбинской области (70,3%) и по городу Астана (69,4%). Объем пролеченных больных по источникам финансирования составил по республике в целом 96 %, объем «бесплатной» стационарной помощи составил всего 2,8%, «платно» получили стационарную помощь 6834 пациента или 0,7% от всех пролеченных. В дневном стационаре за первое полугодие 2010 г. пролечено 122 220 больных при плане 370 290, что составило 33 % по республике в целом или 13,8% от годового плана. Ниже республиканского показателя отмечается по г. Алматы (20,8%) и Алматинской (21,9%) области. Госпитальная заболеваемость снизилась на 10,1% в сравнении с аналогичным периодом 2009 года. Уровень госпитализации детей в 2010 году на 23,6% меньше, чем в 2009 г. Повысился показатель летальности среди взрослого населения с 1,1% до 1,3%. Мониторинг реализации ЕНСЗ в регионах выявил наличие постоянного свободного коечного фонда (18,5%) наряду с перевыполнением плана предельных объемов. При этом на оставшихся 81,5% койках было выполнено 107% от предельных объемов госпитализации, за счет увеличения оборота койки на 30%.

Помимо оценки состава затрат и результатов, связанных с реализацией инвестиционных проектов в системе здравоохранения, проведено изучение общественного мнения по актуальным проблемам здравоохранения. В целом население демонстрирует достаточную степень удовлетворенности качеством медицинской помощи и полученных услуг в поликлинике, так, более двух третей респондентов удовлетворены состоянием своего здоровья после проведенного лечения в амбулаторно-поликлинических организациях. Несколько меньше довольны казахстанцы качеством услуг в стационаре. Достаточно четко по результатам анкетирования обозначилась тенденция к изменению отношения к традиционно признаваемому высоким качеству медицинской помощи, предоставляемой в стационарах, а также уровню квалификации и профессиональных качеств медицинских работников больничных организаций.

60% респондентов отметили улучшение профессионального качества специалистов здравоохранения за прошедшие два года; 70% опрошенных – улучшение лекарственного обеспечения, а также оснащенности организаций здравоохранения медицинской техникой. Более половины позитивно оценивают применение новых методов диагностики и лечения в больницах.

Данные факты практически все опрошенные связывают с проводимыми в отрасли реформами, отмечая, что многие мероприятия Государственной программы реформирования и развития здравоохранения Республики Казахстан на 2005-2010 годы запланированы и проводятся с учетом пожеланий медицинских работников - дифференцированный подход к заработной плате, создание более благоприятных условий для работы, строительство и введение новых организаций здравоохранения, расширение доли государственных грантов для поступающих в медицинские учебные заведения.

Практически все ответившие на вопрос: «Что необходимо сделать, чтобы улучшить качество медицинских услуг?» видят решение в повышении оснащенности современной медицинской техникой (100%) и улучшении лекарственного обеспечения (98,5%).

За уменьшение нагрузки на медицинский персонал высказались 88,5% опрошенных. Однозначно, что врачи в отечественных организациях здравоохранения выполняют подчас несвойственную им работу и несут слишком много дополнительной нагрузки.

В повышении заработной платы и улучшении квалификации медицинских работников видят выход 98,5% опрошенных. 86% отмечают пользу рейтинговой оценки деятельности медицинских организаций.

Достаточно консервативны врачи в решении проблем качества путем передачи больниц в управление медицинскими коллективами (52%). Видимо, причиной такого отношения к реформированию системы управления является нехватка опыта причастности к управлению и участия в решении проблем своей организации.

По мнению 99% респондентов, на степень удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи в равной степени влияют внимание со стороны персонала, профессиональные качества медицинских работников, возможность получать полную информацию о своем здоровье, комфорт в палатах, уровень лекарственного обеспечения и стоимость медицинских услуг.

По мнению профессиональных медиков, не последнюю роль в удовлетворенности пациентов играют факторы, зависящие не от уровня материально-технического оснащения, а от вполне доступных для выполнения вещей, таких как внимательное отношение, предоставление полной информации, чистота в палатах и забота.

Прогнозируя изменения качества медицинского обслуживания, 75% респондентов ожидают его повышения, связывая его, в первую очередь, с улучшением отношения к пациентам и своим обязанностям со стороны медицинских работников.

В ближайшие два года должна улучшиться квалификация медицинских работников, по мнению 71% респондентов. Повысится уровень оснащенности современной медицинской техникой и лекарственного обеспечения в больницах республики по ожиданиям 77% опрошенных.

От прогресса медицинской науки и применения новых методов лечения ждут улучшения качества медицинских услуг 75,5% опрошенных специалистов. Однозначно, что происходящие в отрасли положительные изменения связаны с реформированием ведущих принципов здравоохранения – финансирования, образования, менеджмента в организациях, отмечает большинство медицинских работников, принявших участие в опросе.

Также налицо тенденция выбора организаций первичного звена для первого обращения за получением медицинской помощи (72% респондентов).

Подавляющее большинство опрошенных специалистов оценивает условия работы как недостаточные для оказания качественных медицинских услуг и повышения своей квалификации. Среди факторов, отрицательно влияющих на качество медицинского обслуживания, в первую очередь указываются: низкая заработная плата специалистов, неполное лекарственное обеспечение, недостаток современного медицинского оборудования, отсутствие условий для повышения квалификации.

Среди факторов, положительно оцениваемых населением при определении уровня качества медицинского обслуживания: улучшение лекарственного обеспечения и материально-технической базы медицинских организаций. Напротив, менее всего удовлетворены участники анкетирования отношением со стороны медицинских работников, уровнем комфорта в медицинских организациях.

Отмечая высокую степень профессиональной нагрузки медработников, население все же желает видеть уровень заработной платы специалистов в зависимости от результатов труда.

Как показал анализ, нормативная правовая база в области инвестирования в системе здравоохранения представлена общими законодательными актами, регламентирующими государственную поддержку инвесторов в Казахстане.

Вместе с тем, реализация положений указанных законодательных актов в системе здравоохранения имеет свои отраслевые особенности, обусловленные рядом объективных факторов.

Инвестиционные налоговые преференции предоставляются по корпоративному подоходному налогу, земельному налогу и налогу на имущество. Инвестиционные налоговые преференции – это освобождение от уплаты корпоративного подоходного налога либо предоставление права дополнительных вычетов из совокупного годового дохода налогоплательщиков юридических лиц, осуществляющих реализацию инвестиционного проекта с целью создания новых, расширения и обновления действующих производств.

Здравоохранение и предоставление медицинских услуг не входят в Перечень приоритетных видов деятельности, по которым предоставляются инвестиционные преференции в соответствии с постановлением Правительства Республики Казахстан от 8 мая 2003 № 436. Причем, в редакции 2003 года здравоохранение входило в данный перечень (конкретно: деятельность в области здравоохранения и деятельность больничных организаций), однако по неизвестной причине данный пункт был исключен.

Исключение сферы здравоохранения из приоритетных видов деятельности лишает инвесторов в здравоохранении того набора преференций, которыми располагают инвесторы в других отраслях экономики Казахстана.

Согласно статье 371 Налогового кодекса на деятельность в сфере медицинских услуг распространяется специальный налоговый режим – особый порядок расчетов с бюджетом, устанавливаемый для отдельных категорий налогоплательщиков и предусматривающий применение упрощенного порядка исчисления и уплаты отдельных видов налогов и платы за пользование земельными участками, а также представления налоговой отчетности по ним.

Вместе с тем, согласно статье 368, частный субъект здравоохранения вправе применять специальный налоговый режим лишь при условии, если является субъектом малого бизнеса. Кроме того, по информации Министерства финансов Республики Казахстан, юридические лица в сфере здравоохранения практически не используют данную норму законодательства ввиду возможной неосведомленности в вопросах существующих налоговых преференций. Чтобы рыночные рычаги работали должна быть большая прозрачность в сфере существующих льгот, направленных на развитие предпринимательства, общество должно быть информировано о преимуществах, возможных недостатках предоставления того или иного вида услуг.

Согласно Закону «О частном предпринимательстве» от 31 января 2006 года основными целями государственного регулирования частного предпринимательства являются создание благоприятных условий для развития частного предпринимательства и защита интересов государства и прав потребителей путем введения администрирования частного предпринимательства.

Несмотря на то, что коммерческие банки предлагают широкий спектр программ кредитования, большинство малых предприятий, частных предпринимателей и простых граждан используют собственные источники для финансирования бизнеса и потребительских нужд. Основные причины такого положения заключаются в следующем: во-первых, к заемщику предъявляются довольно жесткие требования залогового обеспечения и, во-вторых, процедура получения кредита требует представления большого количества документов и времени. Все это отталкивает потенциальных заемщиков от этого источника финансирования.

Внесение изменений в Закон Республики Казахстан «О микрокредитных организациях» от 8 декабря 2006 года № 198 позволяет вовлечь в микрокредитование более широкий круг лиц, обеспечивает доступность микрокредитов для населения, в том числе и сельского. Увеличен максимальный размер кредита, с 2007 года предельный размер кредита на одного заемщика составляет восемь тысяч месячных расчетных показателей.

Кроме таких традиционных способов финансирования, могут быть использованы и иные способы финансирования здравоохранительной деятельности, которые могут оказаться заметно выгоднее банковского кредита.

Одним из способов такого финансирования является лизинг. В настоящее время законодательная база по лизингу включает в себя традиционное определение финансовой аренды, которое отвечает классификационным признакам, установленным международными стандартами финансовой отчетности. Закон Республики Казахстан «О финансовом лизинге» от 5 июля 2000 года № 78 регулирует отношения, возникающие в процессе финансового лизинга, и направлен на привлечение инвестиций на основе лизинговой деятельности.

Однозначно можно выделить неоспоримые преимущества лизинга, а именно:

- из оборота не отвлекаются значительные объемы средств (в среднем первый авансовый платеж составляет от 15 до 30% от стоимости оборудования или иного предмета лизинга).

- лизингополучатель не несет риски, связанные с условиями исполнения международного контракта.

- вознаграждение по финансовому лизингу (выплата процентов) освобождается от обложения НДС.

В случае, если намеченный проект включен в список наиболее приоритетных секторов экономики для привлечения прямых отечественных и иностранных инвестиций, возможно получение налоговых льгот и преференций, т.к. понятие инвестиции включает в себя предметы лизинга, с момента заключения договора лизинга. Размер платежей по лизингу, в отличие от выплат по кредитам, полностью подлежит исключению из налогооблагаемого дохода у лизингодателя, что дает возможность лизинговым компаниям предлагать более низкие процентные ставки по финансовому лизингу, чем по кредитам.

Таким образом, лизинг является уникальным инвестиционным инструментом, который позволяет приобрести необходимые средства производства за счет внешнего долгосрочного финансирования. При этом основным обеспечением для лизинговой компании является не залог, а ее право собственности на переданное в лизинг имущество. По окончанию срока лизинга при условии выплаты всех лизинговых платежей, лизингополучатель имеет возможность получить право собственности на лизинговое имущество.

Сильной стороной казахстанского законодательства можно считать Закон Республики Казахстан «О концессиях» от 7 июля 2006 года № 167, создавший правовое поле для существования прогрессивной формы сотрудничества государства и частного сектора.

Согласно закону, концессия – это передача по договору объектов государственной собственности во временное владение и пользование в целях улучшения и эффективной эксплуатации. Также концессионер имеет право строительство новых объектов за счет своих средств или на условиях софинансирования государством с последующей передачей таких объектов государству с предоставлением концессионеру прав владения, пользования для последующей эксплуатации.

При этом государство предоставляет следующие виды поддержки концессионера:

1) поручительства государства по инфраструктурным облигациям в рамках договоров концессии,

2) государственные гарантии по займам, привлекаемым для финансирования концессионных проектов,

3) передача исключительных прав, связанных с эксплуатацией объекта концессии,

4) предоставление натурных грантов в соответствии с законодательством Республики Казахстан,

5) софинансирование концессионных проектов,

6) гарантии потребления государством определенного объема товаров (работ, услуг) в случае, если основным потребителем товаров (работ, услуг), производимых концессионером, является государство,

7) компенсация определенного объема инвестиционных затрат концессионера в установленные договором концессии сроки и в определенных им объемах в период действия договора концессии.

В системе здравоохранения на сегодняшний день такие проекты отсутствуют, что вполне объясняется новизной института концессии и отсутствием положительного отечественного опыта, а также высокой затратностью и отсроченной окупаемостью проектов по строительству больниц.

В целях активизации инвестиций в несырьевые отрасли экономики и государственной поддержки этих процессов в Казахстане сформирована система финансовых институтов развития, которые призваны концентрировать и перераспределять инвестиционные ресурсы в приоритетные и конкурентоспособные секторы экономики. Это АО ФНБ «Самрук-Казына», Банк развития Казахстана, Национальный инновационный фонд, Инвестиционный фонд Казахстана, Фонд развития малого предпринимательства, Центр маркетингово-аналитических исследований, Казахстанский центр содействия инвестициям «Казинвест» и ряд других.

Однако для субъектов общей сети здравоохранения помощь данных государственных институтов остается недоступной, так как направлена на поддержку высокотехнологичных и экспортоориентированных производств, научных исследований, привлечение инвестиций для развития наукоемких производств.

Таким образом, анализ законодательства, регулирующего предпринимательство, налогообложение, инвестиционную политику в Казахстане, демонстрирует, что, в принципе, государство принимает меры по стимулированию предпринимательства и росту конкуренции, предлагая в качестве защиты и поддержки субъектов малого бизнеса целый ряд мероприятий.

Однако, как показывает практика, в здравоохранении предлагаемые меры не работают, что в немалой степени обусловлено спецификой предоставления медицинских услуг. Институты развития не включают в круг своей деятельности развитие объектов социальной сферы, ограничивая свои протеже требованиями инновационности и экспортоориентированности.

Таким образом, необходимо совершенствование нормативно-правовой базы Республики Казахстан в области инвестиционной политики в системе здравоохранения.

Современная экономическая система в здравоохранении характеризу­ется сочетанием черт административно-командной и рыночной систем управления, что объясняет параллельное существование директивных и программно-целевых методов планирования.

Нами осуществлен анализ использования программно-целевого метода в управлении здравоохранением.

Программно-целевое планирование обеспечивает системный подход к составлению плана, позволяет направить каждое планируемое мероприятие на выполнение определенной цели. Это требует изменение технологии планирования (определение целей и задач, поэтапное вы­полнение мероприятий, согласование с исполнителями, расчет ожидаемой экономической эффективности и т.д.).

Программно-целевой метод планирования в государственном управлении системой здравоохранения Республики Казахстан привлекает все большее внимание. Программно-целевое управление в Казахстане реализуется через государственные целевые программы, которые представляют собой увязанный по ресурсам, исполнителям и срокам осуществления комплекс научно-исследовательских, опытно-конструкторских, производствен­ных, социально-экономических, организационно-хозяйственных и других мероприятий, обеспечивающих эффективное решение задач в области государственного, экономического, экологического, социаль­ного и культурного развития.

Программно-целевой метод берет в своей основе проектный принцип организации работ. Проектный менеджмент в современных условиях является эффективным механизмом инновационного развития и характеризуется целью, комплектностью и четким определением ресурсных параметров.

Применительно к здравоохранению проектное управление необходимо для развития системы и организаций здравоохранения, эффективного управления инвестициями и направлено на достижение желаемого результата и с точки зрения показателей здоровья населения и с точки зрения качества работы организаций здравоохранения.

Содержанием проектного менеджмента в здравоохранении являются собственно содержание проекта и содержание результата. В свою очередь, содержание проекта включает в себя структурный компонент (ресурсное обеспечение) и процессный компонент (технологическое обеспечение). Содержа­нием результата проекта являются качество здоровья населения и качество оказываемых медицинских услуг населению, которые оцениваются по таким основным показателям, как доступность, безопасность и эффективность.

Важным элементом в современном менеджменте проектов является подразделение работы в рамках проекта на подчиненные функции и фазы: планирование осуществления проекта; мониторинг и оценка; организация; руководство и сотрудничество; координация.

В современных условиях рыночных отношений в Казахстане здоровье каждого человека, как составляющая здоровья всего населения, становится фактором, определяющим не только полноценность его существования, но и потенциал его возможностей. Уровень состояния здоровья народа, в свою очередь, определяет меру социально-экономического, культурного и индустриального развития страны. В соответствии с Кодексом Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения» разработка и реализация программ в области здравоохранения отнесена к компетенции уполномоченного органа. Местные исполнительные органы областей, города республиканского значения и столицы: обеспечивают реализацию государственных программ в области здравоохранения на соответствующей территории, а также разрабатывают и обеспечивают реализацию региональных программ в области здравоохранения. К функциям Национального холдинга отнесены участие в разработке и выполнении государственных и отраслевых (секторальных) программ в области здравоохранения.

Таким образом, с появлением программного подхода начался переход от за­тратного механизма финансирования медицинских организаций к бюджетированию, ориентированному на результат.

Правильность учета доходов и расходов государственных организаций здравоохранения обеспечивается применением бюджетной классификации, которая является группировкой доходов и расходов бюджетов всех уровней бюджетной системы, а также источников финансирования дефицитов этих бюджетов, применяется при составлении проектов бюджетов и исполнении бюджетов всех уровней и обеспечивает сопоставимость показателей бюджетов. Она включает классификацию доходов бюджетов, функциональную классификацию расходов бюджетов, экономическую классификацию расходов и др.

Бюджетирование является одной из составляющих системы финансового управления, предназначенная для оптимального распределения ресурсов хозяйствующего субъекта во времени.

Основное его отличие от финансового планирования заключается в делегировании финансовой ответственности. Система бюджетирования тесно связана с системой учета и должна регистрировать и представлять точные данные по подразделениям, видам продукции или услуг, сегментам рынка и других показателей.

В качестве основных целей системы бюджетирования в здравоохранении можно выделить: прогноз финансово-экономического состояния системы здравоохранения и организаций здравоохранения с учетом социально-экономического положения в регионе; разработка, согласование и утверждение плановых показателей; закрепление финансовых полномочий и ответственности за участниками данного процесса; учет, анализ и контроль финансово-экономического состояния системы здравоохранения и организаций здравоохранения.

Бюджетные инвестиции финансируются из республиканского или местного бюджета и направляются на увеличение стоимости активов государства за счет формирования и увеличения уставных капиталов организаций здравоохранения путем реализации бюджетных инвестиционных проектов.

С использованием бюджетного метода установлены положительные моменты планирования бюджетных инвестиций:

- сформирована единая система планирования бюджетных инвестиций, основанная на программных документах;

- с учетом требований Бюджетного кодекса повышается качество планирования проектов;

- ежегодно увеличивается объем финансирования программ развития;

Отрицательные моменты:

- администраторами бюджетных программ не выработана система максимального охвата проблем отрасли с учетом региональных особенностей, что влечет возникновение дополнительных вопросов при обсуждении проекта; республиканского бюджета в Парламенте Республики Казахстан

Целью государственной поддержки инвесторов в здравоохранении должно быть не столько увеличение объема экспортоориентрованной продукции и доходной части бюджета страны за счет налоговых отчислений, сколько акцент на высокой добавленной стоимости медицинской услуги и повышение качества и доступности медицинской помощи, то есть приоритет должен основываться на социальной и экономической значимости данной сферы.

Для привлечения инвестиций в здравоохранение и повышения качества медицинских услуг (конечная цель всех усилий) необходимо принять меры по реальной демонополизации сектора медицинских услуг и развитию конкуренции на данном рынке.

Демонополизация на рынке медицинских услуг, предоставляемых в большинстве своем государственными организациями, будет достигнута при условии создания реального равенства для частных организаций с государственными медицинскими организациями при выполнении государственного заказа на оказание медицинской помощи. Для этого следует пересмотреть методику формирования тарифов для государственных организаций, а также практику их многоканального финансирования. При определении тарифа на медицинские услуги, оказываемые в рамках ГОБМП, необходимо предусмотреть сопутствующие расходы частных поставщиков.

Адекватное формирование тарифов на медицинские услуги, предоставляемые частным сектором в рамках государственного заказа, повысит интерес предпринимателей к сфере здравоохранения. Структура тарифа и его наполнение должна быть адекватны затратам на функционирование объекта а также в соответствующих случаях включать составляющую доходности по инвестициям, в противном случае затраты инвестиционного характера не теряют смысл.

Руководителям медицинских организаций должно быть предоставлено больше свободы для маневрирования в принятии финансовых и хозяйственных решений, мотивации сотрудников, модернизации используемых организационных и лечебно-диагностических технологий. Самофинансирование и независимая деятельность заставит медицинские организации считаться с потребностями населения в видах и объемах медицинских услуг.

Важным элементом создания эффективного рынка медицинских услуг является развитие финансовых механизмов стимулирования предпринимательства. Сложность и специфичность сферы здравоохранения, к которой, в первую очередь, нужно отнести значение показателей здоровья населения в определении конкурентоспособности государства, заслуживает того, чтобы создать особые юридические и экономические условия для развития новых объектов в здравоохранении.

Для этого необходимо обозначить особый статус сферы медицинских услуг как низкодоходного и социально-значимого сектора экономики. Вместе с тем эти услуги и сектор в целом производят продукт (услугу) с высокой добавленной стоимостью. В этой связи в Фонде национального благосостояния «Самрук-Казына» предусмотреть определенную квоту ресурсов для финансирования объектов здравоохранения, имеющих социальное значение и не гарантирующих быструю окупаемость затрат.

Рассмотреть необходимость мер по дальнейшему становлению и развитию государственного оператора под эгидой Министерства здравоохранения по развитию инвестиционной политики системы здравоохранения Республики Казахстан, акционерного общества со 100% государственным участием, а для проектов с участием частных партнеров – управляющую компанию для реализации проекта с участием в капитале всех заинтересованных сторон (финансовая организация, оператор, собственник и пр.). Деятельность оператора по развитию инвестиционной политики системы здравоохранения продиктована особенностями системы здравоохранения – она отлична от других отраслей экономики нашей страны, так как имеет свои особенности управления, экономического менеджмента, финансирования, управления ресурсами, нормативно-правовой базы и пр. Оператор оказывает содействие и методологическое обеспечение реализации инвестиционных проектов, обеспечивает высокое качество оценки и экономической экспертизы частных и бюджетных инвестиционных проектов; разработке рекомендаций для уполномоченного органа и заинтересованных государственных органов по совершенствованию институциональной системы в области инвестиционной политики системы здравоохранения.

Далее, необходимо восстановить здравоохранение в перечне приоритетных видов деятельности, по которым предоставляются инвестиционные преференции. Детализировать перечень медицинских услуг, нуждающихся в продвижении (имеющих социальное значение). Предусмотреть срок действия налоговых инвестиционных преференций для инвесторов, реализующих инвестиционные проекты в сфере медицинских услуг, не менее 10 лет. Создать при местных органах управления здравоохранением специальные структуры, осуществляющие экспертизу инвестиционных проектов на предмет социальной его значимости для региона и дальнейшее продвижение проекта по инстанциям рассмотрения в Комитете по инвестициям.

Частный сектор медицинских услуг играет очень важную роль для всей системы здравоохранения, создавая конкуренцию и демонстрируя возможности повышения качества услуг и улучшения сервиса. Определяющим фактором эффективного развития частного сектора в здравоохранении является спрос на предоставляемые услуги и их достаточная окупаемость. Главные причины недостаточной конкуренции на рынке медицинских услуг связаны с высокой капиталоемкостью проектов по созданию новых медицинских организаций, большими коммерческими рисками, отсроченной окупаемостью и необходимостью постоянного компромисса в плане стоимости услуг. Кроме того, любые субъекты здравоохранения, даже частные, находятся в зоне повышенного внимания со стороны государственных контролирующих органов. Перечисленные обстоятельства определяют практическое отсутствие на рынке таких видов частных услуг, как педиатрическая, терапевтическая, первичная медицинская помощь, хотя существует явный недостаток объемов услуг по данным видам помощи. Частный медицинский сектор редко предоставляет такого рода услуги, в основном, весь рынок коммерческих услуг по этим видам помощи представлен платными услугами бюджетных организаций. При этом существуют профили медицинских специальностей, в которых явно лидирует рынок частных услуг: по статистике самой востребованной платной медицинской услугой (40% рынка) является стоматология, следом идут урология, гинекология, и проведение лабораторных анализов для установления диагноза. Объединяющим признаком для данных видов услуг является прибыльность бизнеса при сравнительно незначительных вложениях и минимальной профессиональной ответственности. Участие в данном секторе услуг частных организаций станет фактором усиления конкуренции и улучшения уровня сервиса и качества медицинских услуг. Единственное условие для осуществления этих надежд – всесторонняя поддержка государства. Необходимо при поддержке государства отработать механизм создания и функционирования частных организаций в условиях бизнес-инкубатора с последующим тиражированием опыта на другие регионы. Разработать отраслевую программу по развитию частного сектора в первичном звене медицинской помощи и сфере медико-социальной помощи (больницы длительного ухода, центры реабилитации и т.п.).

В Налоговом кодексе предусмотреть для частных предпринимателей, осуществляющих деятельность в сфере медицинских услуг, действие специальных налоговых режимов, без ограничения понятием малого предпринимательства (по аналогии с юридическими лицами-производителями сельскохозяйственной продукции). Иными словами, разрешить предпринимателям, осуществляющим деятельность в сфере оказания медицинских услуг, производить исчисление налогов на основе упрощенной декларации путем применения к объекту налогообложения за отчетный налоговый период ставки в размере 3 процентов. Конкретно: дополнить пункт 1 статьи 369 «Особенности применения специальных налоговых режимов» юридическими лицами, оказывающими медицинские услуги. При этом в статье 376 «Общие положения», вводящей ограничения для субъектов малого бизнеса по количеству занятых работников и уровню доходов, предусмотреть норму, освобождающую объекты сферы медицинских услуг от данных ограничений.

Активное вовлечение предпринимателей в сектор здравоохранения, предоставляющий низкодоходные социально-значимые услуги, при реализации комплекса мер государственной поддержки создаст условия для решения целого ряда вопросов: развитие проблемных для системы здравоохранения направлений, реализация принципа социальной ответственности бизнеса перед обществом, улучшение качества и доступности медицинской помощи для населения в целом.

Одной из новых форм привлечения и использования инвестиций является практика государственно-частного партнерства (ГЧП) – взаимодействие государственного и частного секторов, предусматривающее полную или частичную передачу субъектам частного сектора ответственности за оказание услуг, традиционно относящихся к сфере ответственности государственного сектора, на условиях адекватного распределения между его участниками рисков, ответственности и выгод, а также при сохранении контроля со стороны государства. Формы ГЧП условно можно разделить на три большие группы: контракты на управление и содержание; контракты на эксплуатацию и содержание; контракты на проектирование, строительство, финансирование и эксплуатацию (в том числе концессии). Данная классификация лишь условная, так как на практике каждая страна самостоятельно и независимо определяет ГЧП и его виды. Изучение мирового опыта государственно-частного партнерства в проектах социальной инфраструктуры показало, что государственно-частное партнерство имеет ряд преимуществ, которые могут способствовать развитию инфраструктуры здравоохранения (рис. 3).

ГЧП – эффективный метод привлечения частных инвестиций Дает возможность поэтапного (отсроченного платежа) погашения займа в течении 5-15 лет.		Позволяет снять нагрузку на бюджет страны и оптимизировать государственные расходы. Возможность начала строительства многих объектов уже в 2009-2010 гг.
Привлекается носители передовых технологий, специализирующиеся на строительстве и управлении объектов здравоохранения		Способствует качественному выполнению проектировочных и строительных работ на стратегически важных объектах здравоохранения.
Компания выполняет полный цикл работ по проекту, что обуславливает		Полностью интегрированные системы строительной архитектуры, медицинского оборудования и информационных систем больницы
Последующая передача в долгосрочное управление объекта компании		Создается стимул для постановки компанией наиболее эффективных бизнес-процессов в запущенном объекте
По окончанию срока контракта государство получает объект здравоохранения, функционирующий в соответствии с мировыми стандартами качества медицинских услуг.

- для государства: высвобождение бюджетных средств; использование средств частного сектора для строительства новых государственных объектов здравоохранения; обеспечение развития инфраструктуры более ускоренными темпами и возможность предоставления более качественных услуг; привлечение не только средств, но и опыта частного сектора в области инвестиционного менеджмента; преимущества управления объектами здравоохранения профессиональными частными компаниями; передача риска/ответственности частной компании; поддержание технического состояния зданий и оборудования на должном уровне;

- для частного сектора: новые инвестиционные возможности и соответственно новые источники дохода; рост имиджа на рынке; новые рынки и развитие бизнеса; государственная частичная финансовая и административная поддержка для снижения капитальных затрат;

- для населения (бенефициаров услуг): обеспечение оптимального соотношения «цена – качество»; развитие инфраструктуры и более высокое качество услуг; положительный мультипликативный эффект.

Следует подчеркнуть возможные риски ГЧП: слабая законодательная и институциональная система; неподготовленность участников ГЧП; сложность процедур; недостаток понимания ГЧП и требуемого объема работы; политические риски; риски неплатежеспособности; асимметричность знаний и ресурсов.

Нами проанализирован Государственный инновационный проект – создание медицинского кластера в г. Астана. Национальный медицинский холдинг был создан на основе постановления Правительства Республики Казахстан от 13 мая 2008 года №451. Постановление предусматривает включение в состав Холдинга шести инновационных объектов здравоохранения, базирующихся в Астане: Национальный научный центр материнства и детства, Республиканский детский реабилитационный центр, Республиканский диагностический центр, Республиканский научный центр нейрохирургии, Республиканский научный центр неотложной медицинской помощи, а также Медицинский университет Астана. В 2010 году завершится строительство Кардиохирургического центра, который также вольется в состав Национального медицинского холдинга. Основной целью Национального медицинского холдинга является создание «Госпиталя будущего» – конкурентоспособного на международном уровне, который будет предоставлять гражданам Казахстана, ближнего и дальнего зарубежья широкий спектр медицинских услуг на основе передовых медицинских технологий, современного больничного менеджмента, международных стандартов качества и безопасности, таких как неотложная помощь, амбулаторно-диагностическая служба, акушерство и гинекология, неонатальная помощь, внутренние болезни, нейро- и кардиохирургия, а также реабилитационное лечение.

В рамках проекта создание «Госпиталя будущего» планируется создание полного цикла высокотехнологичных услуг на базе клиник холдинга путем развития клинических и управленческих процессов, единой системы информационных технологий, лабораторной и других вспомогательных служб, медицинского образования и прикладной науки. Создание «Госпиталя будущего» предусматривает внедрение транспарентного бизнес-ориентированного больничного менеджмента.

Другой важной задачей Национального медицинского холдинга является внедрение пациент-ориентированного принципа медицинской помощи. Это потребует высоких этических стандартов и подготовки мотивированных высокопрофессиональных кадров, работающих по международным клиническим протоколам и технологиям.

Национальным медицинским холдингом впервые в постсоветском пространстве внедрена корпоративная система больничного управления с четким разделением медицинской, операционной и финансовой деятельности. Такой подход обеспечивает коллегиальность и прозрачность в принятии решений. В частности, Кодекс корпоративного управления, разработанный Холдингом, представляет собой свод правил и рекомендаций, которым Холдинг руководствуется в процессе своей деятельности для обеспечения высокого уровня деловой этики в отношениях внутри Холдинга и с другими организациями.

На основании типовой организационной структуры, разработанной холдингом, дочерними организациями утверждены организационные структуры, в соответствии с которыми в Правление входят следующие самостоятельные позиции: Генеральный директор, Медицинский директор, Директор по операционной деятельности, Директор по финансам, Директор по развитию и коммерческим вопросам. В каждой дочерней организации холдинга утверждено распределение обязанностей членов Правления, что максимально повышает эффективность медицинского блока.

Разработана корпоративная учетная политика холдинга по международным стандартам финансовой отчетности (МСФО).

Важным условием реализации проекта «Госпиталь будущего» выступает аккредитация международной комиссией JCI (Joint Commission International), которая является «золотым стандартом» для медицинских организаций развитых стран. Она обеспечивает доступ к международным ресурсам, позволяющим постоянно улучшать качество, уменьшать риски. Аккредитация JCI несет преимущества не только для медицинских работников и организаций, но и для тех, кто у них лечится, в частности за счет минимизации медицинских ошибок, соблюдения прав пациентов и конфиденциальности медицинской информации повышать степень больничной безопасности пациентов и медработников.

Создание «Госпиталя будущего» невозможно без внедрения Единой госпитальной информационной системы с электронной записью больных и цифровым архивированием данных. Все это объединяется в понятие «безбумажная» больница – одно из наиболее перспективных направлений больничного управления ХХI века.

Передача клиник в иностранное управление представляет собой сложный процесс, затрагивающий юридические, культурные, социальные и налоговые аспекты функционирования нерезидентов (иностранных компаний) на территории Республики Казахстан. Услуга «иностранного больничного управления» является новым понятием в Казахстане. Следует отметить, что иностранное больничное управление не означает передачу имущества или акций иностранным партнерам, а предусматривает найм иностранных менеджеров для управления отечественными медицинскими организациями.

Таким образом, необходимость создания интеграционной модели, включающей государственную собственность и частный менеджмент, в здравоохранении, обоснована следующими причинами:

- неадекватностью системы государственного администрирования,

- необходимостью в конкуренции в государственной системе,

- экономией средств и эффективным финансовым администрированием частными структурами,

- государственный контроль позволяет госструктурам чувствовать комфортабельно.

Подобная интеграционная модель основана на организационных принципах, где финансовые обязательства несет государство, обязательства по администрированию – частная компания.

На примере АО «Национальный медицинский холдинг» можно продемонстрировать преимущества административных концессий и частного менеджмента в здравоохранении: рациональные инвестиции и реинвестиции, обеспечение финансовых гарантий, эффективное администрирование, покрытие всех рисков, внедрение и эффективное использование технологий, мотивация профессиональных кадров, финансовые стимулы для сотрудников, высокая и дифференцированная оплата труда персонала, возможности карьерного роста персонала, сокращение числа койко-дней и стимулы для развития амбулаторной службы, стимулы для развития превентивной медицины, гибкий рабочий график персонала, уменьшение времени ожидания, стимулы для внедрения новых технологий.

Однако деятельность Национального медицинского холдинга показала несовершенство тарифной политики в области здравоохранения. Так клиники Холдинга ежегодно терпят убытки из-за отсутствия амортизационных отчислений в медико-экономических тарифах (далее – МЭТ) это приводит к отрицательному финансовому результату.

Для решения вышеназванных проблем предлагалось создание амортизационного фонда. Средства амортизационного фонда предназначены для восстановления изношенных основных средств, модернизации действующих основных средств и приобретения новых активов. Организации обязаны накапливать суммы амортизационных отчислений, «откладывая» их из выручки за оказанные услуги в амортизационный фонд. Величина годовых амортизационных отчислений организаций определяется по нормам от стоимости объекта основных фондов. Необходимость включения в тариф амортизационных расходов позволит поэтапно снизит выделение денежных средств из республиканского бюджета на пополнение уставных капиталов акционерных обществ и позволит самостоятельно развиваться организациям в условиях рыночной экономики.

Для обоснования инновационно-инвестиционной политики (ИИП) нами проведен SWOT-анализ системы здравоохранения Республики Казахстан (табл. 2).

В настоящее время в отрасли можно выделить ряд ключевых проблем препятствующих развитию ИИП:

- неравномерное распределение ресурсов для проведения инвестирования в разных областях;

- необоснованность планирования инвестиций, исходя из доказанных потребностей (без учета эпидемиологической потребности, кадровых ресурсов, операционных затрат, и пр.);

- недостаточность систематического обучения принципам оценки потребностей и планирования инвестиций;

- несовершенная нормативно-правовая база;

- невозможность оценить объемы и качество частных инвестиций за истекшие годы, их динамику;

- отсутствие качественной методологической базы в области планирования инвестиций в здравоохранении, не учитывается спрос на медицинские услуги, заболеваемость и эпидемиология;

- не учитываются факторы, влияющие на развитие здравоохранения: внешние (глобальная мировая конкуренция систем здравоохранения на основе растущей инновационной направленности и научно-технического прогресса) и внутренние (дисбаланс социально-экономического развития регионов и состояние инфраструктуры, миграция населения, агломерация и урбанизация);

- слабая нормативная база в области ИИП, устаревшие стандарты и нормативы для планирования и проектирования проектов;

- слабый отечественный институциональный потенциал: нехватка специалистов с современной квалификацией и знаниями;

- низкая инновационная направленность проектов;

- при реализации ИИП основной упор делается на государственный сектор и источники финансирования, что ставит ее в зависимость от структуры и величины государственных доходов, слабая мотивация и участие частного капитала в ИИП;

- нет четкого разграничения функций и полномочий центральных и местных государственных органов;

- неэффективная система мониторинга и контроля за реализацией ИИП, отсутствие единых индикаторов, слабый рынок инжиниринговых услуг;

- отсутствие системного подхода в анализе эффективности инвестиций.

ИПП в государственном секторе здравоохранения должна представлять собой технологии эффективного в экономическом и социальном плане распределения средств и складываться, в первую очередь, из:

- обоснование высокой целесообразности бюджетных инвестиций в различные сферы деятельности здравоохранения,

- адекватного планирования бюджетного инвестирования,

- анализа эффективности вложений на основе показателей здоровья и рентабельности,

- изучения и внедрения новых форм привлечения и использования инвестиций,

- постоянного мониторинга и жесткого контроля со стороны государства за целевым расходованием средств.

Системный анализ структуры бюджетных инвестиций должен осуществляться в разрезе:

- регионов для географического нивелирования разницы в объемах финансирования и учета региональных особенностей;

- категорий «город» и «село» для устранения социальной несправедливости в доступе к квалифицированной помощи;

- затрат на стационарную и амбулаторно-поликлиническую, высокоспециализированную и первичную медико-санитарную помощь;

- профилей оказания медицинской и социальной помощи: инфекционные заболевания, онкологические, репродуктивное здоровье, геронтология и т.п.

Для анализа эффективности инвестирования в отрасль должны быть выбраны наиболее объективные и чувствительные индикаторы. Одним из способов оценки эффективности затрат может быть сравнение относительных показателей изменений в здоровье населения определенного региона ко всем затратам на медицинскую помощь в данном регионе с аналогичными показателями регионов, добившихся лучших результатов. Реализация бюджетных средств на капитальные затраты должна находиться под особым вниманием и жестким контролем со стороны государственных органов. Необходимо повысить обоснованность планирования капитальных расходов на здравоохранение из бюджета. Создание новых объектов здравоохранения за счет бюджетных средств, в первую очередь крупных многопрофильных больниц, должно предваряться скрупулезным и глубоким анализом потребности населения в медицинской помощи. Планирование строительства и выбор месторасположения новых объектов здравоохранения должны основываться на демографичеких и эпидемиологических данных, в том числе заболеваемости и миграции населения, а также: востребованности тех или иных видов медицинских услуг, анализе прогнозируемой экономической эффективности и развития предпринимательской среды в данном регионе.

С целью решения проблемы сервисного обслуживания и постгарантийного ремонта современного медицинского оборудования целесообразно определить стандарты для оснащения объектов здравоохранения различного ранга. Оформление в виде долгосрочного контракта приобретения типового медицинского оборудования позволит производителю оборудования пойти на снижение отпускной цены, а также предоставление дополнительных услуг по ремонту и замене комплектующих. Появится некая система, дающая гарантии для потребителя.

Унификация подходов в оснащении объектов здравоохранения в сочетании с обеспечением минимального уровня оснащения необходимым медицинским оборудованием, особенно в условиях разворачивающегося экономического кризиса, предпочтительнее затратного оснащения по «последнему слову техники», к тому же зачастую необеспеченного соответствующими условиями для эффективной эксплуатации. Пошаговый метод (соучастие республиканского и местного бюджетов, оснащение (переоснащение) – в обмен на капитальный ремонт (реконструкцию)) в том числе за счет средств, привлеченных частных источников и др. подходы.

Важным компонентом управления и повышения эффективности работы системы здравоохранения является развитие информационных технологий. Для внедрения IT-хнологий необходимо минимум 100% оснащение компьютерами, серверами и другой оргтехникой объектов здравоохранения, соответвенно медработники в 100% случаев должны владеть компьютерной грамотностью. Кроме того в Казахстане имеется высокий дефицит специалистов по сетевому администрированию или IT-технологов. Кроме того, программные продукты аппаратное обеспечение имеют свойства в течении 3-5 лет морально устаревать. Приведенные выше проблемные точки могут явиться тормозными механизмами в реализации проекта ЕИСЗ. Необходимо рассмотреть возможность о привлечения ГЧП в данный проект и возможность передачи проекта в частный сектор, что позволило бы разгрузить республиканский бюджет, эффективно управлять ресурсами и модернизировать материально-техничекую базу системы, привлекать квалифицированные кадры.

Инвестиции в медицинскую науку должны обеспечивать востребованность научных результатов, то есть работа по заказу инвесторов, пусть даже в лице государства, должна иметь приоритет перед собственными изысканиями научных коллективов.

Необходимо разработать критерии отнесения медицинских технологий к категории «высокоспециализированной медицинской помощи» для формирования адекватных бюджетов научных институтов. Для повышения экономической эффективности деятельности организаций медицинского образования представляется целесообразным изучение опыта университетов Великобритании в части создания специализированных структур при университете, осуществляющей материально-техническое сопровождение научных проектов, а в последствии, коммерциализацию проектов.

Финансирование науки в условиях, сложившихся в Республике Казахстан, целесообразно разделить на 2 составляющие: финансирование собственно приоритетных научных направлений, финансирование текущих программ и научных центров.

В настоящее время бюджет подготовки кадров здравоохранения рассматривается как текущий бюджет, в то время как должен рассматриваться как инвестиции в развитие, что влечет за собой необходимость установления определенных целей и индикаторов их достижения. Необходимо пересмотреть систему планирования в плане медицинского образования, определения потребностей системы в новых кадрах, структуру этих кадров, принципы мотивации специалистов к работе в непривлекательных по различным причинам условиях. Необходимо поэтапно включать расходы на постдипломное обучение медработников в тарифы на медуслуги. Это позволит обеспечить заинтересованность работодателей в системе здравоохранения в повышении квалификации работников, выбирать наиболее качественные базы и курсы обучения, повысит качество переподготовки специалистов. Определив потребность здравоохранения в специалистах, необходимо завершить начатые меры по реформированию системы образования для средних медицинских работников, подняв уровень их квалификации на порядок с тем, чтобы осуществить перераспределение функционала врачей и освобождение их от несвойственных функций (пропаганда здорового образа жизни, патронаж на дому, первичный осмотр и заполнение документации).

Далее необходимо разработать систему государственной поддержки уже практикующих специалистов, для чего должен быть проведен анализ уровня доходов медицинских работников, работающих в практической сфере, сравнительный анализ этого уровня с прожиточным минимумом. В результате должен быть определен достойный уровень оплаты труда, подразумевая под этим затраты на все стороны жизни. Необходимо заложить основы системы подготовки руководителей здравоохранения с учетом зарубежного опыта. Пересмотреть систему повышения квалификации врачей, зачастую неэффективную и не обеспечивающую доступ к лучшим учебным базам. Необходимо ввести независимую оценку знаний с участием или самими профильными медицинскими профессиональными союзами (ассоциации), что даст возможность определить основные компетенции которыми должен обладать медицинский персонал, повысит ответственность таких общественных образований, даст возможность не заинтересованно и объективно оценить качество подготовки специалистов и результативность инвестиций в развитие человеческого потенциала в сфере здравоохранения. Кроме того в результате мы получим существенное улучшение квалификации медицинских работников а следовательно качества предоставляемых услуг.

Принцип инвестиционных отношений подразумевает обязательность возврата инвестированных средств в полном объеме. Если слишком много рисков и они высоки, возвратность средств никем и ничем не гарантируется. Возвратность инвестиций зависит от внешнего ценового фактора и платежного баланса. В отличии от инвестиций в производство или маркетинг, непосредственно сказывающихся на бизнес-процессах, социальные инвестиции предполагают более сложные и непрямые механизмы возврата вложенных средств. Тем не менее, в конечном итоге социальные инвестиции сказываются именно на базовых бизнес-процессах: производстве товаров и услуг, их продвижении и продажах, привлечении капитала. Критериями возвратности инвестиций в здравоохранение могут быть улучшение показателей здоровья народа, улучшение медико-демографической ситуации, повышение человеческого потенциала нации. Возвратности инвестиций в человеческий капитал осуществляется обеспечением в инновационном развитии кадрового потенциала и мотивационном составляющем.

Возврат инвестиций – это определение прибыльности определенного вложения капитала или затрат. Он также помогает принять решение относительно реализации того или иного проекта. Коэффициент возврата инвестиций показывает стоимость приобретенного («возврат») по отношению к потраченной сумме («инвестиция»). В стоимость «возврата» следует включать кроме медико-биологических показателей, экономические, социальные, политические (в частности, имидж отечественного здравоохранения), реальные возможности медицинской науки войти в международные программы по самым совершенным технологиям. Все это подразумевает «возвратность» инвестиций в здравоохранение.

При этом вариантами возвратности могут быть:

- для государства: улучшение медико-демографических показателей; повышение человеческого потенциала страны; стремление системы здравоохранения страны к международным стандартам; повышение качества медицинских услуг; разграничение государственных и частных инвестиций, что позволит оптимизировать государственный бюджет.

- для частной сферы: доступ к альтернативным источникам прибыли; повышение рейтинга;

- для населения: удовлетворенность населения медицинскими услугами и в целом системой здравоохранения страны; повышение качества жизни граждан; доступность медицинских услуг.

В целом, политика бюджетного инвестирования в здравоохранении должна находиться в состоянии постоянного поиска более эффективных и рациональных путей распределения бюджетных средств. Трактовка расходов на здравоохранение в качестве затрат инвестиционного типа открыла перед экономическим анализом новые перспективы. Возможно и необходимо измерение не только объема текущих вложений в здравоохранение, но также и объема аккумулированного человеческого капитала. С экономической точки зрения дополнительные капиталовложения оправданы тогда, когда они обладают достаточно высоким уровнем окупаемости; в противном случае средства могут быть направлены на осуществление других, более прибыльных инвестиционных проектов или же израсходованы на цели текущего потребления. Эффективное управление ресурсами здравоохранения заключается в ориентации на интенсивное развитие производства медицинских услуг на основе инновационных технологий. Все большая потребность в финансовых вливаниях способствует большей инвестиционной активности отрасли.

В настоящее время экстенсивное развитие здравоохранения Казахстана в условиях ограниченного финансирования отрасли приводит к росту диспропорций условий оказания медицинской помощи между регионами и внутри них, снижению ресурсного потенциала, концентрации медицинских организаций в административных центрах, а, следовательно, ухудшению качества и доступности медицинской помощи. Концепцией ИИП в здравоохранении должны стать содействие развитию предпринимательства и рыночных механизмов в здравоохранении с разумной степенью вмешательства государства для обеспечения доступности и качества медицинских услуг, создание фондов развития, системное планирование бюджетного финансирования ГОБМП на основе анализа статистических данных для прогнозирования и принятия решений, рациональная кадровая политика.

Финансовые расходы последних лет (капитальное строительство, переоснащение, реновации, реконструкции и др.) влекут за собой соответственно рост расходов на их текущее содержание (коммунальные расходы, содержание и обновление оборудования), что сказывается на способность бюджета страны оплачивать эти расходы, которые в разы возрастут и не всегда целесообразны. В комплексе экономических, социальных, организационных и других мер, направленных на развитие системы здравоохранения, приоритет следует отдавать эффективному использованию уже имеющихся ресурсов здравоохранения.

Анализ ресурсной базы здравоохранения Республики Казахстан свидетельствует о том, что неуправляемое (или слабо управляемое) развитие здравоохранения в условиях ограниченного финансирования отрасли приводит к росту диспропорций условий оказания медицинской помощи между регионами и внутри них, снижению ресурсного потенциала, концентрации медицинских организаций в административных центрах, а, следовательно, ухудшению качества и доступности медицинской помощи.

Согласно данным ежеквартального мониторинга технико-экономических показателей медицинских организаций за 2008 год уровень оснащенности сельских объектов ПМСП медицинским оборудованием и изделиями медицинского назначения с учетом проводимой типизации организаций ПМСП составляет: МП – 31,3%, ФП – 31,1%, ФАП – 21,4%, СВА/ВА – 35,7%, ЦПМСП – 28,5%, районных поликлиник на селе – 35,8% (в 2007 году: МП – 24,9%, ФП – 31,9%, ФАП – 24,6%, СВА/ВА – 23,4%, ЦПМСП – 9,1%, районных поликлиник на селе – 26,0%). Низкий уровень оснащенности организаций ПМСП медицинским оборудованием и изделиями медицинского назначения обусловлен проводимой реорганизацией ПМСП, расширением нормативов и пересмотром методики расчета оснащенности. При этом уровень оснащенности медицинским оборудованием объектов ПМСП (с учетом пересмотра формул расчета оснащенности) в сравнении 2005 годом увеличился почти в 3 раза.

Для здравоохранения Республики Казахстан характерен высокий уровень износа основных фондов. В сложившихся условиях повышается необходимость повышения ресурсного потенциала здравоохранения, определения стратегических и тактических задач эффективного управления ресурсами здравоохранения. К основным стратегическим задачам эффективного управления ресурсами здравоохранения следует отнести создание системы стратегического планирования развития здравоохранения, разработку сценариев развития здравоохранения, переход на метод БОР (бюджет ориентированный на результат), модернизацию отрасли, переход на отраслевую систему оплаты труда и пр. К основным тактическим задачам эффективного управления ресурсами здравоохранения следует отнести разработку табелей и программ оснащения оборудованием организаций здравоохранения, внедрение бюджетирования в деятельность системы, органов и организаций здравоохранения и пр.

Требования к распределению ресурсов здравоохранения:

- распределение ограниченных ресурсов между различными программами с максимальной их отдачей;

- эффективное планирование с развитием низкозатратных услуг;

- перераспределение средств с более дорогостоящих видов помощи на профилактику, иммунизацию, контроль за распространением заболеваний, просветительскую работу.

Причем эффективное распределение ресурсов должно отражаться, во-первых: в распределении средств между здравоохранением и другими секторами экономики; во-вторых: распределение средств между различными секторами системы здравоохранения (например, между лечением и профилактикой); в-третьих: распределение между отдельными службами здравоохранения.

Инновационный подход к управлению ресурсами здравоохранения включает в себя: миссию, цели и задачи управления инновационной деятельностью; организационную инфраструктуру здравоохранения и организаций здравоохранения; финансово-экономические отношения между субъектами и объектами здравоохранения; методы и правила финансирования и регулирования деятельности организаций здравоохранения: бюджетные ограничения (смета доходов и расходов, тарифы на медицинские услуги), нормативы объемов оказания медицинской помощи населению (в расчете на 1000 человек) в рамках ГОБМП; структурно-организационные стандарты (медицинские паспорта районов, паспорта организаций здравоохранения, требования к организации и табели оснащений организаций здравоохранения и пр.); технологические стандарты оказания медицинской помощи населению; целевые показатели деятельности системы, органов и организаций здравоохранения; методы экономического анализа деятельности системы, органов и организаций здравоохранения; методы финансового контроля и аудита эффективности; нормативное правовое, методическое и информационно-аналитическое обеспечение здравоохранения.

Основными слагаемыми стратегического развития здравоохранения в современных условиях являются планирование четких ясных целей развития отрасли, выбор приоритетов, оптимизация инфраструктуры отрасли, финансово-экономической модели здравоохранения, формирование ресурсной и технологической базы, системы качественных и количественных индикаторов, характеризующих результативность и эффективность системы, подготовка нового поколения управленцев и экономистов для отрасли. Предлагаемая финансовая модель здравоохранения позволяет привести в соответствие объемы оказанной медицинской помощи и их финансовое обеспечение. Важное место в процессе бюджетирования занимает контроль. Необходимо разработать и внедрить в деятельность организаций здравоохранения методики интегральной оценки, экономического анализа, а также аудита эффективности деятельности системы здравоохранения и организаций здравоохранения, позволяющие осуществлять контроль по факту и план-фактный контроль. Для совершенствования инвестиционной политики здравоохранения необходимы:

- разработка научно-обоснованной системы планирования инвестиций с учетом региональных особенностей;

- целевое инвестирование в капитальное строительство, реконструкцию и ремонт объектов здравоохранения, в первую очередь в регионах, испытывающих недостаток мощностей амбулаторной службы, для реализации принципа выравнивания и укрепления материально-технической базы;

- внедрение системы мониторинга и оценки эффективности вклада в здравоохранение по приоритетным направлениям отрасли;

- разработка и внедрение механизмов привлечения инвестиций в здравоохранение (развитие государственно-частного партнерства в здравоохранении; привлечение иностранных инвестиций в здравоохранение);

- внедрение высокотехнологичных методов диагностики и лечения;

- развитие Единой информационной системы здравоохранения и Национальной телемедицинской сети;

- трансферт инновационных медицинских технологий в систему здравоохранения;

- укрепление партнерских взаимоотношений с зарубежными клиниками по диагностике и лечению пациентов;

- продолжение практики постоянных тренингов (мастер-классов) по внедрению высоких технологий;

- модернизация материально-технической базы;

- создание конкурентоспособного кадрового потенциала здравоохранения и развитие инновационных технологий:

- внедрение новых принципов управления и финансирования системы подготовки кадров здравоохранения,

- дальнейшее развитие науки и внедрение инновационных технологий в здравоохранении.

Стратегия инновационно-инвестиционного развития системы здравоохранения Республики Казахстан должна включать:

- выбор и внедрение прогрессивных технологий;

- развитие новых эконо­мических отношений, направленных на формирование рынка в здравоохранении;

- проведение ресурсосберегающей политики, рациональное использование имеющихся кадровых и материальных ресурсов;

- изучение и использование новых механизмов для увеличения ресурсов отрасли помимо государственного бюджетного финансирования, создание эконо­мической заинтересованности для организаций, учреждений, предприятий, граж­дан в сохранении и укреп­лении здоровья;

- создание стимулов к заинтересованности работников здравоохранения в конечных результатах труда;

- многосекторальное сотрудничество, которое является единст­венным путем эффективного обеспечения предпосылок здоровья;

- создание системы рациональных, взаимовыгодных с экономи­ческой точки зрения взаимоотношений между организациями здра­воохранения, предприятиями и гражданами;

- проведение политики, направленной на поощрение и равные возможности различных форм собственности в здравоохранении, расширение рынка меди­цинских технологий и медицинских услуг;

- формирование бизнес-климата, способствующего инвестиционной привлекательности здравоохранения для частных партнеров.

Таким образом, с помощью новых механизмов ИИП мы подходим к реформированию всей системы здравоохранения. Основой развития здравоохранения является межсекторальное взаимодействие, а надзорную функцию должен осуществлять Национальный координационный совет по охране здоровья населения при Правительстве Республики Казахстан.

Данные основные направления нашли отражение в проекте Государственной Программы развития здравоохранения на 2011-2015 годы «Саламатты Қазақстан», задачами которого являются:

• 
  дальнейшее укрепление здоровья населения путем улучшения межсекторального и межведомственного взаимодействия по вопросам охраны здоровья граждан и обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия;
  
• 
  повышение доступности и качества медицинской помощи путем дальнейшего развития и совершенствования Единой национальной системы здравоохранения, с приоритетным развитием первичной медико-санитарной помощи;
  
• 
  совершенствование медицинского и фармацевтического образования с целью формирования конкурентоспособного кадрового потенциала. Развитие медицинской науки, ориентированной на разработку и внедрение инновационных технологий.
  

Рисунок 4– Межсекторальное взаимодействие в области укрепления здоровья населения в рамках Госпрограммы «Саламатты Қазақстан»